Metástasis cutáneas de cáncer de mama: revisión de la literatura

www.elsevier.es/rchic

ARTÍCULO

DE

REVISIÓN

Metástasis

cutáneas

de

cáncer

de

mama:

revisión

de

la

literatura

Paula

Hasbún

Acu˜

na

_,

_Verónica

_Vial

_Letelier

_,

_Hernán

_Correa

_Gutiérrez

_,

Mauricio

Lechuga

Ramírez

_,

_Mario

_Pérez

_Rivera

_,

_Daniel

_Mu˜

_noz

_Leiva

e

Ismael

Vial

Letelier

a_{CentrodeespecialidadesprimariasSanLázaro,PuenteAlto,Chile} b_{UniversidaddelosAndes,SantiagodeChile,Chile}

c_{ServiciodeDermatología,HospitalSoterodelRío,SantiagodeChile,Chile}

Recibidoel2dejuniode2016;aceptadoel13dejuniode2016 DisponibleenInternetel25dejuliode2016

PALABRASCLAVE Neoplasia; Metástasis; Piel; Neoplasiasmamarias Resumen

Introducción:Elcáncer demama es unodelostumores malignosmás frecuentesen muje-res,yrepresentaelprincipalcarcinomaquegenerametástasiscutáneas(MC),excluyendoal melanoma.

Objetivos: Realizarunarevisión delasMCdelcarcinomamamarioy mostrarlasprincipales formasdepresentaciónclínica.

Discusión: LasMCpuedenpresentarsemediantediferentesmanifestaciones dermatológicas, aunquelomásfrecuenteesuninfiltradoeritematoso papulonodularúnicoomúltiple, gene-ralmentelocalizadoenlapielsubyacenteopróximaaláreadeltumorprimario.Las células tumoralesalcanzanlapielpor3víasdediseminación:hemática,linfáticayporcontigüidad.Los carcinomasmamarios,normalmente,sediseminanporlavíalinfáticaylleganazonasdelapiel cercanas;así,lasMCdemamaadoptancomositiodeimplantaciónprincipallapieldeltórax.

Conclusiones:Las MCpueden ser la manifestacióninicial de un cáncer,o bienunsigno de recurrenciadeeste.Esnecesariotenerunaltoniveldesospechadiagnósticadebidoasugran polimorfismoclínico.

©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/). KEYWORDS Neoplasm; Metastasis; Skin; Breastneoplasms

Breastcancercutaneousmetastasis:Literaturereview Abstract

Introduction:Breastcancerisoneofthemostfrequentmalignanttumorsinwomenandisthe maincarcinomaleadingcutaneousmetastasis(CMs),excludingmelanoma.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:hasbuna@gmail.com(P.HasbúnAcu˜na). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.06.003

0379-3893/©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Objectives: TopresentaliteraturereviewaboutCMsfrombreastcancerandtoshowthemainly clinicalforms.

Discussion: CMscanpresentdifferentskinmanifestations,butsingleormultiplepapulonodular erythematosus infiltrate are themost common,generallylocatedin theunderlying skin or closetotheprimarytumorarea.Tumorcellsreachtheskinthroughthreedisseminationforms ----hematogeneus,lymphatic,andcontiguity----.Breastcarcinomasnormallydisseminatethrough lymphaticviaandreachcloseskinzones;thus,breastCMsmainlyallocateinthethoraxskin.

Conclusions: CMscanbetheinitialmanifestationofacancerorasignofitsrecurrence.There mustbeahighlevelofsuspicionbecauseitsclinicalpolymorphism.

©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Elcáncerdemamaesunodelostumoresmalignosmás fre-cuentesen mujeres,con unaalta morbimortalidad,tanto porlosefectosgeneradosporeltumorprimariocomoporla altacapacidaddeesteparaproducirmetástasisadistancia. Lasmetástasiscutáneas(MC)resultandelainfiltracióndela pielporproliferacionesdecélulasprocedentesdetumores malignossituadosadistancia1_{.Laincidencia delasMCen}

pacientesconcáncervaríadeun0,6aun10,4%2_,siendola

másaltaenmujeresconcáncerdemama.

Esposibleobservardiferentesmanifestacionescutáneas, aunquelomásfrecuenteesuninfiltradoeritematoso papu-lonodularúnico omúltiple, generalmentelocalizadoenla pielsubyacenteopróximaaláreadeltumorprimario3_.

Clí-nicamente,enlasmujeres,lasMCtiendenalocalizarsecon mayorfrecuenciaenlaregióntorácica,mientrasqueenlos hombresesmáscomúnlaaparicióndeMCenlacabezayel cuello.LasMCpuedenserlamanifestacióninicialdeun cán-cer(generalmenteavanzado),obienunsignoderecurrencia deeste,requiriendounaltoíndicedesospechaclínica.De ahí laimportancia deconocerlas diversas formas clínicas depresentación,paraestableceruncorrectoabordajeyun oportunotratamiento.

Las MC son, en general, un fenómeno relativamente pocofrecuente,conunaincidenciaglobalde5,3%4_,lacual

aumenta en pacientes con cáncer de mama hasta en un 23,9%5_.

Fisiopatológicamente, lascélulastumoralesalcanzanla piel por 3 vías de diseminación: la hemática,la linfática yporcontigüidad.Loscarcinomasnormalmentese disemi-nanporlavíalinfática,ylleganazonasdelapielcercanas; así, las MCdecáncerde mama afectanprincipalmente la pieldeltórax.LasMCquediscurrenporlarutahemática, generalmentelleganazonascutáneasmásalejadas6_.Enel

carcinoma mamario, las MC se presentan en el tórax y elabdomenenun75%deloscasos7_{.El25%restantese}

loca-lizaenelcuerocabelludo,lasextremidadessuperioresyel rostro8_.

Laexpresiónclínicadependeráprincipalmentedeltumor primario deorigen. Laforma clínica másfrecuentemente descritaesunalesiónnodularúnicaomúltiple,aunque pue-denpresentarsecomocualquierlesiónelemental(pápulas,

nódulos,placas,úlceras, etc.)1_{.En elcontexto del}

carci-nomamamario,enunaseriede164casosdeMCllevadaa caboporMordentietal.9_{,el80%delaslesioneseran}

papu-laresy/onodulares. Le siguenenfrecuenciaotras formas clínicascaracterísticas,talescomoelcarcinoma telangiec-tásico(11,2%),elcarcinomaerisipeloide(3%),elcarcinoma escirrooencoraza(3%),laalopecianeoplásica (2%),ylas metástasiszosteriformes(0,8%).Recientementesereportó uncasodeMCquesimulabaunadermatitis10_{.Enotroreporte}

seobservaronpapulovesículaspurpúricassobreunfondo eri-tematososimulandounamalformaciónlinfática11_.Además,

sehanpublicadootroscasosdeMCdecarcinomamamario simulandovasculitiscutánea12_{,queratoacantoma}13_,

granu-loma piogénico14_{, angiosarcoma}15_{, melanoma}16 _{y quistes}

cutáneos,entreotros13_{.LaenfermedaddePagetdelpezón}

ylaaréolatambiénesunaformadeMC.

A continuación, se describirán algunas de las formas máscomunesde presentación delas MCen el carcinoma mamario.

Carcinoma

nodular

metastásico

Esla presentación clínica más frecuente9 _{y está}

caracte-rizada por nódulos superficiales o subcutáneos, únicos o múltiples,deuncolor rosadoarojo,firmes (fig. 1), rara-mente ulcerados, localizados principalmente en el tórax, aunquetambiénenrostro,cuello,extremidadessuperiores einferiores.Estaformapuedeserpigmentadaydebordes irregulares,simulandounmelanomaouncarcinoma baso-celularpigmentado5_.

Carcinoma

metastásico

telangiectásico

Descrito inicialmente por Weber en 19331_{, secaracteriza}

por la aparición de nódulos, pápulas o placas purpúricas localizadasenlaparedtorácica,porlogeneral,asociadosa unacicatrizposquirúrgica1_{.Tambiénsehandescritocomo}

papulovesículas violáceas, semejando un linfangioma cir-cunscrito (fig. 2). La coloración violácea se deberíaa los canalesvasculares dilatados. Enalgunas ocasiones podría serpruriginoso7_.

Figura1 Encuerocabelludoseobservaunnódulodecolorrosado,deconsistenciafirme.Laalopeciaseríaunhallazgosecundario alaformaciónnodular.

Figura2 Enpieldemamaderechaseobservanvesículaspurpúricasconfluentessobreunfondoeritematoso.

Carcinoma

metastásico

inflamatorio

o

erisipeloide

Sunombresedebealasimilituddelaslesionesconla eri-sipela. Se caracteriza por una placa eritematosa, con un bordeactivoperiférico,generalmenteafectandoalamama ypielcircundante(fig.3).Laaparienciaclínicainflamatoria tienelugarporlacongestióncapilarylainfiltracióndelos linfáticos1,7_.

Carcinoma

metastásico

en

coraza

Se caracteriza por una placa lisa eritematosa violácea, firme, esclerodermiforme con presencia de pápulas y

nódulosenformaaislada5_{.Laslesionesclásicamentetienen}

unaspectomorfeiforme.

Alopecia

metastásica

Sepresentacomoáreascircularesdealopecia.Sonplacas biendelimitadas,nodolorosasnipruriginosas1,7_(fig.4).Las

célulasneoplásicasdestruyenlosfolículospilosos secunda-riosalafibroplasiainducidaporliberacióndemediadores inflamatorios, ya sea atrayendo células inflamatorias y/o mediantela sustitucióndelas célulasnormales17_.Secree

que es debidoa la diseminaciónmetastásica hematógena másquealadiseminaciónlinfática.

Elcáncer demamaesel tumor malignoprimario enel 84%delospacientesconalopecianeoplásica18_.

Figura3 Placaseritematosasinfiltradas,deaspectoerisipeloideenalgunaszonas,localizadasenhemitóraxanteriorizquierdo, abdomenyespaldaipsilateral.

Figura 4 Placa alopécica eritematosa, localizada en cuero cabelludo.

Enfermedad

de

Paget

del

pezón

y

la

aréola

Representaladiseminacióncutáneadeunadenocarcinoma demamasubyacenteenel100%deloscasos.EsunaMC epi-dermotropaporextensióndeuntumorintraductalatravés delosconductosgalactóforosalapielsuprayacente19_.

Metástasis

zosteriformes

Se presentan como papulovesículas, nódulos, o vesicu-loampollas que se distribuyen a lo largo de dermatomas, simulandounherpeszóster.Secreequeseproduciríanpor ladifusióndelascélulastumoralesdesdelosvasoslinfáticos cutáneosalosnerviossensitivos,ydesdeestosalosganglios delaraízdorsal1,7_.

SibienexistensubtiposbiencaracterizadosdeMC,estas últimassecaracterizanporsupolimorfismo,siendocapaces deexpresarsedemúltiplesformasclínicas.

Respecto a la histopatología, en las MC es frecuente observaruninfiltradodecélulastumoralesenla dermise

inclusoeneltejidosubcutáneo.Enun25%deloscasosse puedeobservarinvasiónlinfática13_{.Losestudiosde}

inmuno-histoquímicasonunaayudaalahoradediferenciarlostipos demetástasis;elcáncerdemamapresentaCK7positivo(un marcadorquesepuedeencontrarpositivoenvariostiposde tumores),yCK20negativo1,7,8_.

LasMCusualmentenosepresentansimultáneamenteal iniciodeltumor primario,sino quesuelenaparecer cerca delos36 meses posteriores, situacióndirectamente rela-cionadaconelpronósticodelpaciente6_.

El diagnóstico diferencial es variado, y depende de la clínica que presente cada paciente. En primer lugar, se debediferenciar de los múltiples tumores primariamente cutáneos,tantobenignos(dermatofibroma,granuloma pió-geno,quisteepidérmico,tumoresanexiales),comomalignos (CBC, carcinoma epidermoide, melanoma, carcinoma de células de Merkel, angiosarcoma), así como también con otrasdermatosis(eccema, eritema anularcentrífugo, eri-temamultiforme,herpeszosterovasculitis).

La presencia de MC por cáncer de mama implica una ampliadiseminaciónde laenfermedad, loque conlleva a unmalpronóstico.Eltratamientodependerádeltumor pri-mario,aunqueamenudoespaliativo20_.

En cuanto al tratamiento, en el caso de lesiones locorregionales, son de elección la resección quirúrgica y/olaradioterapia,mientrasque enlesionesdiseminadas puede instaurarsequimioterapia ytratamiento hormonal. Asimismo, se mencionan como alternativas la electroqui-mioterapia, la quimioterapia local y el tratamiento con interferón ␣ 2b intralesional, aunqueson pocos loscasos publicados.Esimportanteelcontrolyeltratamiento sinto-máticodelascomplicaciones8_.

Esimportantereconocerlagranversatilidadclínicadelas MCy,porende,considerarlascomodiagnósticodiferencial enlaprácticaclínicadiaria.Estaspuedenserevidentesenel contextodeuncánceravanzadoconocido,sinembargo,en pacientessinclínicasugerente,podríansignificarelprimer signodemalignidad,obien,unase˜naldesurecurrencia,lo cualcambiatantoelpronósticocomoelmanejoposterior.

Elpromediodesupervivenciadespuésdeldiagnósticode uncarcinomademamaconpresenciadeMCesde31meses. Sinembargo,noestáclaramentedefinidoenlaliteraturasi

elpronósticoesdiferenteenpacientesconMCexclusivao conmetástasisvisceral,conosincompromisocutáneo21_.

Conclusiones

Las MC son en general un fenómeno infrecuente, sin embargo,seproducen conciertaregularidadenpacientes con cáncer de mama, donde alcanzan su mayor inciden-cia.LasMCdecáncerdemamasecaracterizanporsugran polimorfismo y, aunque se sabe que en un gran porcen-tajede los casos las lesiones son papulonodulares, nose deben olvidar el restode las formas clínicas hasta ahora descritas, e incluso, considerar manifestaciones cutáneas que esténen el contexto de una paciente con cáncer de mama.Serequiereporlotantodeunaaltasospecha diag-nósticay,siempre,anteladudaolamalarespuestaaalgún tratamientoserecomiendabiopsiarlas lesiones.Sibienla presenciadeMCporcáncerdemamaimplicageneralmente unaampliadiseminacióndelaenfermedadyporlotantoun malpronóstico,conocerlasdistintasmanifestaciones cutá-neasdelasmetástasispuedeserdegranayudacuandoson elprimersignodemalignidad.

Conflicto

de

intereses

Todoslosautoresdeclaramosnotenerconflictodeintereses.

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