Influencia de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida.

Texto completo

(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES (UNIANDES):. PRESENTACIÓN DE TESIS PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO: “Influencia de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida”. Presentada por: LEONARDO YÁNEZ ORTIZ.. Dirigida por:. Prof. D. Ronelsis Martínez. Prof. D. Eduardo Bascó.. AMBATO – ECUADOR. 2010 – 2011.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 1.

(2) CERTIFICACIÓN:. Dra. Ronelsis Martínez y Dr. Eduardo Bascó PhD.. DIRECTORES DE TESIS:. CERTIFICA: Que se ha supervisado el presente trabajo titulado “Cirugía Bariátrica en Pacientes con Obesidad Mórbida de la Clínica Gastromed de la ciudad de Quito durante el período Junio - Agosto del 2011” el mismo que está de acuerdo con lo establecido por la Facultad de Ciencias Médicas de la UNIANDES, por consiguiente autorizamos su presentación ante el tribunal respectivo.. Ambato, Septiembre del 2011. ………………………............…….. ………………………………………. Dra. Ronelsis Martínez.. Dr. Eduardo Bascó PhD.. Asesor Técnico.. Asesor Metodológico.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 2.

(3) AUTORÍA DE LA TESIS:. Leonardo Yánez Ortiz, con Cédula de Identidad 180394604-3, Estudiante de Medicina de Décimo Segundo Semestre de la Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación cuyo tema es “Cirugía Bariátrica en Pacientes con Obesidad Mórbida de la Clínica Gastromed de la ciudad de Quito durante el período Junio - Agosto del 2011”. los. criterios,. opiniones,. afirmaciones,. análisis,. interpretación,. conclusiones, recomendaciones y todos los demás aspectos vertidos en el presente trabajo son de absoluta responsabilidad por parte de mi persona.. Ambato, Septiembre del 2011.. (f)………………………… Leonardo Yánez Ortiz. CI. 180394604-3. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 3.

(4) DEDICATORIA: En primer lugar quiero dedicar este trabajo a mi Dios Todopoderoso quién me ha sabido guiar con su bención y permitirme seguir esta carrera tan hermosa que es la Medicina.. A Sylvia, el amor de mi vida quién ha estado conmigo en mis buenos y malos momentos, asimismo me ha ayudado e impulsado a seguir adelante en los momentos en que decaía en esta larga lucha que es la carrera de Medicina.. A mis padres quienes aparte de haberme dado la vida me han sabido inculcar por el camino del bien y saberme apoyar en las decisiones que he tomado siempre confiando en mí y ayudándome tanto económica como moralmente.. A la Universidad Regional Autónoma de los Andes por haberme permitido ser parte de su cuerpo estudiantil y permitirme prepárame profesionalmente en tan distinguida institución Educativa.. LEONARDO YÁNEZ ORTIZ.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 4.

(5) AGRADECIMIENTOS: Quiero primeramente agradecer a Dios por haberme dado la vida y haberme permitido la oportunidad de seguir la carrera de Medicina en la cual ha sido posible cumplir la presente tesis.. A mis directores de Tesis:. A la Dra. Ronelsis Martínez, magnífica médico y gran académica. Por su incalculable ayuda, calidad humana y sentido del deber. Su atención y apoyo le hacen merecedor de mi más profunda gratitud. Quedaré siempre agradecido por su dirección y aliento constantes.. El Dr. Bascó, de cuyas enseñanzas he tenido el privilegio de aprender. Por su inestimable ayuda en la concepción y desarrollo de la investigación que contiene esta tesis. Su compromiso y dedicación han hecho posible la culminación de esta investigación en una realidad escrita.. El Dr. Max Torres, por su nivel científico y por haberme proporcionado todas las facilidades para disponer de los pacientes. Por sus orientaciones y apoyo.. LEONARDO YÁNEZ ORTIZ.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 5.

(6) ÍNDICE:. PORTADA……………………………............................................................ 1 CERTIFICACIÓN.......................................................................................... 2. AUTORÍA DE TESIS..................................................................................... 3. DEDICATORIA............................................................................................. 4. AGRADECIMIENTO………………………………...……................................ 6. ÍNDICE............................................................................................................ 8. ÍNDICE DE TABLAS....................................................................................... 11. INDICE DE ILUSTRACIONES........................................................................ 12. SUMARIO EJECUTIVO.................................................................................. 13. INTRODUCCIÓN............................................................................................ 19. EL PROBLEMA Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA............................... 23. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS............................................................................ 27. PLANIFICACIÓ DEL ESTUDIO: SELECCIÒN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.............................................................................................. 30. MARCO TEÓRICO........................................................................................ 34. LA OBESIDAD..............................................................................................35 1. DEFINICIÓN.............................................................................................35 2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS…………………………………….….....35 3. DIAGNÓSTICO........................................................................................38 3.1 Métodos especializados para valorar la composición corporal...... 38. 3.2 Mediciones Antropométricas. ............................................................. 39 4. ETIOLOGÍA...............................................................................................40 4.1 Genética..................................................................................................41 4.2 Endocrinológica. .................................................................................. 41 4.3 Hipotalámica. .........................................................................................41 4.4 Inactividad Física. ................................................................................. 41 4.5 Dieta. ......................................................................................................41 4.6 Fármacos. ..............................................................................................42 5. ETIOPATOGENIA.....................................................................................42. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 6.

(7) 6. CLASIFICACIÓN.......................................................................................44 7. EPIDEMIOLOGÍA......................................................................................45 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS...............................................................45 8.1 Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente. .......................................46 8.2 Hipertensión Arterial..............................................................................46 8.3 Alteraciones Cardiacas..........................................................................46 8.4 Alteraciones Respiratorias....................................................................47 8.5 Dislipemia. ..............................................................................................47 8.6 Enfermedades Digestivas. ....................................................................47 8.7 Osteoartritis. ...........................................................................................48 8.8 Cáncer......................................................................................................48 8.9 Alteraciones Psicológicas.....................................................................48 8.10 Piel..........................................................................................................48 9. TRATAMIENTO..........................................................................................49 9.1 Dietas........................................................................................................49 9.2 Ejercicio.....................................................................................................50 9.3 Terapia Conductual. .................................................................................50 9.4 Tratamiento Farmacológico. ...................................................................51 9.5 Tratamiento Quirúrgico.............................................................................52 MARCO METODOLÓGICO: PACIENTES Y MÉTODOS.................................62 DISCUSIÓN.................................................................................................... 76. MARCO PROPOSITIVO................................................................................... 81 CONCLUSIONES............................................................................................. 98 ANEXOS...................................................................................................... 100. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................... 114. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 7.

(8) INDICE DE TABLAS: TABLA 1.- OPERALIZACIÓN DE VARIABLES OBESIDAD....¡Error! Marcador no definido. 31. TABLA 2.- OPERALIZACIÓN DE VARIABLES CIRUGÍA BARIATRICA 31. TABLA 3.- OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ANOREXIANTES ORALES 31. TABLA. 4.-SUPLEMENTACIÓN. RESTRICTIVAS. NUTRICIONAL. POST. CIRUGÍAS. 91. TABLA 5.- DURACIÓN DE LAS FASES DE ALIMENTACIÓN¡Error! Marcador no definido.. 95. TABLA 6.- ANAMNESIS ALIMENTARIA¡Error!. Marcador. no. definido.. 106. TABLA 7.- GUÍA PARA DETERMINAR HÁBITOS ALIMENTARIOS ¡Error! Marcador no definido.. 108. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 8.

(9) INDICE DE ILUSTRACIONES: ILUSTRACIÓN # 1 ARBOL DE PROBLEMAS................................... 26. ILUSTRACIÓN # 2 GASTROPLASTIA CON PARTICIÓN GÁSTRICA.. 54. ILUSTRACIÓN # 3 IMAGEN DE BANDELETA DE RESERVORIO. 56. ILUSTRACIÓN # 4 IMAGEN DE BY PASS GÁSTRICO¡Error! Marcador no definido.. 57. ILUSTRACIÓN # 5 IMAGEN DE BY PASS BILIOPANCREÁTICO. 59. ILUSTRACIÓN # 6 IMAGEN DE SWITCH DUODENAL. 60. ILUSTRACIÓN # 7 IMAGEN DE GASTROPATÍA VERTICAL ANILLADA. 67. ILUSTRACIÓN # 8 IMAGEN DE BY PASS GÁSTRICO¡Error!. no. definido.. Marcador. 68. ILUSTRACIÓN # 9 GRÁFICO DE VARIACIÓN DE PESO. 71. ILUSTRACIÓN # 10 GRÁFICO DE VARIACIÓN DE ÍMC. 72. ILUSTRACIÓN # 11 GRÁFICO DE VARIACIÓN DE PESO A LOS 3 MESES 74. ILUSTRACIÓN # 12 GRÁFICO DE VARIACIÓN DE PESO DE ÍNDICE DE MASA CORPORAL A LOS 3 MESES. 75. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 9.

(10) ILUSTRACIÓN # 13 FOTOGRAFÍAS GASTROMED. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 111. 10.

(11) RESUMEN EJECUTIVO:. La obesidad es una enfermedad que se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo. Según la Organización Mundial de la salud (OMS)una persona es obesa cuando el índice de masa corporal (IMC) en el adulto es superior a 30 kg/m2. Una manera rápida y fácil de detectar si hay sobrepeso, además de lo que salta a simple vista, claro está, es hacer una simple cuenta que determine el IMC, el cual se logra dividiendo el peso de la persona (en kg) por el cuadrado de su altura (en m.). Respecto de aquello que la provoca, la obesidad, es de esas patologías que no distingue sexo, nivel socioeconómico o lugar de residencia, siendo varias las causales de la misma: factores ambientales, genéticos, psicológicos, metabólicos, entre otros.. Hace muchos años atrás, la gordura era un símbolo de belleza e incluso de status y hasta existía la creencia que una persona con sobrepeso vivía saludablemente y por los siglos de los siglos, sin embargo, con el avance de la ciencia y la medicina se llegó a la conclusión que los gordos no tienen para nada una vida resplandeciente de salud, por el contrario, ya que resultan ser mucho más propensos a sufrir otras enfermedades, paralelamente con la. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 11.

(12) obesidad, tales como afecciones cardiovasculares, diabetes, apnea de sueño, diabetes mellitus tipo 2 y osteoartritis.. Es más, este descubrimiento, sumado a que se trata de una enfermedad de tipo crónica y a la lucha entablada por los propios enfermos, ha convertido a la obesidad en un problema de salud pública, que incluso llegó a discutirse en ámbitos legislativos para lograr que la enfermedad sea reconocida como tal y reciba el mismo tratamiento que el estado, las obras sociales y las medicinas pre pagas le dispensan a otras afecciones.. La obesidad puede tener dos orígenes y de ello devienen los dos tipos de obesidades que existen: la exógena y la endógena. La exógena, que sería la más fácil de controlar por el enfermo, si hay voluntad claro, es la originada por una alimentación excesiva y la endógena es el resultado de diversas causas metabólicas. Un caso podría ser la disfunción de la glándula tiroides. Y respecto del tratamiento, la solución será una combinación de dieta balanceada y actividad física.. La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año mueren, como mínimo, 2,6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. Aunque anteriormente se consideraba un problema confinado a los países de altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos.. Los. gobiernos,. los. asociados. internacionales,. la. sociedad. civil,. las. organizaciones no gubernamentales y el sector privado tienen una función crucial en la prevención de la obesidad.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 12.

(13) INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 13.

(14) EXECUTIVE SUMMARY:. Obesity is a disease characterized by excess body fat. According to the World Health Organization (WHO) a person is obese when body mass index (BMI) in adults is greater than 30 kg/m2. A quick and easy to detect if you are overweight, in addition to jumping to the naked eye, of course, is to make a single account to determine the BMI, which is obtained by dividing the person's weight (in kg) by the square your height (in meters). For what the cause, obesity is one of those diseases that do not distinguish gender, socioeconomic status or place of residence, with several causes for it: environmental factors, genetic, psychological, and metabolic, among others.. Many years ago, fat was a symbol of beauty and status even until it was believed that an overweight person healthy and alive for ever and ever, however, with the advancement of science and medicine came to the conclusion that fat people have no life at all glowing health, however, as they are much more prone to other diseases in parallel with obesity such as cardiovascular conditions, diabetes, sleep apnea, diabetes mellitus type 2, and. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 14.

(15) osteoarthritis.. Moreover, this discovery, added to which it is a chronic type of disease and the fight waged by the patients themselves, has made obesity a public health problem, that he even discussed in legislative areas to make the disease is recognized as such and receive the same treatment that the state, social work and medicine was dispensed to pre pay other conditions.. Obesity can have two origins and thus become the two types of obesity that exist: the exogenous and endogenous. The exogenous, which would be easier to control by the patient, if there will of course, is caused by excessive eating and the endogenous is the result of various metabolic causes. A case could be the thyroid gland dysfunction. And regarding the treatment, the solution is a combination of balanced diet and physical activity.. Obesity has reached epidemic proportions worldwide, die each year at least 2.6 million people die of obesity or overweight. Although previously considered a problem confined to high-income countries, obesity is now also prevalent in countries of low and middle income.. Governments, international partners, civil society, NGOs and the private sector have a crucial role in preventing obesity.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 15.

(16) INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 16.

(17) INTRODUCCIÓN:. La OMS en su último consenso en Agosto del 2011 defina a la obesidad y el sobrepeso como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Una forma simple de medir la obesidad es el índice de masa corporal (IMC), esto es el peso de una persona en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros. Una persona con un IMC igual o superior a 30 es considerada obesa y con un IMC igual o superior a 25 es considerada con sobrepeso. El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la diabetes, las enfermedades. cardiovasculares. y. el. cáncer.. Alguna vez considerados problemas de países con ingresos altos, la obesidad y el sobrepeso están en aumento en los países con ingresos bajos y medios, especialmente en las áreas urbanas. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 17.

(18) La obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Los últimos cálculos de la OMS indican que en 2005 había en todo el mundo: Aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso. Al menos 400 millones de adultos obesos. Además, la OMS calcula que en 2015 habrá aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad. En 2005 había en todo el mundo al menos 20 millones de menores de 5 años con sobrepeso. Aunque antes se consideraba un problema exclusivo de los países de altos ingresos, el sobrepeso y la obesidad están aumentando espectacularmente en los países de ingresos bajos y medios, sobre todo en el medio urbano. La causa fundamental de la obesidad y el sobrepeso es un desequilibrio entre el ingreso y el gasto de calorías. El aumento mundial del sobrepeso y la obesidad es atribuible a varios factores, entre los que se encuentran: La modificación mundial de la dieta, con una tendencia al aumento de la ingesta de alimentos hipercalóricos, ricos en grasas y azúcares, pero con escasas vitaminas, minerales y otros micronutrientes. La tendencia a la disminución de la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchos trabajos, a los cambios en los medios de transporte y a la creciente urbanización. El sobrepeso y la obesidad tienen graves consecuencias para la salud. El riesgo aumenta progresivamente a medida que lo hace el IMC. El IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades crónicas, tales como: Las enfermedades cardiovasculares (especialmente las cardiopatías y los accidentes vasculares cerebrales), que ya constituyen la principal causa de muerte en todo el mundo, con 17 millones de muertes anuales. La diabetes, que se ha transformado rápidamente en una epidemia mundial. La OMS calcula que las muertes por diabetes aumentarán en todo el mundo en más de un 50% en los próximos 10 años. Las enfermedades del aparato locomotor, y en particular la artrosis. Algunos cánceres, como los de endometrio, mama y colon.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 18.

(19) La obesidad infantil se asocia a una mayor probabilidad de muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Muchos países de ingresos bajos y medios se enfrentan en la actualidad a una doble carga de morbilidad: Siguen teniendo el problema de las enfermedades infecciosas y la subnutrición, pero al mismo tiempo están sufriendo un rápido aumento de los factores de riesgo de las enfermedades crónicas, tales como el sobrepeso y la obesidad, sobre todo en el medio urbano. No es raro que la subnutrición y la obesidad coexistan en un mismo país, una misma comunidad e incluso un mismo hogar. Esta doble carga de morbilidad es causada por una nutrición inadecuada durante el periodo prenatal, la lactancia y la primera infancia, seguida del consumo de alimentos hipercalóricos, ricos en grasas y con escasos micronutrientes, combinada con la falta de actividad física. El índice de masa corporal (IMC) —el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2) es una indicación simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos, tanto a nivel individual como poblacional. El IMC constituye la medida poblacional más útil del sobrepeso y la obesidad, pues la forma de calcularlo no varía en función del sexo ni de la edad en la población adulta. No obstante, debe considerarse como una guía aproximativa, pues puede no corresponder al mismo grado de gordura en diferentes individuos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30. Estos umbrales sirven de referencia para las evaluaciones individuales, pero hay pruebas de que el riesgo de enfermedades crónicas en la población aumenta progresivamente a partir de un IMC de 21. Los nuevos Patrones de crecimiento infantil presentados por la OMS en abril de 2006 incluyen tablas del IMC para lactantes y niños de hasta 5 años. No obstante, la medición del sobrepeso y la obesidad en niños de 5 a 14 años es difícil porque no hay una definición normalizada de la obesidad infantil que se. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 19.

(20) aplique en todo el mundo. La OMS está elaborando en la actualidad una referencia internacional del crecimiento de los niños de edad escolar y los adolescentes.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 20.

(21) EL PROBLEMA Y PLANTEAMIENO DEL PROBLEMA:. II.- EL PROBLEMA:. Planteamiento del problema:. La obesidad es una enfermedad metabólica que posee una gran incidencia y prevalencia en nuestro país y el mundo entero, las dificultades para llevar una alimentación sana y nutritiva, las horarios inadecuados de alimentación, entre otros son simples factores que juntos nos ocasionan esta falta enfermedad.. Llamada fatal enfermedad por las patologías acompañantes que posee entre ellas la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, Hipertensión Arterial, Diabetes, Síndromes de mala absorción Intestinal entre otros, todas ellas que sin un tratamiento adecuado pueden llevar a la muerte.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 21.

(22) El factor psicológico de las personas que padecen Obesidad se ve afectado, porque existe rechazo social hacia ellos, porque no pueden vestir la ropa que le gusta, son aislados y en muchas ocasiones estos son motivos suficientes para que el paciente obeso decida suicidarse.. Es por eso que los médicos en busca de una alternativa frente a la obesidad y en vista de la poca efectividad y complicaciones que aportan los anorexiantes orales, la ciencia médica ha investigado una técnica quirúrgica llamada Cirugía Bariatrica para contrarrestar esta patología, pero lamentablemente no todos los pacientes se la pueden realizar, y es por eso que se ve necesario e imperioso la identificación de criterios de inclusión y exclusión para pacientes obesos que deseen someterse a cirugía bariatrica, para de esta forma obtener resultados óptimos y evitar posibles complicaciones por no tener un protocolo de selección útil.. La obesidad es un término que se utiliza para describir el peso corporal que es mucho mayor de lo que se considera saludable. Existen muchas formas de determinar si una persona es obesa, pero los expertos creen que el índice de masa corporal (IMC) de una persona es la medida más precisa de la grasa corporal para niños y para adultos.. Los adultos con IMC superior a 30 se consideran obesos, mientras que los adultos con un IMC entre 25 y 29.9 se consideran con sobrepeso. Sin embargo hay excepciones; por ejemplo, un atleta puede tener un IMC más alto, pero no tener sobrepeso.. Las tasas de obesidad están aumentando. El porcentaje de niños con sobrepeso se ha duplicado y el porcentaje de adolescentes obesos se ha triplicado en los últimos 20 años.. El consumo de más calorías de las que la persona quema lleva a que se presente sobrepeso y, a la larga, obesidad. El cuerpo almacena las calorías. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 22.

(23) que no se utilizan como grasa. Se recomienda trabajar con el médico para determinar cuántas calorías la persona necesita consumir durante cada día para mantenerse saludable.. La obesidad incrementa el riesgo de enfermedad y muerte de la persona debido a. diabetes, accidente cerebrovascular, cardiopatía, hipertensión,. colesterol alto y trastornos de la vesícula biliar y de los riñones.. La obesidad puede aumentar el riesgo de desarrollo de algunos tipos de cáncer y también es un factor de riesgo para el desarrollo de osteoartritis y apnea del sueño.. Los factores genéticos contribuyen en parte al desarrollo de la obesidad; de hecho, los hijos de padres obesos tienen 10 veces más probabilidades de ser obesos que los hijos de padres con un peso normal.. ÁRBOL DE PROBLEMAS.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 23.

(24) -. Formulación del problema:. Cuáles son las características clínicas que debe cumplir un paciente obeso para someterse a cirugía bariatrica? -. Delimitación del problema:. Identificar cuáles son las características que un paciente obeso debe cumplir para poder someterse a cirugía bariatrica, encaminados a obtener resultados beneficios tanto para la salud como la estética del paciente En una revisión de historias clínicas de 20 pacientes de la clínica GASTROMED de Quito Ecuador del Dr. Max Torres, en pacientes que desean someterse a Cirugía Bariatrica.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 24.

(25) HIPÓTESIS Y OBJETIVOS:. III.- OBJETIVOS:. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 25.

(26) -. OBJETIVO GENERAL:. Determinar cuál es el grado de Eficacia de la Cirugía Bariatrica en pacientes que fueron seleccionados bajo criterios de inclusión y exclusión con diagnóstico de Obesidad Mórbida.. -. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:. 1. Identificar cuáles son las características clínico - metabólicas que debe cumplir un paciente obeso, para someterse a cirugía Bariatrica, para obtener resultados satisfactorios Postquirúrgicas.. 2. Fundamentar teóricamente la obesidad y la cirugía Bariátrica.. 3. Determinar los criterios de inclusión y exclusión para cirugía bariatrica en pacientes que sufren obesidad.. 4. Determinar cuál es la eficacia de la Cirugía Bariatrica en pacientes que fueron seleccionados bajo criterios de inclusión o exclusión.. -. HIPÓTESIS:. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 26.

(27) Si los pacientes que se van a someter a Cirugía Bariatrica son seleccionados bajo criterios de Inclusión o Exclusión se obtendrían mejores resultados postquirúrgicos.. Si los pacientes que sufren Obesidad se sometieran a Cirugía Bariatrica, podrían bajar de peso de manera adecuada y más segura que con Anorexiantes Orales.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 27.

(28) PLANIFICACIÓ DEL ESTUDIO: SELECCIÒN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.. VARIABLE INDEPENDIENTE:. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 28.

(29) OBESIDAD.. VARIABLES DEPENDIENTE:. CIRUGÌA BARIATRICA. ANOREXIANTES ORALES.. OPERACIONALIZACIÒN DE VARIABLES:. VARIABLES. Obesidad. DEFINICION CONCEPTUAL. Acumulación anormal o excesiva de grasa,. por. una. alimentación. inadecuada y rica en frituras, que puede ser perjudicial para la salud DEFINICION OPERACIONAL. Acumulación anormal de grasa, por mala alimentación, perjudicial para la salud.. INDICADORES. Infarto Agudo de Miocardio Debut de Diabetes Síndrome Ansioso Depresivo Implicaciones Estéticas. VARIABLES. Cirugía Bariatrica. DEFINICION CONCEPTUAL. Técnica. Quirúrgica. encaminada. a. disminuir el aporte energético y la formación. de. grasa. corporal,. estimulando el consumo de la ya formada, por restricción de alimento.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 29.

(30) DEFINICION OPERACIONAL. Técnica. Quirúrgica. que. ayuda. a. disminuir peso corporal, restringiendo el aporte alimentario. INDICADORES. Baja de Peso Controla comorbilidades asociadas Mejore estética del Paciente.. VARIABLES. Anorexiantes Orales. DEFINICION CONCEPTUAL. Fármacos que ayudan a bajar de peso inhibiendo a nivel central la necesidad de consumir alimentos.. DEFINICION OPERACIONAL. Fármacos que bajan de peso, al inhibir el hambre. INDICADORES. Baja de Peso Produce excesiva Sed Encapsula Adipocitos. ELECCIÒN DEL DISEÑO DE INVESTIGACIÒN:. Investigativa Bibliográfico Documental:. Por qué se va a investigar en libros, revisiones bibliográficas sistémicas, revistas médicas, Internet, acerca de la Cirugía Bariatrica y se va a documentar todo lo investigado, luego de clasificar información útil.. Revisión de Casos Clínicos: . Definición de universo, muestra y técnica de muestreo.. . Criterios de Inclusión y de Exclusión. . Elaboración de la técnica e instrumento y de los procedimientos de. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 30.

(31) medición. Pruebas de confiabilidad y validez del instrumento. . Plan de análisis de los datos.. VII. MARCO ADMINISTRATIVO:. Cronograma:. Estudio realizado en la provincia de Pichincha, Ciudad de Quito, en la Clínica Gastromed en pacientes con sobrepeso y obesidad Mórbida, con una muestra aproximada de 20 pacientes sometidos a Cirugía Bariatrica (Manga Gástrica y By-Pass Gástrico) en el periodo del primero de Enero del 2011 al 31 de Junio del 2011.. Presupuesto:. Monto aproximado del presupuesto: 2000$.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 31.

(32) MARCO TEÓRICO:. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 32.

(33) INTRODUCCIÓN:. La obesidad es un problema de salud pública debido a que afecta a un gran porcentaje de la población y a la vez, condiciona un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los individuos que la padecen. Su etiología es multifactorial, sus manifestaciones clínicas muy heterogéneas y su tratamiento, al igual que el de sus complicaciones, debe realizarse de forma muy individualizada.. LA OBESIDAD:. 1. DEFINICIÓN: Aunque el término obesidad originariamente deriva del latín “comer en exceso”, “hartarse de comer”, la moderna definición de esta palabra es sinónimo de adiposidad e implica un exceso de grasa en el cuerpo. La obesidad se manifiesta por una elevación del peso corporal, no obstante, no se debe confundir el término obesidad con el de sobrepeso ya que no siempre son sinónimos puesto que el sobrepeso puede estar motivado también por una hipertrofia muscular o por una retención hídrica.. 2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS:. Para comprender una ciencia es preciso conocer su historia. Augusto Comte (1798-1857). La historia de la obesidad es antigua y se remonta por lo menos a la edad de piedra, sin embargo el significado de esta condición ha variado en cada época debido a la influencia de muchos factores, como pueden ser científicos, alimentarios, culturales, políticos, psicológicos, económicos y religiosos.. La comida y la alimentación están asociadas con simbolismos que penetran en todos los aspectos de nuestra cultura. Se ha dicho que la historia del hombre. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 33.

(34) sólo es entendible en el contexto de la historia de la comida.. Los primeros cambios en los hábitos alimentarios ocurrieron en tiempos prehistóricos, cuando el hombre empezó a producir su comida en lugar de recolectarla. En Grecia antigua, Galeno fue una de las figuras más dominantes en la historia de la medicina. Identificó dos tipos de obesidad: moderada e inmoderada. La primera se clasificaba como natural y la segunda como mórbida.. En la Edad Media, la religión cristiana influyó poderosamente en las actitudes hacia la comida y el peso corporal. Por un lado, la obesidad era un regalo de Dios (poco frecuente, ya que la comida era escasa y había gran cantidad de plagas), por otro, la gula se consideraba un pecado capital.. Los documentos de la palabra gordo, en castellano, datan del primer tercio del siglo XII, inicialmente se utilizaba como apodo, en el sentido de “torpe”, “tonto”, más tarde gordus, en latín, daba la idea de “obtuso”, “insensato”, “necio”, “bobo”, entre otros. Hasta el siglo XIV se documentaron las nuevas acepciones de “gordo”, “el que tiene mucha carne” y “el muy abultado y corpulento”.. En el México prehispánico, el adelgazar significaba peligro e inclusive enfermedad terrible. Se consideraba que toda pérdida de peso corporal, resultaba de un daño ocasionado por otra persona, que se había introducido en el paciente para prosperar a expensas de su propia sustancia.. A. medida. que los conquistadores españoles se adentraron en territorio mexicano, se fue generando una serie de cambios en la alimentación.. En la época del Renacimiento, el comer en exceso era considerado peligroso. Sin embargo los artistas de esta época pintaron a mujeres obesas como prototipo de la belleza; ejemplos: Rubens (1577- 1640), con el cuadro “Las tres gracias”; Leonardo da Vinci (1452-1519), con “La Gioconda” y muchos otros.. En el siglo XVIII, Fleming pensaba que la corpulencia se trataba de una. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 34.

(35) enfermedad debida a varias causas: un exceso en la cantidad de comida, especialmente la rica en aceites, alteraciones sanguíneas y trastornos en la evacuación.. El primer caso de obesidad hipofisiaria, se descubrió en el siglo XIX. Hassal sugirió que ciertos tipos de obesidad podían resultar debido al aumento en el número de células. Quetelet en 1836, publicó el índice peso/talla, el cual se usa hoy día.. El siglo XX continuó con el desarrollo de conocimientos acerca de la obesidad. Los estereotipos de belleza cambiaron en los países occidentales después de la Segunda Guerra Mundial. A finales de los 60´s, la modelo estadounidense apodada “Twiggy”, caracterizada por su delgadez cambió los patrones de la moda.. En los países orientales, la obesidad es símbolo de estética, sobre todo en el varón, ya que es prueba de estar bien alimentado y esto a su vez reflejo de que se tienen recursos. Hay que recordar que Buda entre los Hindús es delgado, mientras que entre los japoneses es rechoncho.. Hoy día la delgadez es mal vista únicamente en algunos lugares como en ciertas. regiones. de. África,. donde. se. asocia. con. el. síndrome. de. inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En México y Norteamérica contemporáneos, aparece la llamada “comida chatarra”, por su alto valor energético y pobre valor nutritivo, y el consumo de azúcar refinada se incrementa notablemente. El tipo de alimentación es influido por patrones socioeconómicos, además de llevar implícita una serie de contrastes, bloqueos y enfrentamientos socioculturales. La tecnología favorece el sedentarismo y comienzan a proliferar, procedentes de E. U. A., los restaurantes de comida rápida; por lo general son concentrados en energía por ser ricos en grasas y azúcares con un valor nutritivo muy escaso.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 35.

(36) Hoy día, la influencia de la publicidad y de los medios masivos de comunicación son capaces de modificar preferencias alimentarías, muchas veces, en un sentido negativo, donde sólo se intenta penetrar en la población con fines comerciales, sin importar el contenido nutrimental de sus productos.. 3. DIAGNÓSTICO:. Radica fundamentalmente en determinar si el sujeto en cuestión posee una masa de tejido adiposo superior a la normal para su edad, peso y talla. Hay que medir, por tanto, la masa corporal, para lo cual existen métodos cuantitativos extraordinariamente complejos y caros que prácticamente sólo son puestos en práctica con fines de investigación.. 3.1 Métodos especializados para valorar la composición corporal:. La valoración más precisa de la obesidad se puede hacer:. a) Determinación de la densidad corporal: Pesando al sujeto bajo el agua y calculando la cantidad de masa sin grasa y la grasa corporal (basándose en la baja densidad del tejido adiposo).. b) Medida del agua corporal: El agua corporal total puede medirse por dilución isotópica. Se supone que el agua se encuentra en una proporción fija de masa sin grasa. Se resta ésta del peso corporal total para obtener la grasa total del cuerpo.. c) Potasio corporal total: Puede estimarse la cantidad de potasio corporal si se mide la cantidad de isótopo radiactivo natural, K-40, con un contador corporal total. La masa corporal magra se puede calcular a partir de esta cifra y la grasa corporal total se calcula como el peso total menos la masa corporal magra.. d) Impedancia bioeléctrica:. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 36.

(37) El método se basa en emplear el agua y los electrolitos, que están presentes sólo en los tejidos libres de grasa, como conductores de la electricidad. Los triglicéridos y el componente graso del tejido adiposo son, en general, malos conductores ya que no tienen ni agua ni iones. Por lo tanto, la impedancia bioeléctrica es potencialmente capaz de valorar la masa libre de grasa lo que nos permitirá calcular el porcentaje de masa adiposa restando del total la masa libre de grasa.. 3.2 Mediciones Antropométricas:. La manera más útil y práctica en la clínica diaria de valorar la obesidad es en términos de altura y peso. Los índices más comunes son:. a) Tablas de peso ideal:. Se definió peso ideal como aquel valor correspondiente a una determinada altura y sexo. Clásicamente se utilizaban las tablas de peso y tallas ideales realizadas por la Metropolitan Life Insurance Company que indicaban el peso asociado a una menor mortalidad tanto en varones como en mujeres de 25 a 60 años y en función de la talla. Aunque en la actualidad se siguen utilizando, no siempre nos sirven como indicadores de obesidad ya que no son específicos para la edad ni para la raza, no distinguen entre obesidad y sobrepeso y no hacen referencia al peso en función de la corpulencia del individuo.. b) Índice de masa corporal:. Se le denomina también Índice de Quetelet en honor al astrónomo belga que lo describió por primera vez en 1869. Se define como el peso corporal en kilos dividido por el cuadrado de la talla expresada en metros (IQ = Kg/m2). La facilidad para calcular este índice y la buena correlación que tiene con el porcentaje de tejido adiposo corporal han hecho que hoy día se haya adoptado internacionalmente como medida de la obesidad.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 37.

(38) c) Medida de los pliegues cutáneos:. La grasa corporal periférica puede estimarse mediante la medición de los pliegues subcutáneos de grasa mediante la ayuda de un lipocalibrador de presión constante. Las localizaciones donde se pueden medir los pliegues son el pliegue del biceps, triceps, subescapular, suprailíaco, abdomen, muslo y pantorrilla. El más utilizado internacionalmente es la medida del pliegue tricipital, que mide la grasa subcutánea en la cara posterior del brazo. En general, se acepta como indicador de obesidad un pliegue tricipital mayor de 23mm. en el hombre y 30mm. en mujeres.. d) Medida de las circunferencias:. Su determinación es más fiable que la medida de los pliegues cutáneos y reflejan mejor la distribución de la grasa corporal. Tenemos la medida de la circunferencia de la cintura, la cadera y el muslo. Se ha visto que una medida de la cintura mayor de 102 cm. en hombres y 88 cm. en mujeres es indicativo de sobrepeso. Con las medidas de la circunferencia de la cintura y cadera se obtiene el índice de cintura/cadera que se viene utilizando como predictor de obesidad central y, por tanto, de riesgo cardiovascular y metabólico. Se consideran patológicos un índice mayor de 1 en hombres y mayor de 0.9 en mujeres.. 4. ETIOLOGÍA:. Teniendo en cuenta la etiología de la obesidad cabe dividir la obesidad en dos grandes grupos: la obesidad primaria o esencial y la obesidad secundaria. Indiscutiblemente se sabe muy poco sobre la etiología de la obesidad; es probable que sea secundario a la suma de muchos factores y aunque la sobrealimentación es la causa más frecuente en nuestros días, existen también otros factores involucrados como los factores ambientales, culturales y genéticos.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 38.

(39) 4.1 Genética:. Existen diferentes cuadros genéticamente determinados que se acompañan, entre otras alteraciones, de obesidad. Son poco frecuentes. Entre ellos nos encontramos el síndrome de Prader-Willi, el síndrome de Alström, el síndrome de Cohen, etc. Estos síndromes se acompañan también de otros trastornos como hipogonadismo, retraso mental, diabetes, etc.. 4.2 Endocrinológica:. Diferentes alteraciones endocrinas pueden provocar obesidad. Así, el síndrome de Cushing provocado por una hiperfunción suprarrenal presenta obesidad troncular además de otras alteraciones asociadas. La obesidad ovárica se presenta en el síndrome de Stein-Leventhal. El aumento de la secreción de insulina incrementa la masa grasa. En el hipotiroidismo hay un aumento de peso en relación al descenso del metabolismo basal.. 4.3 Hipotalámica:. Es rara en el ser humano. Por lesión del núcleo ventromedial del hipotálamo secundario a tumores, traumatismos, enfermedades inflamatorias y cirugía. Además de la hiperfagia se acompaña de síntomas de hipertensión intracraneal y alteraciones neuroendocrinas.. 4.4 Inactividad Física:. La extensión progresiva del sedentarismo en la población que caracteriza la vida moderna es una importante causa del aumento de obesidad en el mundo “civilizado”.. 4.5 Dieta:. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 39.

(40) La relación entre la obesidad y la dieta es muy clara, no sólo el tipo de alimento sino también por la cantidad y la frecuencia. Obviamente cuando la ingesta supera el gasto, el exceso de calorías se deposita en forma de lípidos en el tejido adiposo y si esto se mantiene se produce obesidad.. 4.6 Fármacos:. La toma de determinados fármacos puede provocar obesidad. Así, por ejemplo, los glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos, estrógenos, hidracidas, etc.. 5. ETIOPATOGENIA:. La obesidad es un rasgo complejo originado por la interacción de factores ambientales, factores de comportamiento y factores genéticos. El componente hereditario de la obesidad se comenzó a valorar en las primeras décadas de este siglo, pero sólo en los últimos años se ha empezado a disponer de datos objetivos sobre los posibles genes involucrados en el desarrollo de la misma. Entre el 40-70% de la variación en los fenotipos obesos está mediada genéticamente14. Se ha visto que existe una raza de ratones en los que aparece un tipo de obesidad aislada en forma recesiva. Los ratones homocigotos para el gen causante se denominan ob/ob. La herencia se transmite de forma autosómica y recesiva. Al gen ob también se le conoce como gen Lep y se encuentra ubicado en el cromosoma 6 del ratón 15. En el ser humano, el equivalente del gen ob ha podido identificarse mediante hibridación in situ en el cromosoma 7q3116. Se ha encontrado que los mecanismos reguladores del gen son complejos de forma que sólo se conoce una parte de su regulación. El principal regulador es el estado nutricional de manera que la expresión génica del gen aumenta con la ingesta y disminuye con el ayuno en una vía metabólica mediada por la insulina. La proteína codificada por el gen Lep recibe el nombre de leptina (leptos = delgado). Es un péptido de 167 aminoácidos que se sintetiza en exclusividad en los adipocitos maduros del tejido adiposo blanco para ser liberada al torrente. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 40.

(41) sanguíneo. Su síntesis depende del porcentaje de grasa corporal, del sexo (las mujeres son más hiperleptémicas), de la edad y de varios factores hormonales. El frío, el AMPc y la somatostatina inhiben la síntesis de leptina. La insulina, los glucocorticoides, el TNF-y la IL-1(Interleukina-1), siendo la insulina el que tiene un papel preponderante. La leptina actúa a través de receptores hipotalámicos y da lugar a un aumento del gasto de energía y de la temperatura corporal, disminución del apetito y altera la secreción de hormonas, fundamentalmente la insulina, de manera que se impida un aumento en la grasa almacenada. A nivel intracelular, su principal acción consiste en reducir la síntesis de ácidos grasos y triglicéridos, aumentando la oxidación lipídica, con un efecto global de disminución de la concentración de lípidos. El receptor de la leptina es el Lep-R y es una proteína transmembrana de la familia de receptores de citoquinas tipo I y se encuentra ubicado en las células endoteliales capilares del plexo coroideo y del hipotálamo. Se ha visto que existen diferentes mutaciones del gen que produce el receptor de leptina y que son la causa de la resistencia a la leptina y una marcada obesidad, tanto en ratones (db/db) como en ratas (la mutación adiposa de la rata Zucker). En humanos obesos también se han detectado estas mutaciones específicas en el gen de la leptina18 y en el de su receptor. En el control del balance energético también se ha visto implicado el Neuropéptido Y, con 36 aminoácidos y sintetizado en los cuerpos celulares del núcleo arcuato del hipotálamo y codificado por un gen localizado en el 7p 15.1. Es un potente estimulante del apetito cuya expresión se regula positivamente por el ayuno y está sujeto a regulación negativa por la leptina14. El aumento de leptina provoca un descenso de neuropéptido Y provocando saciedad. En los individuos obesos con alguna alteración en los receptores de leptina, la leptina no disminuye el neuropéptido Y persistiendo la sensación de hambre y compulsión. A partir de 1983 se describieron las proteínas desacopladoras. Se les llamó UCP (uncoupling protein). Son proteínas que se encuentran en la membrana mitocondrial que generan calor y queman calorías fuera de las rutas metabólicas habituales. La UCP 1 se encuentra únicamente en el tejido adiposo marrón, prácticamente inexistente en el humano, por lo que no tiene un. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 41.

(42) papel relevante en el gasto energético. Recientemente se ha descrito la presencia de dos variantes de esta proteína, UCP 2 y UCP 3 que se expresan en el tejido adiposo blanco, corazón, hígado, timo, bazo y estómago, y, exclusivamente en músculo esquelético (UCP 2)20,21. Su papel definitivo no está confirmado aunque se ha evidenciado el papel termogénico de la UPC-3 en el músculo esquelético en ratones que sobreexpresan esta proteína pues, además de una marcada hiperfagia, presentan una menor ganancia de peso corporal.. 6. CLASIFICACIÓN:. Actualmente, la clasificación más comúnmente aceptada para la evaluación de la obesidad está basada en el Índice de Masa Corporal (IMC) o Body Mass Index (BMI), definido como el peso, en kilos, dividido por la altura en metros al cuadrado23,24. Esta clasificación ayuda a identificar a los pacientes con un incremento en el riesgo de padecer enfermedades relacionadas con la obesidad. Según esto, se clasifica la obesidad: . Normopeso: IMC: 18.5-24.9 kg/m2.. . Sobrepeso grado I: IMC: 25-26.9 kg/m2.. . Sobrepeso grado II: IMC: 27-29.9 kg/m2.. . Obesidad grado I: IMC: 30-34.9 kg/m2.. . Obesidad grado II: IMC: 35-39.9 kg/m2.. . Obesidad grado III (obesidad mórbida): IMC: 40-49.9 kg/m2.. . Obesidad grado IV (obesidad extrema o superobesidad): IMC > 50 kg/m2.. RADIO CINTURA CADERA (RCC). El RCC se establece con la distribución de grasa corporal, este se obtienen dividiendo la circunferencia de la cintura a nivel del ombligo, entre la circunferencia del punto más amplio de la cadera. Un RCC mayor de 1 en hombres y mayor de 0.8 en mujeres se considera como obesidad.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 42.

(43) 7. EPIDEMIOLOGÍA:. Se define la prevalencia como el número total de personas en una población que se sabe tienen sobrepeso o son obesos. Se estima que hay más de 500 millones de adultos con sobrepeso y más de 250 millones de adultos obesos en el mundo. En Estados Unidos, aproximadamente el 61% de adultos tienen sobrepeso o son obesos25 observándose una incremento en la última década de hasta un 22.5% de obesos27. También ha habido un aumento de la prevalencia del sobrepeso en los niños, siendo en este momento de un 14% en niños (6 a 11 años) y 12% en los adolescentes (12 a 17 años). La prevalencia de obesidad estimada en el conjunto de la población española entre 25 y 60 años es del 13.4%, siendo del 11.5% en varones y del 15.2% en mujeres. La sobrecarga ponderal global (sobrepeso más obesidad) se encuentra en el 58.9% en los varones y 46.8% en las mujeres. En la Comunidad Valenciana, la prevalencia de obesidad en sujetos mayores de 14 años ha sido del 16.4%, siendo del 17.8% en las mujeres y del 14.7% en los varones. El exceso de peso en su conjunto (sobrepeso más obesidad) ha sido del 56% en los varones y del 48.8% en las mujeres. La prevalencia de obesidad en la Comunidad Valenciana es la más elevada según la distribución geográfica española, siendo de 11.1% en Cataluña, 14% en el País Vasco y de un 12.5% en la Comunidad de Madrid. Se ha observado una mayor prevalencia en mujeres, una tendencia creciente con la edad hasta los 65 años y una relación inversa entre el nivel cultural y socioeconómico.. 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:. La obesidad debe considerarse por sí misma una enfermedad, no únicamente un factor de riesgo. El paciente obeso tiene un aumento extraordinario en la morbimortalidad debido a su asociación con determinadas patologías. La obesidad abdominal en forma de “manzana” es más frecuente en varones y se relaciona con mayor riesgo de casi todas las complicaciones de la obesidad debido a la acumulación excesiva de grasa visceral, que está en la circulación. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 43.

(44) portal y es metabólicamente más activa que la grasa en la distribución gluteofemoral, en forma de “pera”.. 8.1 Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente:. El 90% de los individuos con diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID) son obesos30. Existe una insulinorresistencia debido tanto a la disminución del número de receptores de insulina como a un probable defecto postreceptor. El aumento de la resistencia y el incremento de las necesidades de insulina pueden determinar en el individuo obeso el fallo pancreático y la aparición de diabetes secundaria a la obesidad.. 8.2 Hipertensión Arterial:. La relación entre la obesidad y la hipertensión está bien demostrada. El mecanismo por el cual se produce esta hipertensión parece explicarse por la hiperinsulinemia que presentan estos pacientes, que da lugar a un aumento de la retención renal de sodio, una activación del sistema simpático y una hipertrofia del músculo liso vascular, lo que conlleva a un aumento de las cifras tensionales.. 8.3 Alteraciones Cardiacas:. La cardiopatía coronaria se relaciona con varios factores de riesgo como el aumento de colesterol total, de LDL y de triglicéridos, disminución de HDL, hipertensión y valores altos de insulina, todos los cuales coexisten con la obesidad. Además, la obesidad en si puede producir un aumento del volumen sanguíneo, del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco, responsables a medio plazo de la hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. La insuficiencia cardiaca congestiva y la muerte súbita son mucho más frecuentes en el paciente obeso.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 44.

(45) 8.4 Alteraciones Respiratorias:. La obesidad mórbida puede asociarse a alteraciones de la ventilación que conducen a una hipoxia crónica cianótica e hipercápnica. Esto se explica porque el aumento de grosor del panículo adiposo de las paredes torácica y abdominal altera la dinámica del tórax y del diafragma, dificultando los movimientos respiratorios, reduciendo el volumen pulmonar y alterando el patrón ventilatorio además de disminuir la compliance. También están disminuidos el volumen residual, la capacidad vital y pulmonar. Alrededor del 24% de los varones y el 9% de las mujeres con sobrepeso experimentan trastornos de la respiración con el sueño. El síndrome de apnea del sueño no es típico de pacientes obesos pero si es más frecuentes en éstos y mucho más grave debido a la patología pulmonar subyacente. En los casos más graves, los pacientes. desarrollan. el. llamado. síndrome. de. Pickwick,. donde. la. hipoventilación pulmonar grave y la hipoxia se asocian a largos periodos de somnolencia, hipertensión pulmonar y cor pulmonale.. 8.5 Dislipemia:. La obesidad se relaciona con dislipemias de diversas maneras: existe un aumento en los niveles de colesterol en sangre, con un aumento de las concentraciones de LDL-colesterol y una disminución de los valores plasmáticos de HDL-colesterol, lo que condiciona un mayor riesgo aterogénico. La hipertrigliceridemia también se asocia con frecuencia a obesidad debido a un aumento de la formación de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) a nivel hepático y a una disminución de su aclaramiento en relación con la disminución de la actividad lipoproteinlipasa.. 8.6 Enfermedades Digestivas:. La litiasis biliar es tres o cuatro veces más frecuente en obesos, sobre todo en mujeres y la prevalencia aumenta con la edad y con el grado de obesidad. Los cálculos biliares se componen principalmente de colesterol debido a la. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 45.

(46) sobresaturación de colesterol de la bilis y el éstasis biliar que presentan estos pacientes. La esteatosis hepática es característica de la obesidad. Suele ser asintomática y se asocia a un ligero aumento de los valores de transaminasas en sangre. El reflujo gastroesofágico y la hernia de hiato son comunes en la obesidad mórbida de larga evolución. El vaciado gástrico se encuentra enlentecido en obesos, lo que también favorece el reflujo.. 8.7 Osteoartritis:. En los obesos se acelera el desarrollo de osteoartrosis. Las articulaciones más afectadas son las denominadas de carga: la rodilla, las articulaciones intervertebrales, la articulación coxofemoral y los tobillos. Además, el peso excesivo coexiste con un aumento del dolor en estas articulaciones.. 8.8 Cáncer:. El riesgo relativo de morir de cáncer es de 1.33 en hombres con obesidad y de 1.55 en mujeres obesas40. Los varones obesos presentan mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal y de próstata. Las mujeres obesas tienen mayor riesgo de presentar carcinoma de endometrio, ovario, cérvix, mama y vesícula biliar.. 8.9 Alteraciones Psicológicas:. Las personas obesas son con frecuencia discriminadas en ambientes sociales y profesionales, lo que origina alteración del humor, ansiedad, depresión y deterioro de las relaciones sociales y del comportamiento. Estos síntomas mejoran cuando el paciente pierde peso.. 8.10. Piel:. Los pacientes obesos presentan además alteraciones a nivel cutáneo como. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 46.

(47) pueden ser aparición de estrías, intértrigo, las infecciones micóticas, las ulceraciones venosas de miembros inferiores y la acantosis nigrans.. 9. TRATAMIENTO:. El tratamiento de la obesidad plantea, en la actualidad, multitud de dificultades en la práctica clínica diaria. Aunque a corto plazo el tratamiento de la obesidad puede dar buenos resultados, es muy frecuente que en pocos meses o años se recupere el peso perdido. Esto es decepcionante tanto para los pacientes como para los médicos. El objetivo fundamental del tratamiento es disminuir la masa grasa del paciente obeso, pero existen también objetivos secundarios, como mantener el peso perdido, disminuir las complicaciones, mejorar los hábitos de vida y aumentar la calidad de vida del individuo.. 9.1 Dietas:. Los fundamentos de la dieta en el tratamiento de la obesidad están bien establecidos. Se persigue un balance energético negativo para que el organismo tenga que gastar su principal depósito energético: la grasa. Si bien el objetivo fundamental de la intervención dietética es el conseguir la disminución de la masa grasa, no es menos importante el mantener la pérdida de peso lograda y finalmente prevenir ganancia de peso en el futuro. Para instaurar una pauta dietética correcta es necesario conocer a fondo los hábitos alimenticios del paciente, su forma de vida y su historia clínica. Las dietas bajas en calorías aportan un promedio de 1000-1500 Kcal/día y pueden producir un 8% de pérdida de peso en 4 a 12 meses. Las dietas de muy bajo contenido calórico (VLCD) proporcionan una cantidad máxima de 800 Kcal/día y producen una pérdida de peso de 15-20% en 4 meses. El uso de este tipo de dietas incrementa el riesgo de complicaciones médicas. tales. como. anormalidades. hidroelectrolíticas,. deshidratación,. colelitiasis e hiperuricemia y gota. Es por esto que deben utilizarse bajo estricto control médico y no deberían prolongarse más de 60 días.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 47.

(48) 9.2 Ejercicio:. El incremento de la actividad física ayuda a establecer el equilibrio energético negativo necesario para bajar de peso. Los principios termodinámicos hacen difícil que los seres humanos pierdan grandes cantidades de peso con ejercicio nada más o cuanto menos, que lo pierdan de manera rápida. La restricción dietética parece ser un camino más satisfactorio para lograr perder peso a corto plazo. Añadir de 30 a 60 minutos de actividad física tres veces a la semana a un programa de restricción calórica incrementa la cantidad de peso perdido en cerca de dos kilos. Aun cuando la actividad física no es el método más eficaz para la pérdida de peso inicial, es muy importante para conservarlo una vez que se ha logrado perderlo.. 9.3 Terapia Conductual:. El principal problema del tratamiento de la obesidad no es la pérdida de peso sino la conservación del peso alcanzado ya que las recaídas son la norma con recuperación e incluso superación del peso inicial. Un cambio prolongado en las costumbres alimenticias requiere una modificación de la conducta. El tratamiento conductual incluye diferentes componentes: - Automonitoreo: donde los pacientes son instruidos para llevar un registro diario de su ingestión de alimentos, para reducir entonces su consumo energético en 500-700 kcal/día y poder lograr una pérdida de peso de medio kilo por semana. - Reestructuración cognitiva: que enseña al paciente a identificar, desafiar y corregir los pensamientos irracionales que socavan los esfuerzos para el control de peso.. 9.4 Tratamiento Farmacológico:. La dificultad para alcanzar un manejo del peso a largo plazo sólo con el cambio del comportamiento y del estilo de vida ha contribuido a un aumento en el interés en el uso de la farmacoterapia para el tratamiento de la obesidad. El. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 48.

(49) fármaco anti obesidad ideal sería aquel que fuese efectivo, carente de efectos secundarios y que no creara adicción. Dentro de los fármacos aprobados para su utilización podemos distinguir:. Fentermina: Modula la neurotransmisión noradrenérgica que suprime el apetito. Se utiliza a una dosis de 15 a 30 mg. al día. Presenta importantes efectos secundarios como estimulación del sistema nervioso central, impotencia, arritmias, hipertensión arterial y psicosis. No está indicada para un tratamiento a largo plazo.. Sibutramina: Es un inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina, actuando estos dos mecanismos de manera sinérgica. La sibutramina no parece tener efecto sobre el apetito, más bien incrementa la saciedad después de iniciar la alimentación. Otro mecanismo de acción propuesto es la estimulación de la termogénesis en ayuno y postprandial. El efecto de la sibutramina en la pérdida de peso es dosis-dependiente en un rango que varía de 1 a 30 mg/día. Las dosis son de 5, 10 y 15 mg/día. En ensayos clínicos, la pérdida de peso es de un 5-10%. Los efectos secundarios observados son el dolor de cabeza, boca seca, estreñimiento, insomnio y un discreto aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca aunque diversos estudios han confirmado que el uso de sibutramina es seguro en pacientes con hipertensión bien controlada con fármacos y no parece inducir lesiones valvulares cardiacas. Está indicada en el tratamiento a largo plazo de pacientes obesos.. Orlistat: Inhibidor reversible de la lipasa que bloquea la absorción aproximadamente de un 30% de la grasa ingerida en la dieta. La dosis recomendada es de 120 mg. 3 veces al día. La media de peso perdido al año de tratamiento es de unos 10.3 kg. El tratamiento con orlistat mejora los valores lipídicos en suero, debido a que inhibe la absorción de colesterol de la dieta, y de glucosa, tanto en pacientes diabéticos como en los no diabéticos. Los efectos adversos que provoca se centran en el área gastrointestinal y son. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 49.

(50) manchas fecales aceitosas, flatos con excreción, urgencia fecal y esteatorrea. El orlistat interacciona con la absorción de vitaminas liposolubles y de algunos fármacos, debiéndose tomar estas sustancias 2 horas antes o después del orlistat. Está contraindicado su uso en síndromes malabsortivos y colelitiasis.. 9.5 Tratamiento Quirúrgico:. La obesidad severa está asociada con múltiples comorbilidades y es refractaria al tratamiento médico con o sin terapias conductales. Una buena intervención de cirugía Bariátrica debe ser aceptada como modelo cuando cumple una serie de criterios:. - Segura: con un mínimo de mortalidad (1%) y una morbilidad añadida baja (<10%), reconocida y subsanable.. - Efectiva: debe comportar una pérdida de sobrepeso superior al 50%, demostrable como mínimo en el 75% de los sujetos incluidos en el programa a los 5 años.. - Reproductible: que sea generalizada por diferentes grupos de trabajo con similares resultados.. - Que ofrezca una buena calidad de vida y produzca efectos secundarios mínimos.. La cirugía Bariátrica está indicada en aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:. - Presentar un IMC >40 ó mayor de 35 cuando existe comorbilidades asociadas.. - Obesidad al menos durante 5 años.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 50.

(51) - Ausencia de patología endocrina que provoque la obesidad.. - Que no exista historia de alcoholismo, drogodependencia o enfermedades psiquiátricas graves.. - Edad entre los 18 y 60 años (criterio relativo).. - Que exista una adecuada comprensión de las alteraciones producidas por la intervención y una buena posibilidad de adhesión a la estrategia terapéutica propuesta.. Existen diferentes tipos de técnicas quirúrgicas englobadas según produzcan una restricción gástrica puramente, técnicas derivativas o parcialmente malabsortivas y las técnicas malabsortivas. Entre las técnicas más utilizadas entre los cirujanos bariátricos están:. a) Gastroplastia Vertical con Banda:. Es una técnica introducida en el año 1980 por Mason. La gastroplastia es un procedimiento puramente restrictivo porque limita la cantidad y el tipo de comida ingerida. No cambia el control pilórico muscular del vaciado del estómago y es una técnica reversible. Representa el 20% de las intervenciones realizadas en Estados Unidos para el tratamiento de la obesidad mórbida. La técnica consiste en la realización de un reservorio gástrico de una capacidad aproximada de 15 mililitros. El reservorio mide unos 7 cm. de largo con un orificio de salida donde se aloja una bandeleta de malla de un tejido irreabsorbible de 5 cm. que da lugar a un orificio de salida de 1 cm. de diámetro aproximadamente. En estas imágenes se puede observar los diferentes pasos de la técnica quirúrgica:. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 51.

(52) Imagen de la gastroplastia con partición gástrica.. Los resultados que se observan con esta técnica en una pérdida del exceso de peso que varía entre 50-60% al año de la intervención. A los 2 años de la cirugía, el exceso de peso perdido es de un 40% mientras que a los 5 años de la intervención ningún paciente tiene más del 50% del exceso de peso perdido. Los pacientes a los que se les realiza una gastroplastia parece que reganan peso a partir de los 2 años de la intervención. La mortalidad asociada a este tipo de técnica es de un 0.5-1%. Las complicaciones relacionadas específicamente con la gastroplastia vertical con banda son: - Disrupción de la línea de grapas en los pacientes sin partición gástrica. Varía desde un 4 a un 48%. Se asocia a un fallo de adelgazamiento o reengorde. Esta complicación se evita realizando la división gástrica al realizar la gastroplastia. - Estenosis del estoma: La incidencia varía entre 1.65-21%. Da lugar a vómitos y puede tratarse con dilataciones endoscópicas.. INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PCTES. CON OBESIDAD MÓRBIDA.. 52.