Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular: recomendaciones del Grupo de Trabajo Diabetes y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED, 2015)

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Atención

Primaria

DOCUMENTO

DE

CONSENSO

Diabetes

mellitus

y

riesgo

cardiovascular:

recomendaciones

del

Grupo

de

Trabajo

Diabetes

y

Enfermedad

Cardiovascular

de

la

Sociedad

Espa˜

nola

de

Diabetes

(SED,

2015)

夽

Francisco

Arrieta

_,

_Pedro

_Iglesias

_,

_Juan

_Pedro-Botet

_,

_Francisco

_Javier

_Tébar

_,

Emilio

Ortega

,

Andreu

Nubiola

,

Jose

Luis

Pardo

,

Gonzálo

Fernando

Maldonado

,

Juan

Carlos

Obaya

_,

_Pablo

_Matute

_,

_Romina

_Petrecca

_,

_Nuria

_Alonso

_,

_Elena

_Sarabia

_,

Victor

Sánchez-Margalet

_,

_José

_Juan

_Alemán

_,

_Jorge

_Navarro

_,

_Antonio

Becerra

_,

_Santiago

_Duran

_,

_Manuel

_Aguilar

_,

_Fernando

_{Escobar-Jiménez}

_y

Grupo

de

Trabajo

Diabetes

y

Enfermedad

Cardiovascular

de

la

Sociedad

Espa˜

nola

de

Diabetes

(SED)

a_{UnidadEnfermedadesMetabólicasdelAdulto(CSUR),ServiciodeEndocrinologíayNutriciónHospitalUniversitarioRamóny}

Cajal,IRYCIS,CIBEROBN,Madrid,Espa˜na

b_{ServiciodeEndocrinologíayNutriciónHospitalUniversitarioRamónyCajal,IRYCIS,Madrid,Espa˜na}

c_{UnidaddeLípidosyRiesgoVascular,ServiciodeEndocrinologíayNutrición,ParcdeSalutMar,Barcelona,Espa˜na} d_{ServiciodeEndocrinologíayNutrición,HospitalUniversitarioVirgendelaArrixaca,Murcia,Espa˜na}

e_{ServiciodeEndocrinologíayNutrición,HospitalClínic,IDIBAPS,CIBEROBN,Barcelona,Espa˜na} f_{ServicioEndocrinologia,HospitalL´EsperitSant,Sta.ColomaGramenet,Barcelona,Espa˜na} g_{CentrodeSaludOrihuelaI,Orihuela(Alicante),Alicante,Espa˜na}

h_{ServiciodeEndocrinologíayNutrición,HospitalUniversitarioAraba,Vitoria-Gasteiz,Espa˜na} i_{CentrodeSaludChopera,Madrid,Espa˜na}

j_{InstitutoMédicodelPuertodeSantamaría,Cádiz,Espa˜na}

k_{ServiciodeEndocrinologíayNutrición,HospitalUniversitariodeLaPrincesa,Madrid,Espa˜na} l_{ServiciodeEndocrinologíayNutrición,HospitalUniversitariGermansTriasiPujol,Badalona,Espa˜na} m_{ProfesoradelGradoenCienciasdelaActividadFísicaydelDeporteenCardenalSpínolaCEU,Sevilla} n_{ServicioBioquímicaClínica,HospitalUniversitarioVirgenMacarena,Sevilla,Espa˜na}

˜n_{CentrodeSaluddeTacoronte,Tenerife,Espa˜na}

o_{DirecciónAtenciónPrimaria,IISINCLIVA,CIBERESP,Valencia,Espa˜na}

p_{UnidaddeGestiónClínicadeEndocrinologíayNutrición,HospitalUniversitarioNtra.Sra.deValme.Sevilla,Espa˜na} q_{ServiciodeEndocrinologíayNutrición,HospitalPuertadelMar,Cádiz,Espa˜na}

r_{ServiciodeEndocrinologíayNutriciónHospitalUniversitarioSanCecilio,Granada,Espa˜na}

Recibidoel2deenerode2015;aceptadoel11demayode2015 DisponibleenInternetel29demayode2015

夽 _{Deacuerdoconlosautoresyeditoresesteartículosepublicadeformaíntegratambiénen:ClinInvestArterioscl.2015;27(4):181---192.}

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:arri68@hotmail.com(F.Arrieta). http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2015.05.002

0212-6567/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

PALABRASCLAVE

Guíaprácticaclínica; Factoresderiesgo cardiovascular; Diabetesmellitus

Resumen El presente documento actualiza las recomendaciones de práctica clínica del manejodelos factoresde riesgocardiovascular (FRCV)en la diabetesmellitus (DM).Esun consensomédicorealizado porunpaneldeexpertosindependientedela SociedadEspa˜nola deDiabetes(SED).Sehanpropuestoyactualizadovariosconsensosdediferentessociedades científicasomédicasconelfindemejorarlosresultadosterapéuticos.LavaloracióndelRCV enlapoblacióngeneralpuedecarecerdesensibilidadparalaevaluaciónindividualen deter-minadosgruposderiesgocomolosdiabéticos.Serevisanlosfactoresderiesgotradicionales ynotradicionales,asícomolasestrategiasdeintervenciónparaelcontroldelosFRCVenlos pacientesdiabéticoscomoladieta,elcontrolponderal,elejerciciofísico,loshábitostóxicos, elcontrolglucémico,tensionalylipídico,asícomolaantiagregaciónplaquetaria.Confiamosen queestaspautasayudenalosmédicosenlatomadedecisionesensuactividadasistencial.Se exponeunaactualizacióndelosconceptosmásrelevantesydemayorinterésclínico-práctico y,asuvezrealista,parareducirelRCVdelosdiabéticoscomoseveníahaciendoregularmente porpartedelGrupodeEnfermedadCardiovasculardelaSED.

©2015PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Clinicalpractice guidelines; Cardiovascularrisk factors; Diabetesmellitus

Diabetesmellitusandcardiovascularrisk:Workinggrouprecommendationsof

DiabetesandCardiovascularDiseaseoftheSpanishSocietyofDiabetes(SED,2015)

Abstract ThepresentpaperupdatestheClinicalPracticeRecommendationsforthe manage-ment ofcardiovascular riskfactors(CVRF)indiabetes mellitus.This isamedicalconsensus agreedbyanindependentpanelofexpertsfromtheSpanishSocietyofDiabetes(SED).Several consensuseshavebeenproposedbyscientificandmedicalSocietiestoachieveclinicalgoals. However,theriskscoreforgeneralpopulationmaylacksensitivityforindividualassessment orforparticulargroupsatrisk,such asdiabetics.Traditionalriskfactorstogetherwith non-traditionalfactorsarereviewedthroughoutthispaper.Interventionstrategiesfor managing CVRFinthediabeticpatientarereviewedindetail:balancedfoodintake,weightreduction, physicalexercise,smokingcessation,reductioninHbA1c,therapyforhighbloodpressure, obe-sity,lipiddisorders,andplateletanti-aggregation.Itishopedthattheseguidelinescanhelp cliniciansinthedecisionsoftheirclinicalactivity.ThisregularupdatebytheSED Cardiovascu-larDiseaseGroupofthemostrelevantconcepts,andofgreaterpracticalandrealisticclinical interest,ispresentedinordertoreduceCVRofdiabetics.

©2015PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Se entiende como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) aquella característica biológica, condición y/o modifica-ción del estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de fallecer por cualquier causa de una enfer-medadcardiovascular(ECV) en aquellosindividuos que lo presentan a medio y largo plazo. Para la evaluación de este riesgo sehan elaborado tablas o ecuaciones de pro-babilidadesbasadasenestudiosprospectivospoblacionales. Estas tablasse aplican posteriormentealos individuosde lapoblaciónalaquevandirigidasparasuanálisis estrati-ficadoypormenorizado. Seconsideranfundamentalmente losllamados FRCV clásicos (edad, sexo,tabaquismo, dia-betes, colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad [cLDL], colesterol ligado a lipoproteí-nasde alta densidad [cHDL] yniveles de presión arterial [PA]). Otros FRCV llamados no clásicos (historia familiar, obesidad, distribución de la grasa corporal, trigliceride-mia,estrés,nivelsocioeconómico,etc.)puedenservirpara modular el riesgo calculado. El RCV global obtenido de

esta manera marca las accionespreventivas y los objeti-vosdecontroldealgunosdelosFRCVmodificablesenellas incluidos.Enocasiones,apesardelasestrategias preven-tivas, tanto del estilo de vida como farmacológicas, no es posible reducir los niveles de un determinado FRCV a unos objetivos adecuados.En estoscasosdebemos actuar sobre los otros FRCV modificables para disminuir el RCV global.

Son múltiples las guías clínicas que se han encargado de evaluar los diferentes FRCV, establecer objetivos de tratamiento y servir de referencia para profesionales y sociedadesmédicas1---4_{.Lafinalidadúltimadeestasguíases} laprevención(primordial,primariaosecundaria)delaECV. Intentanademásproporcionarhomogeneidadbajocriterios deequidadenelsistemasanitario,teniendoencuentalas limitacionesenlautilizaciónderecursos,hacerpredecible losprocesosyelcostey,porúltimo,permitirlaplanificación derecursosporlosefectosesperadossobrelospacientesyla sociedad5_{.Laexistenciadeestasguíasnogarantizasu} apli-caciónenlaprácticaclínicaporlosprofesionalesmédicos pordiversasrazones6,7_.

Comohemosindicado,lastablasderiesgotienencomo objetivola prevenciónde laECV enlapoblación general. Unadesuslimitacionesesquesonimprecisasparala eva-luacióndelriesgoindividualodeciertosgruposdeespecial riesgo.Entreestosgrupos,eneláreadenuestra especiali-daddestacanlaspersonascondiabetesy/oconotrasformas familiares de dislipidemia, en especial la hipercolestero-lemia familiar o la hiperlipidemia familiar combinada. En relacióncon lossujetoscondiabeteslas principales socie-dades científicas (American Diabetes Association [ADA] y European Association for the Study of Diabetes [EASD]) establecen un riesgo a priori alto o muy alto, y por ello recomiendanutilizarobjetivospreventivosconcretos3,8_.Sin embargo, el control integralde losmismos se alcanzaen menosdel10-15%delospacientes9,10_{.Enelpresentetrabajo} revisamoslosaspectosmásrelevantesdelosúltimos5a˜nos enrelaciónconlosFRCVyladiabetesy,talycomosevenía haciendo regularmente1,2_{,presentamos las} recomendacio-nesdelGrupodeTrabajoDiabetesyRiesgoCardiovascualr delaSociedadEspa˜noladeDiabetes(SED)(tabla1).

Modificación

del

estilo

de

vida:

dieta,

ejercicio

físico

y

tabaquismo

Unodelosestudiosdemásrelevanciaporsudise˜no, dura-ciónypoblaciónanalizadaquepreconizabalaimportancia deintervenir sobreelestilo devidafueel LookAHEAD11_. Sinembargo,losresultadosdeestaintervención,basadaa grandesrasgosenlareducciónponderalmedianteactividad físicaydietahipocalórica«pobre»engrasa,nohansidotodo loóptimosqueseesperaba,comose˜nalanresultados publi-cados recientementetras 10 a˜nos deseguimiento12---14_{. La} modificacióndelestilodevidaesimportante,especialmente enaquellosindividuos con mayoríndice demasa corporal (IMC)y/oíndicecintura/cadera.Porotrolado,tambiénes importanteladetecciónprecozdeladesnutricióny/oriesgo depadecerlacuandoelpaciente condiabetesesanciano, porelmayorriesgodepresentarsarcopeniaasociada.Para ello,disponemosdemediosdedespistajesencilloscomoel MalnutritionUniversalScreeningTool(MUST)15_o informati-zadoscomoelControlNutricional(CONUT)16_{.Además,para} todoslosindividuosconsobrepesouobesidad,yportantoen riesgodedesarrollardiabetes,serecomiendalapérdidade pesoporsuefectobeneficioso,entreotrosfactores,sobre la insulinorresistencia. Para conseguir una adecuada pér-didaponderalesimportanteconocerlaingestacalóricadel pacienteyrecomendarunadietaquefacilitelapérdidadel 5-10% de peso, siendo enestos momentos más reforzada tras los resultados del estudio Look AHEAD y del estudio PREDIMED(equilibradaperosinpérdidadepeso).Ladieta mediterránea se puede presentar como el paradigma de dietacardioprotectorayportantorecomendable17_.Siesta mismadieta,discretamentehipocalóricayasociadaa acti-vidadfísicamoderada,esinclusomejoryseguraentérminos deproteccióncardiovascular,esunadelaspreguntasalas queintentaráresponderelestudioPREDIMEDPLUS, actual-mente en desarrollo (www.predimedplus.com). La dieta mediterránea se caracteriza por unalto consumo en fru-tasyverduras,cerealesylegumbres,frutossecosyaceite deoliva, todosdeóptima calidad, consumo moderado de pescado,aves yhuevosaserposibledecorral,yunabaja

Tabla1 RecomendacionesdelGrupodediabetesy enfer-medadcardiovascular(SED,2014-2015)

1.Modificacióndelestilodevida:dieta,ejerciciofísico ytabaquismo

Dietacardiosaludable:dietamediterránea Ejerciciofísicoaeróbicoregularalmenos 150min/semanadeactividadfísicaaeróbicade intensidadmoderada(50-70%delafrecuencia cardíacamáxima),repartidasenalmenos3díasdela semanaevitandoestarmásde2díasconsecutivossin ejercicio

Abandonodelhábitotabáquico

2.Obesidad

Sisobrepeso/obesidadleve:pérdidaponderalentre 5-10%

Indicacionescirugíabariátricapuedeconsiderarseen adultosconDM2eIMC_≥35kg/m2_{,especialmentesila}

DM2olascomorbilidadesasociadassondifícilesde controlarconunestilodevidacardiosaludabley/o tratamientofarmacológico

3.Controlglucémico

HbA1c<7%

HbA1c7-8%,oincluso>8%,enpacientesconECV, especialmentesiedadavanzada,antecedentesde hipoglucemiagrave,esperanzadevidalimitada, enfermedadmicrovascularavanzadaocomplicaciones macrovasculares,condiabetesdelargaduración

4.Lípidos-estatinas(vertabla2)

ObjetivoclásiconivelesdecLDLenprevención primaria<100mg/dl;prevenciónsecundaria<70 mg/dl

5.HTA

Presiónarterial<140/90mmHg Sinefropatía:IECAprimeraelección

SegundoescalónARAII,antagonistasdelcalcio, diuréticos

Otros:bloqueadoresbeta,bloqueadoresalfa, antagonistasdelaaldosteronayagentesdeacción central

6.Acidoacetilsalicílico(AAS)

Prevenciónprimaria:dosisbajas(100mg/día)si RCV>10%alos10a˜nos

Prevenciónsecundaria:dosisbajas(100mg/día)

7.Vitaminas

VitaminaD>30ng/ml(valorartratamiento

farmacológicopordebajode30segúnedad,épocade a˜no,nivelesprevios.Tratarconsuplementación farmacológicaconnivelespordebajode20ng/ml) MonitorizarvitaminaB12,especialmentesiestáen

tratamientoconmetformina

ingestadeproductoslácteos,carnesrojas,carnes procesa-dasydulces,ademásdelaingestadevinoenmoderación consumidoconlascomidas.Enlíneasgenerales,estaseha demostradoefectiva nosololaprevención cardiovascular,

sinotambiénenelcontroldelascomplicacionesasociadas aladiabetes18,19_.

Adíadehoyalaspersonasenriesgodepadecerdiabetes mellitus tipo2 (DM2) se lesaconseja seguir las recomen-daciones del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos(USDA). Eneste sentido sepropone consumir fibra enladieta (14gdefibra/1.000kcal) yalimentos con gra-nosintegrales(lamitaddelaingestadegranos). Sedebe limitar el consumo de bebidas azucaradas. La ingesta de grasassaturadas debecorrespondera<7%deltotal delas calorías ingeridas y se contraindica la ingesta de grasas transyse apoya el estilode ingestaderivado de ladieta mediterránea3_{.Si losadultoscondiabetes optan por} con-sumir alcohol el consumo debe ser moderado (limitar su consumo aunauna bebidaaldía o menospara las muje-res adultas y2 bebidas al día o menospara los hombres adultos). No se recomienda en la población diabética el suplementosistemáticodeantioxidantes como las vitami-nasE,Cycarotenodebidoalafaltadeevidenciacientífica sobre su eficacia clínica y a la preocupación de su segu-ridad alargo plazo. Serecomienda planificar las comidas incluyendo la optimización de la elección de alimentos para satisfacer la cantidad diaria recomendada de todos los micronutrientes. Es interesante conocer la cantidad de hidratos de carbono de los alimentos, y saber ele-girlosalimentossegún seasu cargaglucémicay/o índice glucémico20---22_{. Esmuy importante el aportecalóricoysu} distribucióna lo largo del día paraevitar el sobrepeso al aumentarlas calorías y favorecerlas hiperglucemias pos-prandiales.Porúltimo,se˜nalarlanecesidaddeunacorrecta hidratación,siendoelaguaylasinfusioneslasmejores fuen-tes.Para ello, esimportante advertir a lospacientesque lasbebidas edulcoradas«noreemplazan»el aguaydeben limitarse.

La importancia del ejercicio físico fue se˜nalada en 1992porlaAmericanHeartAssociation(AHA),queincluyó la inactividad física como un factor de riesgo coronario, asociándose esta también con el riesgo de DM223---25_{. El} ejercicio físico regular aumenta la captación de glucosa, disminuyeelriesgodeDM2yprevienelahipertensión arte-rial, siendo el efecto más acusado en hipertensos, con una disminución media de 6-7mm Hg en la PAS y PAD. Otro de los beneficios del ejercicio es el aumento del cHDL. Clásicamente se aconsejaba que el paciente con diabetes bien controlado debía realizar ejercicio aeró-bico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en a˜nos), depen-diendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30min y como mínimo 5 días a la semana26_. Hoy en día se recomienda que los diabéticos realicen al menos 150min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia car-díaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana evitando estar más de 2 días consecutivos sin ejercicio27---30_{.Sedebevalorareltipodeactividadyejercicio} físico, la frecuencia, la duración e intensidad del ejer-cicio, especialmente en el anciano30_{. Se debe advertir a} los diabéticosen tratamiento con insulina que presentan hipoglucemia no reconocida o episodios de hipoglucemia gravede la disminuciónde la resistencia a lainsulina de los tejidos periféricos con mayor captación de glucosa, como el músculo, y por tanto disminución de los niveles

plasmáticos de glucosa (favoreciendo el riesgo de hipo-glucemia), para lo cual debemos no solo controlar las glucemiascapilaresantesydurante elejercicio,sino rea-lizar un control especialmentepostejerciciocon el fin de evitar las hipoglucemias tardías asociadas a la actividad física.

El tabaco es el principal FRCV modificable. Reciente-mente,unmetanálisisse˜nalóquelosdiabéticosfumadores tenían un incrementosignificativodel RCVtotal, mortali-dad, ictus e infarto de miocardio comparado con los no fumadores31,32_{. Enla práctica diariadebemos aconsejar a} todos lospacientes que dejen de fumaro usar productos derivadosdeltabaco.Hayquerecurrir,conlaaceptacióndel pacienteparadejardefumar,aunidadesespecíficasde des-habituacióntabáquica y/oprescribirtratamientoparaello comocomponenterutinariodentrodelcuidadodelpaciente diabético.

Obesidad

mórbida:

papel

de

la

cirugía

bariátrica

en

la

diabetes

mellitus

tipo

2

La obesidad es definida por la Organización Mundial de la Salud (1998) como una enfermedad epidémica que constituye unproblemade salud,enla queuna acumula-ción anormal o excesiva de grasa perjudica la salud y el bienestar33_{.Si bienlaobesidad esunaenfermedad} multi-factorialdeetiologíadiversa,yenocasionesincierta,cabe destacarla influenciade2 tipos defactores:ambientales omodificablesyfactoresgenéticos,endógenosono modi-ficables.Elobjetivoinicialdeltratamiento delaobesidad eslareduccióndelporcentajedegrasacorporalhastaunos niveles en losque mejoren los factores de riesgo asocia-dos,reduciendo lascomplicacionesy,porello, mejorando lacalidaddevida.Numerososestudioshandemostradoque unincrementodegrasacorporalconllevaunaumento con-comitantedeFRCV34_{.El riesgorelativodediabetesenlos} varonesconunIMCde35kg/m2_{es40vecessuperioralde} aquellosconunIMCde23kg/m2_{.Peque˜naspérdidasdepeso} del 5-10% se corresponden con un mejor control,no solo deparámetrosclínicosymetabólicos,sinotambién psico-lógicos,ytodoellosinnecesidaddeapoyofarmacológico, solomediantecambiosenelestilodevidaymodificaciones dietéticas35_.

Lacirugíabariátrica(CB),comoyasese˜nalabaen20091,2_, puede considerarseenadultos con DM2e IMC≥35kg/m2_, especialmentesilaDM2olascomorbilidadesasociadasson difíciles de controlar con un estilo de vida cardiosaluda-bley/otratamientofarmacológico.Esprimordialteneren cuentaalvalorarloscostesquelosindividuosconDM2que sesometen aCBnecesitanadicionalmente modificaciones del«estilo devida»depor vida,ymonitorizaciónmédica continuada y estricta. Estudios con un tama˜no muestral reducidorealizadoenpacientesconIMCentre30y35kg/m2 yDM236_{handemostradoquelaCBsiguepresentando} benefi-ciosglucémicos;sinembargo,estosresultadospreliminares no deben sergeneralizados. Los beneficios a largo plazo, la relacióncosteeficacia ylosriesgos de laCBenel tra-tamientode la DM2deben ser evaluadosen ensayos bien dise˜nados y controlados con tratamiento médico óptimo, yactuandoterapéuticamentesobreelestilodevidacomo grupocontrol.

La CB, a través de las diferentes técnicasquirúrgicas, yaseanrestrictivas,malabsortivasomixtas,esunamedida eficaz para la pérdida ponderal en los obesos graves, y las guías clínicas apoyan su indicación en pacientes con IMC>35kg/m2_yDM23,36---42_.

La CB ha demostrado la casi o completa normaliza-ción de la glucemia en el 40-95% de los pacientes con DM2, dependiendo del tiempo de evolución de la diabe-tes,delprocedimientoquirúrgicoelegido,delacapacidad de reserva pancreática y de los criterios de remisión utilizados39_{.Laremisión dela DM2tiendeasermenor en} aquellos procedimientos que solo restringen la capacidad gástrica,yesmayor enlosque realizanunbypass gastro-yeyunal.Losprocedimientosqueincluyenbypassintestinal puedentenerefectosmetabólicosquesonindependientes de sus efectos sobreel peso, posiblemente por su efecto aniveldelsistemaincretínico43_{.LaCBmejoralosFRCVy,} alargoplazo,losepisodioscardiovascularesenlaDM244,45_. LasdesventajasdelaCBserelacionandirectamenteconel elevadocosteylosriesgosasociados,ademásdel«abandono ypérdida»delospacientesenlamayoríadelasseries.En estesentido,lamorbimortalidaddirectamenterelacionada conlaCBhadisminuidoenlosúltimosa˜nos,siendoalos30 díasdel0,28%,similaraladescritaparauna colecistecto-míalaparoscópica.Lascomplicacionesalargoplazoincluyen deficiencias de vitaminas y minerales44,46_{, osteoporosis y,} más raramente, hipoglucemia, a menudo grave, derivada de la hipersecreción de insulina, debiéndose descartar la nesidioblastosis47_.

En resumen, la CB está indicada en los adultos con un IMC≥35kg/m2 _{y DM2, especialmente si la diabetes o} lascomorbilidades asociadassondifícilesdecontrolarcon tratamiento médico. Actualmente no hay suficiente evi-dencia para recomendar la CB en los pacientes con DM2 e IMC≤35kg/m2_{. Los análisis retrospectivos y estudios} actuales sugieren que la CB puede ser coste eficaz en la DM237,48---50_.

Control

glucémico:

hemoglobina

glucosilada

y

riesgo

cardiovascular

Despuésdelamodificacióndelosnivelesdeglucemiabasal enayunas(GA),considerandocifras≥126mg/dl(7mmol/l) comocriteriodiagnósticodeDM2,yaceptandocomoayuno lanoingestacalóricadurantealmenos8h,hayque desta-carlaintroduccióndelahemoglobinaglucosilada(HbA1c) comonuevaherramientadiagnósticadeDM248_.Así,sehan establecidonivelesdeHbA1c≥6,5%comocriterio diagnós-ticodeDM,siempreycuandoserealiceenunlaboratorio queutiliceunmétodoestandarizadosegúnelNational Gly-cohemoglobinStandarizationProgram(NGSP),certificadoy estandarizadoparael Diabetes ControlandComplications Trial, International Diabetes Federation y la EASD y el pacientenotengaanemiaohemoglobinopatíaquealteren los niveles de HbA1c51---53_{. Se deben considerar las} prefe-renciasdelpacienteparaseleccionaradecuadamenteentre las alternativas diagnósticas, qué prueba diagnóstica de diabetes usaremos, basándonos en las circunstancias del paciente, como son la inconvenienciade la obtención de muestrasdeayunoyelíndicedesospechaclínica53_.

Diferentes estudios han confirmado la importancia del control glucémico en la DM254---56_{. Sabemos que una} dis-minución de la HbA1c del 0,9% reduce los episodios cardiovascularesentorno al10-15%. Ladisminucióndela HbA1c a cifras cercanas al 7% reduce las complicaciones microangiopáticas y macrovasculares56_{. Por lo tanto, una} metarazonableesuna concentracióndeHbA1c ∼7%. Hoy endía se aconseja individualizar el grado decontrol glu-cémico, así en el paciente adulto joven sin otros FRCV y sin complicaciones se debería aspirar a unos objetivos de control glucémico más estrictos, utilizando fármacos más potentes para alcanzar unos objetivos más precisos de HbA1c (∼6,5%) para pacientes seleccionados, siem-prequeseconsiga sinhipoglucemias significativasu otros efectos adversos. En pacientes con ECV, especialmente los de edad avanzada, como se˜nalamos más adelante, antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada,enfermedadmicrovascular avanzadao complica-cionesmacrovasculares,condiabetesdelargaduración,el objetivodelaHbA1cpodríasermenosexigente,entre7%y 8%oinclusosuperior57_.

EsevidentequelospacientesconDM1debensertratados conmúltiplesdosisdeinsulina(3-4dosisdiarias)oinfusión subcutáneacontinuadeinsulina,debiéndoseelegirlos aná-logosdeinsulinaparareducirelriesgodehipoglucemia.Sin embargo,enlaDM2,sinohaycontraindicaciónyestolerada, lametforminaesel tratamientodeeleccióninicial58,59_.Es importante recordar que la metformina esel único hipo-glucemianteoral queseasociaa unmenorriesgodeECV. Cuandola monoterapia con un agente no insulínico a las dosismáximastoleradasnoalcanzaonomantieneel obje-tivoterapéuticodeHbA1cenuntiempode3a6mesescomo máximo,sedebea˜nadirunsegundofármaco oral, agonis-tasdelreceptorGLP-1oinsulinaindividualizandoparacada individuoanalizandosuscomorbilidadesy/ocomplicaciones secundariasdeladiabetesasociada58_.

Enelmomentodelaeleccióndelfármacodebemos con-siderarlaeficacia,elcoste,elperfildeseguridad,efectos sobreelpeso,lascomorbilidades,elriesgodehipoglucemia, la hiperglucemia posprandial asociada con la resistencia periféricaalainsulinayalteracióndelafaseprecozytardía desecrecióndeinsulinaylahiperglucemiabasal, caracteri-zadaporlaresistenciahepáticaalainsulinayalteraciónde lafaseprimeraydesecrecióndeinsulina,asícomolas pre-ferenciasdelpaciente. Todoellofavorecerálaadherencia altratamiento con la disminuciónde lamorbimortalidad, reduciendoloselevadoscostesdelascomplicacionesdela diabetes5,60---63_.

Presión

arterial:

control

de

la

hipertensión

arterial

en

la

diabetes

mellitus

tipo

2

Lasnuevasguíaseuropeasdeprevencióncardiovascular64---67 refuerzan las recomendaciones de las guías europeas de HTAde 2009 sinaportar ningúndato novedoso relevante. SerecomiendamedirlaPAdelpacientediabéticoencada visita. Si se detectan cifras elevadas se debe realizar el despistajepertinente.Elobjetivodecontroldebe individua-lizarse,aconsejandodeformaglobal unaPAS<140mmHg. CifrasmásbajasdePAS,pordebajode130mmHg,pueden ser apropiadas en individuos más jóvenes y en pacientes

con microalbuminuria. El objetivo de PAD en los diabéti-coses<90mmHg,sibienellímitenoestábienestablecido, aceptándoseentre80-90mmHgsegúnlaedady comorbili-dadesasociadas66,67_.

Los pacientesconPA confirmada≥140/90mmHg, ade-más de realizar cambios en el estilo de vida, pérdida de peso (cuando hay sobrepeso), seguir los consejos de la Dietary Approaches Stop Hypertension (cuando hay hipertensión68,69_{, que incluye la reducción del sodio y el} aumentode la ingesta de potasio), la reducción del con-sumodealcoholyelaumentodelaactividad física,debe iniciarseunaterapiafarmacológicasinoselogranlos obje-tivosdecontroltensional.LospacientescondiabeteseHTA debensertratadosfarmacológicamenteconuninhibidorde laenzima convertidora de angiotensina(IECA) o un anta-gonistade los receptoresde angiotensina(ARA II), porsu mayorefectoprotectorcontralaapariciónolaprogresión de nefropatía. Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirseporelotro.Paraalcanzarlosobjetivos terapéu-ticosgeneralmenteserequierelacombinaciónde2omás fármacos en su dosis máxima. Es importante administrar unoo másantihipertensivos antesde acostarsecon el fin deevitar laHTA nocturna,al constituirlaPA nocturnaun predictordeepisodiocardiovascularmásimportantequela PA diurna68_{. No se recomienda el uso de la terapia} com-binadadeIECA conARA II,enparticular enpacientescon nefropatía diabética. Enlos casos en los que se conside-raseimprescindible,debellevarseacabobajolasupervisión deunespecialista,con unaestrechamonitorizacióndela función renal, balance hidroelectrolítico y PA. La combi-nación de aliskiren con IECA o ARA II en pacientes con alteraciónde la funciónrenal o diabetes está contraindi-cada.Elcandesartányvalsartánsemantienenautorizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en com-binación con un IECA únicamente en aquellos pacientes quenopuedenutilizarantagonistasdelos mineralcorticoi-des.

SiseutilizanIECA,ARAIIodiuréticoshayque monitori-zarlafunciónrenalyelniveldepotasiosérico.Cuandola PAes>140/90mmHgpodráa˜nadirseunantagonistadel cal-cioy,sipersisteelmalcontrol,unbetabloqueante.Enlas embarazadascondiabeteseHTAsesugiereunobjetivodePA de110-129/65-79mmHgparaevitareldeteriorodelasalud maternaalargoplazoyminimizarda˜nosenelcrecimiento fetal.LosIECAylosARAIIestáncontraindicadosduranteel embarazo.Esimportantedeterminarlaalbuminuriaunavez ala˜noenlosDM1conunaduracióndeladiabetes≥5a˜nos, yentodoslosDM2enelmomentodeldiagnóstico.Las últi-masguíashanrecomendadocomoobjetivoterapéuticoen pacientescon DM2unvalor≤140/90mmHg.Por lotanto, el controltensional yla prevención de lamorbilidad yla mortalidadrelacionadaesclaramentealcanzable3,66,67_.Sin embargo,elconocimiento,tratamientoycontroldelaHTA sonpersistentementebajosentodoelmundo70_.Unodelos grandesdesafíosesevitarlainerciaterapéutica(dejandoa lospacientesdiabéticosconvaloresdePAde140/90mmHg osuperior),yaqueestodaríalugaraunacargainaceptable en términos de vidas humanas, secuelas y costes socioe-conómicos. Es importante que los médicos responsables participenactivamente en el reto de mejorar el porcen-taje de pacientes con PA controlada, máxime cuando en lospacienteshipertensosdiabéticosesespecialmentedifícil

alcanzarlosobjetivosdecontroltensionalconmonoterapia hipotensora.Lagranmayoríadeestospacientesrequierela combinación de2 omás fármacos.El primercomponente dedichacombinacióndebeserunfármacoquebloqueeel sistemarenina-angiotensina,preferiblementeunIECA,ysi noestolerado elegirunARA II.LaADA aconsejatanto un diurético(hidroclorotiazidaoclortalidona)comoun antago-nistadelcalciocomosegundofármacoantihipertensivo.En pacientesconunfiltradoglomerular(FG)<30ml/min/1,73 m2_{,debesustituirseeldiuréticotiazídicoporundiurético} de asa.Muchosdiabéticosprecisan de3 o másfármacos, utilizándoselosbloqueadoresbeta,bloqueadoresalfa, anta-gonistasdelaaldosteronayagentesdeaccióncentral.Por último, recordar que debemos controlar la PA nocturna, siendonecesarioajustarladosificación/distribucióndelos fármacosycontrolarlaadherenciaaltratamiento farmaco-lógico.

Hiperlipidemia/hipercolesterolemia:

¿dosis

fijas

de

estatinas

o

niveles

de

colesterol

ligado

a

lipoproteínas

de

baja

densidad?

Ladislipidemiaesunfactorpatogénicoclaveenel desarro-lloyenlaprogresióndelalesiónvascular.Lasecuacionesde cohortespuedenutilizarseparaestimarelRCValos10a˜nos tantoendiabéticoscomoennodiabéticos.Existenen Inter-netcalculadorason-lineparafacilitaryconocerelRCV,así comolaincorporacióndeprogramasinformáticosde histo-riaclínicaqueincluyencalculadorasqueautomáticamente proporcionanelriesgocoronarioenprevenciónprimaria70_. Esprimordialdeterminar enlospacientesconDM2el per-fillipídico enayunas,al menosanualmente,con elfin de valorar y plantear objetivos terapéuticos con mayor pre-cisión. Enlos adultos con un perfil lipídico dentro de los rangos deseables (cLDL<100mg/dl, cHDL>50mg/dl y tri-glicéridos<150mg/dl), la evaluación de loslípidos puede repetirsecada2a˜nos(ADA).

Paramejorarelperfillipídicodelosdiabéticosse reco-miendamodificarelestilodevidaparareducirelconsumo degrasassaturadas,grasastransycolesterol;aumentarel consumodeácidosgrasos␻-3,sobretodoenpersonasque noingierenhabitualmentepescados,fibraviscosay estano-les/esteroles vegetales; lapérdida depeso (si procede)y aumentarlaactividadfísica.Independientementedelperfil lipídicobasalydelamodificacióndelestilodevida,deben recibirtratamientoconestatinasadosisadecuadasegúnlos objetivos recomendados, en todoslos diabéticos con ECV establecida71---73_.

Particularmente,enpacientescon DM2,esnecesariala prevenciónprecozeintensivamediantetratamiento hipoli-pidemiante independiente de las concentraciones basales de cLDL, y con objetivos más bajos para el perfil lipí-dico (tablas 1 y 2). Para pacientes con DM2 y ECV o enfermedad renal crónica (ERC) y que tienen uno o más de los demás FRCV, el valor óptimo de cLDL debe ser<70mg/dl64_.

Laterapiacon estatinaseseficaz parala reducciónde episodioscardiovasculares.Sinembargo,estudiosrecientes se˜nalanquelasestatinastambiénconfierenunmayorriesgo de desarrollar diabetesy hayque vigilar la densitometría óseaenestospacientes74,75_{.Todaslasestatinas seasocian}

Tabla 2 Tratamiento con estatinas según objetivos de reduccióndecolesterolligadoalipoproteínasdebaja den-sidadendiabéticostipo2

Terapiahipolipidemiantedemuyaltaintensidad (THMAI):reduccióncLDL>60%

THAI+EZE10mg

Terapiahipolipidemiantedealtaintensidad(THAI): reduccióncLDL>50%

Atorvastatina40a80mg Rosuvastatina20a40mg THMI+EZE10mg

Terapiahipolipidemiantedemoderadaintensidad (THMI):reduccióncLDLen30-50% Atorvastatina10a20mg Rosuvastatina5a10mg Simvastatina20a40mga Pravastatina40a80mg Lovastatina40mg FluvastatinaXL80mgb

Fluvastatina40mg(2vecesaldía) Pitavastatina2a4mgb

THBI+EZE10mg

Terapiahipolipidemiantedebajaintensidad(THBI): reduccióncLDL<30% Simvastatina10mgb Pravastatina10a20mg Lovastatina20mg Fluvastatina20a40mgb Pitavastatina1mgb

DiabéticosconcLDL70-190mg/dliniciarterapiademoderada intensidad.Endiabéticos<40o>75a˜nosevaluarriesgobeneficio ypreferencias,esdecir:laevidencianoaclaraelusodeestatina enesteúltimogrupodepacientes.

a _{Contraindicadasdosismásaltasporlaincidenciadeefectos} adversos.

b _{AprobadosparausoclínicoporlaFoodandDrug}

Administra-tion,peronotestadosenestudioscontroladosaleatorios.

enmayoromenorgradoconunmodestoincrementoenel riesgodeDM2incidente queaumentaconlaedad, la pre-senciadecomponentesdelsíndromemetabólico,asícomo la potencia y dosis dela estatina.El estudio JUPITER en prevenciónprimariapusodemanifiestolosbeneficios car-diovasculares yde la evolución de la mortalidad después deltratamientoregladoconestatinas,quefueron superio-resalriesgodeladiabetes,inclusoentrelosqueestabanen mayorriesgodedesarrollarDM269_{.Lasestatinas,portanto,} siguensiendolaprincipalherramientaparamodificarelRCV debido a la reducción en la concentración de cLDL, pese asupotencialefectodiabetogénico,existiendodiferencias entrelasestatinas74---76_{.SegúnlaADAlasestatinasse} reco-miendan enlos pacientes con DM2 sinECV, con>40 a˜nos conunoomásFRCV(antecedentesfamiliaresdeECV,HTA, tabaquismo,dislipidemiaoalbuminuria).

EnlasrecomendacionesdelosdiferentesNational Cho-lesterol Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP ATP)77 _{elobjetivoterapéuticoeranlasconcentracionesde}

cLDL.Sinembargo,larecienteguíadelAmericanCollegeof Cardiology(ACC)/AHA,publicadaen201376_{,hadadolugara} múltiplesconsideracionescondiferentespuntosdevistade distintassociedadescientíficas porelnuevoparadigmade tratamientoconestatinas,abandonandolosobjetivos tera-péuticosencLDL78,79_{. Paralospacientesconmenorriesgo} quelos anteriores (por ejemplo sinECV manifiesta y <40 a˜nos),pero cuyocLDLes>100mg/dl o múltiplesFRCV,se debíaconsiderareltratamientoconestatinas,ademásdela modificacióndelestilodevida.ElACC/AHAse˜nalaquelos diabéticoscon niveles de cLDL entre70-190mg/dl deben iniciar terapia de moderada intensidad, basándose noen losnivelesdecLDLcomo objetivo,sinoenlatoleranciaa lasestatinas yefectoadosis fijas segúnel RCV(tabla1). Serecomiendainiciareltratamiento dealta intensidadsi elRCV>7,5%. Encaso detenermenosde40o másde75 a˜nos,sedebeevaluarelriesgobeneficioylaspreferencias delpaciente,dadalaimportanciadelaadherenciaal trata-miento,esdecir,laevidencianoaclaraelusodeestatinas enesteúltimogrupodepacientes.Esimportantedestacar quesehacambiadoelparadigmadelosobjetivos terapéu-ticos de colesterol como se venía aconsejando, es decir, cLDL<70mg/dly<100mg/dlparaprevenciónsecundariay primaria,respectivamente,ynivelesdecHDL>40mg/dl,en funcióndeestudios recientesquese˜nalanqueelbeneficio seobtieneconel usodeestatinasaladosismáxima tole-radapor el paciente, habiéndose visto en los grupos que muestranbeneficioconeltratamientodeestatinas,yesto nodepende delosnivelesdecolesterolalcanzados(tabla 2).Tampocoseha encontradounbeneficioena˜nadirotro tipodefármacoshipolipidemiantesparaalcanzarlasmetas decolesterolnoHDL,reducirlaapolipoproteínaB,la lipo-proteína(a)ylostriglicéridosniaumentarelcHDL;incluso la adición de niacina para alcanzar metas de cLDL entre 40-80mg/dlnoredujomáselRCV,portantolaterapiade combinaciónha demostrado que noproporcionaun bene-ficiocardiovascularadicional porencimadelaterapiacon estatinasdeformaindividualizadaynoserecomiendaesta pautaengeneral64,77---79_.

Si lospacientesnoalcanzanlosobjetivos mencionados con la dosis máxima tolerada de estatinas, un objetivo terapéutico alternativo es reducir la concentración basal de cLDL un 50%. Adicionalmente, se aconseja mantener unnivelobjetivo detriglicéridos <150mg/dl(1,7mmol/l) y de cHDL en los varones>40mg/dl (1mmol/l) y en las mujeres>50mg/dl (1,3mmol/l). Los fibratos pueden ayudara prevenir y/o mejorar losnivelesde triglicéridos y se ha se˜nalado un papel protector de la retinopatía diabética y de otras complicaciones microangiopáticas80_. Sinembargo,nodebemosolvidar queelobjetivoprimario delmetabolismo lipídico esel tratamiento con estatinas, dirigidoamantenerelniveldecLDLdentrodelosobjetivos se˜nalados. La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. Cuando el paciente con DM2 precise tratamiento de combinación de una estatina asociada a un fibrato para reducir el riesgo residual atribuible a la dislipidemia aterogénica, el fibrato recomendable es fenofibrato, debido a las mayores interacciones farmaco-lógicasdelgemfibrozilo81,82_{.Laasociación deunaestatina} con ezetimiba también confiere reducciones adicionales de cLDL y ha mostrado muy recientemente reducciones de episodios cardiovasculares en el estudio IMPROVE-IT

( http://www.cardiosource.org/science-and-quality/clinical-trials/i/improve-it.aspx?wnav=RI).

Antiagregación

y

otros

fármacos

en

enfermedad

cardiovascular:

indicación

de

los

antiagregantes

plaquetarios,

bloqueadores

beta

y

cirugía

en

la

enfermedad

cardiovascular

y

diabetes

Tanto enDM1 como en DM2con RCV elevado (>10% a 10 a˜nos)elbeneficiodeltratamientoconácidoacetilsalicílico (75-162mg/día)comoestrategiadeprevenciónprimariano estáclaramentedemostrado.Serecomiendaenlosvarones diabéticos>50 a˜nos o las mujeres>60 a˜nos que tienenal menosunFRCVmayorcomohistoria familiardeECV,HTA, tabaquismo, dislipidemia o microalbuminuria.No se debe recomendarácidoacetilsalicílicoparalaprevención prima-ria de la ECV en losadultos con DM2y bajo RCV (<5% a los10a˜nos)como losvarones<50a˜nosylasmujeres<60 a˜nos sin otros FRCV, ya que los efectos adversos poten-cialesdesangradoprobablementecontrarrestenelposible beneficio83---85_{.Enlaactualidadseestánrealizandoensayos} clínicospara valorar el papel del ácido acetilsalicílico en prevenciónprimaria80_.

En los diabéticos con ECV establecida se debe indicar ácido acetilsalicílico (75-162mg/día) como estrategia de prevenciónsecundaria.ParalospacientesconECVyalergia documentadaalácidoacetilsalicílicosedebeutilizarel clo-pidogrel(75mg/día).Hastauna˜nodespuésdeunsíndrome coronarioagudo(SCA) esrazonableeltratamiento combi-nadodeácidoacetilsalicílico(75-162mg/día)yclopidogrel (75mg/día).Serecomiendausarduranteuna˜noun inhibi-dordelreceptorP2Y12parapacientesconDM2ySCAypara lossometidosaintervencióncoronariapercutánea(ICP)(la duracióndependedeltipodestent).ParapacientesconICP por SCA se debe administrar preferiblemente prasugrel o ticagrelor.

EnlospacientesconECVhayquetenerencuentael tra-tamientocon IECA,estatinas(sinoestáncontraindicadas) parareducirelriesgodeepisodioscardiovascularesyácido acetilsalicílico.Enlospacientescon uninfartode miocar-diopreviolosbloqueadoresbetasedebenmantenerporlo menos2a˜nosdespuésdelepisodioagudo.Elusode bloquea-doresbetaenelpostinfarto esprimordialparaprevenirla muertesúbita86_{.Enla actualidadlacirugíacardiaca debe} serlaopciónterapéuticaparalamayoríadeDM2con enfer-medadmultivasoconocida86---88_.

Diabetes

y

factores

de

riesgo

cardiovascular

en

situaciones

especiales

Enfermedadrenalcrónicaydiabetes

LaERCsedefinecomolapresenciadurantealmenos3meses deda˜norenaloFG<60ml/min/1,73m2_{odelesionesrenales} estructurales(alteracioneshistológicasenlabiopsiarenal) o funcionales (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinariooenlaspruebas deimagen) quepuedanprovocar potencialmenteundescensodelFG.Ladetecciónprecozde

lospacientesconERCysutratamientoesfundamentalpara disminuirlamorbilidadcardiovascularylavelocidadde pro-gresióndelaenfermedadrenal,reduciendoloscostespara elsistemasanitario89,90_{.Sedefinecomonefropatíadiabética} laafectaciónrenalenunpacientediagnosticadodeDM2con proteinuria superiora300mg/día(nefropatíaincipiente si sedetectanvaloresenelrangode30-300mg/día)en ausen-cia deotra enfermedad renal.La nefropatía diabética se acompa˜namuyfrecuentementedeHTAydedisminuciónde lafunciónrenal89_.

LosobjetivosactualesdeldiabéticoconERCson:HbA1c (convencional)<7% (NGSP/DCTT). Como se ha se˜nalado recientemente, los objetivos de control glucémico son menos estrictos en pacientes ancianos, o con esperanza devidalimitada,elevadacomorbilidad,historiapreviade hipoglucemias o en pacientes con conocida DM2 de larga evolución. Lametforminaeslaprimeraindicación en dia-béticos, y en los últimos a˜nos ha aumentado de forma considerable laexperiencia enlautilización delamisma, detal formaque, basándose enestudios observacionales, suempleoseconsiderarazonablementeseguro en pacien-tesconFG45-60ml/min/1,73m2_{,monitorizandolafunción} renal cada 3-6 meses; si el FG 30-45ml/min/1,73 m2 _se recomienda reducir al 50% la dosis de metformina, y si <30ml/min/1,73m2 _{no debeutilizarse.La repaglinida es} elsecretagogomásindicadoenERC,pudiéndoseutilizaren diálisis.LasgliptinaspuedenutilizarseenERC,soneficacesy seguras,aunquerequierenajustededosissegúnelgradode ERC,salvolalinagliptina89---92_{.Lapioglitazonatambiénestá} indicadaenpacientescon ERCque notengan alguna con-traindicaciónalfármaco,yprestandoatenciónalaposible retenciónhidrosalinaquepuedeser unproblemaenfases avanzadasdelaenfermedad.La experienciaenpacientes endiálisisesmuylimitada,porloquesegúneldocumento deconsensoespa˜nolseríapreferibleevitar suprescripción enpacientesconFG<30ml/min90_.

SepreconizauncontroldelaPAacifras<140/90mmHg y a veces se sugiere<130/80mmHg si existe albuminuria (cocientealbúminacreatinina>30mg/g),contendencia clí-nica air individualizándose el tratamientoa fin deevitar hipotensiones.Sedebedisminuirlaalbuminuria<300mg/g Cr,mediantelautilizacióndeinhibidoresdelsistema renina-angiotensina-aldosterona(IECA,ARAII),alserconsideradala microalbuminuriacomounmarcadordeRCVindependiente. ElobjetivolipídicoenpacientesconERCyladecisióndeusar estatinasseharátraslavaloraciónindividualizadadelRCV. Engeneral,enprevenciónprimariaserecomiendatratara lospacientesconERC(estadios3-5noendiálisis)con estati-nasoestatina/ezetimiba.Existenestatinasquenorequieren ajuste como atorvastatinay fluvastatina, otras que preci-sanreducirdosiscomosonlasimvastatinaypravastatina,y otrasquenoseaconsejanenERCavanzada90,91_.Laezetimiba no requiere ajuste de dosis y su complemento terapéu-tico es de eficacia clínica contrastada. El tratamiento de lahipertrigliceridemiaenlaERCdebebasarseencambios enel estilode vida.Noserecomiendan fibratospara dis-minuir el riesgocardiovascular ysedesaconseja su uso si elFG<15ml90_{.Los fibratosylosácidosgrasos␻-3podrían} serconsideradosenaquellospacientesconniveles marca-damenteelevados detriglicéridos enayunas(>500mg/dl) paraevitarelriesgodepancreatitis82,93_{.LaguíaKDIGO} acon-sejaelusodeantiagregantesenlaERC,yportantoestarían

indicadoseneldiabéticosiempreycuandolaPAesté con-trolada<140/90mmHg94_.

Diabetesenelanciano

Ladiabetesenelancianosueleseguiruncursoasintomático y,porotrolado,suexpresiónclínicaesamenudoinsidiosa yatípica.Elpacienteancianocondiabetespresentaciertas particularidadescomolapresenciadeunaelevada hetero-geneidadclínica,deterioro cognitivo,depresiónocaídasy un mayor riesgo de morbimortalidad, entre otras, lo que condicionaeldiagnósticoyabordajedelaenfermedad.Los ancianos con diabetes tienen más carga de comorbilidad quelosnodiabéticos,ytambiénpresentan másriesgode depresiónydeincapacidadfuncional95_.

No existeacuerdo entrelas diferentesguías encuanto alobjetivo deHbA1cenlospacientesancianos,oscilando losnivelesdeHbA1centreel7%yel9%96_{.Así,elEuropean} Diabetes Working Party for Older People201196 _aconseja unobjetivo de HbA1c del7-7,5% para pacientes ancianos sincomplicacionesydel7,6-8,5%para pacientesancianos frágiles.Recientemente,laADA/EASD recomiendaquelos objetivos glucémicos sean menos ambiciosos en ancianos con expectativa de vida corta, elevada morbilidad, poli-medicación o alto riesgo de hipoglucemias, considerando aceptableunaHbA1centreel7,6yel8,5%95_{.Esimportante} el cribadonutricional con el fin dedescartarel riesgo de desnutrición que favorece el desarrollo de la sarcopenia, unacondiciónqueseasociaadeteriorofuncional,riesgode caídasydeinstitucionalizaciónenancianos16_.

Lametforminasiguesiendolaprimera opción terapéu-tica, las sulfonilureasson fármacos baratos y con amplia experiencia deuso. Sumayor inconveniente son las hipo-glucemias, especialmentela glibenclamida,cuyo usoestá desaconsejado en el anciano, siendo preferible en caso de precisar la indicación de sulfonilureas el empleo de gliclazida o glimepirida97_{. Los inhibidores de la dipeptidil} peptidasa-4sonbientoleradosynofavorecenla hipogluce-miaenlospacientesderiesgo.Losanálogosdeinsulina tie-nenmenosriesgodehipoglucemiaquelainsulinahumana98_. ElcontrolglobaldelosFRCVesimportanteenlos pacien-tes ancianos con diabetes, y de hecho proporciona una mayorreduccióndelamorbimortalidadqueelpropio con-trol glucémico. El tratamiento antihipertensivo produce beneficios,inclusoenancianosdeedadmuyavanzada.En los ancianos frágiles se aceptan cifras de 150/90mmHg, debiéndose evitar niveles<120/70mmHg95_{. Igualmente,} existenevidenciassólidasdelosbeneficiosdelaterapiacon estatinasyotros hipolipidemiantes noestatinas,como los inhibidoresdelaabsorcióndeácidosbiliares(colesevelam) pocoutilizadosennuestro medio98_{,por sucostemás} ele-vadoybuenatoleranciadelaezetimiba.Enelancianolos antiagregantes están indicados en prevención secundaria, mientrasqueenprevenciónprimariasuusoesmás contro-vertidoydeberíaindividualizarse.

Otros

factores

de

riesgo

cardiovascular

emergentes

La alteración del sue˜no reparador, las alteraciones de los genes reguladores del ritmo circadiano, así como la

esteatosishepáticaseasocianalriesgo deECVydeDM2. ElnivelsocioculturalesotroFRCValquecadadíasele con-cedemáspeso enel desarrollo dela diabetes yRVC. Los factorespsicosociales, así como el bajonivel socioeconó-mico,el aislamientosocial, la depresiónu hostilidad yel estréslaboralo familiar, ademásde asociarsea unmayor RCV,empeoranelpronósticodelospacientescon cardiopa-tíaisquémicaydificultansignificativamenteelcontroldelos FRCV.EsdedestacarelpapeldelavitaminaD,la insulinorre-sistenciaylamicrobiotaintestinal,tantoeneldesarrollode ladiabetescomodesuRCV99---104_{.Porúltimo,mencionarel} papelde lahomocisteinemia porsuefectotrombogénico. Nodebemosolvidarqueelusodemetforminapuede dismi-nuirlosnivelesdevitaminaB12yreducirlareciclacióndela homocisteínaametionina,elevandolosnivelesplasmáticos dehomocisteína104_.

Conclusiones

ElcontroldelosFRCVprevieneeldesarrollodelaECVy/o laretrasa enel tiempo. Sinembargo, losestudios epide-miológicos muestran de forma contundente un deficiente control de los mismos en los pacientes con DM2. Es por tanto imperativo mejorar el control cardiometabólico de lospacientesconDM2yalcanzarlosobjetivosterapéuticos del mayor número posible de FRCV. Es aconsejable utili-zarel procedimiento diagnósticomásasequible paracada paciente,asícomoindividualizarlaestrategiaterapéutica. Ladietamediterráneayelejercicioaeróbicoson beneficio-soseneldiabético, facilitandoel controldelosFRCVyla consecucióndelosobjetivosterapéuticos;enfuncióndelas evidenciasdisponiblesnosonnecesarioslossuplementosde antioxidantesnivitaminassinoexistendeficiencias.LaCB parecesercadavezmáseficiente,disminuyendo acortoy largoplazolas comorbilidadesycomplicacionesdela dia-betes,así como revirtiendo la enfermedad enun número significativodepacientesobesoscon DM2.Sedebe conse-guirlamayor adherenciadelospacientes altratamiento, asícomounamayorimplicaciónyobjetivosmásrealistasde lasguías,individualizandoeltratamientoysusobjetivos y adaptándolosalentornodelpaciente.

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