UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TEMA:
MANEJO DE GASTROSTOMÍAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL DE LOS VALLES
AUTORA: LCDA. VELASCO PÉREZ GABRIELA FERNANDA
ASESORES: DRA. PÉREZ NARANJO FANNY DEL ROCÍO. Mgs.
LCDO. VELÁSTEGUI NARANJO OLGER EFRAÍN. Mgs.
APROBACIÓN DE LOS ASESORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Gabriela Fernanda Velasco Pérez, maestrante del programa de Maestría en Enfermería Quirúrgica, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del grado académico de MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Abril de 2017
_______________________________ Lic. Gabriela Fernanda Velasco Pérez CI. 0603466517
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Gabriela Fernanda Velasco Pérez, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Abril de 2017
_______________________________ Lic. Gabriela Fernanda Velasco Pérez CI. 0603466517
DEDICATORIA
A mi Dios padre celestial, a mis padres y familia quienes con su
apoyo incondicional, su paciencia, cariño y bendiciones me han
dado fuerzas para seguir siempre adelante y lograr cumplir mi
meta profesional tan anhelada.
AGRADECIMIENTO
A mis queridos maestros, tutores, directivos, que con sus
enseñanzas y conocimientos han sido parte fundamental en la
culminación de mi Maestría, para todos ellos mis más sinceros
agradecimientos y reconocimientos.
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS ASESORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR DEDICATORÍA
AGRADECIMIENTO ÍNDICE GENERAL RESUMEN EJECUTIVO ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ... 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ... 8
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ... 8
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ... 8
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 9
OBJETIVOS ... 9
IDEA A DEFENDER ... 9
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ... 9
JUSTIFICACIÓN ... 10
CAPÍTULO I ... 11
1. MARCO TEÓRICO ... 11
1.1 FUNDAMENTACIÓN LEGAL ... 11
1.2 ANÁLISIS TEÓRICO... 12
1.3 ENFERMERA QUIRÚRGICA ... 14
1.3.2 Características de una Enfermera Quirúrgica ... 14
1.3.3 Rol de una Enfermera Pediátrica ... 15
1.3.4 El niño con enfermedad crónica: riesgo de desnutrición ... 16
1.3.5 Vulnerabilidad y crecimiento ... 16
1.3.6 Mecanismos por los que el niño enfermo se desnutre ... 17
1.3.6.1 Cambios fisiopatológicos ... 18
1.4 GASTROSTOMÍA... 23
1.4.1 Concepto ... 23
1.4.2 Sonda de Gastrostomía en pacientes pediátricos. ... 23
1.4.3 Indicaciones de Gastrostomía ... 24
1.4.4 Preparación para la intervención ... 25
1.4.5 Durante la intervención ... 27
1.4.5.1 PEG (Gastrostomía Endoscópica Percutánea) ... 27
1.4.5.2 Técnica laparoscópica ... 28
1.4.5.3 Cirugía abierta ... 29
1.4.6 Después del procedimiento ... 31
1.4.7 Atención del niño en el hogar ... 32
1.4.8 Riesgos y complicaciones ... 34
1.4.9 Posibles complicaciones en el lugar de inserción de la sonda de gastrostomía 34 1.4.9.1 Complicaciones de las gastrostomías a nivel del tubo digestivo ... 38
1.4.9.2 Complicaciones de la alimentación enteral ... 39
1.4.10 Nutrición Enteral Domiciliaria ... 40
1.4.11 Guía de cuidados para pacientes portadores de gastrostomía ... 40
1.4.12 Clasificación de las fórmulas para Alimentación ... 43
1.4.13 Técnica de Administración ... 45
1.4.14 Administración de la nutrición y de la medicación ... 46
1.5 CONCLUSIONES PARCIALES... 48
CAPÍTULO II ... 49
2. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ... 49
2.1 Marco Metodológico ... 49
2.1.1 Tipo de investigación: ... 49
2.1.2 Métodos: ... 49
2.1.3 Técnicas: ... 50
2.1.4 Herramientas: ... 50
2.1.5 Materiales: ... 50
2.1.6 Población y Muestra: ... 50
2.2 Caracterización del sector y problema de investigación ... 50
2.2.1 Caracterización del sector ... 50
2.2.2 Caracterización del Problema ... 51
2.3 CONCLUSIONES PARCIALES... 70
CAPÍTULO III ... 72
3. MARCO PROPOSITIVO... 72
3.1 Tema ... 72
3.1.1 Antecedentes de la Propuesta ... 72
3.1.2 Justificación ... 73
3.1.3 Datos Informativos ... 74
3.2 Análisis de Factibilidad ... 74
3.2.1 Factibilidad Técnica: ... 74
3.2.2 Factibilidad Económica:... 74
3.2.3 Factibilidad Legal: ... 74
3.3 Recursos y Presupuestos ... 74
3.4 OBJETIVOS ... 75
3.4.2 Objetivos Específicos:... 75 3.5 DESARROLLO DE LA PROPUESTA ... 75 3.5.1 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE
PEDIÁTRICO CON GASTROSTOMÍA ... 79 CONCLUSIONES GENERALES ... 95 RECOMENDACIONES ... 96 BIBLIOGRAFÍA
INDICE DE TABLAS
Tabla 1.- Manejo adecuado de las sondas de gastrostomías por el Personal de
Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016. ... 52 Tabla 2.- Complicaciones más frecuentes post-colocación a la sonda de gastrostomía por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría en el Hospital de los Valles en el año 2016. ... 53 Tabla 3.- Modelo de Diagnósticos de Enfermería utilizados en el Proceso de Atención de Enfermería en pacientes pediátricos con gastrostomías por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016. ... 54 Tabla 4.- Dominios que valora en un paciente pediátrico de 14 años con gastrostomía por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 55 Tabla 5.- Solución que utiliza para la limpieza del área de gastrostomía por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 57 Tabla 6.- Posición que coloca al paciente al momento de infundir la alimentación por la sonda de gastrostomía, el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016... 58 Tabla 7.- Cantidad de agua que debe infundirse para el lavado de la sonda de
gastrostomía en un paciente de 10 años sin complicaciones, por el Personal de
Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 59 Tabla 8.- Cuidados de Enfermería antes de iniciar la alimentación por la sonda de
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1.- Manejo adecuado de las sondas de gastrostomías por el Personal de
Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016. ... 52 Gráfico 2.- Complicaciones más frecuentes post-colocación a la sonda de gastrostomía por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría en el Hospital de los Valles en el año 2016. ... 53 Gráfico 3.- Modelo de Diagnósticos de Enfermería utilizados en el Proceso de Atención de Enfermería en pacientes pediátricos con gastrostomías por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016. ... 54 Gráfico 4.- Dominios que valora en un paciente pediátrico de 14 años con gastrostomía por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 55 Gráfico 5.- Solución que utiliza para la limpieza del área de gastrostomía por el
Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 57 Gráfico 6.- Posición que coloca al paciente al momento de infundir la alimentación por la sonda de gastrostomía, el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 58 Gráfico 7.- Cantidad de agua que debe infundirse para el lavado de la sonda de
gastrostomía en un paciente de 10 años sin complicaciones por el Personal de
Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 59 Gráfico 8.- Cuidados de Enfermería antes de iniciar la alimentación por la sonda de gastrostomía por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 61 Gráfico 9.- Educación brindada sobre el manejo de gastrostomías a usuarios externos por el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 62 Gráfico 10.- Capacitaciones en los últimos 6 meses al Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 63 Gráfico 11.- Necesidad de Capacitaciones para el Personal de Enfermería del Área de Pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016 ... 64 Gráfico 12.- Necesidad de implementación de formulario para el manejo de
RESUMEN EJECUTIVO
En la actualidad, se ha incrementado el inadecuado manejo de las sondas de gastrostomías en pacientes pediátricos, afectando la salud del paciente y prolongando su estadía hospitalaria.
La presente investigación se realizó con el objetivo de diseñar estrategias que mejoren el manejo de las sondas de gastrostomías en pacientes pediátricos del Hospital de los Valles y así disminuir las complicaciones.
Mediante un estudio descriptivo, transversal, con la participación de las enfermeras del área de pediatría del Hospital de los Valles en el año 2016, a quienes se les aplicó un instrumento de recolección de datos para evaluar los cuidados de enfermería en el manejo de gastrostomías, las variables estudiadas fueron presentadas en tablas y gráficos mediante frecuencias y porcentajes.
Los principales hallazgos de la investigación reflejan que posterior a la colocación de las sondas de gastrostomías en los pacientes pediátricos surgen complicaciones en el área de la gastrostomía o con la sonda de alimentación, limitando el mejoramiento en la salud del paciente.
Se concluye que no existe un adecuado manejo de las sondas de gastrostomías en pacientes pediátricos debido a la falta de conocimientos por el personal de Enfermería y por la privación de cuidados ante un paciente con gastrostomía.
Por lo que se plantea estandarizar mediante un Proceso de Atención de Enfermería en Pacientes Pediátricos con Gastrostomías.
ABSTRACT
Nowadays, there has been an increase in the improper management of gastrostomy tubes in pediatric patients, affecting the health of patients and making their stay at the hospital longer.
This research was conducted with the objective of designing strategies to improve the management of the gastrostomy tubes in pediatric patients of the Hospital de los Valles in order to decrease complications.
A descriptive cross-sectional study was used. The group of study was the nurses staff in the area of pediatrics of the Hospital de los Valles in the year 2016. This was the group of study who were surveyed. A data collection instrument to assess the nursing care in the handling of gastrotomies was used, too. The studied variables were presented in tables and graphics using frequencies and percentages.
The main findings of the research show that subsequent to the placement of the gastrostomy tubes in pediatric patients, complications arise in the area of the gastrostomy tube or with a feeding tube, limiting the improvement in the health of the patient.
It is concluded that there is no a proper management of the gastrostomy tubes in pediatric patients due to the lack of knowledge by the nursing staff and for the deprivation of care to a patient with a gastrostomy tube.
A standardized process of nursing care in pediatric patients with gastrostomy is suggested.
1
INTRODUCCIÓN
El avance en todos los campos de la salud y las mejoras en el tratamiento de los pacientes han posibilitado que los niños con enfermedades graves y/o crónicas puedan incrementar su supervivencia. El niño es un ser dependiente de su familia y de la sociedad y este estado es esencial a la hora de entender su asistencia ante la enfermedad.
Muchos de ellos precisan una serie de cuidados especiales y son dependientes de ciertas tecnologías, que han obligado al desarrollo de modalidades de asistencia domiciliaria facilitando el alta hospitalaria. Además de integrar al niño en su medio familiar y social, los tratamientos domiciliarios contribuyen a disminuir los costos de hospitalización y las complicaciones derivadas de ella, principalmente infecciones.
Sin embargo, estas circunstancias implican de forma directa a las familias de las que estos pacientes son dependientes. No sólo deben asumir los cuidados de salud de los niños sino que, con frecuencia, deben adquirir nuevos conocimientos y habilidades sanitarias para saber atenderlos en su hogar, entre estos tratamientos se encuentran la nutrición artificial.
La nutrición enteral está indicada en aquellas circunstancias en que la vía oral resulta imposible o limitada para conseguir un aporte calórico suficiente.
2 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La gastrostomía ha jugado un importante papel en tratamiento de diferentes anomalías congénitas o condiciones adquiridas en la niñez, permitiendo al paciente un adecuado soporte nutricional de manera transitoria o definitiva. El manejo de gastrostomías en Pediatría, constituye un soporte nutricional ambulatorio, así como el soporte nutricional a largo plazo en niños con patología crónica. Siendo la técnica de elección hoy en día, por ser segura y porque constituye un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, como toda técnica quirúrgica no está libre de complicaciones, siendo una de ellas la migración del botón de gastrostomía en la pared abdominal o gástrica.
Para la elaboración del siguiente trabajo investigativo se ha tenido en cuenta la experiencia de investigaciones de ciertos autores, que se redactará a continuación:
La primera gastrostomía fue realizada en 1635, pero el concepto estructurado de crear una fístula entre la cavidad gástrica y la pared abdominal, fue concebido por Egeberd en 1837 y cristalizado por Sellilot en 1849. Posteriormente, se empezó a describir una serie de técnicas que se fueron perfeccionando hasta crear las técnicas del Witzel (1891), Stamm (1894) y la Jeneway (1913) que son las más usadas hoy en día. (Gómez, 2013)
La gastrostomía es una técnica quirúrgica que fue descrita por primera vez en Londres en el año 1875 por Jonesy que ha tenido múltiples modificaciones a lo largo de la historia, como por ejemplo la de Stamm y la de Janeway. En la actualidad se realiza mediante diferentes técnicas laparotomías, laparoscópicas o por vía percutánea. Es un procedimiento que se realiza con relativa frecuencia en la práctica quirúrgica pediátrica, como complemento de varias intervenciones quirúrgicas en etapa neonatal así como para proporcionar un acceso nutricional temporal o definitivo en diversas condiciones que se presenten a cualquier edad. (Gómez, 2013)
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pacientes que las necesitan eran de un alto riesgo quirúrgico, y el procedimiento implicaba anestesia general y una laparotomía. (Gómez, 2013)
La Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) fue descrita por primera vez por los Cirujanos Pediátricos Gauderer y Ponsky, en 1980, como un método efectivo de alimentación enteral en situaciones en las que la ingesta oral no era posible. (Rodríguez, 2010)
Se ha comprobado una mejoría antropométrica global tras la implantación de la gastrostomía. El z-score del índice de masa corporal experimentó una recuperación muy evidente a los 6 meses, momento a partir del cual se aprecia una fase de estabilización nutricional. La mejoría antropométrica, tanto en el z-score del índice de masa corporal como en el z-score de talla resultó independiente de la enfermedad subyacente del niño, del tipo de alimentación recibida, de la pauta de administración y del sistema de infusión utilizado. (Borraz, 2012).
En el año 2011 P. Rodríguez y A. Calañas, realizaron una investigación sobre la gastrostomía endoscópica percutánea:; con el objetivo de describir las características de pacientes sometidos a gastrostomía endoscópica, la evolución a largo plazo y sus complicaciones precoces y tardías, la mortalidad y la evolución de los parámetros nutricionales, utilizando como método retrospectivo, con una muestra total de 73 pacientes (36H/37M), obteniendo los siguientes resultados: las enfermedades de base por las que se indicó la nutrición enteral mediante Gastrostomía fueron enfermedades neurológicas 74%, neoplásicas-mecánicas 8,2%, inflamatorias/crónicas 16,4% y otras 1.4%. (Rodríguez P, 2011).
4
En el año 2010 C. Wanden-Berghe, J. Muñoz, realizaron una investigación sobre Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG). Con el objetivo de conocer la evolución, calidad de vida de los pacientes y cuidadores. Utilizando el método de estudio retrospectivo de pacientes con PEG en un hospital comarcal desde julio de 1998 a julio de 2009. Obteniendo los siguientes resultados:
Se registraron 299 pacientes con Gastrostomías Endoscópicas Percutáneas (PEG). Con un incremento progresivo de su uso para el tratamiento nutricional. La indicación más frecuente para el uso de la PEG fue la patología neurológica 222 (85,7%). La duración del tratamiento nutricional fue de 390 días (Rango 1-2.913). La finalización del tratamiento fue por: fallecimiento 134 (93,1%), recuperando la vía oral 10 (6,9%) pacientes. La calidad de vida mejoró significativamente tanto en los pacientes, como en los cuidadores después de la PEG. (Wanden-Berghe C, 2010).
En el año 2011 Heráclito Ayala, Marcela Macías, Norberto Sotelo, realizaron una investigación sobre la gastrostomía y funduplicatura de Nissen, con el objetivo de conocer la bondad de la gastrostomía y la funduplicatura de Nissen (FDN) en niños desnutridos con parálisis cerebral (PC), utilizando el material y métodos en donde se incluyeron 55 niños con PC atendidos en los últimos 10 años: 29 de ellos con FDN y gastrostomía, y 26 sin tratamiento quirúrgico. (Ayala H, 2011).
La variables fueron: años, sexo, antecedentes patológicos (hipoxia neonatal), meningitis, traumatismo craneal, evidencias de desnutrición, peso (percentil anterior y posterior de la cirugía), exámenes de laboratorio y estudios clínicos: obteniéndose los siguientes resultados, del sexo masculino fueron 32 niños y del femenino 23; la causa principal de PC en estos niños fueron: asfixia 22 (41%), meningitis 9 (27%), traumatismo craneoencefálico 5 (9.1%). Tuvieron desnutrición severa 25 (45%) y fue moderada en 12 (21.8%); en la concentración de hemoglobina y albúmina no tuvieron relación con el estado de desnutrición. (Ayala H, 2011).
5
fue 10.1%. Con la conclusión de la gastrostomía y la FDN mejoraron el estado de nutrición de niños con PC y disminuyeron la estancia hospitalaria. (Ayala H, 2011).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A nivel mundial, la realización de una Gastrostomía Endoscópica Percutánea en los pacientes candidatos a un soporte nutricional a largo plazo, ofrece sus ventajas sobre la sonda nasogástrica (SNG). En primer lugar, porque deja la cavidad nasofaríngea libre y existen menos complicaciones locales por el efecto mecánico de la sonda; por otra parte la sonda de gastrostomía estigmatiza poco al paciente desde el punto de vista psicológico. Actualmente, esta forma de nutrición enteral a largo plazo, permite una terapia domiciliaria muy consolidada en el ámbito mundial. (Rodríguez, 2010)
La mortalidad global tras el procedimiento es variable según las series (8,2-32,8%) y en un elevado porcentaje la comorbilidad subyacente es la responsable. Desde 1998 se empezaron a practicar las primeras gastrostomías en el Hospital Reina Sofía de Córdoba, pero es desde el año 2000 cuando la Unidad de Nutrición coordina esta técnica de forma reglada con la Unidad de Endoscopia Digestiva. (Rodríguez, 2010)
En América se estima, que en México se incluyeron 55 niños con Parálisis Cerebral atendidos en el Hospital Infantil de Sonora en los últimos 10 años: 29 de ellos con FDN (funduplicatura) y gastrostomía, y 26 sin tratamiento quirúrgico. Del sexo masculino fueron 32 niños y del femenino 23; la causa principal de Parálisis Cerebral en estos niños fueron: asfixia 22 (41%), meningitis 9 (27%), traumatismo craneoencefálico 5 (9.1%). (Ayala H M. M., 2011)
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Se han desarrollado varias sondas de gastrostomía (de Pezzer, Malecot, Foley) sin embargo, estas sondas pueden presentar complicaciones tales como dolor abdominal, obstrucción intestinal, perforación gástrica, vómito, sangrado, reflujo gastroesofágico, migración interna de la sonda, reacción alérgica de la piel, infecciones y dermatitis severas debido a colonización micótica con Cándida tropicales, Cándida albicans y otros gérmenes propias de la flora cutánea. (Pierre, 2009)
Estas lesiones de la piel fueron descritos también por Barnes y Redo en el resultado de la evaluación subsecuente de 51 pacientes con tubo de gastrostomía. Muchas de las complicaciones secundarias a la sonda de gastrostomía se deben a su longitud, al modo de fijación a la piel, al globo que no es resistente al pH del estómago y a su material de fabricación. Las complicaciones debido a la migración interna de la sonda causan obstrucción intestinal alta y hasta perforación distal del esófago. Estas complicaciones son más frecuentes con el uso de la sonda de foley en comparación con otro tipo de sondas. (Pierre, 2009)
La única opción para que los pacientes que por alguna enfermedad neurológica u otra, que comprometiera e incapacitara la deglución, pudieran alimentarse era la operación quirúrgica denominada gastrostomía en Ecuador en la ciudad de Guayaquil, en 1985 el Dr. Juan Diego Peña Carrasco reporta el primer caso en esta ciudad en la cual se aplicó esta técnica endoscópica. (Peña., 2009)
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con el eritema, edema, calor en el lugar donde se introduce la sonda, alza térmica, secreción amarilla, secreción verde y con olor desagradable.
El exceso de confianza al creer que la sonda de gastrostomía se encuentra bien y no se realiza una placa de control como rayos x, post-colocación de la misma, en donde se ha presentado migración de la sonda y se continua administrando la medicación o la alimentación ha dado como resultado complicaciones gastrointestinales entre ellas obstrucción intestinal, disminución de los ruidos hidroaéreos, distención abdominal.
La incorrecta administración de medicamentos y alimentación ha ocasionado que por el bag de la sonda de gastrostomías se produzca perforación del mismo y daño de la sonda de gastrostomía, o ha sucedido que el globo-bag de la sonda no resiste al pH estomacal. Otra de las complicaciones que el paciente presenta al momento que la Enfermera administra la alimentación es la falta de comprobación de la permeabilidad del dispositivo antes y después de su utilización por lo que se ha producido obstrucción de la sonda, y por consecuencia distensión abdominal y dolor. También se ha presentado bronco-aspiración.
La sobrecarga laboral, el estrés laboral, la inadecuada clasificación de los pacientes, la escasa inducción, orientación y conocimientos por el personal de enfermería cuando ingresa a laborar en el servicio de Pediatría, o poco interés del personal en adaptarse al servicio y cumplir con normas y reglas ya establecidas, la falta de actuación por enfermería en el manejo de la medicación y alimentación por la sonda de gastrostomía ha condicionado la salud del niño, el personal de enfermería en el proceso de atención de enfermería la valoración no lo realiza, pero si planifica y ejecuta las acciones de Enfermería.
8
En caso de no llevarse a cabo esta investigación y si esto no se soluciona se obtendrá un deterioro de la salud, aumentará la estadía hospitalaria del paciente, aumentarán los costos, e incluso se podría presentarse problemas familiares. Estas incómodas situaciones se eliminarían con un correcto y adecuado manejo de las sondas de gastrostomías y mejorando el conocimiento tanto de los especialistas, enfermeras, familiares y paciente, evitando así complicaciones y el reingreso hospitalario.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo disminuir las complicaciones de las sondas de gastrostomías en pacientes Pediátricos por parte del Personal de Enfermería del Hospital de los Valles?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Delimitación Espacial
La investigación se realizará en el área de Pediatría del Hospital de los Valles-Quito.
Delimitación Temporal
La presente investigación se realizó durante los meses de abril-junio del 2016.
Unidades de observación
Personal de Enfermería que labora en el área de Pediatría del Hospital de los Valles.
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN Objeto de estudio: Enfermería Médico-Quirúrgica
9
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Proceso de Atención Integral en Enfermería
OBJETIVOS Objetivo General
Diseñar estrategias para mejorar el manejo de las sondas de gastrostomías en pacientes pediátricos del Hospital de los Valles.
Objetivos Específicos
1.- Sustentar científicamente y metodológicamente la investigación.
2.- Diagnosticar la situación actual en el manejo de las sondas de gastrostomías en pacientes pediátricos.
3.- Diseñar estrategias de mejoramiento para el manejo de las sondas de gastrostomías en pacientes pediátricos por el personal de Enfermería.
IDEA A DEFENDER
Con la aplicación de las estrategias de mejoramiento en el manejo de las sondas de gastrostomías en pacientes pediátricos se disminuirá las complicaciones.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN Variable Independiente
Manejo de las sondas de gastrostomías
Variable Dependiente
10 JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo investigativo es de mi interés realizarlo para compartir con quienes consideren necesario dicha información. Ejercer la Enfermería nos pone un reto a los riesgos al no tener una debida precaución, con respecto al manejo de las gastrostomías. El mejoramiento en el manejo de las sondas de gastrostomías se considera un factor determinante en la disminución de complicaciones postoperatorias, las mismas que representan un problema latente y preocupante.
Con este estudio se pretende mejorar la aplicación de estrategias de Enfermería que contribuirá al manejo adecuado de las sondas de gastrostomías en pacientes pediátricos por el personal de Enfermería y así disminuir las complicaciones. Es conveniente la investigación porque nos permite la identificación de las actuaciones incorrectas de Enfermería que generan problemas por lo cual se adecuará correctivos que permitan mejorar los mencionados inconvenientes.
Esta investigación tiene una gran relevancia social, porque mejorando los cuidados de Enfermería, el paciente, la familia y el entorno, se optimizará la calidad de vida del individuo. Los beneficiarios de la investigación serán los pacientes pediátricos del Hospital de los Valles, con el mejoramiento en el manejo de sondas de gastrostomías, a las Enfermeras del servicio de Pediatría a través de los cuidados de Enfermería que proporcionará una atención de calidad. El Hospital de los Valles asegurando la calidad de recursos humanos que vendrá a garantizar el trabajo de los profesionales de la salud en todas las áreas pero principalmente en el binomio Enfermera-Paciente.
11 CAPÍTULO I 1. MARCO TEÓRICO
1.1 FUNDAMENTACIÓN LEGAL
Con respecto al área de la salud la asamblea nacional constituye por medio de la constitución Política de la República del Ecuador expone algunos artículos.
Artículo 42: “El estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección, por medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia.”
Artículo 43: “Los programas y acciones de salud pública serán gratuitas para todos. Los servicios públicos de atención médica, lo serán para las personas que lo necesiten. Por ningún motivo se negará la atención de emergencia en los establecimientos públicos o privados. El estado promoverá la cultura por la salud y la vida, con énfasis en la educación alimentaria y nutricional de madres y niños, y en la salud sexual y reproductiva, mediante la participación de la sociedad y la colaboración de los medios de comunicación social. Adoptará programas tendientes a eliminar el alcoholismo y otras toxicomanías.”
Artículo 44: “El estado formulará la política nacional de salud y vigilará su aplicación; controlará el funcionamiento de las entidades del sector, reconocerá, respetará y promoverá el desarrollo de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será regulado por la ley, e impulsará el avance científico –tecnológico en el área de la salud, con sujeción a principios bioéticos.” Constitución Política de la Republica de Ecuador.
12 1.2 ANÁLISIS TEÓRICO
Estrategias
Una estrategia es un conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un determinado fin.
Definición de Planeación Estratégica
La planeación estratégica se puede definir como el arte y ciencia de formular, implantar y evaluar decisiones interfuncionales que permitan a la organización llevar a cabo sus objetivos.
Barreras para aplicar la estrategia Barrera Visión
Barrera Gente Barrera Gerencial Barrera Recursos
Aclaración
Es muy importante no confundir las estrategias, con los objetivos estratégicos. Las estrategias son los planteamientos que nos servirán para cumplir la misión. Los objetivos estratégicos son los pasos a lograr para cumplir la estrategia y siempre son de largo plazo.
Etapas de la planeación estratégica
Formulación de las Estrategias: incluye el desarrollo de la misión del negocio, la identificación de las oportunidades y amenazas externas a la organización, la determinación de las fuerzas y debilidades internas, el establecimiento de objetivos a largo plazo, la generación de estrategias alternativas, y la selección de estrategias específicas a llevarse a cabo.
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estrategias, la creación de una estructura organizacional efectiva, mercadotecnia, presupuestos, sistemas de información y motivación a la acción.
Evaluación de Estrategias:
(a) revisar los factores internos y externos que fundamentan las estrategias actuales
(b) medir el desempeño
(c) tomar acciones correctivas.
Todas las estrategias están sujetas a cambio.
Beneficios de la Planeación Estratégica
Beneficios Financieros
Investigaciones indican que organizaciones que utilizan conceptos de planeación estratégica son más rentables y exitosas que aquellas que no los usan.
Generalmente las empresas que tienen altos rendimientos reflejan una orientación más estratégica y enfoque a largo plazo.
Beneficios No Financieros
Mayor entendimiento de las amenazas externas, un mejor entendimiento de las estrategias de los competidores, incremento en la productividad de los empleados, menor resistencia al cambio, y un entendimiento más claro de la relación existente entre el desempeño y los resultados.
Aumenta la capacidad de prevención de problemas.
Permite la identificación, jerarquización, y aprovechamiento de oportunidades. Provee una visión objetiva de los problemas gerenciales.
Permite asignar más efectivamente los recursos a las oportunidades identificadas.
Ayuda a integrar el comportamiento de individuos en un esfuerzo común. Provee las bases para clarificar las responsabilidades individuales.
14 1.3 ENFERMERA QUIRÚRGICA
Profesional de la enfermería altamente calificado, especialista en procedimientos y técnicas quirúrgicas, en la actualidad la enfermera peri operatoria, debe ser capaz, tanto de gerencial las unidades quirúrgicas como de desempeñar todas las funciones inherentes al trabajo quirúrgico (clasificaciones), optimizando la atención que se le ofrece al enfermo y maximizando el manejo de los insumos y equipos a su cargo, La enfermera quirúrgica es un maestro del conocimiento microbiológico utilizando la bioética como un patrón obligado de conducta. (Sarahí A, 2012)
1.3.1 Clasificación de la Enfermera Quirúrgica
Según sus funciones las enfermeras Perioperatoria se clasifican en: 1. Enfermera gerente quirúrgica (Coordinadora o jefe de quirófanos). 2. Enfermera instrumentista.
3. Enfermera circulante.
1.3.2 Características de una Enfermera Quirúrgica
1. Elevado nivel Ético - Bioética.
2. Especialista en el conocimiento microbiológico
3. Calificado en todos los procesos relacionados con asepsia (sistemas de esterilización y antisepsia).
4. Carismático, siempre ofrece un buen trato y está consciente de las necesidades inmediatas del enfermo.
5. Define perfectamente bien la conformación estructural básica de un área quirúrgica. 6. Perfecto conocedor de las terminologías de común manejo en la unidad quirúrgica. 7. Conoce los aspectos médico- legales que implica el trabajo quirúrgico y la cuenta de
gasas, compresas y pinzas.
8. Es un perfecto conocedor de la anatomía humana.
9. Sabe de la importancia del trabajo en equipo y mantiene una excelente relación con sus compañeros.
15 1.3.3 Rol de una Enfermera Pediátrica
Pediatría se refiere al diagnóstico médico y tratamiento enfocado específicamente en niños, las enfermeras pediátricas son enfermeras registradas especializadas que trabajan para Pediatras y realizan trabajos básicos de enfermería con infantes y niños.
Exámenes rutinarios
Las enfermeras pediátricas comúnmente desempeñan revisiones básicas de salud cuando los infantes y niños llegan a la oficina del doctor. Esto incluye revisión de estatura y peso, acompañado de revisión de oídos, ojos, nariz y garganta. La enfermera guía al padre con el hijo a la sala de pacientes y hace preguntas básicas de valoración. En una visita rutinaria, ella pregunta cómo se ha desempeñado generalmente. En un visita por un problema de salud, la enfermera pediátrica anota los síntomas, cuando comenzaron los síntomas y otros detalles que pasa al pediatra.
Inyecciones
Las enfermeras pediátricas usualmente tienen el desafortunado trabajo de inyectar a los pacientes. Bebés y niños comúnmente pasan por una serie de vacuna e inmunizaciones requeridas para ser admitidos en la escuela primaria. Las enfermeras explican sobre las inyecciones a los padres, las dan y las documentan en el expediente de salud del paciente. Algunos niños llegan por inyecciones para la gripe, alergias o remedios de tratamiento relacionados a enfermedades específicas también. La enfermera da inyecciones basadas en la solicitud del doctor.
Tratamiento
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1.3.4 El niño con enfermedad crónica: riesgo de desnutrición
Se entiende por enfermedad crónica aquella enfermedad de curso lento, prolongado y con frecuencia progresivo. En los últimos años se utiliza este término para referirse a aquellos procesos infantiles que de forma prolongada generan necesidades especiales en el cuidado de su salud (Real Academia Nacional de Medicina –RANM−, 2012a).
A diferencia de los adultos, que se enfrentan a enfermedades prevalentes como los trastornos degenerativos, las secuelas de los accidentes cardiovasculares y el cáncer, en el niño son frecuentes diversas enfermedades crónicas como el asma, la obesidad, trastornos neurológicos (principalmente epilepsia y parálisis cerebral infantil (PCI), y enfermedades mentales (fundamentalmente el trastorno de déficit de atención e hiperactividad -TDAH-).
Un pequeño subgrupo de enfermos con necesidades médicas especiales es el constituido por los niños dependientes de tecnología. Se entiende como tal a aquellos pacientes que necesitan del uso de uno o más dispositivos médicos para compensar la pérdida de una función vital de su organismo esta tecnología precisa de unos cuidados de enfermería permanentes para evitar el deterioro físico del paciente o incluso su muerte entre estos tratamientos se encuentran la ventiloterapia, la diálisis peritoneal y la nutrición artificial.
La prevalencia de las enfermedades crónicas en la infancia ha crecido debido fundamentalmente a los avances médico-quirúrgicos y por tanto, a la supervivencia de niños con enfermedades que antes tenían una corta expectativa de vida. Algunas de éstas eran consideradas hace unos años enfermedades letales mientras que hoy se calcula que el 90% de los niños afectos de una enfermedad crónica alcanza la edad adulta.
1.3.5 Vulnerabilidad y crecimiento
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nutricionales sean proporcionalmente superiores a las del adulto; en segundo lugar, porque dispone de menor cantidad de reservas corporales en comparación con el adulto. Debe considerarse además que el niño nace con una inmadurez de órganos y sistemas y, es además, dependiente de los adultos para su alimentación. (Moreno y Pedrón-Giner, 2010).
1.3.6 Mecanismos por los que el niño enfermo se desnutre
Existen cuatro mecanismos fundamentales que condicionan el riesgo de desnutrición en la edad infantil.
-Ingesta alimentaria insuficiente: es la primera razón a destacar y está motivada, en muchos de los casos, por dificultad en la succión y en la deglución. Puede obedecer a enfermedades neurológicas y neuromusculares graves, malformaciones y/o alteraciones maxilofaciales (estas últimas secundarias a traumatismos y tumores entre otros).
-Alteración de la absorción y/o digestión de nutrientes: es la causa nuclear de desnutrición en muchas enfermedades digestivas. La mucosa intestinal puede lesionarse por múltiples motivos como las infecciones, la enfermedad celíaca, las enfermedades inflamatorias intestinales, tratamientos oncológicos, etc.
-Incremento de las necesidades energéticas o con incapacidad para cubrirlas:
muchas enfermedades crónicas condicionan un aumento de los requerimientos como es el caso del paciente con displasia broncopulmonar, fibrosis quística, en esta situación también se encuentra el paciente oncológico, en el que asociado a la enfermedad de base se unen los efectos indeseables del tratamiento, con lo que no llega a cubrir sus necesidades de nutrientes.
18 1.3.6.1 Cambios fisiopatológicos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la desnutrición como el desequilibrio celular entre el suministro de nutrientes y energía y la demanda del cuerpo, de modo que no se pueden garantizar el crecimiento, el mantenimiento y las funciones específicas del organismo.
Cuando se origina una deficiencia nutricional, el organismo pone en marcha una serie de fenómenos de adaptación funcional de sus distintos sistemas y órganos para hacer frente a la deprivación energética. La movilización de las reservas energéticas corporales conducirá a una pérdida progresiva de los depósitos orgánicos, inicialmente subclínica y más tarde con expresión clínica propia de un trastorno global o específico.
Obviamente, la gravedad de la deficiencia nutricional tanto por su prolongación en el tiempo como por la magnitud de la misma en situación aguda, puede sobrepasar la capacidad adaptativa, produciéndose la enfermedad y finalmente la muerte (Mataix y Martínez - Costa, 2009). Basándonos en esta referencia, en los siguientes epígrafes se resumen las consecuencias de la desnutrición infantil:
Sistema Inmune
El timo, bazo, amígdalas y otros tejidos linfoides suelen encontrarse hipotróficos. La inmunidad de tipo celular se encuentra especialmente alterada y en menor medida la respuesta de tipo humoral. Suele haber un recuento de leucocitos reducido, baja actividad fagocítica de los neutrófilos y una reducción en la formación de anticuerpos, especialmente de IgA. Se asocia la disminución de los componentes del sistema complemento.
Estos cambios explican la susceptibilidad a las infecciones del niño desnutrido debiendo considerarse que a su vez, la infección acelera y complica la desnutrición.
Sistema Digestivo
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b) Intestino: se produce atrofia vellositaria e hipoplasia de las criptas asociada a una disminución de enzimas digestivas, fundamentalmente lactasa. Ello condiciona un estado de insuficiencia absortiva que dificulta la recuperación nutricional pudiendo durar años a pesar de una marcada mejoría nutricional.
c) Hígado: el hallazgo característico es una evidente hepatomegalia por infiltración grasa (Doherty et al., 1992), más intensa en el caso del kwashiorkor. Esta esteatosis parece tener carácter reversible ante un tratamiento adecuado, pero puede persistir la fibrosis. La capacidad de síntesis proteica se encuentra muy disminuida, y como consecuencia son bajos los niveles de albúmina, transferrina y fibronectina, con alargamiento del tiempo de protrombina; este último parece ser un importante factor de riesgo de mortalidad. La neoglucogénesis está limitada así como la capacidad de metabolizar y excretar toxinas.
d) Páncreas: este órgano se atrofia y fibrosa, hallazgo que parece ser constante en el kwashiorkor. La escasa producción enzimática de amilasa, lipasa y tripsina agrava la vulnerabilidad a deficiencias nutricionales. Las alteraciones morfológicas y funcionales mejoran con la recuperación clínica. Todos estos cambios explican parte del síndrome malabsortivo y de la diarrea como su manifestación clínica más evidente.
Sistema Hematopoyético: disminuye la hemoglobina y el número de hematíes, a pesar de lo cual no aparece deficiencia de oxigenación ya que las demandas son menores. Por otra parte, la disminución de la hematopoyesis es una ventaja fisiológica que permite que los aminoácidos destinados a la misma se utilicen para la síntesis proteica.
Sistema Cardiovascular: en la malnutrición energético-proteica-MEP-disminuye la contractilidad y secundariamente el gasto cardiaco.
Sistema Endocrino: la MEP supone una situación de estrés que se caracteriza por un aumento en los niveles de adrenalina y glucocorticoides, fundamentalmente cortisol, responsables del catabolismo proteico, la lipólisis y la gluconeogénesis. La elevación del cortisol conlleva la supresión del eje de la hormona de crecimiento (GH) que se traduce en talla baja, cuando la evolución se alarga en el tiempo.
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Sistema Nervioso: la repercusión de la malnutrición energético-proteica-MEP sobre el sistema nervioso es especialmente importante en edades tempranas. La falta de nutrientes en el periodo de maduración cerebral puede provocar cambios en la mielinización, producción de neurotransmisores, velocidad de conducción nerviosa, reducción en el número de neuronas, sinapsis y arborización. No obstante, parece ser que la capacidad de recuperación del daño cerebral, o mejor, del menor desarrollo estructural del mismo, es grande. La implantación de una buena nutrición permite recuperar en gran medida el retraso psicomotor e intelectual.
La elección del tipo de gastrostomía quirúrgica se basa en la duración prevista de esta ruta de alimentación. La técnica de Stamm se utiliza para alimentación temporal y la de Janewey se utiliza para alimentación de forma permanente. Aunque estas técnicas son muy efectivas para la alimentación enteral, se utilizaban poco porque presentan una alta tasa de complicaciones, cerca al 16% pero hasta del 75% según el autor; además, los pacientes que las necesitan eran de un alto riesgo quirúrgico, y el procedimiento implicaba anestesia general y una laparotomía. (Gómez M, 2013)
Esto hizo que la alimentación enteral prolongada por mucho tiempo se realizara a través de sondas nasoentéricas, las cuales frecuentemente eran de gran calibre, de materiales rígidos o de plástico que, aunque efectivas para alimentar a los pacientes, se asociaban a numerosas complicaciones, ya que se desplazan con frecuencia, ocasionan esofagitis, reflujo, neumonía aspirativa, neumotórax, etc. Para la década de los 70, los médicos se preguntaban cómo alimentar un paciente gravemente enfermo que no puede o no quiere ingerir sus alimentos, sin adicionarle aún más riesgos o morbilidad. Precisamente esta pregunta se la hizo Michael Gauderer en 1978 cuando era residente de cirugía pediátrica en Filadelfia, al observar niños que necesitaban una gastrostomía pero tenían alto riesgo anestésico, contracturas musculares, síndrome convulsivo, aumento de la presión abdominal, malnutrición y en los cuales una gastrostomía quirúrgica era de muy alto riesgo. (Gómez M, 2013)
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universitario de Cleveland junto con el doctor Ponsky como endoscopistas y por la técnica de tracción, realizó la primera gastrostomía endoscópica en un paciente de tan sólo 4 y medio meses de edad. Los pacientes autores nunca pensaron que este simple procedimiento modificaría la historia de la nutrición enteral y daría paso a una ola de investigaciones que ayudaron a perfeccionar la técnica hasta convertir a la gastrostomía endoscópica en el procedimiento de elección para la alimentación prolongada del paciente crítico o debilitado que es incapaz para deglutir o consumir las calorías adecuadas por vía oral. (Gómez M, 2013)
Sólo en casos en que no se pueda realizar la endoscopia está indicada la gastrostomía quirúrgica. El procedimiento ha tenido tal auge que casi todas la semanas aparece un nuevo artículo sobre las experiencias en el tema o describiendo nuevas técnicas o aplicaciones; sólo en EE.UU cada año se realizan ente 180.000 y 200.000 nuevas gastrostomías endoscópicas con una tasa de complicaciones menores inferiores al 6%.
Se han descrito, además de la técnica original, muchas otras como son la técnica original, muchas otras como son la del “introductor” y la más popular la del deslizamiento; en el país, existen múltiples centros con amplia experiencia en el método e, incluso, en modificaciones a la técnica descrita con elementos adaptados localmente. (Gómez M, 2013)
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Los doctores Martínez y Cols, consideran en su discusión que la migración de la sonda produjo isquemia en la pared duodenal con ulceración y posterior sangrado; aunque se está plenamente de acuerdo en lo último, no se está totalmente convencido de que la sonda sea la única causa de la úlcera en estos pacientes, porque si el balón migró y taponó completamente el bulbo para producir su completa ulceración, necesariamente primero debió ocasionar un síndrome pilórico que se hubiere manifestado por dolor abdominal (difícil de detectar por la condición de los pacientes), distensión abdominal y fuga de las secreciones gástricas por el orificio de la gastrostomía. Esto hace pensar que, aunque ningún paciente era previamente sintomático, en uno de los casos, por lo menos, la úlcera duodenal debió existir antes del accidente o la adquirió en el transcurso de su hospitalización y fue aumentada por la isquemia del balón de Foley; no se reportó el estado de la infección por H. Pylori y tampoco si los pacientes tuvieron endoscopia previa a la gastrostomía; en un estudio, hasta el 14% de los pacientes se encontró úlcera duodenal en la endoscopia realizada para la gastrostomía. (Gómez M, 2013)
La gastrostomía endoscópica tiene enormes ventajas sobre la quirúrgica, pero en estos tres casos las complicaciones se presentaron no por la vía como se colocó la sonda ni por la sonda misma sino por los cuidados posteriores al procedimiento.
Finalmente, vale la pena señalar que los accesorios endoscópicos fabricados o modificados en los servicios locales de endoscopia son de enorme utilidad y han contribuido al desarrollo de la endoscopia; el mismo doctor Gauderer, realizó su primera gastrostomía con un catéter de Puzzer modificado en su laboratorio; además, estos elementos nos permiten ofrecer diferentes procedimientos a muy bajo costo. (Gómez M, 2013).
23 1.4 GASTROSTOMÍA
1.4.1 Concepto
Se define la gastrostomía como una fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior con el objeto de obtener el acceso a la luz gástrica desde el exterior. Estas pueden ser efectuadas como vías de descompresión o de alimentación. La gastrostomía de alimentación está indicada como soporte nutricional en aquellos casos que la alimentación oral resulta imposible o insuficiente ya sea de manera transitoria o definitiva, por patologías benignas o malignas; y que requieran un soporte nutricional por un lapso mayor de cuatro semanas.
Con respecto al tipo de alimentación, en general la enteral es de elección en los pacientes que mantienen una adecuada función intestinal, ya que otorga la posibilidad de manejo ambulatorio, con menores costos y tasa de complicaciones. En general la gastrostomía es el acceso enteral más común a largo plazo.
La administración de alimento licuado o de preparados a través de una sonda de gastrostomía es un método eficaz para alimentar pacientes con diversas lesiones digestivas crónicas en la unión cardioesofágica o por sobre la misma. Sin embargo está contraindicada en enfermos con obnubilación mental y reflejos laríngeos inadecuados por la eventualidad de episodios de reflujo. (Fernandez A, 2009).
1.4.2 Sonda de Gastrostomía en pacientes pediátricos.
Todos los niños necesitan una nutrición adecuada para tener un crecimiento y un desarrollo saludables. Pero algunos niños tienen problemas médicos que les impiden recibir la nutrición adecuada por boca. Una sonda de gastrostomía también llamada sonda G o sonda de alimentación, es un tubo que se introduce a través del abdomen y transporta la nutrición directamente al estómago. Es una de las maneras en que los médicos pueden asegurarse de que los niños con problemas para comer reciban los líquidos y las calorías necesarios para crecer.
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De todos modos, es útil conocer algunos de los aspectos básicos para sentirse seguro sobre lo que sucede durante la intervención y cómo puede asistir a su hijo una vez que la sonda esté colocada. Cuanto más preparado, calmo y tranquilo esté con respecto a la anestesia y la cirugía, más probable es que la experiencia resulte más fácil para ambos. (kidshealth, 2013)
1.4.3 Indicaciones de Gastrostomía
Neoplasias obstructivas orofaríngeas, esofágicas o gástricas Enfermedades neurológicas y neuropsiquiátricas
Traumatismos de cabeza y cuello
Tumores de cabeza y cuello (neuroquirúrgicos) Estados caquécticos
Fístulas esofágicas, etc. (Fernandez A, 2009)
Entre las más frecuentes se incluyen:
Anomalías congénitas en la boca, el esófago, el estómago o los intestinos.
Trastornos para succionar y tragar, que suelen estar relacionados con nacimientos prematuros, lesiones cerebrales, retrasos de desarrollo o ciertas afecciones neuromusculares, como la parálisis cerebral severa.
Retraso del crecimiento, diagnóstico general que hace referencia a la incapacidad de un niño de aumentar de peso y crecer adecuadamente El crecimiento deficiente puede ser resultado de una afección médica de base, como fibrosis quística, ciertos defectos cardíacos, problemas intestinales, alergias graves a algún alimento o trastornos metabólicos, entre otros.
25 1.4.4 Preparación para la intervención
La gastrostomía requiere una estadía en el hospital, generalmente de 1 ó 2 días. El estómago del niño deberá estar vacío el día anterior al procedimiento. La gastrostomía suele practicarse en lactantes y niños bajo anestesia general (con medicación que mantiene al paciente en un estado similar al sueño profundo) o con sedación profunda (medicación mediante la cual el paciente no advierte la intervención pero que no lo seda con la misma profundidad que la anestesia general).
Estos medicamentos pueden interrumpir los reflejos corporales normales y provocar la inhalación de los alimentos hacia los pulmones si el niño vomita durante el procedimiento. Asegúrese de seguir las instrucciones del médico con respecto al momento en que el niño debe dejar de comer o beber (en el caso de los bebés que sólo toman leche materna, suele ser 2 horas antes de la intervención y en el caso de niños más grandes, hasta 8 horas antes). (kidshealth, 2013)
Cuando llegue al hospital, deberá completar algunos formularios y suministrar información básica sobre su hijo, incluida:
antecedentes de salud
nombre y teléfono del médico compañía de seguro
cualquier enfermedad o afección cualquier alergia
cualquier medicación que esté tomando, incluidos suplementos vitamínicos y medicamentos a base de hierbas.
El médico describirá el procedimiento y responderá cualquier pregunta que pueda tener. Este es un buen momento para pedir al gastroenterólogo (médico especializado en medicina gastrointestinal) o al cirujano que le expliquen cualquier cosa que no comprenda.
Colocación de una vía intravenosa
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tubo de plástico en la vena. Luego, este tubo se conecta mediante vías i.v. a una bolsa que contiene una mezcla de líquidos y medicamentos. Los líquidos fluyen hacia el exterior de la bolsa, dentro de la vía, a través del pequeño tubo que se introduce en la piel y hacia el flujo sanguíneo. (Tous M.C, 2012)
Colocación de dispositivos de monitoreo
Un enfermero controlará los signos vitales de su hijo y le colocará estos dispositivos de monitoreo: monitor de presión arterial, que está fijado a una banda alrededor del brazo y controla a intervalos periódicos la presión arterial durante la intervención un oxímetro de pulso, que tiene la apariencia de una tirita adhesiva que se coloca en la punta de uno de los dedos del niño y mide el nivel de oxígeno en la sangre un monitor cardíaco que posee electrodos adhesivos que se colocan sobre el pecho para controlar el ritmo y la frecuencia de los latidos del corazón.
Administración de anestesia
Poco después, un anestesista o un enfermero anestesista registrado, ingresará para hablar con usted y su hijo. Los anestesistas se especializan en la administración y el control de la anestesia (medicamentos que evitan el dolor durante la cirugía). El profesional le brindará detalles sobre la clase de anestesia que se utilizará. Además de controlar la frecuencia respiratoria y cardíaca de su hijo, el anestesiólogo o volverá a hacer preguntas sobre los antecedentes médicos de su hijo, especialmente sobre cualquier antecedente familiar de reacciones alérgicas a la anestesia. También le preguntarán el tiempo que ha pasado desde la última vez que su hijo comió o bebió algo. Una vez que haya suministrado toda esta información y le hayan respondido sus preguntas, le pedirán que firme un formulario de consentimiento informado para autorizar el uso de anestesia. (kidshealth, 2013)
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mascar para que su inhalación sea más agradable. En unos minutos, el niño ingresará en un estado de sueño.
1.4.5 Durante la intervención
Las vías de abordaje para las sondas de gastrostomía incluyen las laparotómicas y las que se realizan por cirugía mini-invasiva (laparoscopía, endoscopía o métodos guiados por imagen). (Fernandez A, 2009).
1.- Laparotómicas:
a) Witzel b) Stamm c) Permanentes
2.- Mini-invasivas:
a) Radiológica
b) Endoscópica
c) Combinada d) Videoasistida e) Ecográfica f) Tomográfica g) Laparoscópica
Todos los métodos son bastante simples y en general llevan de 30 a 45 minutos, entre las más frecuentes se incluyen:
1.4.5.1 PEG (Gastrostomía Endoscópica Percutánea)
En el procedimiento PEG, la técnica más común, se emplea un endoscopio (un tubo delgado y flexible con una diminuta cámara y luz en el extremo) que se introduce por la boca hacia el estómago para guiar al médico y ubicar la sonda de gastrostomía.
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complicaciones. Se trata de un tubo de plástico que se introduce por la garganta y la tráquea para ayudar al paciente a respirar durante la cirugía. El tubo se conecta a un ventilador que impulsa el aire hacia adentro y hacia fuera de los pulmones. (Tous R, 2012)
En algunos casos también se usa una sonda nasogástrica. Se trata de un tubo blando y delgado que se introduce por la nariz o boca hacia el estómago con el fin de aspirar los fluidos estomacales para asegurar que no interfieran con la intervención quirúrgica.
Una vez que se ha colocado el endoscopio y que se encuentra la ubicación correcta, se hace una pequeña incisión en la piel sobre el estómago. A través de ella se introduce una aguja hueca hacia el interior del estómago. A continuación, se pasa un alambre delgado a través de la aguja y se lo sujeta con una punta especial en el extremo del endoscopio. El endoscopio tira del alambre hacia el esófago y hacia fuera por la boca.
Luego, se fija una sonda de gastrostomía al cable y se lo introduce nuevamente en el estómago, donde se fija la sonda de gastrostomía. A continuación se retiran el endoscopio y el alambre. Un pequeño dispositivo de plástico, llamado "tope" sostiene la sonda de gastrostomía en el interior del estómago.
En los últimos años, se están desarrollando nuevas técnicas de colocación mixta de la sonda de gastrostomía, como la colocación de una PEG asistida por laparoscopia, pero los resultados aún no son claramente superiores a los de cualquiera de las técnicas, endoscópica (PEG) o laparoscópica (GQL) por separado. (Tous R, 2012)
Aun así, esta técnica debe ser empleada tan solo en aquellos casos en los que este contraindicada la realización de una gastrostomía endoscópica percutánea, que sigue siendo la técnica de elección para las nutriciones enterales prolongadas. (Tous R, 2012)
1.4.5.2 Técnica laparoscópica
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En la técnica laparoscópica, se realiza una incisión en el ombligo y se introduce una aguja con una punta no afilada en la cavidad abdominal. Luego se utiliza gas de dióxido de carbono para expandir el área abdominal durante el procedimiento para que el cirujano tenga una visión despejada de los órganos.
A continuación, se enhebra un alambre en la aguja y se guía la sonda de gastrostomía a lo largo del alambre hacia el estómago con la ayuda de pequeños instrumentos que se introducen a través de otras incisiones pequeñas. Se aplican puntos de sutura y presión con un globo diminuto para mantener el estómago contra la pared abdominal. (Aboutkidshealth, 2011)
1.4.5.3 Cirugía abierta
La cirugía abierta es un método excelente para la colocación de una sonda de gastrostomía, pero suele reservarse para aquellos casos en los que la anatomía del niño no permite la PEG, cuando existe tejido cicatricial producto de una cirugía, intervención o enfermedad anterior o si el niño necesita otra intervención quirúrgica simultáneamente.
Si a su hijo le colocan la sonda de gastrostomía durante una cirugía, se utilizarán una sonda nasogástrica y un tubo endotraqueal para evitar complicaciones, al igual que en las otras dos técnicas de gastrostomía. En la técnica de cirugía abierta, las incisiones se efectúan en el centro o del lado izquierdo del abdomen hasta el estómago. Se introduce en el estómago un pequeño tubo hueco y se aplican puntos de sutura en el estómago en forma de puño alrededor de la sonda. Luego el estómago se fija a la pared abdominal mediante puntos de sutura para asegurarlo. Un diminuto globo mantiene el tubo en su lugar dentro del estómago.
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1) Gastrostomía tubular de Witzel: Consiste en la inserción del tubo de gastrostomía mediante un túnel seroso a nivel de pared anterior gástrica.
2) Gastrostomía tipo Stamm o Fontan: Gastrostomía consistente en la invaginación del punto de inserción del catéter de gastrostomía mediante dos bolsas de tabaco.
3) Gastrostomía con sonda de balón: Técnicamente es parecida a la gastrostomía de Fontan. Se realiza una pequeña incisión en la pared gástrica para introducir el catéter, invaginándolo mediante una sutura en jareta, y la fijación al peritoneo parietal con dos puntos.
4) Gastrostomía de Janeway: Esta técnica consiste en la realización de una tubulización de pared anterior gástrica desde curvatura menor gástrica hacia la curvatura mayor de unos 10 cm de largo, exteriorizando el tubo gástrico a nivel de hipocondrio izquierdo conformando un verdadero estoma al fijar la mucosa gástrica a la piel circundante a la exteriorización de la gastrostomía. Esta tubulización se puede realizar manualmente o con el uso de grapadoras lineales, lo que favorece su realización por laparoscopia.
Con la evolución de la cirugía laparoscópica, al igual que en otros campos de la cirugía, este tipo de abordaje mínimamente invasivo ha sido empleado para la realización de gastrostomías quirúrgicas. La mayoría de técnicas son modificaciones de las técnicas previamente descritas como la gastrostomía tubulada de Janeway o la gastrostomía de Fontan. (Tous R, 2012)
31 1.4.6 Después del procedimiento
Se llevará al niño a la sala de recuperación, también llamada sala postoperatoria o por las siglas en inglés de unidad de atención post-anestesia, o en Inglés "post –anesthesia care unit"). Aquí, el equipo médico seguirá controlando a su hijo atentamente.
El médico saldrá para hablar con usted e informarle cómo salió la intervención y cómo está su hijo. En la mayoría de los casos, los padres pueden visitar al niño en la sala de recuperación; en general, dentro de los 20 minutos de finalizado el procedimiento. Los niños suelen tardar alrededor de una hora en despertarse completamente de la anestesia. Es posible que el niño se sienta aturdido, confundido, con frío, náuseas, asustado o incluso triste al despertarse. Es muy frecuente y suele recuperarse dentro de los 30 a 45 minutos. Además, el niño podría sentir algo de dolor cerca del punto de la incisión. En ese caso, no olvide informar al médico porque pueden administrarle medicamentos para disminuir las molestias. Es posible que se continúen administrando antibióticos durante las 24 a 48 horas posteriores a la intervención para prevenir las infecciones.
Probablemente, el niño permanezca en el hospital durante 1 ó 2 días después de la gastrostomía. Muchos hospitales permiten que al menos uno de los padres se quede junto al niño durante el día y a pasar la noche. Gran parte de ese tiempo se dedicará a la instrucción sobre la nueva sonda de gastrostomía de su hijo. Los enfermeros le mostrarán exactamente qué cuidados suministrar a la sonda y a la piel que la rodea para mantenerla limpia y a salvo de infecciones. También aprenderá cómo enfrentar problemas potenciales, como la caída accidental de la sonda. Esto es importante porque si la sonda se desprendiera, el orificio puede comenzar a cerrarse.
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Algunos niños, especialmente aquellos a los que les han realizado otras operaciones estomacales simultáneamente, pueden tener dificultad para expulsar por la boca gases del estómago de manera sonora o ruidosa o vomitar después de la cirugía. También le enseñarán a utilizar el tubo para eliminar aire y ocasionalmente líquidos del estómago, como sucedería cuando el niño eructa o vomita. Esta técnica debe tenerse en cuenta cada vez que el niño tiene arcadas después de la colocación de la sonda de gastrostomía. (kidshealth, 2013)
Es importante saber que por el solo hecho de que su hijo tenga una sonda de gastrostomía no significa necesariamente que ya no pueda alimentarse por boca. A pesar de que la alimentación por sonda puede remplazar todas las comidas por boca, en algunos casos la sonda simplemente complementa lo que el niño ingiere por boca. Si el médico decide que su hijo es físicamente capaz de comer, el equipo médico trabajará para fomentar las aptitudes necesarias de manera que se pueda alimentar independientemente. (Gómez, 2013)
1.4.7 Atención del niño en el hogar
Una vez que el niño esté listo para salir del hospital, usted debe: contar con instrucciones detalladas para atender al niño en su hogar, incluidas cuestiones prácticas como bañarse, vestirse, actividad física, administración de medicamentos a través de la sonda y ventilación (liberación de gases) del tubo acordar una visita de un enfermero especializado en atención a domicilio para asegurar que todo marche sin inconvenientes programar visitas de seguimiento al médico para controlar el peso del niño y la ubicación y el estado de la sonda.
