1. La Nefropatía diabética se presenta en la diabetes tipo 2: a. En el 10 al 20% b. En el 20 al 40% c. En el 50 al 60% d.

1. La Nefropatía diabética se

presenta en la diabetes tipo 2:

a. En el 10 al 20% b. En el 20 al 40% c. En el 50 al 60% d. En el 60 al 80%

2. La Metformína en la diabetes tipo

2 con nefropatía:

a. Se suspende si la filtración glomerular es mayor de 40 b. Se suspende si la filtración

glomerular esta entre 30 60

c. Se ajusta dosis o se suspende si la

filtración glomerular es menor de 30- d. Nunca se suspende

3. Los SGLT – 2 en nefropatía

diabética:

a. Nunca debe darse

b. No se usa si la filtración glomerular es mayor de 45

c. No se usa si la filtración glomerular es menor de 45

Antidiabéticos orales en el paciente

renal

Hernàn Yupanqui MD

Mèdico Endocrinòlogo Director Cientìfico

DEXA DIAB servicios mèdicos IPS

Director Cientìfico

Fundaciòn Colombiana de Obesidad

• DM2 con alto riesgo CV: 4687 pac en tto con

empa vs placebo menor eventos cv ( igual : IM , ECV ) y menor muerte toda causa

Empaglifozin and progression of

kidney disease in type 2 diabetes

• Subestudio de EMPA-REG outcome

• DM 2 : 4124 con GFR mayor igual a 30 ml

• Empa : 10 y 25 mg dia

• ↓ 44% : doble de creatinina

• ↓ 55% : inicio de dialisis

• No cambio en albuminuria

Enf renal Crònica( ERC-IRC )

• DM causa comùn de ERC

• 20-30 % de DM tienen GFR menor de 60 ml/m/1.73 m2

• DM + ERC : aumenta morbi/ mortalidad CV

• Tto hiperglucemia de DM con ERC : i) complejo

ii) no hay informaciòn cientìfica robusta

Clinic 2016 . 71 (1) : 47-53 .

Enf Renal Crónica

NKF-KDOQI

ESTADIO DESCRIPCION eGFR ( mL/min /1.73 m2 )

1 Daño renal con GFR : N 90

2 Daño renal con

disminución leve de GFR 60-89 3 Disminución moderada de GFR 30-59 4 Disminucuión severa de GFR 15-29

5 Falla Renal Menor 15 ó DIALISIS

NKF: National Kidney Foundation , KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiativ e Am J Kidney Dis 2002; 39(suppl.1 ) ) S1-266

DM – Riñón

• IRC : GFR menor de 60 ml/m/1.73 más de 3 meses

• HO nuevos : Hay mas información

• HO : hay variabilidad en recomendaciones

• Dialisis en DM : sobrevida 5 años menos que en otras causas

• Dialisis inicial en DM : Canadá 35% , Francia 40 % , USA 45 %

• No datos : Bromocriptina, Pramlintide , orlistat Adv Ther 2015 : 32, 1029-1064

Nefropatia diabètica

• Es daño funcional y estructural

• DM2 : 20-30 % microalbuminuria a los 15 años

• Estructural : microalbuminuria progresiva y paralela al daño estructural hasta IRC

• No siempre microalbuminuria progresa

• Enfermedad Renal definida como :

1. Engrosamiento de membrana basal glomerular 2. Expansión mesangial

3. Esclerosis glomerular.

NEFROPATIA DIABETICA

1. Microalbuminuria ( 30 – 300 mg / dl )

2. Macroalbuminuria ( > 300 mg / dl )

La macroalbuminuria es un predictor a futuro de enfermedad renal.

3. Hematuria

4. Cilindros de globulos rojos

NEFROPATIA DIABETICA

1. HTA

2. Susceptibilidad genética

( enzima convertidora de angiotensina ) 3.Edad

3.TFG

4.Mal control glucémico 5. Pacientes de raza negra 6. Cigarrillo

7. ACO ( 1 reporte )

Nefropatìa diabètica

• Nefropatía y diabetes Mellitus : signo de enfermedad micro vascular : retinopatía y / o neuropatía diabética

( DM 1 )

• Enfermedad glomerular no siempre corresponde a nefropatía diabética puede tener otras causas . 1. Proteinuria antes de 5 años del diagnòstico

2. Presencia de sedimento urinario

3. Presencia de cilindros de glóbulos rojos

RESOLUCION 2378 DEL

2008

HELSIN

KI

DEXA DIAB : Recertificacion INVIMA

2016

Dexa Diab

•

_CREDENCE

_{: fase III en DM2 canaglifozina con}

macroalbuminuria GFR entre 30 -90

•

FIGARO , FIDELIO

: fase III en DM2

finerenone ( antagonista R

mineralocorticoides )

con GFR entre 30-70 con micro o

macroalbuminuria

Nefropatìa diabètica :

grado de recomendaciòn

Sreening : DM1 mas de 5 años, DM2 ( c/s HTA ) : Una vez año : albumina urinaria

( microalbuminuria, UAFR etc ) y TFG ( B )

Tratamiento :

• Optimizar control glicemico ( A )

• Optimizar control de Tension Arterial ( menor de 140/90 ) ( A )

• DM sin dialisis : proteína 0,8 g / kg día ( A )

• DM sin gestación : IECA o ARA-II para UAE de 30-299 mg / día ( B )

Nefropatía Diabética : grado de recomendaciòn

• DM sin gestación : IECA ó ARA –II para UAE mayor 300 mg / dia y/o

FG menor de 60 ml ( A )

• No se recomienda IECA o ARA –II para prevención primaria

( DM con TA : normal , UAE menor de 30 mg , FG :normal ) ( B )

• Remitir para reemplazo renal si FG menor 30 ( A )

• Remitir a especialista si : nefropatía incierta , manejo dificil o enferm progresiva )

DM-Riñòn

• GFR :

a) Cockroft –Gault : edad, género ,peso,Cr b) MDRD : edad,género ,raza,Cr

• Recomendación : MDRD para DM con GFR menor de 60

(no validada : J.Am Soc Nephrol 2005 ; 16:459-66)

DM-Riñòn

• Se reporta tasa estimada ó se calcula con

ecuación de :1) MDRD (modification of dieta in renal disease ) ó 2) CKD –EPI ( chronic

kidney disease epidemiology collaboration ) . Se recomienda esta última

Metformina

• Medicamento inicial mas usado en DM 2

• ↓ producciòn hepàtica de G , ↑captaciòn

perifèrica de G , ↓glicemia basal y post prandial

• No usar en ERC por riesgo de acidosis làctica (rara)

• UK : GFR menor igual a 45 :dism dosis GFR menor de 30 : suspender

• USA : no usar si :

♂ creat mayor igual 1.5 mg/dl

♀ creat mayor igual a 1.4 mg /dl

Metformina

• Metformina debe ser reevaluado en una TFGe <45 ml/min/1,73 m2, con una reducción de la dosis máxima de 1.000 mg/día.

• No dar metformina =TFGe es <30 ml/min/ 1,73 m2

• Contraindicada : sepsis , hipotensión , hipoxia o alto riesgo de lesión renal aguda con

Metformina:acidosis làctica

• 0.03 / 1000 pac.año

• FR :

1) falla renal : eGFR menor de 30

2) mùltiples comorbilidades 3) polifarmacia 4) ICC 5) falla hepàtica .6) shock. 7) alcohol .8) sepsis

Hipoxia tisular

• eGFR entre 30-45 : dism dosis

• ↓ Actividad de piruvato deshidrogenasa

↓Transporte mitocondrial con ↑metabolismo anaeròbico

Sulfonilureas

• Estim secreciòn endògena de insulina

• Causan hipoglucemia : dosis altas, dism ingesta, uso alcohol , hepatopatìa ,ICC, malnutriciòn

• Glipizida : se metaboliza por higado , de elecciòn si IRC

• Glibenclamida /glimepiride metabolioza por higado ,se elimina por bilis/orina (80%). No si GFR menor 60

Sulfonilùreas

• Glimepiride : menor hipoglucemia que glibenclamida/gliburide

• Gliclazida : metabolitos inactivos que se

eliminan por orina .Menor hipoglucemia que glibenclamida/gliburide . No GFR si menor 40

Sulfonilùreas :metabolismo

SULFONILUREA de SEGUNDA GENERACIÒN

Metabolismo

GLICLAZIDA excretada : 60-70% orina

Menos de 1% sin cambio por orina

GLIBURIDE ( GLIBENCLAMIDA ) Excretada : 50:50 por bilis :orina

GLIMEPIRIDE Excretada : 60% orina , 40% heces

GLIPIZIDA Excretada sin cambio por orina : menos de 10 %

Glinidas

• Like-sulfonilùreas , absorben ràpidamente ,duraciòn de acciòn corta

• Nateglinida : metabolismo hepàtico con excreciòn renal de metabolitos

• Repaglinida : hasta GFR menor de 30 , si mayor falla renal : dosis de 0.5 mg dia

Inhib. de alfa glucosidasa

• ↓ Digestiòn y absorciòn de CH con leve ↓de Hb a1c

• Acarbosa : metabolizada en el TGI , menos de 2% metabolismo renal

• No en IRC estadio IV-V

Inhib DPP-IV

• Bloquean degradación incretinas por DPP-IV, ↑secreción insulina dependiente de glucosa

• Cinco : sitagliptina, vildagliptina,saxagliptina, linagliptina, alogliptina . Heterogeneidad

estructural con farmacología algo diferente

• Sitagliptina : se elimina sin cambio por orina puede en IRC con ↓ dosis

• Vildagliptina : hidrolizada en varios tejidos , metabolismo renal , 25% excreta por riñon sin cambio . IRC moderada-severa : 50 % dosis : 50mg dia

Inhib. DPP- IV

• Saxagliptina : metabolismo hepático . IRC moderada/severa dosis 2.5 mg dia . No en ESRD con hemodialisis

• Linagliptina : eliminada por bilis . IRC todo estadio hasta FG menor de 15

• Estudio fase IV 36,620 pac. : ↑ insuf cardiaca

(FR : IC previa, FG menor de 60 , ↑ BNP

Saxagliptina y linagliptina :

mejoran albuminuria independiente de dism .de Glicemia

DPP IV seguros en DM con IRC moderado –severo sin aumento de comorbilidades

SGLT 2

• Proteina : co trasnportador de glucosa/Na

• Se expresa en TCP renal

• Reabsorbe 90 % de glucosa filtrada por glomèrulo

• Inhibidores SGLT2 : nuevos medicamentos

aprobados FDA : ↓ glucemia , ↓Hb a1c , ↓peso ,↓TA

• DM2 con GFR mayor igual a 45 ml/m/1.73 m2

• Canaglifozina esta evaluando en IRC estadio 3

Dapaglifozina

• IRC leve : no ajuste de dosis : GFR mayor igual a 60

• No se recomienda si GFR menor de 60

Canaglifozina

• IRC leve: no ajuste de dosis

• No se recomienda : si GFR menor 60 ( USA , canadà ) , si GFR menor de 45 ( US )

• Dosis 100 mg dia si GFR menor de 60 Inhibidores de SGLT 2

Inhibidores de SGLT 2

Empaglifozina :

• GFR mayor de 60 : Dosis 10 mg que aumenta a 25 mg

• GFR menor de 60 dosis 10 mg dia

• No se recomienda : si GFR menor de 45 ( USA , US )

DM2 IRC

Conclusiones

• Requiere calcular GFR para suspender Metformina, Sulfonilùreas

• Puede usarse : nateglinide , inhib DPP-IV , Inhib SGLT-2 con correcciòn de dosis

• Poca informaciòn : acarbosa ,orlistat , pramlintide , bromocriptina

Insulina e IRC

Insulina a nivel renal :

• Filtración glomerular y absorción por TCP (endocitosis)

• Difusión por capilar peritubular y trasporte por lisosomas con metabolismo aa

• Insulina exógena no tiene metabolismo de primer paso hepático

• IRC : dism depuración : dism dosis por hipoglucemia .

• IRC : al inicio resistencia a I : ↓depuración + ↑captación por TCP

• FG mayor de 50 ml/m : no cambio dosis

• FG 10-50 ml /m : dar 75 % dosis

• FG menor 10 ml/m : dar 50 % dosis

• Estudio : 89pac con HO + NPH : mejor glargina noche + regular preprandial