VIOLENCIA DE PAREJA. REPERCUSIONES EN LA SALUD MENTAL DE LA MUJER
2014
RevistaEnfermeríaCyLVIOLENCIA DE PAREJA. REPERCUSIONES EN LA
SALUD MENTAL DE LA MUJER
RESUMEN
En los dos últimos siglos, un conjunto de hechos y doctrinas, enraizados en defender los derechos humanos y en la convicción de igualdad entre sexos, ha irrumpido vigorosamente. Como parte de esa lucha por la defensa de la mujer (principal víctima del desequilibrio), desde el último tercio del siglo XX ha aumentado el interés por la violencia de pareja (VP). En la sanidad también se refleja este interés por el estudio, sobre la salud femenina, de la VP. Tradicionalmente tuvieron más relevancia las repercusiones físicas de esta violencia pero, en las últimas décadas, se enfatiza más en el impacto psicológico de ésta. Realizamos una revisión bibliográfica, sistematizando los hallazgos principales. A mayor conocimiento del problema mayor posibilidad de abordaje preventivo y terapéutico eficaz. La Enfermera/o, en primera línea de atención al enfermo, debe asumir estos conocimientos y tener un papel relevante en la detección y abordaje de la VP.
PALABRAS CLAVE
Violencia de pareja. Violencia doméstica. Violencia de género. Mujer maltratada. Abuso del cónyuge. Salud mental. Trastornos mentales. Cuidados de enfermería.
SUMMARY
During the last two centuries, several organisations have started a battle for pursuing a radical defence of human rights and male/female equalities. Since the last part of the 20th century and, as part of the battle for improvement of women rights (main culprit of their objectives), interest for domestic violence is on the increase. Health services have also showed an increasing concern for this problem. The impact of psychological injuries has a much more important role. We have looked into the most recent and relevant facts and cases related to the above problem. The more we know about domestic violence, the more effective becomes prevention and treatment. Nurses have a very important role in primary and secondary care in order to prevent, detect and tackle domestic violence, physical and psychological abuse.
KEYWORDS
Intimate partner violence. Domestic violence. Gender violence. Battered woman. Spouse abuse. Mental health. Mental Disorders. Nursing care.
VIOLENCIA DE PAREJA. REPERCUSIONES EN LA SALUD MENTAL DE LA MUJER
2014
RevistaEnfermeríaCyLINTRODUCCIÓN
La violencia ejercida por el marido o compañero sentimental es la denominada “violencia de pareja” (VP), “violencia doméstica contra la mujer” o “violencia contra la mujer en pareja” que se desarrolla en la familia, matrimonio o relación de pareja y es un problema de salud pública actualmente relevante por la creciente incidencia y morbilidad (1).
Existen dificultades para conocer las cifras de VP, pues los datos que generalmente se manejan en España son fundamentalmente de carácter jurídico (a través de denuncias, recursos usados por la mujer maltratada), teniendo menos fiabilidad el resto de datos que se puedan aportar a través de hospitales, comisarías. Una serie de circunstancias, concernientes a la mujer, determinan una baja detección de VP: desconocimiento de la gravedad del problema y de los recursos de la comunidad, ausencia de un lugar adonde acudir, precariedad económica, futuro incierto de los hijos, impotencia o desesperanza. Todo ello obstaculiza a la víctima para buscar soluciones al maltrato
(2). Contribuyen a la ocultación de los hechos la presión del
agresor y la vergüenza social percibida por la víctima, el creer que la violencia ejercida es “normal” y que los malos tratos acabarán (2), (3). La prevalencia de VP en España se
estima entre un 15-30% de la población femenina (4) y la
duración media del maltrato se estima en unos 13 años (5), (6). El grupo de edad más afectado es el de 31-50 años (7).
El hecho de ser mujer parece el factor de riesgo individual para ser víctima de maltrato. La baja autoestima, el carácter dependiente y los valores sociales muy tradicionales, los deseos irreales de cambio y la autoinculpación, son elementos predisponentes para el maltrato en la mujer, sin que por ello exista un perfil determinado para ellas (2).
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante los meses de Noviembre y Diciembre de 2010, período posteriormente ampliado a los meses comprendidos entre Octubre de 2013 y Febrero de 2014, se efectuó una búsqueda bibliográfica general, que abarca esencialmente los últimos 15 años (desde 1999 hasta principios de 2014), para la que se emplearon como buscadores Google académico, y como bases de datos MEDLINE, SciELO, CUIDEN e IBECS.
De un total de 117 artículos y fuentes bibliográficas, fueron citadas 33 publicaciones, consideradas de la mayor relevancia, para el propósito básico del trabajo. De todas ellas, los cuatro principales grupos pertenecieron al campo de la psicología, biomedicina, enfermería y psiquiatría, y las restantes al campo de la socio-antropología y médico-legal. Palabras clave: Violencia de pareja. Violencia doméstica. Violencia de género. Mujer maltratada. Abuso del cónyuge. Salud mental. Trastornos mentales. Cuidados de enfermería.
RESULTADOS
La VP incluye no sólo agresiones físicas, sino también maltrato psicológico y sexual (8). En muchas ocasiones es
un proceso crónico, en el que se dan diversas formas de coexistencia entre diferentes subtipos de violencia. Estos son:
“Maltrato psicológico”, donde se incluyen las amenazas, humillaciones privadas y en público, insultos, exigencia de obediencia y control de la libertad, social y económico. “Maltrato físico”: el agresor emplea la fuerza premeditadamente, provocando lesión, daño o dolor.
“Maltrato sexual”, que incluye violación, abuso y acoso, en la pareja o matrimonio (7).
La VP constituye un factor de riesgo para desarrollar problemas de salud física y psicológica, de diversa condición y gravedad.
Un estudio multipaís de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sobre “la salud de la mujer y la violencia de género contra la mujer” manifiesta que “dicha violencia es un importante factor de riesgo para la mala salud de las mujeres” y que “es común que las mujeres que han sido víctimas de la violencia infligida por su pareja tengan problemas de salud mental, angustia emocional y comportamientos suicidas”(9), (10).
Las consecuencias psicológicas de la VP están descritas de forma heterogénea en la bibliografía. Por ejemplo, las referidas por la OMS en 1999 (8) son: depresión
y ansiedad, sentimientos de culpa y vergüenza, baja autoestima, trastornos psicosomáticos, crisis de pánico y fobias, conductas sexuales inseguras, trastornos de la alimentación (bulimia/anorexia), Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), abuso de drogas, alcohol y tabaco, escaso cuidado personal.
Podrían agruparse las denominadas manifestaciones psicológicas del maltrato en una serie de categorías psicopatológicas:
DEPRESIÓN:
La depresión, junto con el TEPT, es la patología psíquica más frecuente entre víctimas de VP. Los datos de prevalencia son muy variables. Un metaanálisis publicado en 1999 reflejaba una prevalencia variable entre un 15-83%, siendo la media un 47,6 % (10). Otros trabajos reflejan
una prevalencia del 56,4% (11).
VIOLENCIA DE PAREJA. REPERCUSIONES EN LA SALUD MENTAL DE LA MUJER
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RevistaEnfermeríaCyLdepresión mayor. Otro campo de creciente interés es el estudio de la depresión posparto. Recientes estudios concluyen que el subtipo de violencia psicológica durante el embarazo es el más altamente asociado con la depresión posparto (12), (13).
La intensidad de los síntomas depresivos es proporcional a la severidad en el tiempo de exposición al maltrato (6), (10), (13).
Hay alta comorbilidad entre depresión y TEPT, con cifras por ejemplo de un 84,2% (14).
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
(TEPT):
El TEPT en mujeres víctimas de VP aparece entre un 45-84% de ellas según algunos autores, otras cifras establecen un 57,4%, o entre un 45-60% según otros (6), (11), (14).
Hay elevada asociación del TEPT con depresión y con otras alteraciones psicopatológicas como trastornos de ansiedad y abuso de sustancias psicoactivas (14), (15). Las
variables más significativas para el desarrollo del TEPT serían la intensidad o severidad de los episodios violentos a los cuales están sometidas las mujeres (13), (16). El grado
de apoyo, tanto familiar como social, es muy influyente para determinar la intensidad con la que se manifiestan tanto TEPT como otra psicopatología (a menor apoyo, mayor gravedad de los síntomas). Las mujeres forzadas sexualmente por la pareja, tienen mayor gravedad del trastorno. La violencia psicológica podría ser el predictor más fuerte para desarrollar TEPT, al igual que ocurre con la depresión (11), (16).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD (excluyendo TEPT):
La ansiedad resulta el tercer gran grupo de psicopatología más prevalente en la mujer maltratada, junto con depresión y TEPT (6), (17). Las víctimas de VP presentan más trastornos
de ansiedad que la población general, describiéndose fobias específicas, agorafobia, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de ansiedad generalizada, aunque existen discrepancias según los estudios y hay escasa profundización en el estudio de estos cuadros (6).
En cuanto a prevalencia, se recogen porcentajes como el 83% (18). Otros estudios reflejan una frecuencia de los
síntomas de ansiedad en estas mujeres que oscila entre el 16,4% - 54,4% (17). Es destacable la frecuente coexistencia
de sintomatología ansiosa y depresiva, constituyéndose cuadros mixtos.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y
PSICOSOMÁTICOS:
Son dos grupos de trastornos que se mencionan con cierta asiduidad en la bibliografía, aunque poco definidamente. Frecuentemente se hacen referencias a los términos somatización, somatomorfo y psicosomático.
Las “somatizaciones” (quejas de sintomatología física que traducen un malestar emocional), están englobadas, generalmente, dentro de los trastornos somatomorfos y se mencionan con frecuencia como consecuencias sobre la salud de la VP, entendiéndose como manifestaciones físicas del estrés generado por el maltrato. Dentro de la patología psicosomática se mencionan frecuentemente fibromialgia, trastornos gastrointestinales funcionales como el síndrome de colon irritable, dolor pélvico crónico, cefaleas, hipertensión, etc. (1), (2), (17).
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Y DISFUNCIONES SEXUALES:
Son poco citados en la bibliografía los trastornos de la conducta alimentaria como relacionados o resultantes de la VP (8), (19). Entre las disfunciones sexuales se destacan la
disminución de la libido y la anorgasmia (8).
TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Estos trastornos, relacionados con la VP, están descritos difusamente en la literatura. La sintomatología disociativa puede encontrarse expuesta entre manifestaciones psicopatológicas aisladas o formando parte de trastornos específicos (20). Destacar el “síndrome de estocolmo doméstico” o “síndrome de adaptación paradójica a la violencia doméstica”, en el cual víctima se identificaría con agresor, negando paradójicamente el maltrato o encontrando justificación para éste (21).
DISTURBIOS DEL SUEÑO:
Hay disminución del número total de horas de sueño, dificultades para la conciliación y pesadillas (22), (23).
ABUSO DE SUSTANCIAS:
La VP es un importante facilitador para el desarrollo de alcoholismo en mujeres (13). El uso de psicofármacos es
también más elevado entre las mujeres que sufren maltrato
(13), (24). La cantidad del consumo de sustancias psicotropas
guarda relación con la gravedad de la violencia sufrida (6).
SUICIDIO:
El porcentaje de intentos de suicidio entre víctimas de VP está en un 23,7% (10). Se relaciona principalmente la ideación
suicida, en las mujeres víctimas de VP, con depresión y TEPT (25). Las mujeres maltratadas podrían presentar una
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RevistaEnfermeríaCyLDISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Un primer hecho destacable es la dificultad para detectar malos tratos. Entre otros factores, está la ocultación por parte de la mujer, pero también la escasa concienciación de los profesionales sanitarios para investigarlos y su deficiente conocimiento sobre el tema (26), (27), (28), (29). Es
estimulante que algunos trabajos reflejen mayor sensibilidad y mayor conocimiento general entre el personal enfermero que entre otros profesionales (28). Enfatiza la bibliografía
la importancia de determinados dispositivos o niveles de atención para detectar precozmente los problemas asociados con el maltrato a la mujer (urgencias, atención primaria) (20), (30), en el ámbito de los cuales la intervención
y cuidados enfermeros deberían combinar habilidades tradicionales con conocimientos de las necesidades biopsicosociales de las pacientes víctimas de maltrato doméstico (31). La bibliografía exhibe una tendencia creciente
a establecer diagnósticos más ajustados y descripciones más detalladas sobre los cuadros psicopatológicos resultantes de la VP. Otra particularidad apreciable con el desarrollo y profundización de los estudios de VP es la progresiva delimitación de “subtipos de maltrato” (físico, sexual, psicológico) y su correspondiente asociación con las repercusiones del maltrato, incluyendo las psicopatológicas. Se están relacionando crecientemente diferentes subtipos de agresión con distintas consecuencias sobre la salud de la mujer maltratada. Esto último podría tener repercusiones en política de salud pública, dado que, hasta el presente, se ha hecho mayor énfasis en la prevención y tratamiento de los daños causados por la violencia física, teniendo menos en cuenta las consecuencias provocadas por el maltrato sexual y psicológico (12), (15), (16). Existen en la bibliografía abundantes
referencias, pero poco definidas, sobre la coexistencia entre diferentes trastornos psíquicos resultado de la VP (aparte la más estudiada comorbilidad entre depresión y TEPT). Sería interesante profundizar en estos aspectos, ya que, por ejemplo, tras la detección de un abuso de sustancias podría estar enmascarada la existencia de otro trastorno psíquico (como depresión, ansiedad, etc.). El conocimiento adecuado de la problemática por parte de la enfermera/o, como profesional en primera línea de contacto e interacción con el paciente, puede ser esencial en la detección y alerta precoz, teniendo en cuenta las características que envuelven a la VP y su repercusión en la salud de la mujer. Sería destacable la labor de enfermería en el reconocimiento de sintomatología psicosomática como posible manifestación encubierta del maltrato. Además, el desempeño enfermero puede tener un papel muy importante en el objetivo de detectar y amortiguar ideas o conductas de suicidio que aparecen en el contexto de la VP (32). Otro objetivo ineludible para la enfermera es su
misión de encontrar y disminuir conductas de riesgo, como el uso incontrolado de psicofármacos y el consumo de alcohol y drogas de abuso, tan frecuentemente asociadas al maltrato
(33). Finalmente, resaltar que la enfermera deberá conocer
los recursos básicos asistenciales, sociales y jurídicos, con objeto de orientar de manera integral a la víctima de maltrato
(26).
BIBLIOGRAFÍA
1. Ruiz-Pérez I, Blanco-Prieto P, Vives-Cases C. Violencia contra la mujer en pareja: determinantes y respuestas sociosanitarias. Gac Sanit 2004; 18 (Supl 2): 4-12. 2. Carpenito L J. Diagnósticos de enfermería. Aplicaciones
a la práctica clínica. 9ª ed. Madrid: McGraw-Hill. Interamericana; 2002.
3. Echeburúa E, Corral P, Amor P J, Bohórquez I A, Zubizarreta I. Repercusiones psicopatológicas de la violencia en la mujer: un estudio descriptivo. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 1997; 2 (1): 7-19. 4. Echeburúa E, Corral P, Amor P J. Perfiles diferenciales
del trastorno de estrés postraumático en distintos tipos de víctimas. Análisis y Modificación de Conducta 1998; 24 (96), 527-555.
5. Walker L E. The battered woman. New York: Harper and Row; 1979.
6. Amor P J, Bohórquez I A. Mujeres víctimas del maltrato doméstico. [Sitio en internet]. Disponible en: http:// www.institutodevictimologia.com/Formacion13e.pdf. Consultado: 22 de Febrero de 2012.
7. Liquete Briffel T M, Moyano Mora P, Martinez Laguna I, Fajardo Trujillo M, Dominguez Martinez A. Violencia doméstica, abordaje enfermero. Metas de Enferm 2005; 8 (7): 10-16.
8. Blanco P, Ruiz-Jarabo C, García de Vinuesa L, Martín-García M. La violencia de pareja y la salud de las mujeres. Gac Sanit 2004; 18 (Supl 1): 182-8.
9. Organización Mundial de la Salud. Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia doméstica contra la mujer. [Sitio en internet]. Disponible en: http:// www.who.int/gender/violence/who_multicountry_study/ summary_report/chapter2/es/index2.html. Consultado: 12 de Marzo de 2012.
10. Golding J M. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a metaanalysis. J Fam Violence 1999; 14 (2): 99-132.
11. Nathanson A M, Shorey RC, Tirone V, Rhatigan DL. The prevalence of mental health disorders in a community sample of female victims of intimate partner violence. Partner Abuse 2012; 3 (1): 59-75.
VIOLENCIA DE PAREJA. REPERCUSIONES EN LA SALUD MENTAL DE LA MUJER
2014
RevistaEnfermeríaCyL13. Valdez R, Juárez C. Impacto de la violencia doméstica en la salud mental de las mujeres: análisis y perspectivas en México. Salud Mental 1998; 21 (6).
14. Rincón P P, Labrador F J, Arinero M, Crespo M. Efectos psicopatológicos del maltrato doméstico. Avances en Psicología Latinoamericana 2004; 22: 105-116.
15. Mechanic M B, Weaver T L, Resick P A. Mental health consequences of intimate partner abuse. Violence Against Women 2008; 14 (6): 634-654.
16. Pico-Alfonso M A. Psychological intimate partner violence: the major predictor of posttraumatic stress disorder in abused women. Neurosci Biobehav Rev 2005; 29 (1): 181-193.
17. Plazaola-Castaño J, Ruiz- Pérez I. Violencia contra la mujer en la pareja y consecuencias en la salud física y psíquica. Med Clin (Barc) 2004; 122 (12): 461-467. 18. Amor P J, Echeburúa E, Corral P, Sarausa B,
Zubizarreta I. Maltrato físico y maltrato psicológico en mujeres víctimas de violencia en el hogar: un estudio comparativo. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2001; 6: 167-178.
19. Villarejo Ramos A. Agresión a la mujer como factor de riesgo múltiple de depresión. Psicología Clínica, Legal y Forense 2005; 5: 75-86.
20. Frank J B, Rodowski M F. Review of psichological issues in victims of domestic violence seen in emergency settings. Emerg Med Clin North Am 1999; 17 (3); 657-677.
21. Montero A. Shaping the etilogy of the Stockholm syndrome: hypothesis of the Induced Mental Model. IberPsicología 1999; 5 (1) 4.
22. Rasmussen B. No refuge: an exploratory survery of nightmares, dreams, and sleep patterns in women dealing with relationship violence. Violence Against Women 2007; 13 (3): 314-322.
23. Pigeon W R, Cerulli C, Richards H, He H, Perlis M, Caine E. Sleep disturbances and their association with mental health among women exposed to intimate partner violence. J Women Health (Larchmt) 2011; 20 (12): 1923-9.
24. Loxton D, Schofield M, Hussain R. Psichological health in midlife among women who have ever lived with a violent partner or spouse. J Interpers Violence 2006; 21 (8): 1092-1107.
25. Weaver T L, Allen J A, Hopper E, Maglione M L, McLaughlin D, McCullough M A et al. Mediators of suicidal ideation within a sheltered sample of raped and battered women. Health Care Women Int 2007; 28 (5): 478-489.
26. Blair K. The battered woman: Is she a silent partner? Nurse Practitioner 1986; 11 (6), 38.
27. Plichta S. The effects of woman abuse on health care utilization and health status: a literature review. Womens Health Issues 1992; 2 (3): 154-163.
28. Coll-Vicent B, Echevarría T, Farrás U, Rodriguez D, Millá J, Santiña M. El personal sanitario no percibe la violencia doméstica como un problema de salud. Gac Sanit 2008; 22 (1): 7-10.
29. Gutmains I, Beynon C, Tutty L, Wathen C N, MacMillan H L. Factors influencing identification of and response to intimate partner violence: a survey of physicians and nurses. BCM Public Health 2007; 7 (12).
30. Campbell J C. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002; 359 (9314): 1331-1336.
31. Amar A F, Cox C W. Intimate partner violence: implications for critical care nursing. Crit Care Nurs North Am. 2006; 18 (3): 287-296.
32. Daniels K. Intimate partner violence & depression: a deadly comorbidity. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2005; 43 (1): 44-51.