Factores de riesgo asociados a preeclampsia

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(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO Tema:. “FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PREECLAMPSIA”. Autor: EDW IN JAVIER GORDON ZAMORA Asesor: Dr. WALTER VAYAS. Ambato - Ecuador 2015.

(2) CERTIFICACIÓN DEL TUTOR. En mi calidad de asesor del trabajo de investigación sobre el tema: “FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PREECLAMPSIA”, del sr. Edwin Javier Gordon Zamora, estudiante de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, Facultad de Ciencias Médicas, considero que dicho informe investigativo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado calificador designado por el Honorable Consejo Universitario.. Dr. WALTER VAYAS ASESOR DE TESIS.

(3) DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE LA TESIS. Yo, Edwin Javier Gordon Zamora, alumno de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, declaroen forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración de la Tesis cuyo tema es “FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PREECLAMPSIA”, así como las expresiones vertidas en la misma, son de mi autoría, lo cual se ha realizado en base a recopilación bibliográfica, consultas en internet. En consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el cuidado pertinente al remitirme a las fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentación al contexto expuesto..

(4) DEDICATORIA. Definitivamente,. a. Dios. por. mantener mi posición firme de alcanzar mis metas, A ti virgen María por darme fuerzas y sobre todo sabiduría.. A. mis. padres,. por. estabilidad encaminarme. darme. la. emocional, y. estar. incondicionalmente junto a mí; para poder llegar hasta este logro, que no hubiese podido ser realidad sin ellos. Gracias madre por estar siempre ahí en los. mejores. y difíciles. momentos, por darme la mejor sabiduría y templanza para seguir.. .. Javier Gordon.

(5) AGRADECIMIENTO El presente trabajo va dirigido con una expresión de gratitud para mis distinguidos maestros, que con nobleza y entusiasmo, vertieron todo su apostolado en mi alma Quiero agradecer también a mi tutor el Dr. Walter Vayas y Dr Raúl González quienes guiaron y orientaron mi proyecto de tesis, gracias por la paciencia y por regalarme cada uno de sus conocimientos. Quiero agradecer a la escuela de Paramédicos de la Cruz Roja Ecuatoriana, que ahí donde empezó la pasión por esta carrera, a todos mis compañeros de trabajo por apoyarme y permitir que estudie y siga superándome, gracias amigo Geovanny. Además mi más sincero agradecimiento a la Universidad Regional Autónoma de los Andes en especial a la Facultad de Ciencias Médicas quien me abrió las puertas y contribuyeron en mi formación como médico.. Javier Gordon.

(6) ÍNDICE GENERAL CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DEDICATORIA AGRADECIMIENTO ÍNDICE GENERAL RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1 CAPITULO I.................................................................................................. 18 1.. MARCO TEORICO ......................................................................... 18. 1.1.. GENERALIDADES PREECLAMPSIA ........................................... 18. 1.2.. CLASIFICACIÓN ............................................................................ 19. 1.2.1.. PREECLAMPSIA LEVE ................................................................. 19. 1.2.2.. PREECLAMPSIA SEVERA ............................................................ 19. 1.3.. ETIOLOGÍA ..................................................................................... 19. 1.4.. FISIOPATOLOGÍA .......................................................................... 20. 1.5.. HALLAZGOS ENCONTRADOS EN LA PREECLAMPSIA Y SU FISIOPATOLOGÍA .......................................................................... 22. 1.5.1.. Proteinuria: ...................................................................................... 22. 1.5.2.. Edema: ............................................................................................ 23. 1.5.3.. Alteraciones hematológicas: .......................................................... 23. 1.5.4.. Dolor abdominal: ............................................................................. 23.

(7) 1.5.5.. Alteraciones visuales: ..................................................................... 23. 1.5.6.. Aumento de transaminasas:........................................................... 23. 1.6.. PATOGENIA ................................................................................... 23. 1.6.1.. Insuficiencia placentaria ................................................................. 23. 1.6.2.. Implantación anormal ..................................................................... 24. 1.6.3.. Predisposición genética.................................................................. 24. 1.6.4.. Respuesta inflamatoria en la preeclampsia .................................. 24. 1.6.5.. Cambios en el sistema de la coagulación ..................................... 25. 1.6.6.. Magnesio e hipertensión ................................................................ 25. 1.6.7.. Disfunción endotelial....................................................................... 25. 1.6.8.. Dislipoproteinemia en preeclampsia .............................................. 25. 1.6.9.. Factores inmunológicos.................................................................. 25. 1.7.. FACTORES DE RIESGO ............................................................... 26. 1.7.1.. Maternos:......................................................................................... 26. 1.7.2.. Ambientales:.................................................................................... 27. 1.8.. Factores de riesgo maternos preconcepcionales ......................... 27. 1.8.1.. Edad materna:................................................................................. 27. 1.8.2.. Raza negra: ..................................................................................... 27. 1.8.3.. Historia familiar de preeclampsia: .................................................. 27. 1.8.4.. Historia personal de preeclampsia: ............................................... 28. 1.9.. Presencia de algunas enfermedades crónicas ............................. 28. 1.9.1.. Hipertensión arterial crónica: ......................................................... 28.

(8) 1.9.2.. Obesidad: ........................................................................................ 28. 1.9.3.. Diabetes mellitus:............................................................................ 29. 1.9.4.. Enfermedad renal crónica (nefropatías): ....................................... 29. 1.9.5.. Presencia. de. anticuerpos. antifosfolípidos,. Trombofilia,. Dislipidemia: .................................................................................... 29 1.10.. Factores de riesgo maternos relacionados con la gestación en curso Primigravidez o embarazo de nuevo compañero sexual: .. 29. 1.11.. Sobredistensión uterina (embarazo gemelar y polihidramnios): .. 30. 1.12.. Embarazo molar:............................................................................. 30. 1.13.. Factores de riesgo ambientales ..................................................... 30. 1.13.1. Malnutrición por defecto o por exceso:.......................................... 30 1.13.2. Escasa ingesta de calcio, Hipomagnesemia:................................ 30 1.13.3. Bajo nivel socioeconómico y cuidados prenatales deficientes: ... 30 1.13.4. Estrés crónico: ................................................................................ 31 1.14.. PREECLAMPSIA ............................................................................ 31. 1.14.1. CUADRO CLÍNICO......................................................................... 32 1.14.2. Clinica En Preeclampsia grave: ..................................................... 32 1.15.. DIAGNÓSTICO ............................................................................... 33. 1.16.. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ............................................. 34. 1.16.1. Evaluación materna: ....................................................................... 34 1.16.2. EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA................ 35 1.16.3. Amniocentesis: ................................................................................ 35.

(9) 1.17.. FLUJOGRAMA. PROTOCOLO. PARA. IDENTIFICACIÓN. Y. MANEJO DE EMBARAZADAS CON FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA ............................................................. …36 1.18.. MANEJO Y TRATAMIENTO .......................................................... 37. 1.18.1. Preeclampsia leve........................................................................... 37 1.18.2. Preeclampsia grave ........................................................................ 38 1.18.3. Manejo de la hipertensión severa .................................................. 39 1.18.4. Cuidados Posparto ......................................................................... 39 1.19.. COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS .................................. 40. 1.19.1. COMPLICACIONES MATERNAS: ................................................ 40 1.20.. COMPLICACIONES FETALES: .................................................... 41. 1.20.1. Perfusión útero-placentaria alterada:............................................. 41 CAPITULO II................................................................................................. 42 MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA 42 2.1.. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN .. 42. 2.2.. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 45. 2.2.1.. Modalidad ........................................................................................ 45. 2.2.2.. Tipo de investigación ...................................................................... 46. 2.2.3.. Métodos Teóricos de Investigación ............................................... 47. 2.2.4.. Población y muestra ....................................................................... 48. 2.2.5.. Técnicas de investigación .............................................................. 48. 2.2.6.. Instrumentos de investigación........................................................ 49.

(10) 2.2.7.. Plan de recolección de datos ......................................................... 49. 2.3.. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 50. 2.3.1.. Información tomada de las historias clínicas de la población en estudio ............................................................................................. 50. 2.4.. CONCLUCIONES GENERALES DEL CAPITULO ....................... 69. CAPITULO III................................................................................................ 71 MARCO PROPOSITIVO.............................................................................. 71 3.1.. TÍTULO DE LA INVESTIGACION.................................................. 71. 3.2.. INSTITUCIÓN EJECUTORA.......................................................... 71. 3.3.. PRESENTACIÓN............................................................................ 71. 3.4.. UBICACIÓN .................................................................................... 71. 3.5.. TIEMPO ........................................................................................... 72. 3.6.. EQUIPO TÉCNICO RESPONSABLE ............................................ 72. 3.7.. COSTO ............................................................................................ 72. 3.8.. IMPORTANCIA ............................................................................... 72. 3.9.. OBJETIVO....................................................................................... 72. 3.10.. TABLA DE INCIDENCIA DE FACTORES ASOCIADOS A PREECLAMPSIA ............................................................................ 73. 3.11.. CONCLUSIONES DEL CAPITULO .............................................. 74. 3.12.. RECOMENDACIONES .................................................................. 75. 3.13.. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR ............................................ 76. BIBLIOGRAFÍA.

(11) ANEXOS.

(12) RESUMEN EJECUTIVO La preeclampsia es una patología propia del embarazo, constituye un gran problema de salud pública y una de las principales causas de mortalidad materna Neonatal en Ecuador y en muchos países del mundo. El fin de la investigación es servir de herramienta de apoyo para profesionales de la salud que tienen la responsabilidad de atención de embarazadas mediante el reconocimiento de los principales factores predisponentes para desarrollar preeclampsia en mujeres jóvenes, clasificación de pacientes en riesgo y servir de ayuda para la prevención de complicaciones. Este estudio se realizó el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el área de Gineco-Obstetricia , entre el objetivo principal fue: Establecer los factores de riesgo asociados. a la. preeclampsia. Los materiales y métodos utilizados, en éste trabajo están basados en un estudio Retrospectivo, Descriptivo no experimental. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas da cada paciente atendida en el área de Gineco-Obstetricia con diagnóstico de preeclampsia. Se procedió de forma minuciosa con la recolección de datos de las historias clínicas mediante formulario. La muestra fue de 76 casos, desde el periodo septiembre 2013-agosto 2014. Dentro. de. los. factores. predisponentes. para. desencadenar. la. preeclampsia tomamos en cuenta: la edad, raza o etnia, peso, uso de drogas, alcohol, parejas sexuales anteriores. Los factores predisponentes de preeclamsia que se mostraron en la Etnia mestiza, primigravidez y deficientes controles prenatales durante el embarazo..

(13) Los resultados de este estudio nos permiten proponerlo como prototipo para ser replicado en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda en el área de ginecología y obstetricia el objeto de mejorar la asistencia médica y reducir la muerte materna infantil..

(14) EXECUTIVE SUMMARY Preeclampsia is a pregnancy-own pathology that is a big problem in public health and one of the main causes of maternal and neonatal death rate in Ecuador and many other countries around the world. The purpose of this research is to serve as a support for healthcare professionals responsible for taking care of pregnant women by recognizing the main predisposing factors that help preeclampsia to develop in young women, classifying risky. patients. and. preventing. major. complications.. ThisstudyAlfredoNoboaMontenegroGuarandaHospitalwas conductedin the area ofGynecology andObstetrics, among the main objectivewas: To establish. risk. factorsassociated. withpreeclampsia.The. materialsand. methods usedinthis workare based ona retrospective, descriptivenonexperimental. study.. recordsgiveseachpatient. The. datawere. seenin. the. obtained area. frommedical. ofObstetrics. and. Gynecologydiagnosed withpreeclampsia. Heproceededtothoroughly. withcollecting. datafrom. clinical. recordsbyformulario.Lasample consisted of76 cases, from September 2013-August. 2014. period.. Among thepredisposing factorsto triggerpreeclampsiatakeinto account: age, race or ethnicity, weight, drug use, alcohol, previoussexual partners. The. predisposingfactors. forpreeclampsiashowedthatis. Mixedethnicity, primigravidezandpoorprenatal careduring pregnancy The resultsof this studyallow us toproposea prototypeto be replicatedinAlfredoNoboaMontenegroGuarandaHospitalinthe field of gynecologyand obstetrics In order toimprove medical careand reducematernal and infantdeath.. the.

(15) INTRODUCCIÓN. TEMA: “FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PREECLAMPSIA” ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION: Un análisis sistemático de la OMS sobre las causas de muerte materna ha mostrado que los trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en los países en vías de desarrollo, especialmente en África, América Latina y El Caribe. (1) Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más elevadas de muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la hipertensión como resultado de la escasa utilización de los servicios de control prenatal y de asistencia obstétrica así como la presentación tardía a las unidades especializadas para la atención de emergencia.(2-3) ;Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no solo en su etiopatogenia desconocida, sino también en la variación en sus definiciones, medidas y clasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas. (4) La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial; en el año 2010, en Ecuador, fue catalogada como la primera causa de muerte materna (INEC 2010) (6) La preeclampsia, es el desorden hipertensivo más frecuente del embarazo, variando un incidencia entre 2% y 25% en diferentes partes del mundo (1). La preeclampsia es una enfermedad cuyo tratamiento definitivo es el parto, además de ser causal de repercusiones sobre la madre y el recién nacido, es motivo de hospitalizaciones prolongadas y repercusiones económicas para la familia, los establecimientos de salud y el sistema de salud del país. (3); El síndrome de la preeclampsia es un problema médico de gran importancia debido a su importante morbilidad y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. Su etiología se desconoce, no 1.

(16) obstante se sugiere que posee una base genética e inmunológica que resulta en un trastorno multisistémico caracterizado por hipertensión, proteinuria, y anomalías en la coagulación y/o en la función hepática. Al momento actual, no se dispone de una prueba de detección o una intervención preventiva que sea universal, reproducible y costo-efectiva. El tratamiento se fundamenta en el diagnóstico y tratamiento oportuno, la prevención de las convulsiones y la interrupción del embarazo (2); Entre 30% y 50% de estas mujeres desarrollan preeclampsia a medida que el embarazo progresa; a las demás se las clasifica como hipertensas gestacionales. Las mujeres con hipertensión gestacional que no desarrollan preeclampsia tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión esencial más adelante. A diferencia de las mujeres con preeclampsia durante su primer embarazo, que generalmente no presentan hipertensión en embarazos sucesivos, la mujer con hipertensión gestacional a menudo presenta cifras de presión arterial elevadas en los embarazos posteriores (3). Las enfermedades hipertensivas del embarazo son la tercera causa de mortalidad materna en el Ecuador, convirtiéndose en un grave problema de salud (3). Su efecto no solo altera la salud materna, pues la elevada tasa de prematuridad y el retardo de crecimiento fetal intrauterino asociado a este desorden incrementan la mortalidad perinatal (5). El efecto sistémico de la pre-eclampsia se explica, desde el punto de vista fisiopatológico, por el vasoespasmo arteriolar generalizado, el cual se traduce en isquemia e hipoxia en los tejidos afectados y posterior necrosis y sangrado (7,8,) Uno de los principales problemas en el manejo y prevención de esta entidad es el desconocimiento de su etiología. Entre las hipótesis más aceptadas se menciona la presencia de un factor inmunológico en relación a la compatibilidad entre madre y feto (6,). Un desbalance entre la prostaglandina PGE2 y prostaciclinas con efectos vasodilatadores y las aminas vasoconstrictoras explicaría la génesis de la pre-eclampsia según otros autores (,11). La tercera hipótesis plantea que esta entidad se origina por una isquemia relativa de la unidad útero-placentaria; como resultado de ello se produce una degeneración del trofoblasto con liberación de tromboplastina, y esta sustancia alteraría el sistema renina-angiotensina. (13).. 2.

(17) Una de las metas más importantes del control pre-natal consiste en identificar en las gestantes una población de riesgo con mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia. Identificada esta población se puede evaluar diferentes programas preventivos y comparar su efecto en relación a la tasa de pre-eclampsia en la población general, o realizar controles más estrictos en ese grupo de riesgo con el objeto de detectar la enfermedad lo más tempranamente posible y de ese modo intentar prevenir su progreso, y disminuir la tasa de morbi-mortalidad materna y perinatal (14). Numerosos estudios han investigado los factores de riesgo para pre-eclampsia en diferentes. poblaciones, llegando en algunos. casos a. conclusiones controversiales (2). Este trastorno hipertensivo multisistémico exclusivo del ser humano complica aproximadamente el 10% de todos los embarazos con una incidencia ligeramente mayor en los países en desarrollo, constituye una de las principales causas de muerte materna de causa obstétrica y es responsable de una alta morbimortalidad fetal.(8). SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto de los cuales un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo, la mortalidad materna es ma en las zonas rurales y en las comunidades más pobres; (16) En comparación con las mujeres de más edad, las jovenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo, la atención especializada antes, durante y después del parto puede salvarles la vida a las embarazadas y a los recién nacidos. (16) La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren en todo el mundo unas 800 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En 2013 murieron 289 000 mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos. Prácticamente todas estas muertes se produjeron en países de ingresos. bajos. y. la. mayoría. de. ellas. 3. podrían. haberse. evitado.. (17).

(18) La mejora de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio adoptados por la comunidad internacional en el año 2000; Desde 1990 varios países subsaharianos han reducido a la mitad su mortalidad materna. En otras regiones, como Asia y el Norte de África, los progresos han sido aún mayores. Sin embargo, entre 1990 y 2013 la razón de mortalidad materna mundial (es decir, el número de muertes maternas por 100 000 nacidos vivos) solo ha disminuido en un 2,6% al año. El alto número de muertes maternas en algunas zonas del mundo refleja las inequidades en el acceso a los servicios de salud y subraya las diferencias entre ricos y pobres. La casi totalidad (99%) de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo: más de la mitad al África subsahariana y casi un tercio a Asia Meridional. (16) La razón de mortalidad materna ratio en los países en desarrollo es de 230 por 100 000 nacidos vivos, mientras que en los países desarrollados es tan solo de 16 por 100 000. Hay grandes disparidades entre los países. Pocos tienen razones de mortalidad materna extremadamente altas, superiores incluso a 1000 por 100 000 nacidos vivos. También hay grandes disparidades en un mismo país entre personas con ingresos altos y bajos y entre población rural y urbana. (17) El mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a las adolescentes de menos de 15 años. Las complicaciones del embarazo y el parto son la principal causa de muerte de las adolescentes en la mayoría de los países en desarrollo. (16) Por término medio, las mujeres de los países en desarrollo tienen muchos más embarazos que las de los países desarrollados, por lo que tienen mayor riesgo de muerte relacionada con el embarazo a lo largo de la vida. El riesgo de muerte relacionada con la maternidad a lo largo de la vida (es decir, la probabilidad de que una mujer de 15 años acabe muriendo por una causa materna) es de 1 en 3700 en los países desarrollados y de 1 en 160 en los países en desarrollo (14), En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones más habituales del embarazo y son responsables de un importante. porcentaje de orbimortalidad tanto materna cuanto perinatal,. especialmente. en. los. lugares. 4. de. escasos. recursos. (14).

(19) En el mundo se estima que entre dos y ocho de cada 100 embarazos se complican con una pre eclampsia y entre el 05,% y el 1% de los casos lo hace antes de las 34 semanas), y puede comprometer la vida de la madre y del bebé. De hecho, es responsable de unas 50.000 muertes al año en todo el mundo. Con el objetivo de evitarlas, en los últimos tiempos se ha intensificado el desarrollo de investigaciones en busca de biomarcadores capaces de predecir la enfermedad antes de que sus síntomas se presenten.(4), Cuando una mujer embarazada presenta factores de riesgo como hipertensión crónica, diabetes, índice de masa corporal por encima de 35, "sabemos que sus probabilidades de desarrollar pre eclampsia se multiplican por diez, en comparación con el resto de gestantes"(18) La preeclampsia constituye una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal en el mundo, ya que es responsable de al menos 50 000 muertes maternas anuales. En Latinoamérica, constituye la principal causa de muerte materna (8) La preeclampsia es un síndrome clínico multisistémico exclusivo del embarazo siendo la principal causa de morbimortalidad, tanto materna como fetal. Su incidencia entre 2% y 25% en diferentes partes del mundo. En América Latina la morbilidad materna no se ha reducido sino que ha ido en aumento, ya sea por no tener control del embarazo o por no recibir atención del parto por personal calificado. Debido al aumento de pobreza, la falta de recursos económicos para acceder a los servicios y de conocimientos hace que las pacientes recurran a su cultura y costumbres utilizando los servicios de parteras empíricas no calificadas para detectar los riesgos (4). En América Latina la morbilidad materna no se ha reducido sino que ha ido en aumento, ya sea por no tener control del embarazo o por no recibir atención del parto por personal calificado. Debido al aumento de pobreza, la falta de recursos económicos para acceder a los servicios y falta de adaptación hace que las mujeres embarazadas recurran a su cultura y costumbres utilizando los servicios de. parteras. empíricas. no. calificadas. 5. para. detectar. los. riesgos.. (8).

(20) Como esta entidad continúa siendo la enfermedad de las teorías donde se han valorado diversos factores vasculoendoteliales, inmunológicos y genéticohereditarios, para explicar la fisiopatología de la enfermedad hipertensiva gravídica y la solución definitiva de este problema, parece distante; de ahí que la atención prenatal a las embarazadas constituye la base principal para detectar la hipertensión arterial incipiente y de ese modo evitar su progresión hacia formas clínicas graves de la enfermedad. (3) La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial; en el año 2010, en Ecuador, fue catalogada como la primera causa de muerte materna (INEC 2010). (6) Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no solo en su etiopatogenia desconocida, sino también en la variación en sus definiciones, medidas y clasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas (16) Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más elevadas de muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la hipertensión como resultado de la escasa utilización de los servicios de control prenatal y de asistencia obstétrica así como la presentación tardía a las unidades especializadas para la atención de emergencia (9) Un análisis sistemático de la Organización Mundial de la Salud sobre las causas de muerte materna ha mostrado que los trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en los países en vías de desarrollo, especialmente en África, América Latina y El Caribe En el Ecuador se encontró una incidencia de preeclampsia y eclampsia de 22% del total de mujeres embarazadas (6) La situación de la educación en el Ecuador es dramática, caracterizada, por la persistencia del analfabetismo (1.2%), bajo nivel de escolaridad, en promedio 7.3 años en área urbana y 8.7 en el área rural, tasas de repetición escolar siendo común que los niños/as que repiten los primeros grados o cursos de un nivel, 6.

(21) principalmente en los sectores pobres, esto es un factor que induce al riesgo de un mal control en el embarazo. (11). FORMULACION PROBLEMA: ¿Cuáles son los factores más relevantes asociados a la preeclampsia en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda? DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. El presente trabajo de investigación se realizó en el Hospital Alfredo Noboa de Guaranda de la ciudad de Guaranda, durante el periodo comprendido entre Septiembre 2013-Agosto 2014. OBJETO DE LA INVESTIGACION Y CAMPO DE ACCION: OBJETO DE INVESTIGACIÓN: Pacientes ingresadas en el área de Gineco-Obstetricia del Hospital Alfredo Noboa Montenegro con el diagnostico de preeclampsia CAMPO DE ACCION: Sala de Gineco-Obstetricia del Hospital Alfredo Noboa Montenegro. IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACION: Salud publica Sub línea de investigación: Epidemiologia.. 7.

(22) OBJETIVO GENERAL Establecer los factores de riesgo asociados a la preeclampsia en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1.-Identificar los pacientes con diagnóstico de preeclampsia en el área de Gineco Obstetricia del Hospital Alfredo Noboa Montenegro. 2.-Identificar los factores de riesgo que inciden a preeclampsia. 3.-Fundamentar teóricamente las causas que conllevan a preeclampsia. 4.-Determinar. variables. antecedentes antecedentes. epidemiológicas. referentes. a. edad,. peso,. raza,. de preeclampsia, estrato socioeconómico, nivel educativo, patológicos. personales,. entre. otros. factores. de. riesgo. predisponentes a preeclampsia.. IDEA A DEFEDER: La identificación de los factores de riesgo que predisponen a preeclampsia, permitirá realizar un mejor abordaje de las pacientes gestantes.. Justificación del Tema: El motivo del presente trabajo tiene como finalidad observar el factor de riesgo mayormente asociado a preeclampsia en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda. VARIABLES DE LA INVESTIGACION:. 8.

(23) Variable Independiente: Factores predisponentes de preeclampsia Variable Dependiente: Pacientes con preeclampsia en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro METODOLOGIA INVESTIGATIVA A EMPLEAR: Modalidad Investigación paradigmática mixta cuali-cuantitativa: La modalidad de la investigación constituye la búsqueda de procedimientos idóneos que facilitan procesos de recolección y análisis de la información pertinente para la investigación apoyándose así en el paradigma el cual se enfoca en el ser humano y trata de buscar soluciones que ayudan prevenir el problema de estudio. El tipo y el diseño de la investigación es la estrategia que se adopta para responder el problema planteado, un estudio de campo en el cual se plantea una situación real en donde una o más variables independientes estarán sujetas a manipulación bajo estricto control. El enfoque de investigación cuali-cuantitativo busca la comprensión de los factores de riesgo asociados a preeclampsia y al mismo tiempo el porcentaje de pacientes según la estadística la cual nos permite orientarnos al objeto de estudio. Tipo de estudio. Descriptivo: Un estudio descriptivo es un tipo de metodología a aplicar para deducir un bien o circunstancia que se esté presentando; se aplica describiendo todas sus dimensiones, en este caso se describe el órgano u objeto a estudiar. Los estudios descriptivos se centran en recolectar datos que describan la situación tal y como es. Los estudios descriptivos clásicos. son los estudios de serie de casos y. los estudios de prevalencia.. Para analizar cómo es y cómo se presenta los factores de riesgo asociados a preeclampsia 9.

(24) Retrospectivo: El objetivo principal de los estudios retrospectivos es probar alguna hipótesis planteada sobre la etiología de una enfermedad, es decir, que estos se dedican al análisis de una presunta relación entre algún factor o característica sospechosa y el desarrollo de cierto padecimiento. Los estudios retrospectivos se realizan basándose en observaciones clínicas, o a través de análisis especiales, estos revisan situaciones de exposición a factores sospechosos, comparando grupos de individuos enfermos (casos), con grupos de individuos sanos (controles). A partir de la frecuencia observada en cada uno de los grupos expuestos al factor en estudio se realiza un análisis estadístico. Para la recolección de datos de casos de madres con diagnóstico de preeclampsia . Transversal: Es un tipo de estudio observacional y descriptivo, que mide a la vez la prevalencia de la exposición y del efecto en una muestra poblacional en un solo momento temporal; es decir, permite estimar la magnitud y distribución de una enfermedad en un momento dado. Recolectar datos, describir variables y analizar los factores de riesgo asociados a preeclampsia. Método Inductivo: El inductivismo o método lógico inductivo es un método científico que elabora conclusiones. generales. a partir. de. enunciados. observacionales. particulares. Este ha sido el método científico más común, pero también han surgido otras. escuelas epistemológicas que han. el falsacionismo y los paradigmas de Kuhn.. 10. desarrollado otros. como.

(25) Deductivo: En este método se desciende de lo general a lo particular, de forma que partiendo de enunciados de carácter universal y utilizando instrumentos científicos, se infieren enunciados particulares, pudiendo ser axiomático-deductivo cuando las premisas de partida la constituyen axiomas (proposiciones no demostrables), o hipotético-deductivo si las premisas de partida son hipótesis contrastables. Método Histórico: Está vinculado al conocimiento de las distintas etapas de los objetos en su sucesión cronológica, para conocer la evolución y desarrollo del objeto o fenómeno de investigación se hace necesario revelar su historia, las etapas. principales. de su. desenvolvimiento. y. las. conexiones. históricas. fundamentales. Mediante el método histórico se analiza la trayectoria concreta de la teoría, su condicionamiento a los diferentes períodos de la historia. Los métodos lógicos se basan en el estudio histórico poniendo de manifiesto la lógica interna de desarrollo, de su teoría y halla el conocimiento más profundo de esta, de su esencia. La estructura lógica del objeto implica su modelación. Está vinculado al conocimiento de la patología de los objetos en su sucesión cronológica, para conocer la evolución y desarrollo del objeto de estudio. Método analítico: Se distinguen los elementos de un fenómeno y se procede a revisar ordenadamente cada uno de ellos por separado. La física, la química y la biología utilizan este método; a partir de la experimentación y el análisis de gran número de casos se establecen leyes universales. Consiste en la extracción de las partes de un todo, con el objeto de estudiarlas y examinarlas por separado, para ver, por ejemplo las relaciones entre las mismas. Estas operaciones no existen independientes una de la otra; el análisis de un objeto se realiza a partir de la relación que existe entre los elementos que conforman dicho objeto como un todo; y a su vez, la síntesis se produce sobre la base de los resultados previos del análisis. Se distinguen los elementos de un fenómeno en estudio y se procede a revisar ordenadamente cada uno de ellos por separado.. 11.

(26) Método sistémico: Está dirigido a modelar el objeto mediante la determinación de sus componentes, así como las relaciones entre ellos. Esas relaciones determinan por un lado la estructura del objeto y por otro su dinámica. Está dirigido a modelar el objeto de estudio mediante la determinación de sus componentes, así como las relaciones entre ellos.. Universo de estudio y muestra Universo de estudio El universo de estudio serán todos los casos ingresados con riesgo de hipertensión arterial gestacional y preeclampsia, al Hospital Alfredo Noboa Montenegro en el mes de Septiembre del 2013 - agosto 2014 Muestra: Mientras que la muestra serán 76 pacientes con diagnóstico de preeclampsia en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Selección y tamaño de muestra Criterios de inclusión . Pacientes con preeclampsia. Criterios de exclusión. . Pacientes que presentaron otro tipo de patología.. . Fallecimiento del paciente.. . Decisión propia de abandonar el estudio.. . Imposibilidad de realizar el seguimiento.. 12.

(27) Técnica a emplear. Observación directa. Se llevará a cabo una técnica de observación directa la cual consiste en el registro sistemático, valido y confiable de la información para su posterior análisis. La observación es un elemento fundamental de todo proceso investigativo; en ella se apoya el investigador para obtener el mayor número de datos. Se observa a pacientes con preeclampsia y los factores de riesgo asociados.. La entrevista La entrevista es una técnica de recopilación de información mediante una conversación profesional, con la que además de adquirirse información acerca de lo que se investiga, tiene importancia desde el punto de vista educativo; los resultados a lograr en la misión dependen en gran medida del nivel de comunicación entre el investigador y los participantes en la misma. Ficha de recolección de datos: Mediante la autorización del director de docencia del Hospital Afredo Noboa Montenegro (Anexo 1), se llevará a cabo una técnica de observación directa la cual consiste en el registro sistemático, valido y confiable de la información para su posterior análisis. La observación es un elemento fundamental de todo proceso investigativo; en ella se apoya el investigador para obtener el mayor número de datos.Anexo 3 La entrevista La entrevista es una técnica de recopilación de información mediante una conversación profesional, con la que además de adquirirse información acerca de lo que se investiga, tiene importancia desde el punto de vista educativo; los. 13.

(28) resultados a lograr en la misión dependen en gran medida del nivel de comunicación entre el investigador y los participantes en la misma. Es un cuestionario de preguntas cerradas que se aplicara a pacientes con diagnóstico de pre eclampsia Para la entrevista se confeccionara una guía de entrevista personal, individual y confidencial, a los pacientes que presentaron. (Anexo3) Plan de recolección de datos La información será recopilada de las Historias Clínicas de pacientes con pre eclampsia, mediante la ficha de recolección de datos (Anexo 3) y guía de entrevista (Anexo 3), previo a la firma del consentimiento informado. (Anexo 2) Finalmente estos datos serán almacenados en una base de datos y serán procesados en SPSS Versión 20. El análisis descriptivo (univariado) se realizará con tablas de frecuencias relativas y absolutas. La significación estadística asumida será de α = 0.05. Los resultados serán expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos. Para la obtención de los datos se realizara una petición escrita mediante oficio al Administrador del Hospital Alfredo Noboa Montenegro y se obtendrá su autorización escrita para la realización de este trabajo de investigación. . DESCRIPCCION DE LA ESTRUCTURA O ESQUEMADE CONTENIDOS: Esquema de contenidos Una vez que ha sido estructurada la metodología de investigación, de acuerdo a las recomendaciones del Manual de Investigación de la Universidad Autónoma Regional de los Andes, se detalla a continuación la estructura tentativa del trabajo de investigación: La introducción, contendrá artículos científicos de diversos autores relacionados con los factores de riesgo asociados a pre eclampsia, se presentará el problema científico, la idea a defender, el objeto de la investigación, la línea de investigación,. el. objetivo. general, 14. los. objetivos. específicos.. Asimismo,.

(29) describirá la novedad del tema propuesto, los métodos, técnicas y herramientas metodológicas para sustentar el análisis a realizarse durante el proceso de investigación. El Capítulo I contendrá el Marco Teórico Conceptual, la justificación del tema, así como los fundamentos científicos para la identificación de los factores de riesgo asociados a preeclampsia y las estrategias médicas que deben ejecutarse para fortalecer su atención médica. Finalmente, se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor. El Capítulo II contendrá el análisis metodológico de las variables que son objeto de estudio en el proyecto de investigación, y a partir de este análisis se desarrollará la propuesta descrita en los objetivos de este trabajo de investigación. Finalmente, se presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas por el autor. El Capítulo III, contendrá los factores de riesgo asociados a pre eclampsia en el Hospital Alfredo Montenegro.. Noboa. Finalmente se presentarán las conclusiones y recomendaciones finales del trabajo realizado, mediante ideas del autor con respecto a los resultados obtenidos. Se detallará la bibliografía empleada y los anexos necesarios para sustentar el presente proyecto de investigación. . APORTE TEORICO,SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA APORTE TEORICO. Este trabajo de investigación brindará a la UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” un aporte científico y teórico con el cual se determinará los primeros factores asociados a preeclampsia en el Hospital Alfredo. Noboa. Montenegro. de. Guaranda. en. la. evidencia. sustentada y comprobada en los pacientes que acudieron a la institución.. 15.

(30) El aporte teórico expresa las relaciones novedosas que el investigador crea y que no han sido elaboradas por otros autores ni aparecen en la literatura que precedió a la investigación, pues de lo contrario no hay ningún aporte teórico, ni novedad científica. Con el aporte teórico se debe poder interpretar y transformar el objeto de investigación, constituye el objeto transformado que, una vez que se aplique el instrumento, debe contribuir a dar solución al problema de la investigación. Esta investigación proporcionará toda la información necesaria sobre los factores de riesgo asociadas a pre eclampsia. desde su definición, antecedes, su. epidemiologia, información obtenida en diversos estudios anteriores u otros lugares del país y la información generada en el estudio actual, recopilada y sintetizada,. servirán. como. material. de. consulta. y. apoyo. a. futuras. investigaciones. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA. La significación práctica permitirá quedar establecida los factores de riesgo que desencadenan la preeclampsia en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda permitiendo concebir estrategia adecuadas que ayuden a tener un mejor abordaje en las pacientes gestantes con esta patología de riesgo materno fetal. La significación práctica de los resultados se juzga en base a su utilidad práctica importancia empírica, base, aceptación teórica y comparación con otras investigaciones en el mismo ámbito. Esta investigación permitirá aportar con un estudio para brindar atención de calidad a la sociedad contribuyendo a las generaciones venideras. NOVEDAD CIENTÍFICA El estudio realizado pretende dar una base estadística real y un punto de vista crítico sobre los factores asociados a preeclampsia en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro. 16.

(31) La garantía de este trabajo es el de un aporte teórico-cientifico con bases firmes el que permitirá enriquecer el conocimiento de los profesionales de la salud sobre esta enfermedad.. 17.

(32) CAPITULO I 1. MARCO TEORICO 1.1. GENERALIDADES PREECLAMPSIA La preeclampsia es un desorden multisistémico idiopático específico del embarazo y del puerperio en humanos. Más precisamente, es una enfermedad causada por la placenta, pues se ha descrito en embarazos donde existen tejido trofoblástico pero no fetal (embarazos molares completos). (18) Es la hipertensión arterial (HTA) propia del embarazo y se caracteriza además por proteinuria, asociada o no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las nulíparas, aparece después de las 24 semanas de gestación y es típicamente reversible en el posparto inmediato. La preeclampsia es una enfermedad de origen desconocido y multifactorial cuyo tratamiento definitivo es el parto, además de ser causal de repercusiones sobre la madre y el recién nacido. (26) Bonilla (2008), define clásicamente a la preeclampsia como “El inicio agudo de hipertensión, proteinuria (y edema) en la segunda mitad del embarazo en una mujer que ha sido previamente normotensa y cuyo estado clínico haya sido satisfactorio.. Para esta autora se refiere a que a partir de la semana 20 de. embarazo se origina ésta patología en aquellas mujeres que anteriormente no se ha presentado hipertensión arterial ni ninguna otra manifestación clínica característica. Es un conjunto de signos y síntomas exclusivo de la gestación, aparece a partir de la semana veinte de embarazo, durante el parto o hasta las seis semanas postparto. Esta patología se caracteriza por una placenta anormal y disminución de la perfusión sistémica. (19) También depende de otros factores que predisponen esta alteración, entre los cuales se incluye la hipertensión arterial, diabetes, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, incremento de la testosterona, edad materna y diferencias étnicas como las observadas en mujeres afroamericanas, portuguesas e indias (31). 18.

(33) 1.2. CLASIFICACIÓN La preeclampsia se clasifica en leve y severa. No existe la preeclampsia "moderada"(31). 1.2.1. PREECLAMPSIA LEVE Es un desorden hipertensivo de la gestación asociado a proteinuria, edema y, en algunas ocasiones, a anormalidades de las pruebas funcionales de la coagulación y/o hepáticas. Se presenta después de las veinte semanas de gestación, pero con más frecuencia al final de la misma. (37) Está caracterizada por presión arterial de ≥ 140/90 mmHg, en dos ocasiones separadas con intervalos de cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg en 24 horas y menor a 5g en 24 horas. (26). 1.2.2. PREECLAMPSIA SEVERA Se caracteriza por los mismos signos y síntomas de la preeclampsia leve, sin embargo en este caso la presión arterial es mayor a 160/110 mmHg, con proteinuria en orina mayor a 5g en 24 horas acompañado de edema masivo, el cual puede comprender la cara, extremidades, pared abdominal y región sacra, hasta puede llegar a ascitis o anasarca. Puede estar acompañada de volumen urinario menor. de 400 ml/24h,. plaquetopenia menor de 100.000/mm3, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar y/o manifestaciones por compromiso neurológico. (37). 1.3. ETIOLOGÍA No existe una causa específica de la preeclampsia, debido a esto, se la denomina como la “enfermedad de las teorías”. Entre las que se mencionan están la placenta anormal, inmunocomplejos en la placenta lesión del endotelio, factores citotóxicos que afectan las células endoteliales, anormal metabolismo de prostaglandinas, genética, etc. 22. 19.

(34) Sin embargo existe una teoría con mayor aceptación, la cual considera a la invasión anómala en las arterias espirales uterinas por células citotrofoblástica durante la placentación. En el primer y segundo trimestre del embarazo normal, el trofoblasto invade a las arterias espirales de la decidua, destruye el tejido de la media y de la capa muscular de la pared arterial, provoca un remplazo del endotelio por material fibrinoide, hace desaparecer la arquitectura musculo-elástica de las arterias espirales, y da como resultado vasos dilatados que soportarían el incremento de lo volemia del embarazo. (28) Mientras que en mujeres con preeclampsia sucede lo contrario.. 1.4. FISI OPATOLO GÍA La preeclampsia resulta de una invasión anormal de la arterias espirales del útero por las células citotrofoblásticas extravellosas (CTEV), con alteraciones locales del tono vascular, del balance inmunológico y del estado inflamatorio.. 20.

(35) El comienzo de la preeclampsia se debe a la disminución de la perfusión úteroplacentaria, ya que el citotrofablasto invade anormalmente a las arterias espirales. Otro órgano muy importante vinculado en la patogénesis es el endotelio, responsable de un número de funciones fisiológicas vitales. Las placentas. de mujeres. con preeclampsia expresan menores. niveles. de. metaloproteinasa de la matriz (MMP)-9, antígeno linfocítico humano (HLA)- G, lactógeno placentario (HPL), que aquellas mujeres con embarazos normales. (10) Puede suceder que la primera invasión del trofoblasto endovascular sea incompleta en ciertas mujeres preeclámpticas, lo cual no afecta la estructura musculoelástica de las arterias espirales, así como tampoco tiene efecto en sus funciones de respuesta a sustancias vasoconstrictoras endógenas, disminuye de esta manera la perfusión maternoplacentaria y por consiguiente puede generar una hipoxia placentaria en periodos avanzados de la gestación. Por la afección del endotelio se produce una reducción de prostaciclina, que es un inhibidor de la agregación plaquetaria, por lo que la colágena subendotelial puede favorecer la agregación plaquetaria y liberación de tromboxano A2, poderoso vasoconstrictora. Este desequilibrio entre la formación de compuestos vasodilatadores y vasoconstrictores es lo que contribuye a este signo patognomónico de la preeclampsia, la hipertensión. 21.

(36) 1.5. HALLAZGOS. ENCONTRADOS. EN. LA. PREECLAMPSIA. Y. SU. FISIOPATOLOGÍA. 1.5.1. Proteinuria: La lesión endotelial glomerular (glomérulo endoteliosis), y la hipertensión provocan que el riñón filtre las proteínas en rangos anormales y alterando los niveles de creatinina. 1.5.2. Edema: El aumento de la presión intravascular y reducción de la presión oncótica hacen que el líquido intracelular se desplace al extracelular, lo que produce edema a 22.

(37) nivel de cerebro, retina, pulmón, hígado y tejido subcutáneo en zonas de no declives, característico de la preeclampsia o en cualquier otra zona. 1.5.3. Alteraciones hematológicas: La pérdida de líquido intrvascular produce una hemoconcentración. En el lugar de la lesión endotelial se puede activar la cascada de coagulación y consumo de plaquetas, lo que provoca trombocitopenia y coagulación intrvascular diseminada.. 1.5.4. Dolor abdominal: Puede generarse por un edema hepático o hemorragia, se encuentra con frecuencia en epigastrio e hipocondrio derecho.. 1.5.5. Alteraciones visuales: Estas son producidas al sufrir vasoconstricción de vasos y edema de la retina, como consecuencia provoca trastornos visuales, desprendimiento de retina y ceguera cortical.. 1.5.6. Aumento de transaminasas: El edema o la isquemia hepática pueden llegar a ocasionar necrosis centrolobulillar y por consiguiente la elevación de transaminasas. y de. deshidrogenasa láctica. (28) 1.6. PATOGENIA 1.6.1. Insuficiencia placentaria Una deficiente perfusión placentaria, puede presentarse por implantación anormal, enfermedad microvascular y/o aumento de tamaño placentario. 1.6.2. Implantación anormal Por la implantación del embrión se produce un proceso en que las células trofoblásticas se separan y sustituyen a las células epiteliales de la decidua de la madre. Debido a esto, se producen una serie de cambios: Modificaciones histológicas en las arterias espirales de la decidua durante las primeras etapas de la gestación, que se caracteriza por separación de la lámina elástica interna.. 23.

(38) Otro cambio, es la invasión anormal del citotrofoblasto en las arterias espirales, ocurre entre las semanas 6 y 12 de embarazo. En las semanas 14 a 20 de gestación, la invasión llega hasta las arterias del miometrio. Todos los cambios hacen que se dilaten las arterias por lo que disminuye la resistencia úteroplacentaria. Sin embargo, en la preeclampsia la irrupción trofoblástica no alcanza a las arterias radiales, por lo que se produce un aumento en la resistencia vascular, lo cual se traduce en una disminución de la circulación uteroplacentaria (34).. 1.6.3. Predisposición genética No existe un solo gen para la preeclampsia, pero probablemente hay un grupo de polimorfismos genéticos maternos que, cuando se asocian con factores ambientales, predisponen a la mujer a esta enfermedad. Por lo conocido hasta ahora, la preeclampsia puede resultar una enfermedad hereditaria asociada a un gen materno recesivo; la expresión de la enfermedad depende entonces del padre. Las mujeres nacidas de embarazos complicados por preeclampsia tienen ellas mismas mayor riesgo de esta complicación. Como tal, existe un claro rol paterno en la génesis de esta complicación, Por ello, es muy probable que la preeclampsia involucra una huella genómica paterna de ciertos 11 genes: IGF2, alele T235 del gen angiotensina, factor V de Leiden y la metil tetra-hidrofolato reductasa (MTHFR). (24) 1.6.4. Respuesta inflamatoria en la preeclampsia Está relacionada a varios factores que resultan de una respuesta inflamatoria intravascular durante la gestación: ácidos grasos, lipoproteínas, peróxido lipídico, TNFproductos de degradación de fibronectina) y fragmentos de microvellosidades de las células sincitiotrofoblásticas. 1.6.5. Cambios en el sistema de la coagulación En la preeclampsia hay activación de la coagulación. La antitrombina III está reducida, la actividad fibrinolítica está disminuida, debido al aumento del inhibidor del activador plasminógeno tipo 1 (PAI-1). El PAI-2, de origen placentario, está disminuido y el activador tisular del plasminógeno endotelial (t-PA) se halla elevado. (7). 24.

(39) Inclusive, en la preeclampsia se ha demostrado la aparición de trombocitopenia e incremento de la activación plaquetaria.. 1.6.6. Magnesio e hipertensión El magnesio afecta la presión arterial, Actúa como antagonista de los canales de calcio, estimula la producción de prostaciclinas y NO (vasodilatadores) y altera la respuesta vascular a los agonistas vasoactivos. (30). 1.6.7. Disfunción endotelial Cuando se daña el endotelio, se pierde la resistencia natural a la formación de trombos, se inicia el proceso de coagulación sanguínea a través de las vías intrínseca (se activa por contacto) y extrínseca (por factores tisulares). Las plaquetas activas se adhieren a la monocapa de células endoteliales cuando existe daño en estas últimas, lo cual permite la agregación plaquetaria y la liberación de tromboxano A2 (TXA2). (47) Por consiguiente, al establecerse la disfunción del endotelio, no sorprende que en la preeclampsia se observe una mayor sensibilidad vascular a las substancias vasoactivas. 32. 1.6.8. Dislipoproteinemia en preeclampsia En la preeclampsia, hay un conjunto de lipoproteínas ricas en triglicéridos. Una fracción LDL (lipoproteínas de baja densidad) más activa, junto con disminución del LDL denso y aumento de LDL, HDL (lipoproteínas de alta densidad) y triglicéridos.. 1.6.9. Factores inmunológicos Diversos estudios han reportado que la preeclampsia aparece con más frecuencia durante el primer embarazo. En esta patología se han encontrado diferentes alteraciones inmunológicas, se ha reportado disminución en los niveles circulantes de inmunoglobulinas (IgG e IgM), de anticuerpos bloqueadores y, de las fracciones del complemento C3 y C4. En la preeclampsia existe, en contraste con embarazos normales, una respuesta inadecuada de anticuerpos maternos, donde el sistema retículo endotelial no 25.

(40) elimina los antígenos fetales que pasan a su circulación, con lo que se forman complejos inmunes, que causan daño vascular y activación del sistema de la coagulación. Además, se ha identificado un antígeno del sistema mayor de histocompatibilidad con escasa heterogeneidad (pocos epítopes) conocido como HLA-G, que se encuentra expresado casi exclusivamente a nivel del citotrofoblasto, y que se piensa está en relación con el reconocimiento y mantenimiento del embarazo. (47). 1.7. FACTORES DE RIESGO Se han identificado entre los diferentes factores que incrementan el riesgo de preeclampsia: la primigestación, edades maternas extremas, exposición limitada al esperma de la misma pareja, pareja masculina con antecedente de preeclampsia en un embarazo con otra mujer, gestación multifetal, enfermedad trofoblástica gestacional, antecedente de preeclampsia, hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes mellitus pregestacional, trombofilias, obesidad, síndrome de ovarios poliquísticos, procesos infecciosos y el antecedente personal materno de restricción en el crecimiento intrauterino. (13). 1.7.1. Maternos: Preconcepcionales: - Edad materna menor de 20 y mayor de 35 años. - Raza negra. - Historia personal de PE (en embarazos anteriores).. - Presencia de algunas enfermedades crónicas: hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, enfermedad renal, neurofibromatosis, síndrome anti fosfolípido primario (anticuerpos anti fosfolípidos) y otras enfermedades autoinmunes (síndrome anti fosfolípido secundario), trombofilias y dislipidemia.. 26.

(41) Relacionados con la gestación en curso: - Primigravidez o embarazo de un nuevo compañero sexual.. -. Sobredistensión. uterina. (embarazo. gemelar. y. polihidramnios). - Embarazo molar en nulípara.. 1.7.2. Ambientales: Malnutrición por defecto o por exceso. - Escasa ingesta de calcio previa y durante la gestación. - Hipomagnesemia y deficiencias de zinc y selenio. - Alcoholismo durante el embarazo. - Bajo nivel socioeconómico. - Cuidados prenatales deficientes. - Estrés crónico.(4). 1.8. Factores de riesgo maternos preconcepcionales 1.8.1. Edad materna: Muchos estudios manifiestan que uno de los principales factores de riesgo son las edades extremas (menor de 20 y mayor de 35 años) de la mujer embarazada. El riesgo en este grupo de edad se duplica, debido a que las mujeres mayores de 35 años padecen con mayor frecuencia enfermedades crónicas vasculares, y esto facilita el surgimiento de la PE. Mientras que las pacientes muy jóvenes se forman con mayor frecuencia placentas anormales, lo cual le da valor a la teoría de la placentación inadecuada como causa de la preeclampsia.. 1.8.2. Raza negra: Se estima que las mujeres de raza negra son las más frecuentes para desarrollar preeclampsia, por el hecho de que la hipertensión arterial crónica se presenta más en estas personas y con más severidad que en otras.. 1.8.3. Historia familiar de preeclampsia: Se ha observado en estudios familiares que el aumento del riesgo de desarrollar preeclampsia es mayor en hijas y hermanas de mujeres que presentaron esta patología en su embarazo, con un riesgo de 4 a 5 veces más cuando se embarazan. Mientras que, las familiares de segundo grado tienen un riesgo de 2 a 3 veces más, comparado con aquellas mujeres que no tienen antecedentes familiares de preeclampsia.. 27.

(42) Este tipo de predisposición familiar apoya la definición de la Preeclampsia como una enfermedad compleja, en la que los factores genéticos que contribuyen a su origen, y que suelen ser múltiples, interactuarían de la forma siguiente entre ellos y con el ambiente: 2 o más genes entre sí (herencia poligénica), o 2 o más genes con diferentes factores medioambientales (herencia multifactorial), y donde la heterogeneidad genética del individuo determinaría diferentes respuestas a un factor externo. (44) Los genes que se relacionan en el surgimiento de la Preeclampsia han sido agrupados en 4 grupos: los regulan el proceso de placentación, están los que intervienen en el control de la tensión arterial (TA), aquellos que involucrados en el fenómeno de isquemia placentaria y, por último, los que rigen el proceso de daño/remodelado del endotelio vascular.. 1.8.4. Historia personal de preeclampsia: Entre un 20 y 50 % de las pacientes que presentaron Preeclampsia durante un embarazo anterior, sufren una recurrencia de la enfermedad en su siguiente gestación. Este proceso se justificaría por el hecho de que existe una susceptibilidad para padecer una preeclampsia en toda mujer que la sufre, y en esto jugaría su papel el factor genético utilizando como mediador al sistema inmunológico. 35. 1.9. Presencia de algunas enfermedades crónicas 1.9.1. Hipertensión arterial crónica: Es un factor de riesgo debido a que muchos estudios manifiestan que la enfermedad hipertensiva del embarazo se agrega a la hipertensión arterial preexistente. La hipertensión arterial crónica produce lesión vascular por diferentes mecanismos, lo cual puede condicionar una oxigenación inadecuada del trofoblasto y favorecer el surgimiento de la Preeclampsia.(31). 1.9.2. Obesidad: En la obesidad, los adipocitos secretan el factor de necrosis tumoral (FNTa), lo que produce lesión vascular y empeora el estrés oxidativo.. 28.

(43) 1.9.3. Diabetes mellitus: Hay un aumento del estrés oxidativo y del daño endotelial, todo lo cual puede afectar. la. perfusión. úteroplacentaria. y. favorecer. el. surgimiento. de. la. Preeclampsia, que es 10 veces más frecuente en las pacientes que padecen esta enfermedad.. 1.9.4. Enfermedad renal crónica (nefropatías): Procesos como la diabetes mellitus (nefropatía diabética) y la hipertensión arterial (nefroangioesclerosis) favorecen el desarrollo de preeclampsia. En estos casos se produce la placentación anormal, los vasos renales y de todo el organismo se encuentran afectados.. 1.9.5. Presencia de anticuerpos antifosfolípidos, Trombofilia, Dislipidemia: Son factores que aumentan la probabilidad de padecer preeclampsia durante el embarazo y puerperio. Pueden estar asociados al aumento del estrés oxidativo y la lesión endotelial, además se presentan acompañados de otras enfermedades concomitantes que elevan el riesgo.. 1.10. Factores de riesgo maternos relacionados con la gestación en curso Primigravidez o embarazo de nuevo compañero sexual: Las mujeres primigestas tienen mayor susceptibilidad de desarrollar preeclampsia que las multíparas. Durante el primer embarazo se produce un mecanismo inmunológico a causa de la preeclampsia, tal es el caso, que el feto y placenta poseen antígenos paternos, los cuales no son reconocidos por el organismo materno, entonces el sistema reticuloendotelial no 16 eliminaría los antígenos del feto, estos pasan directo a la circulación materna, se producen inmunocomplejos y se dopositan en los vasos sanguíneos provocando lesión vascular y activación de la coagulación con terribles consecuencias para el feto y la madre. Por otra parte, se ha dicho también que la mujer primigesta, por no haber tenido sometido previamente el útero a la distensión de un embarazo, tiene durante toda su evolución un mayor tono del miometrio que, por compresión, disminuye el calibre de las arteriolas espirales, y esto limita la perfusión sanguínea a esta zona, 29.

(44) con la consecuente posibilidad de hipoxia trofoblástica, fenómeno que también ha sido implicado en la génesis de la PE. (44). 1.11. Sobredistensión uterina (embarazo gemelar y polihidramnios): Se debe a la sobredistensión del miometrio, el mecanismo se manifiesta por una reducción de la perfusión úteroplacentaria, produce hipoxia que producirá la enfermedad. Otra teoría del embarazo gemelar es que hay un incremento de masa placentaria, por ende hay mayor cantidad de genes paternos en la placenta.. 1.12. Embarazo molar: En este caso se produce por el aumento de tono uterino ya que en los embarazos molares hay un rápido crecimiento de las fibras uterinas. Se produce también la disminución del flujo sanguíneo generando hipoxia.. 1.13. Factores de riesgo ambientales 1.13.1. Malnutrición por defecto o por exceso: Se justifica por el hecho de que en casos de desnutrición existe déficit de macronutrientes, en especial cuando se acompaña de anemia, ya que esta produce la disminución del transporte de oxígeno, lo que ocasiona la hipoxia del trofoblasto.. 1.13.2. Escasa ingesta de calcio, Hipomagnesemia: Tanto el calcio y magnesio son factores importantes en esta patología, el equilibrio del calcio se afecta por la dilución en el volumen del líquido extracelular, también por hipercalciuria que se debe al incremento de la filtración glomerular durante el embarazo. Mientras que el magnesio es 17 considerado elemento predisponente de la hipertensión, esto se debe a su función reguladora del calcio intracelular y de la conectividad nerviosa.. 1.13.3. Bajo nivel socioeconómico y cuidados prenatales deficientes: Muchos estudios han demostrado que los factores sociales juegan un papel importante para desencadenar la preeclampsia, tal es el caso que las mujeres de. 30.

(45) bajo nivel económico no pueden acceder a un centro hospitalario debido a falta de recursos, por ende los controles prenatales son mínimos y hasta en varios casos llegan al trabajo de parto sin ningún control.. 1.13.4. Estrés crónico: Las mujeres sometidas a estrés crónico presentan una elevación en sangre de la ACTH, que es producida fundamentalmente por la hipófisis, pero también por la placenta. La elevación de la ACTH favorece el incremento de la síntesis de cortisol por las glándulas suprarrenales y este produce un aumento de la Tensión Arterial, pero también actúa sobre la placenta adelantando su reloj biológico, y puede así desencadenarse el parto antes de las 37 semanas. (44) 1.14. PREECLAMPSIA La preeclampsia, o aumento de la presión arterial inducida por el embarazo asociado con proteinuria (>0,3g/24 h), es otro factor que puede conducir a muerte fetal tardía (54). El riesgo aumenta con niveles de hemoglobina mayores a 14,5 g/dL y según aumenta la altitud .Es importante recalcar que estos estudios demuestran que tanto la elevación de la hemoglobina como la altura per se son factores que en forma individual pueden afectar la salud fetal (18,20). Por cada 1000 metros de aumento de altitud, la concentración de hemoglobina aumenta en 1,52 g/dL y el peso al nacer disminuye en 117 g La frecuencia de muerte perinatal, bajo peso al nacer y parto pretérmino fue mayor en aquellas gestantes con valores de hemoglobina mayores a 13,2 g/dL en comparación con las que presentaron valores intermedios (10,4-13,2 g/dL) entre las 13 y 19 semanas de gestación a nivel del mar (57). Esto indicaría que valores altos como se encuentran en las gestantes en la altura o luego de la exposición aguda en la altura afectarían negativamente el resultado del embarazo. De manera fisiológica la gestante, tanto a nivel del mar como en la altura, reduce sus niveles de hemoglobina en el segundo y tercer trimestre, y retorna a valores previos del embarazo al terminar este (20,55). Esta disminución de la hemoglobina o hematocrito es debida a una expansión del volumen vascular (55) con la finalidad de disminuir la viscosidad sanguínea y mejorar el flujo arterial. 31.

(46) úteroplacentario. Un aumento en los niveles de hemoglobina en el embarazo puede resultar en mayor viscosidad sanguínea; disminución del flujo úteroplacentario, y retardo en el crecimiento intrauterino. A ello seasocia el efecto de la hipoxia propia de la altura. 1.14.1. CUADRO CLÍNICO En muchas oportunidades la primera manifestación de la enfermedad es la elevación de la presión arterial que generalmente es asintomática y se detecta en el control prenatal. -En la preeclampsia la hipertensión es generalmente leve o moderada, en la mayoría de los casos no excede valores de 160/110 mmHg. -La proteinuria es considerada patológica cuando la concentración de proteínas es mayor a 300 mg en orinas de 24 Hs. La magnitud de la proteinuria reviste especial importancia para evaluar severidad y progresión de la preeclampsia. -El edema puede expresarse en forma precoz, por un aumento de peso exagerado. La retención hidrosalina en cara, manos y región lumbosacra se instala tardíamente. (6) Se considera preeclampsia siempre que la paciente presente, aumento de la presión arterial en la gestación acompañado o no de proteinuria y edema. Además pueden presentarse cefaleas, escotomas, acúfenos, epigastralgia y alteraciones en las pruebas bioquímicas. 58. 1.14.2. Clinica En Preeclampsia grave: La TA ≥ 160/110 mmHg o aún con valores tensionales menores, pero asociadas a uno o más de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio (indicativos de daño endotelial en órgano blanco): • Proteinuria: ≥ 5g/24 hs. • Alteraciones hepáticas: - Aumento de transaminasas. - Epigastralgia persistente, náuseas/vómitos. - Dolor en cuadrante superior del abdomen. • Alteraciones hematológicas: - Trombocitopenia (Rto. plaquetas <100.000 mm3). 32.