FORMATO : REPORTE DE ACCIDENTES FORMATO : REPORTE DE INCIDENTES2 FORMATO: INFORME AMPLIATORIO DE ACCIDENTE

(1)

FORMATO : “REPORTE DE ACCIDENTES”

FORMATO : “REPORTE DE INCIDENTES2

(2)

N°

Año

1

1.01 Generación ( ) Transmisión ( )

1.02 Domicilio Legal

Distribución ( )

2 DEL ACCIDENTADO

2.01 Personal:

Propio ( )

Contratista ( )

Terceros ( )

2.02

2.03

2.04

2.05

3 DEL ACCIDENTE

3.01 Tipo:

Trivial o leve ( )

Grave o incapacitante ( )

Fatal ( )

3.02

3.03 Hora:

3.04

3.05 Naturaleza de la lesión:

3.06 Parte del cuerpo afectado:

3.07

4

4.01

4.02 Firma:

Nota:

3. En el caso de mas de un lesionado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario

4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo

5. Ejemplos de

lesión:

Fracturas, luxaciones, quemaduras, etc., y

Parte del cuerpo afectado

Cabeza, cuello, miembro inferior,

etc.

2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERG dentro de los cinco días hábiles de la

ocurrencia, un informe ampliatorio del accidente

Fecha de emisión: ...

Del Representante del Comité de Seguridad:

Nombre y Apellidos: ...

...

DEL REPORTE

D.N.I. / L.E. / C.E. : ...

1. El reporte deberá presentarse dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho (Art.27° DS 029-97-EM) se aceptará el reporte vía fax

(01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partes

Lugar (distrito, provincia, departamento):

Descripión del Accidente

...

Nombres y Apellidos:

Ocupación / Título de puesto:

Fecha:

DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

Razón Social

Nombre / Razón Social:

Domicilio Legal:

Reporte de Accidente

Código

OSINERG

(3)

N°

Año

1 1,01

Generación ( ) Transmisión ( )

1,02

Domicilio Legal

Distribución ( )

2 DEL INCIDENTE

2.01 Daño producido (*):

Leve: ( )

Seria: ( )

Grave: ( )

Catastrófico: ( )

2.02 Tipo de Propiedad (indicar):

Edificación:

Herramientas:

Equipo fijo:

Materiales:

Otro (detallar):

2.03 Interrupción del servicio:

Duración

Ambito

Pérdida económica estimada

2.04 Existencia de accidentes personales

Fatal: ( )

Grave: ( )

Leve: ( )

No: ( )

2.05 Descripción del Incidente:

2.06

2.07 Hora:

2.08

3 DEL PERSONAL INVOLUCRADO

3,01

Personal:

Propio ( )

Contratista ( )

Terceros ( )

3,02

3,03

4 4,01

4,02

Firma:

Nota:

2. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo.

3. En el caso de mas de un personal involucrado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario.

(*):

Leve

= menos de 10% UIT;

Seria

= hasta 1 UIT;

Grave

= hasta 10 UIT;

Catastrófico

= mas de 10 UIT

D.N.I. / L.E. / C.E. : ...

1. El reporte se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de

partes.

Fecha de emisión: ...

Del Representante del Comité de Seguridad:

Nombre y Apellidos: ...

DEL REPORTE

Fecha de ocurrencia:

Lugar de ocurrencia:

Nombre / Razón Social:

Domicilio Legal:

DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

Razón Social

...

Reporte de Incidente

Código

OSINERG

(4)

N°

Año

1

1.01 1.02 Teléfono/Fax 1.03 Domicilio Legal 1.04

2 DEL ACCIDENTADO

2.01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) 2.02 Nombre de la contratista (de ser el caso): 2.03 Teléfono/Fax:

2.04 2.05

2.06 2.07

De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el ítem 2.08.

2.08 Ocupación / Título de puesto: 2.09 Experiencia en la tarea: 2.10 Del trabajo: Rutinario ( ) Especial ( )

2.11 Jornada: Diurnista ( ) Turnista ( ) Otro: ( ) 2.12

2.13

2.14 Si ( ) No ( )

2.15 2.16 N° de Póliza:

3 DEL SUPERVISOR INMEDIATO

3.05 Personal: Propio ( ) De la empresa contratista

3.01 3.02

3.03 Ocupación (cargo o título de puesto): 3.04 Experiencia en el cargo: 3.06 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: ...

...

4 DEL ACCIDENTE

4.01 Tipo: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( )

4.02 Fecha: 4.03 Hora:

4.04

4.05 Naturaleza de la lesión: 4.06 Parte del cuerpo afectado: 4.07 Medio ambiente de trabajo: 4.08

4.09

4.10

4.11

4.12 Si ( ) No ( )

Días de descanso antes del accidente: ...días

Fecha de Nac.: Nombres y apellidos:

Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s): ...

... ...

...

DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

Razón Social Representante Legal Nombres y apellidos: Domicilio Legal: Generación ( ) Transmisión ( ) Distribución ( )

Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo:

DNI/LE/C.E.: ... ... Fecha de Nac.: ... Empresa aseguradora: ( ) ...

Lugar (distrito, provincia, departamento):

Horas contínuas trabajadas antes del accidente: ...horas

Informe Ampliatorio de Accidente

Código

OSINERG

Descripción:... ... ... Causas:... ... ... Acciones Subestandar: ... Condiciones Subestandar: ... ...

Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar)

Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente)

(5)

4.13

5

5.01 Uso: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 5.02 Estado: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 5.03 Resguardo (Protector): Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

6

6.01 Orden y Limpieza: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar: 6.02 Dispositivos de seguridad: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:

7

7.01 7.02

8

8.01 8.02

9

9.01 9.02 9.03

9.04 Con hospitalización: No ( ) Si ( ) N° de días: 9.05 Con descanso: No ( ) Si ( ) N° de días: 9.06

9.07

Nombre y apellidos: ... Registro CMP: ...

Nota:

1. Este informe se deberá presentar a OSINERG dentro de las 5 días siguientes a la fecha de ocurrido el accidente

2. Adjuntar al informe ampliatorio la siguiente documentación:

--

Póliza de accidente de trabajo y/o Seguro Complementario por Trabajo de Riesgo de cada lesionado.

--

Fotografías de la zona del accidente y medio ambiente de trabajo.

3. En el caso de mas de un lesionado se repetirán los ítem 4, 6 y 11 del formato el número de veces que sea necesario

4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo

Certificado de atención hospitalaria y/o el certificado de incapacidad temporal para el trabajo en el que se detalle el diagnóstico de cada lesionado. En caso de muerte se adjuntará el certificado de necropsia.

Gráficos, croquis, planos, esquemas, diagramas donde se considere las ubicaciones relativas de las personas presentes en el hecho, entre otros que permitan ampliar la información de cómo ocurrieron los hechos.

Del Médico Asesor del Comité de Seguridad: Lugar(es) de atención:

DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE

(de ser necesario, incluir mas testigos)

Firma

Nombre y Apellidos: ... Nombre y Apellidos: ...

Firma: ...

CERTIFICACIÓN MEDICA

Fecha del parte:

... D.N.I./L.E.: ...

Acciones tomadas para evitar su repetición: (ser específico)

Fecha de emisión: ... Del Representante del Comité de Seguridad: Del Representante de la Gerencia General:

... ... ...

Nombres y Apellidos: ... Edad: ... Años

DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS

DEL LUGAR DE TRABAJO

DEL REPORTE

Ocupación (cargo o título de puesto):

Nombre y Apellidos: ... Edad: ... Años Ocupación (cargo o título de puesto):

D.N.I./L.E.: ...

... Lesiones sufridas y diagnóstico:

... Fecha y hora de atención médica: ... Firma: ...