RESUMEN DE
BENEFICIOS
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Cigna-HealthSpring
®TotalCare (HMO SNP)
H1415 - 005
© 2015 Cigna H1415_16_32703S AcceptedSECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE
BENEFICIOS
Este cuadernillo incluye un resumen de lo
que cubrimos y lo que usted tiene que Secciones de este cuadernillo pagar. No enumera cada uno de los
• Aspectos para tener en cuenta de servicios que cubrimos ni todas las
Cigna-HealthSpring
limitaciones o exclusiones. Para consultar
TotalCare (HMO SNP) una lista completa de los servicios que
cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia • Prima mensual, deducible y límites
de cobertura”. a lo que usted paga por los
servicios cubiertos Usted tiene opciones para recibir sus
beneficios de Medicare • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Una opción es recibir sus beneficios de
• Beneficios de medicamentos Medicare a través de Original Medicare
con receta (Medicare de tarifa por servicio).
Original Medicare es administrado directamente por el Gobierno Federal.
• Si quiere obtener más información • Otra opción es recibir sus beneficios de sobre la cobertura y los costos de
Medicare a través de un plan de salud Original Medicare, consulte su manual
de Medicare [como Cigna- vigente “Medicare y usted”. Puede
HealthSpring TotalCare (HMO SNP)]. consultarlo en línea en
http://www.medicare.gov o llamar al Consejos para comparar sus opciones de
1-800-MEDICARE
Medicare
(1-800-633-4227) para pedir una copia,
Este Resumen de beneficios que le damos las 24 horas del día, los 7 días de la en este cuadernillo sintetiza lo que cubre semana. Los usuarios de TTY deben Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO llamar al 1-877-486-2048.
SNP) y lo que usted tiene que pagar.
Este documento está disponible en otros • Si quiere comparar nuestro plan con formatos, como braille y letra grande.
otros planes de salud de Medicare,
This document may be available in a pídales a los otros planes sus
non-English language. For additional cuadernillos con el Resumen de
information, call us at 1-800-668-3813. beneficios. También puede usar el
Localizador de planes de Medicare en Es posible que este documento esté
http://www.medicare.gov. disponible en otro idioma que no
sea inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-800-668-3813.
CIGNA-HEALTHSPRING TOTALCARE (HMO SNP)
Horario de atención ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
Puede llamarnos los 7 días de la semana,
de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) tiene una red de médicos,
Números de teléfono y sitio web de Cigna- hospitales, farmacias y otros proveedores. HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Si usa proveedores que no pertenezcan a
nuestra red, es posible que el plan no • Si usted es miembro de este plan,
pague por estos servicios. llámenos al número gratuito
1-800-668-3813. Generalmente deberá usar farmacias de la
red para que le despachen sus recetas de • Si usted no es miembro de este plan,
medicamentos cubiertos de la Parte D. llámenos al número gratuito
1-888-886-1993. Puede consultar el directorio de
proveedores de nuestro plan en nuestro • Nuestro sitio web:
sitio web (www.cignahealthspring.com).
http://www.cignahealthspring.com
Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ¿Quiénes p ueden afiliarse?
(www.cignahealthspring.com). Para afiliarse a Cigna-HealthSpring
También puede llamarnos, y le TotalCare (HMO SNP), usted debe reunir
enviaremos una copia del directorio de los requisitos para tener la Parte A de
proveedores y farmacias. Medicare, estar inscrito en la Parte B de
Medicare y el Departamento de Atención
¿Qué cubrimos? Médica y Servicios Familiares de Illinois, y
vivir en nuestra área de servicio. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Nuestra área de servicio incluye los
Original Medicare... y mucho más. siguientes condados de Illinois: Cook,
DuPage, Kane y Will. • Los miembros de nuestro plan
reciben todos los beneficios que cubre Original Medicare.
• Los miembros de nuestro plan
también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. ¿Cómo podré determinar los costos de Además, cubrimos medicamentos de la mis medicamentos?
Parte B, como quimioterapia y algunos
Lo que pagará por los medicamentos medicamentos administrados por su
dependerá del medicamento que esté proveedor.
tomando y la etapa del beneficio que haya • Puede ver el formulario completo del alcanzado. Más adelante se analizan las
plan (lista de los medicamentos con etapas del beneficio con las que puede receta de la Parte D) y las restricciones encontrarse una vez que alcance su que se apliquen en nuestro sitio web, deducible: Cobertura inicial, Interrupción
http://www.cignahealthspring.com. de cobertura y Cobertura de gastos
excedentes. • También puede llamarnos, y le
enviaremos una c opia del formulario.
SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio Cigna -HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Prima mensual, deducible y límites a lo que usted paga por los servicios cubiertos
¿De cuánto es la $29.60 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B
prima mensual? de Medicare.
¿De cuánto es el deducible? Este plan tiene deducibles para algunos servicios hospitalarios y médicos.
$0 a $74 por año para los medicamentos con receta de la Parte D.
¿Existe algún límite en lo Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege con
que tendré que pagar por límites anuales en sus costos de desembolso por la atención médica y hospitalaria.
mis servicios cubiertos? En este plan, es posible que no deba pagar nada por los servicios cubiertos por
Medicare, según su nivel de elegibilidad en virtud del Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois.
Estos son sus límites anuales en este plan:
$6,700 para servicios recibidos a través de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite en los costos de desembolso, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año.
Consulte el manual “Medicare y usted” para conocer los servicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicios cubiertos por el Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois, consulte la sección sobre Cobertura de Medicaid de este documento.
Tenga en cuenta que de todos modos tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por los medicamentos con receta de la Parte D.
¿Existe un límite en lo que Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para determinados beneficios
el plan pagará? dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué servicios se aplican.
Cigna-HealthSpring tiene un contrato con Medicare para los planes PDP, HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.
Beneficio Cigna HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Nota: Es posible que los servicios con un 1 requieran autorización previa.
Es posible que los servicios con un 2 requieran una referencia de su médico.
Atención y servicios en consulta externa
Acupuntura Sin cobertura
Ambulancia1 El 0% o 20% del costo
Atención quiropráctica2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o
más de los huesos de la columna se sale de su posición): El 0% o 20% del costo
Servicios dentales1 Servicios dentales limitados (no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el
tratamiento, el empaste, la extracción o el reemplazo de piezas dentales): El 0% o 20% del costo
Servicios dentales preventivos:
• Limpieza (máximo de 1 cada seis meses): Copago de $0 • Radiografías dentales (máximo de 1 por año): Copago de $0 • Examen bucal (máximo de 1 cada seis meses): Copago de $0 Servicios integrales:
• Restauración – Empastes, coronas: Copago de $10-$195 • Periodoncia: Copago de $10-$75
• Extracciones: Copago de $10-$75 • Prótesis: Copago de $25-$195 • Cirugía bucal: Copago de $25-$195 La endodoncia no está cubierta.
Consulte su Evidencia de cobertura para conocer los detalles acerca de la cobertura del plan.
Límite de cobertura del plan de $800 por año para beneficios dentales integrales.
Suministros y servicios Suministros para el monitoreo de la diabetes: El 0-20% del costo, según el
para la diabetes2 suministro
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: El 0% o 20% del costo Plantillas o calzados terapéuticos: El 0% o 20% del costo
Exámenes de diagnóstico, Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías
análisis de laboratorio, computarizadas): El 0-20% del costo
servicios r adiológicos y Exámenes y procedimientos de diagnóstico: El 0-20% del costo, según el servicio radiografías (los costos de Servicios de laboratorio: Usted no paga nada
estos servicios pueden variar
1,2 Radiografías en consulta externa: El 0% o 20% del costo
según el lugar del servicio) Servicios radiológicos terapéuticos (como radioterapia para el cáncer): El 0% o 20% del costo
Visitas a consultorios Visita a un médico de atención primaria: Usted no paga nada
Equipo médico duradero El 0% o 20% del costo (sillas de ruedas, oxígeno,
etc.)1
Atención de emergencia Copago de $0 o $75
Si es admitido en el hospital dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria como paciente internado” de este cuadernillo para conocer otros costos.
Cuidado de los pies Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la (servicios de podiatría)2 diabetes o cumple con determinadas condiciones: El 0% o 20% del costo
Servicios de audición2 Examen para diagnosticar y tratar problemas relacionados con la audición y el
equilibrio: El 0-20% del costo, según el servicio
Atención médica en Usted no paga nada
el hogar1
Atención de la salud Visita como paciente internado:
mental1 Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de la salud mental
como paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria como paciente internado no se aplica a los servicios mentales como paciente internado proporcionados en un hospital general.
Los copagos para los beneficios hospitalarios y de instalaciones de cuidados especiales (SNF, por sus siglas en inglés) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es admitido como paciente internado y finaliza cuando usted no ha recibido atención como paciente internado (o cuidados especiales en SNF) durante 6 0 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en SNF después de que un período de beneficios haya finalizado, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el deducible hospitalario como paciente internado para cada período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, podrá usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria como paciente internado se limitará a 90 días.
En 2015 las sumas para cada período de beneficios son $0 o: Deducible de $1,260 por los días 1 a 60
Copago de $315 por día por los días 61 a 90
Copago de $630 por día por los 60 días de reserva de por vida Estas sumas pueden cambiar para 2016.
Visita de terapia grupal para pacientes en consulta externa: El 0% o 20% del costo Visita de terapia individual para pacientes en consulta externa: El 0% o 20% del costo
Beneficio Cigna -HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Rehabilitación para Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una
pacientes en consulta hora por día, hasta 36 sesiones durante un máximo de 36 semanas): El 0% o 20%
externa1,2 del costo
Visita de terapia ocupacional: El 0% o 20% del costo
Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: El 0% o 20% del costo
Alcoholismo y/o Visita de terapia grupal: El 0% o 20% del costo
farmacodependencia para Visita de terapia individual: El 0% o 20% del costo pacientes en consulta
externa1
Cirugía para pacientes en Centro quirúrgico ambulatorio: El 0% o 20% del costo
consulta externa1,2 Hospital para pacientes en consulta externa: El 0% o 20% del costo
Artículos que no requieren Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de venta sin receta
receta médica médica cubiertos.
Límite de $70 por mes para medicamentos de venta sin receta médica específicos y otros productos farmacéuticos relacionados con la salud, según lo detallado en el catálogo de artículos de venta sin receta médica.
Dispositivos protésicos Dispositivos protésicos: El 0% o 20% del costo
(aparatos ortopédicos, Suministros médicos relacionados: El 0% o 20% del costo prótesis ortopédicas, etc.)1
Diálisis renal1,2 El 0% o 20% del costo
Transporte Sin cobertura
Servicios de urgencia El 0% o 20% del costo (hasta $65)
Si es admitido en el hospital dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar su parte del costo por los servicios de urgencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria como paciente internado” de este cuadernillo para conocer otros costos.
Servicios de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluido un examen anual para la detección del glaucoma): El 0-20% del costo, según el servicio
Examen de la vista de rutina (máximo de 1 por año): Copago de $0 Lentes de contacto: Copago de $0
Anteojos (marcos y lentes) (máximo de 1 por año): Copago de $0 Marcos de anteojos (máximo de 1 por año): Copago de $0 Lentes de anteojos (máximo de 1 por año): Copago de $0
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Copago de $0 Nuestro plan paga hasta $100 por año para productos ópticos.
Se aplica un copago de $0 para productos ópticos suplementarios (excepto después de una cirugía de cataratas) hasta la asignación del plan. Consulte su Evidencia de cobertura para conocer los detalles acerca de la cobertura del plan.
Atención preventiva Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen: • Examen de detección de aneurisma aórtico ab dominal • Psicoterapia para el consumo indebido de alcohol • Medición de la densidad ósea
• Examen de detección del cáncer de seno (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Exámenes cardiovasculares
• Examen de detección del cáncer de cuello uterino y vaginal
• Exámenes de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible)
• Examen de detección de depresión • Exámenes de detección de la diabetes • Examen de detección del VIH
• Servicios de terapia médica nutricional
• Examen de detección de obesidad y asesoría sobre el tema
• Exámenes de detección del cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) • Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría sobre el
tema
• Asesoría para dejar de consumir tabaco (asesoría para personas que no tienen ningún signo de una enfermedad relacionada con el tabaco)
• Vacunas, incluidas vacunas antigripales, vacunas contra la hepatitis B y vacunas antineumocócicas
• Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una sola vez) • Visita preventiva anual
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato.
Examen físico anual: Usted no paga nada
Servicios para enfermos Usted no paga nada por la atención para enfermos terminales proporcionada por
terminales un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. Los servicios para enfermos terminales están cubiertos fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.
Beneficio Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Atención para pacientes internados
Atención hospitalaria como
paciente internado1,2 Los copagos para los beneficios hospitalarios y de instalaciones de cuidados especiales (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios
comienza el día en que usted es admitido como paciente internado y finaliza cuando usted no ha recibido atención como paciente internado (o cuidados especiales en SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en SNF después de que un período de beneficios haya finalizado, comenzará un nuevo período de beneficios. Deberá pagar el deducible hospitalario como paciente internado para cada período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, podrá usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria como paciente internado se limitará a 90 días.
En 2015 las sumas para cada período de beneficios son $0 o: Deducible de $1,260 por los días 1 a 60
Copago de $315 por día por los días 61 a 90
Copago de $630 por día por los 60 días de reserva de por vida Estas sumas pueden cambiar para 2016.
Atención de la salud mental
para pacientes internados Para obtener detalles sobre la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de la salud mental” de este cuadernillo.
Instalaciones de cuidados especiales (SNF, por sus
siglas en inglés)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en SNF.
En 2015 las sumas para cada período de beneficios son $0 o: • Días 1 - 20: $0 por día
• Días 21 - 100: $157.50 por día
Estas sumas pueden cambiar para 2016.
Beneficios de
medicamentos con receta
¿Cuánto debo pagar? Por los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia1: El 0%
o 20% del costo
Cobertura inicial Según sus ingresos y su condición institucional, usted pagará lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos):
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95.
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o
• Copago de $3.60; o • Copago de $7.40.
Podrá obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo.
Si usted reside en instalaciones de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista.
Es posible que pueda obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red por el mismo costo que en una farmacia de la red.
Una vez que los costos de desembolso anuales de sus medicamentos (contando los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) alcanzan los $4,850, usted no paga nada por todos los medicamentos.
Cobertura de gastos excedentes
Beneficios adicionales el plan
Línea de Enfermería Copago de $0 por la Línea de Enfermería atendida las 24 horas
atendida las 24 horas Un amable equipo de enfermeros titulados está disponible las 24 horas del día, los
7 días de la semana, para responder sus preguntas relacionadas con la salud de un modo cómodo y confidencial.
Entrenamiento físico Copago de $0 por la membresía en un club deportivo o en clases de entrenamiento físico.
Consulte su Evidencia de cobertura para conocer los detalles acerca de la cobertura del plan.
Este plan está disponible para cualquier persona que tenga Asistencia médica del estado y Medicare. Para los miembros con doble elegibilidad para los beneficios completos, el estado seguirá pagando su prima de la Parte B de Medicare. Las primas, los copagos, el co-seguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles.
RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR
MEDICAID PARA EL CONTRATO H1415, PLAN 005
Esta sección demuestra el paquete de obtener más información sobre sus beneficios de Medicaid para los beneficios y copagos de Medicaid, beneficiarios con doble elegibilidad para comuníquese con la oficina de Medicaid los beneficios completos en el estado de del estado.
Illinois. Los servicios ofrecidos en su
Los beneficios descritos a continuación paquete de beneficios de Medicaid se
están cubiertos por Medicaid. Los basan en su nivel de elegibilidad para
beneficios descritos en la sección sobre Medicaid (Necesidad categórica o
Beneficios médicos y hospitalarios Necesidad médica). La cobertura de
cubiertos del Resumen de beneficios Medicare debe utilizarse primero, y es
están cubiertos por Medicare. Para cada posible que el Programa de Medicaid cubra
beneficio mencionado a continuación, el pago del deducible y el co-seguro de la
puede ver lo que cubre el Departamento de Parte A y la Parte B de Medicare para todos
Atención Médica y Servicios Familiares de los servicios cubiertos por Medicare. Los
Illinois y lo que cubre nuestro plan. Lo que servicios detallados a continuación están
usted pagará por los servicios cubiertos disponibles únicamente para aquellos
podrá depender de su nivel de elegibilidad miembros de SNP elegibles en virtud de
para Medicaid. Para obtener más Medicaid para los servicios médicos. Si
información sobre sus beneficios de usted es elegible para Medicare y
Medicaid, comuníquese con la oficina de Medicaid, no será responsable de los
Medicaid del estado o con el Departamento costos compartidos de la Parte A y la
de Atención Médica y Servicios Familiares Parte B de Medicare cuando el estado sea
de Illinois llamando al 1-217-782-1200. responsable de pagar estas sumas. Para
(no incluye los servicios
cubiertos por Medicare) Medicaid de Illinois (HMO SNP)
Atención hospitalaria Para los miembros con doble Dentro de la red
elegibilidad, Medicaid paga por este Es posible que apliquen reglas de servicio si no está cubierto por Medicare autorización.
o cuando el beneficio de Medicare ya se Es posible que necesite una referencia ha agotado. de su m édico de atención primaria Es posible que un participante elegible (PCP, por sus siglas en inglés). deba pagar un copago para Su plan cubre los días 1 a 150 de determinadas hospitalizaciones como atención hospitalaria como paciente paciente internado. internado por cada período de
beneficios.
En 2015 las sumas para cada período de beneficios son $0 o:
Días 1 - 60: Deducible de $1,260 Días 61 - 90: $315 por día
Días 91 - 150: $630 por día de reserva de por vida
Estas sumas pueden cambiar para 2016.
Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital.
Cuidados intermedios y Para los miembros con doble Es posible que apliquen reglas
especiales elegibilidad, Medicaid paga por este de autorización. servicio si no está cubierto por Medicare Dentro de la red
o cuando el beneficio de Medicare ya se El plan cubre hasta 100 días cada ha agotado.
período de beneficios.
Copago de $0 para los servicios No se requiere una hospitalización cubiertos por Medicaid previa.
En 2015 las sumas para cada período de beneficios son: $0 o:
Días 1 - 20: $0 por día
Días 21 - 100: $157.50 por día Estas sumas pueden cambiar para 2016.
No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios
-Categoría de beneficio
(no incluye los servicios cubiertos por Medicare)
Servicios cubiertos por Medicaid de Illinois
Cigna HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Análisis de laboratorio Para los miembros con doble Dentro de la red
y radiografías elegibilidad, Medicaid paga por este Es posible que apliquen reglas de servicio si no está cubierto por Medicare autorización.
o cuando el beneficio de Medicare ya se Es posible que necesite una referencia ha agotado. de su m édico de atención primaria Copago de $0 para los servicios (PCP).
cubiertos por Medicaid. El 0% del costo para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare El 0% al 20% del costo para procedimientos y exámenes de diagnóstico cubiertos por Medicare El 0% o 20% del costo para radiografías cubiertas por Medicare
El 0% al 20% del costo para servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir las radiografías) El 0% o 20% del costo para servicios radiológicos terapéuticos cubiertos por Medicare
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los procedimientos, exámenes y servicios de laboratorio de diagnóstico como paciente en consulta externa, es posible que se aplique un costo compartido separado del 0% al 20% del costo
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los servicios radiológicos de diagnóstico y terapéuticos como paciente en consulta externa, es posible que se aplique un costo compartido separado del 0% al 20% del costo.
Servicios de médicos Para los miembros con doble Dentro de la red
elegibilidad, Medicaid paga por este Es posible que apliquen reglas de servicio si no está cubierto por Medicare autorización.
o cuando el beneficio de Medicare ya se Es posible que necesite una referencia ha agotado. de su m édico de atención primaria Es posible que se aplique un copago de (PCP).
$2.00 para una visita al consultorio de Copago de $0 para cada visita a un un médico. médico de atención primaria cubierta
por Medicare.
El 0% al 20% del costo para cada visita a un especialista cubierta por Medicare.
Equipos Para los miembros con doble Es posible que apliquen reglas de
y suministros médicos elegibilidad, Medicaid paga por este autorización. servicio si no está cubierto por Medicare Dentro de la red
o cuando el beneficio de Medicare ya se El 0% al 20% del costo para equipos ha agotado. médicos duraderos cubiertos Copago de $0 para los servicios por Medicare
cubiertos por Medicaid.
Atención en clínicas Para los miembros con doble Dentro de la red
elegibilidad, Medicaid paga por este Es posible que necesite una referencia servicio si no está cubierto por Medicare de su m édico de atención primaria o cuando el beneficio de Medicare ya se (PCP).
ha agotado. Dentro de la red
Es posible que se aplique un copago de Copago de $0 para cada visita a un $2.00 para una visita al consultorio de médico de atención primaria cubierta un médico por Medicare.
El 0% al 20% del costo para cada visita a un especialista cubierta por Medicare.
Planificación familiar Para los miembros con doble Este beneficio no está cubierto. (anticoncepción) elegibilidad, Medicaid paga por este
servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare ya se ha agotado.
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid.
Diálisis renal Para l os miembros con doble elegibilidad, Dentro de la red
Medicaid paga por este servicio si no está Es posible que apliquen reglas de cubierto por Medicare o cuando el beneficio autorización.
de Medicare ya se ha agotado. El 0% al 20% del costo para diálisis renal Copago de $0 para los servicios cubiertos cubierta por Medicare
por Medicaid. El 0% al 20% del costo para servicios de educación sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare
(no incluye los servicios
-Categoría de beneficio
(no incluye los servicios cubiertos por Medicare)
Servicios cubiertos por Medicaid de Illinois
Cigna HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Atención psiquiátrica Admisiones como paciente internado en Pacientes internados: hospitales de cuidados agudos para Dentro de la red
afecciones psiquiátricas dentro del área Es posible que apliquen reglas de de beneficios de Medicaid de Illinois. autorización.
Para los miembros con doble Usted recibirá hasta 190 días de por elegibilidad, Medicaid paga por este vida de atención en un hospital servicio si no está cubierto por Medicare psiquiátrico como paciente internado. o cuando el beneficio de Medicare ya se Los servicios de un hospital psiquiátrico ha agotado. como paciente internado cuentan para Copago de $0 para los servicios calcular para el límite de 190 días de por cubiertos por Medicaid. vida solamente si se cumplen
determinadas condiciones. Este límite no se aplica para los servicios
psiquiátricos como paciente internado proporcionados en un hospital general. Su plan cubre los días 1 a 150 de atención hospitalaria como paciente internado por cada período de beneficios.
En 2015 las sumas para cada período de beneficios son $0 o:
Días 1 - 60: Deducible de $1,260 Días 61 - 90: $315 por día
Días 91 - 150: $630 por día de reserva de por vida
Estas sumas pueden cambiar para 2016.
Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital.
Pacientes en consulta externa: Dentro de la red
El 0% al 20% del costo para cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare
El 0% al 20% del costo para cada visita de terapia individual o grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare
El 0% al 20% del costo para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare
(no incluye los servicios
cubiertos por Medicare) Medicaid de Illinois (HMO SNP)
Alcoholismo y/o Para los miembros con doble Pacientes internados:
farmacodependencia elegibilidad, Medicaid paga por este Dentro de la red
servicio si no está cubierto por Medicare Es posible que apliquen reglas de o cuando el beneficio de Medicare ya se autorización.
ha agotado.
Es posible que necesite una referencia Es posible que un participante elegible de su m édico de atención primaria deba pagar un copago para (PCP).
determinadas hospitalizaciones como
paciente internado. Su plan c ubre los días 1 a 150 de atención hospitalaria como paciente internado por cada período de beneficios.
En 2015 las sumas para cada período de beneficios son $0 o:
Días 1 - 60: Deducible de $1,260 Días 61 - 90: $315 por día
Días 91 - 150: $630 por día de reserva de por vida
Estas sumas pueden cambiar para 2016.
Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital.
Pacientes en consulta externa: Dentro de la red
El 0% al 20% del costo para cada visita de terapia individual o grupal cubierta por Medicare
Transporte médico Para l os miembros con doble elegibilidad, Este beneficio no está cubierto el transporte médicamente necesario que
no sea de emergencia está cubierto para un paciente hacia o desde un lugar de atención médicamente nec esaria cubierto solamente si no se dispone de un medio de transporte gratuito o si este tipo de
transporte no es apropiado. Todo el transporte que no sea de
emergencia requiere aprobación, excepto cuando el servicio de ambulancia desde un hospital para la admisión en un segundo hospital para recibir servicios como paciente internado sea necesario porque los servicios no están disponibles en el primer hospital.
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid.
-Categoría de beneficio
(no incluye los servicios cubiertos por Medicare)
Servicios cubiertos por Medicaid de Illinois
Cigna HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Medicamentos con receta Copago de $3.00 para medicamentos Medicamentos cubiertos por la Parte B con receta cubiertos por Medicaid de Medicare
recibidos a través de una farmacia, con Deducible anual de $0 para determinadas excepciones. medicamentos de la Parte B de
Medicare.
El 0% al 20% del costo para
medicamentos de quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros
medicamentos de la Parte B.
Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare
Dentro de la red
Usted paga un deducible anual de $0. Cobertura inicial
Según sus ingresos y su condición institucional, usted pagará lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos):
• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95
Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o
• Copago de $3.60; o • Copago de $7.40.
Segundas opiniones Si cuenta con la aprobación previa; los Dentro de la red
para cirugía copagos pueden v ariar. Es posible que necesite una referencia
de su m édico de atención primaria (PCP).
Dentro de la red
Copago de $0 para cada visita a un médico de atención primaria cubierta por Medicare.
El 0% al 20% del costo para cada visita a un especialista cubierta por Medicare.
(no incluye los servicios
cubiertos por Medicare) Medicaid de Illinois (HMO SNP)
Aparatos y Si cuenta con la aprobación previa; los Dentro de la red
dispositivos especiales copagos pueden v ariar. Es posible que apliquen reglas de autorización.
El 0% al 20% del costo para dispositivos protésicos y suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare
Instalaciones para Para los miembros con doble Debe recibir la atención en un centro
enfermos terminales elegibilidad, Medicaid paga por este para enfermos terminales certificado por servicio si no está cubierto por Medicare Medicare.
o cuando el beneficio de Medicare ya se Su plan pagará una visita de consulta ha agotado. antes de que usted seleccione el centro Copago de $0 para los servicios para enfermos terminales.
cubiertos por Medicaid.
Asistencia para Para los miembros con doble Dentro de la red
rehabilitación elegibilidad, Medicaid paga por este Es posible que apliquen reglas de servicio si no está cubierto por Medicare autorización.
o cuando el beneficio de Medicare ya se Es posible que necesite una referencia ha agotado. de su m édico de atención primaria Es posible que un participante elegible (PCP).
deba pagar un copago para El 0% al 20% del costo para visitas de determinadas hospitalizaciones como terapia ocupacional cubiertas por paciente internado. Medicare
El 0% al 20% del costo para visitas de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare
-Categoría de beneficio
(no incluye los servicios cubiertos por Medicare)
Servicios cubiertos por Medicaid de Illinois
Cigna HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Atención dental Los siguientes servicios dentales son un Dentro de la red
(limitada para adultos) beneficio de Medicaid de Illinois: Es posible que apliquen reglas de Servicios de diagnóstico, incluidos autorización.
exámenes bucales y determinadas Copago de $0 para los siguientes radiografías necesarias para beneficios dentales preventivos: diagnosticar la patología bucal y
elaborar un plan de tratamiento • máximo de 1 examen bucal cada seis adecuado para la salud bucal del meses
participante. • máximo de 1 limpieza cada seis meses • máximo de 1 radiografía dental por año Los exámenes periódicos no son un
beneficio cubierto para los participantes El 0% al 20% del costo para beneficios de 21 años o más. dentales cubiertos por Medicare Se proporcionan servicios de Servicios integrales:
restauración (amalgamas y composites) • Restauración – Empastes, coronas: para eliminar caries y restaurar las Copago de $10-$195
estructuras (piezas) dentales de modo • Periodoncia: Copago de $10-$75 que recuperen un estado razonable.
• Extracciones: Copago de $10-$75 Se proporcionan servicios de
endodoncia para conservar las piezas • Prótesis: Copago de $25-$195 dentales a través del tratamiento de • Cirugía bucal: Copago de $25-$195 conducto cuando sea necesario debido La endodoncia no está cubierta. a la exposición a traumatismos o caries. Consulte su Evidencia de cobertura para Los servicios de endodoncia no están conocer los detalles acerca de la
cubiertos para piezas dentales cobertura del plan. posteriores.
Límite de cobertura del plan de $800 por año para beneficios dentales.
(no incluye los servicios
cubiertos por Medicare) Medicaid de Illinois (HMO SNP)
Atención dental (limitada El tratamiento de conducto para piezas para adultos) dentales permanentes incluye el
(continuación) diagnóstico, la extirpación de la pulpa, el proceso de dar forma a los conductos y agrandarlos, los empastes temporales, el empaste y la obliteración de los conductos, y las radiografías de progreso.
Las dentaduras postizas deben autorizarse previamente antes del reembolso de los servicios. Las
extracciones de piezas dentales que no tengan caries ni estén fracturadas no están cubiertas. Las dentaduras postizas parciales no son un beneficio cubierto. El Programa dental de HFS cubre las dentaduras postizas inmediatas, de modo que no es necesario que los servicios se proporcionen y paguen antes del reembolso de las dentaduras postizas. Para los miembros con doble
elegibilidad, Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare ya se ha agotado.
Copago de $0 para los servicios cubiertos por Medicaid.
-Categoría de beneficio
(no incluye los servicios cubiertos por Medicare)
Servicios cubiertos por Medicaid de Illinois
Cigna HealthSpring TotalCare (HMO SNP)
Atención de la vista Los servicios y suministros ópticos son Dentro de la red
un beneficio de Medicaid de Illinois. El 0% al 20% del costo para exámenes Para los miembros con doble cubiertos por Medicare para
elegibilidad, Medicaid paga por este diagnosticar y tratar enfermedades y servicio si no está cubierto por Medicare afecciones del ojo, incluido un examen o cuando el beneficio de Medicare ya se anual para la detección del glaucoma ha agotado. para las personas en riesgo
Es posible que se aplique un copago de El 0% del costo para un máximo de 1 $2.00 para una visita al consultorio de examen de la vista de rutina
un optometrista. complementario por año Copago de $0 para
• un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto cubierto por Medicare después de una cirugía de cataratas
• un máximo de 1 par de anteojos (lentes y marcos) por año • lentes de contacto
• un máximo de 1 par de lentes de anteojos por año
• un máximo de 1 marco de anteojos por año
Límite de cobertura del plan de $100 por año para productos ópticos
suplementarios.
El plan ofrece beneficios de la vista adicionales. Comuníquese con el plan para conocer los detalles.
Podiatría Para los miembros con doble Dentro de la red
elegibilidad, Medicaid paga por este Es posible que necesite una referencia servicio si no está cubierto por Medicare de su m édico de atención primaria o cuando el beneficio de Medicare ya se (PCP).
ha agotado. El 0% al 20% del costo para cada visita Es posible que se aplique un copago de a un podiatra cubierta por Medicare $2.00 para una visita al consultorio de Las visitas de podiatría cubiertas por un podiatra. Medicare son para atención de los pies
Este plan está disponible para cualquier persona que tenga Asistencia médica del estado y Medicare. Para los miembros con doble elegibilidad para los beneficios completos, el estado seguirá pagando su prima de la Parte B de Medicare. Las primas, los copagos, el co-seguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles.
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