Un protocolo anestésico podemos dividirlo en 4 partes: La premedicación con la preparación del paciente, inducción anestésica, la mantención y el manejo del dolor, que se relaciona con el tema de la premedicación. Pero, en este instante, podemos dividir a la anestesia en 3 grandes ideas:
Pre medicación: Involucra la anamnesis (motivo de consulta, el motivo quirúrgico) junto con los fármacos de pre medicación
Inducción anestésica
Mantención y recuperación anestésica
Muchos autores nombran 4 fases de la anestesia, pero nosotros hablaremos sólo de 3 porque se incluye en la mantención el proceso de recuperación anestésica
PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA
Toda anestesia general va a implicar un riesgo, por lo tanto va a implicar la selección de un protocolo por este riesgo, un protocolo anestésico específico de acuerdo al estado del paciente, a la naturaleza física del paciente y de qué procedimiento quirúrgico estamos hablando. No es lo mismo realizar un procedimiento en un paciente politraumatizado en donde se hará extracción de algunos de sus miembros, que una ovarioesteroctomía, por ejemplo. Por lo tanto debemos tener claro que la naturaleza del paciente y el procedimiento serán fundamentales para la elección de un protocolo.
Es así como vamos a tener objetivos dentro de la valorización preanestésica:
• Detección de alteraciones previas: en la evaluación debo buscar alteraciones que podrían afectar el protocolo preanestésico. Por ejemplo, si el paciente es cardiópata, tiene alguna alteración electrolítica, anemia, arritmia, etc. El resultado de esto nos va a llevar al otro punto.
• Evaluar y preceder las posibles complicaciones: por ejemplo si el paciente es cardiópata, podemos predecir que tendrá una arritmia y hay que tener algún antiarritmico a mano en el pabellón, en el fondo, hay que prepararse frente a cualquier complicación
• Determinar la estrategia anestésica más adecuada: de acuerdo a lo anterior, cuales son los fármacos más adecuados
• Estas pruebas van determinadas por la edad del animal, su estado de salud y la naturaleza de la intervención que debemos practicar y se realizan según la clasificación ASA (que se verá con más detalle más adelante)
Veremos que la anestesia resulta de la conjunción de 3 puntos importantes:
• Inconciencia (o hipnosis)
• Relajación muscular.
• Analgesia.
Una anestesia no está bien realizada o no es anestesia si no tiene estos 3 componentes.
No existe en la actualidad fármacos que generen la totalidad de estos objetivos, por lo tanto, tendremos que elegir asociaciones de fármacos que cumplan esta triada anestésica. Por esto, la preanestesia debe considerarse como una parte integral de la anestesia y no como algo aparte; porque la preanestesia nos va a ayudar dentro del protocolo por ejemplo, a disminuir las drogas generalizadas o con el tratamiento del dolor. Si nosotros podemos incluir la analgesia en la premedicación, estamos cubriendo parte de la triada, por eso DEBEN CONSIDERARLA DENTRO DEL PROTOCOLO ANESTESICO.
Deben tener una atención muy especial al elegir estos fármaco, determinar si sirven o no, determinar los pros y contra de c/u de ellos.
Dentro de la valoración anestésica, vamos a considerar 4 puntos importantes:
1. Identificación del Paciente 2. Anamnesis.
3. Examen físico
4. Pruebas complementarias 1.-Identificacion del paciente
Especie: canino, felino, conejo, iguana, etc. Un gato no es un perro chico! Tienen consideraciones especiales cada especie.
Raza: Boxer son completamente magros, no poseen casi grasa, por lo tanto su anestesia debe ser completamente distinta, o los Galgos que son de competencia, etc.
Edad: Es un factor muy importante. Neonatos: Metabolismo muy rápido pero sus órganos están inmaduros, no habrá una buena metabolización. O los geriátricos, su sistemas están mas dañados (de importancia función renal y hepática) y por el solo hecho de ser viejos pueden traer complicaciones
2.-Anamnesis
• Enfermedades Preexistentes o recurrentes (Diarreas persistentes, Epilepsia, cardiópatas, fallas renales, etc) Todos esos datos con importantes para llevar al paciente al acto quirúrgico
• Tratamientos farmacológicos actuales o previos al procedimiento. Ya que pueden existir interacción entre fármacos
• Procedimientos anteriores: Si ha habido cesáreas previas, etc. Es importante para es anestesiólogo porque hay fichas anestesias anteriores y su reacción a protocolos anestésicos anteriores.
3.-Examen Físico
A. Estado físico general.
1. Nivel de conciencia: el paciente está consciente o inconsiente? Si es un proceso de urgencia o no, hoy en día (para el profe) existen sólo dos tipos de urgencias: la cesárea y la torsión volvulogástrica. Todo el resto de las cirugías pueden esperar, he ahí con conflicto con el anestesista y el cirujano.
2. Grasa corporal: Veremos que hay fármacos que interactúan con el exceso de grasa, se acumulan en la grasa, y van a provocar un problema en el post-quirúrgico.
a. Animales delgados requieren menor dosis de fármacos liposolubles.
b. Animales caquécticos o malnutridos tienen una hipoalbuminemia y linfopenia, por lo tanto, si tienen bajas la proteínas tendremos problemas en el transporte del fármaco ya que la mayoría de los fármacos I.V viajan vía sanguínea unidos a proteínas plasmáticas.
c. Animales obesos vigilar con posibles sobredosificaciones y con los problemas respiratorios. Debido a que por ejemplo, el Tiopental que tiene afinidad por la grasa lo aplican y el animal no se anestesia, entonces le ponen demasiado y llega un momento en que la grasa irá liberando el fármaco y causarán una sobredosis que puede causar la muerte del paciente.
3. Estado de hidratación: nos influirá en el tipo y velocidad de la fluidoterapia. Un paciente deshidratado NO PUEDE entrar a pabellón, necesitará una fluidoterapia previa para entrar a pabellón.
Lo mismo que en semiología, hay que hacer hincapié en el análisis del animal y de sus órganos más importantes para el trabajo anestésico: Evaluar corazón, etc.
Evaluación sistema cardiovascular
Primero que todo, hay que sabes qué es normal y qué es anormal.
1. Frecuencia cardiaca normal
• 70 – 150 lat. /min perros y 110 – 170 lat./min en gatos.
2. Calidad del pulso: Es muy importante, ya que la calidad del pulso indica indirectamente la presión sanguínea. Debe haber una sensación de pulso que sea idónea.
• Pulsos débiles pueden indicar hipotensión, x ejemplo.
3. Auscultación cardiaca.
• Permite detectar la aparición de soplos y el tipo de ritmo cardíaco, y si es así, el paciente se descarta para cirugía y se manda a cardiólogo.
4. Color de las mucosas.
Si se encuentran pálidas por ejemplo, puede indicar anemia, vasoconstricción por dolor por frio, cianóticas, por falta de oxigeno, observar si esta respirando bien, o alguna alteración respiratoria generalizada.
5.- Tiempo de relleno capilar. El TRC que puede indicar hipovolemia. Vasoconstricción periférica o descenso de perfusión sanguínea. Entonces dentro de la evaluación general es importantísimo es el sistema cardiovascular.
B) Evaluación sistema respiratorio
El sistema respiratorio, la frecuencia respiratoria normal entre 10-30 ciclos en el perro, 20-40 ciclos en el gato, esto bajo condiciones normales, podemos tener alteraciones de la frecuencia debida a que el animal no está en su casa., normalmente cuando va a ser sometido a una intervención quirúrgica, está en manipulación por gente extraña, en un lugar con olores distintos por lo tanto se estresa, aumentando la frecuencia respiratoria.
Con la auscultación vamos a poder determinar la frecuencia y la profundidad de la respiración, hay que tener cuidado con los pacientes que están respirando de forma muy superficial y son sometidos a anestesia, recordar que la respiración es bifásica, inspiración y espiración, luego una pausa. Importante es reconocer la respiración costo abdominal, existen patologías en donde el patrón se ve afectado, desencadenando una serie de problemas en la anestesia, porque no realizan un buen intercambio gaseoso( refiriéndose a respiración superficial), por que no ingresa el oxigeno suficiente para el intercambio, ni excreta el CO2, generando un acumulo de este, llevando a una acidosis, o en su defecto a una alcalosis metabólica, generando riesgo vital durante el procedimiento, si es necesario pedir RX.
C) Temperatura:
Antes de entrar al pabellón, ver si tiene fiebre, tanto la hipo como la hipertermia van a influir en el protocolo anestésico, tanto en los fármacos y en las dosis. Un paciente que esta hipotérmico tiene menor metabolización. No hay excreción de fármaco el paciente no va a despertar nunca de la anestesia. Además te que casi todo los fármacos que utilizamos para la anestesia tiene excreción hepática y renal, por lo tanto si su función está alterada no vamos a excretar el fármaco, y no va despertar. (Aparte el diazepam no
es analgésico). Para subir la temperatura se utilizan las técnicas de urgencia, llenando la vejiga con suero fisiológico a 38 grados, masajes con toallas, guateros en zonas femoral y yugular, así se sube 1-2 grados Celsius cada 2 horas. Lo ideal es contar en los hospitales con colchones que controlan la temperatura y mesas quirúrgicas con reguladores, puesto que el paciente nos baja 1-2 grados Celsius durante el acto quirúrgico.
La fiebre no es un diagnóstico, al igual con la hipertensión a diferencia de los humanos, en veterinaria es un signo. Si el paciente tiene fiebre es una respuesta a algo sistémico t debo encontrar que es. Respecto a la hipotermia, no sería correcto someter al procedimiento a un paciente que este con 37º, entonces si tenemos esa hipotermia antes del procedimiento se aborta, se suspende. En urgencia se hace, entonces al tener el metabolismo disminuido, disminuyo todas las dosis de los fármacos.
Exámenes Complementarios
Nos ayudan a saber cómo está el paciente, su funcionalidad. Podemos saber que el paciente está bien en sus frecuencias, por la auscultación, por todos los mecanismos externos que podamos realizar, pero también debemos saber cómo está el metabolismo del animal interno. Necesitamos evaluar el nivel de proteína, el nivel de sangre, si entramos con un paciente que tiene un hematocrito demasiado bajo o una anemia, y más encima el cirujano lacera la yugular, el paciente se muere.
El hemograma es lo más básico que necesitamos, un paciente con un hematocrito inferior al 25% no debe entrar a cirugía, o es importante determinar qué pasa con un hematocrito superior al 55%, indica que el paciente esta deshidratado, o estamos hablando de un perro de carrera, un galgo por ejemplo, que tiene un hematocrito mucho más alto, por el nivel de glóbulos rojos que tiene en circulación.
El leucograma que mide el nivel de glóbulos blancos, buscar el porqué de una leucocitosis, cuales están altos, los neutrófilos, monocitos, etc. Este diferencial es importante, por ejemplo que los neutrófilos y leucocitos estén aumentados, vamos a tener una infección sistémica en curso, o si están bajos sospechamos que tenemos una enfermedad viral.
Nivel de plaquetas, importante en la coagulación, en caso de un sangrado excesivo, vamos a tener problemas. Factores intrínsecos de la coagulación (10-5-2-1) y extrínsecos (11-9-8-7, siendo este ultimo de vía común). Esto se verá en detalle en patología clínica, las afecciones de estas vías. Si tenemos un paciente con problemas aquí chao.
Perfil Bioquímico, el perfil de funcionalidad hepática, renal y los electrolitos.
Y llegamos entonces a clasificar, decíamos que la pre medicación es parte integral de nuestro acto anestésico, valorando a nuestro paciente, conociendo su estado físico a través de la anamnesis y ex. Clínico. Clasificando subjetivamente al paciente como grave o no, frente a este subjetivismo aparece una sociedad americana (American Society of Anestesiology – ASA) que determina cuales son los riesgos de cada uno de nuestros pacientes y frente a esto tenemos:
ASA I: Es un Paciente sano, que viene a cirugía por que el propietario lo quiere el ejemplo clásico es la ovario histerectomía (OHE), no es fundamental operar por que está sano.
ASA II: En donde ya existe una patología sistémica leve que no altera o no tiene limitaciones funcionales. (Cardiópata compensado, Infecciones controladas en heridas que están siendo controladas)
ASA III: Patología sistémica grave aquí si existe una limitación funcional. Por ejemplo un paciente Anémico, Deshidratación, Piometra que es el evento más característico
de este grupo porque es una patología uterina grave, el paciente entra a pabellón lo antes posible, Diabetes)
ASA IV: Patología sistémica grave, con Riesgo Vital ejemplo un Cardiópata descompensado, Sepsis, shock)
ASA V: Paciente moribundo del que no se espera supervivencia más de 24 horas con o sin cirugía. O sea es tratemos de hacer lo que se pueda. Ejemplo Torsión Vólvulo gástrica que ocurre en perros de raza grande, en donde el estomago gira en torno a su eje ya sea en 90-180-360 grados generando obstrucción, y en el estomago con la presencia de bacterias fermentadoras, producen gas, hinchándose todo el abdomen, generando asfixia por qué no puede respirar por la presión, muere ahogado en par de horas, hay que pinchar el abdomen como medida de emergencia, pero esta patología tiene repercusiones posteriores, pues pudo haber sido tanto la liberación de radicales libres y toxinas producto de la isquemia, que pueden entrar en algún momento a circulación y llegar al corazón matando al paciente hasta el día 12-15 días.(esto parte de una caso que le toco).incluso algunos ponen esta alteración en el grupo que sigue.
ASA E: El paciente requiere una operación de emergencia., un ejemplo es la torsión vólvulo gástrica y la cesárea. No puede pasar más de una hora o dos como máximo antes de que el paciente entre a pabellón. Siempre es de urgencia por que puede atrapar el bazo. La patología puede producirse por ejercicio intenso, sumado a alto consumo de alimento y agua, más el componente racial.
Finalmente el procedimiento anestésico debe ser autorizado por el propietario e informado por el médico tratante, tenemos entonces una hoja de anestesia que firma el propietario y el médico. Están las inquietudes, y lo que debe saber el propietario. La anestesia es un riesgo de por sí, muchos propietarios de animales le tiene miedo, pero con la tecnología cada día es mas segura.
Ahora entramos a otro tema súper importante dentro de la pre medicación, acabamos de ver por que es importante premedicar, el examinar a nuestro paciente, cuando todo esto esta OK, entramos en la
Preparación del paciente.
1.- Ayuno: es importante, porque toda anestesia genera la inhibición del reflejo deglutorio (esto es mentira), tenemos riesgo de regurgitación o de vomito en el procedimiento, teniendo la glotis completamente abierta, sube contenido gástrico hacia la zona laringe-faringe, por lo tanto puede pasar a vías aéreas generando neumonía por aspiración. Existen diversos estudios que demuestran que el estomago se demora 10 horas en vaciar todo el contenido, por lo tanto necesitamos un mínimo de 24 horas para cirugías gástricas o intestino, asumiendo también el tiempo en que el intestino vacía su contenido. El optimo para cualquier otra cirugía que no sea gástrica 12 horas el sólido y de liquido 2 horas. Volviendo a las cirugías gástricas al ayudo de liquido debe tener 8 horas.
Ojo con los pacientes pediátricos, por la particularidad de su metabolismo, ellos necesitan comen muchas veces al día, cada hora los cachorritos maman. Existe un riesgo alto de hipoglucemia, de muerte por esto. Estos pacientes debiesen venir a hospitalizarse con la mama, el ayuno para ellos no debería correr, y si es estrictamente necesario alimentarlo con glucosa vía intravenosa.
Y otro complicado son los Paciente con enfermedad renal, pues necesitan fluido terapia constante.
En casos de emergencia en donde el perro había comido hace 2 horas y lo atropellaron, podemos inducir el vomito con la apomorfina o inhibirlo con metocloropramida.
En cualquiera de las dos circunstancias se debe colocar un tubo endotraquial con el balón inflado y situar al paciente con la cabeza hacia abajo para que pueda vomitar. El lavado se utiliza para cuando se quiere sacar algo que no se quiere que se absorba.
Atropina contraindicada por que produce relajación del esfínter esofágico interior.
2.- Venoclisis: colocación de catéter intravenoso, es enormemente importante y es regla antes de entrar al acto anestésico. Debemos ocupar un catéter intravenoso, siempre el de mayor calibre aunque le duela, a menor número mayor calibre una catéter de 24 G, puede pasar 24ml de suero por minuto G 22: 36 ml /min-G 20: 66 ml /min-G 18: 96 ml /min-G 16: 196 ml/min-G 14: 343 ml/min. Frente a un caso de urgencia en donde debo restablecer volumen lo más rápido posible, no tengo por donde perderme entre un 20 y un 22, es casi el doble. La Formula para calcular el flujo considera el radio del catéter elevado a 4= ml por minuto, aunque viene en las indicaciones. La experiencia te dice que coloques el catéter más grande que puedas.
Esto ayuda porque puedo colocar inyecciones simultáneas de medicamentos, permite fluido terapia. Vamos a tener 2 tipos de vías centrales (yugular y femoral) y periféricas (cefálica y safena). Normalmente se ocupan las periféricas.las vías centrales son ocupadas en pacientes críticos, porque necesito mas volumen.
3.- Fluidoterapia: No es la misma fluido terapia que se utiliza en clínica, acá es 10ml/kg/hora, esta es la mantención de fluido terapia de un paciente quirúrgico. Para animales pequeños ojala contar con bombas de infusión que son mucho más precisas, y todo esto nos ayuda a mantener la presión venosa central.
Frente a hemorragias profusas haremos otro tipo de maniobras, se suspende la fluido terapia, se para el suero, hasta controlar la hemorragia con algún agente hemostático.
Una vez controlada se vuelve la administración, pero aumentada al doble porque hubo hemorragia ósea a 20 ml/kg para restablecer volemia por 10-15 minutos luego de esto volvemos a lo normal. Por que se corta?? Porque aumenta la presión y genera sangrado constante. Y cuidado con la sobre hidratación.
Corrección de desequilibrios preexistentes. Y aquí la disputa entre el cirujano y el anestesista, el cirujano tiene su tiempo programado no quiere retrasarse. Pero la parte anestésica quiere garantizar el procedimiento por eso queremos corregir todos estos desequilibrios, corregir la deshidratación, si es que hay anemia, hematocrito menor a 20, hipoproteinemia, alteraciones electrolíticas, ph, neumotórax, hipoxia, cianosis, oliguria, insuf. Cardiaca congestiva derecha etc. Entonces antes de entrar a pabellón debemos corregir estas desequilibrios preexistentes.
Por último veremos que la pre medicación permitir una inducción y recuperación anestésica suave y segura. Disminuye las dosis de anestésico. Permite la sujeción de individuos excitados o asustados. Y lo hace Inhibiendo la liberación de catecolaminas y Evitando arritmias cardiacas.
Entonces las ventajas de una correcta pre anestesia: reduce la ansiedad del paciente, control del dolor pre y post operatorio, incremento de la relajación muscular, atenuación del riesgo de salivación y vómito, disminución de las dosis recomendadas. Para esto premedicamos.
A todo paciente que se le administre como pre medicación un tranquilizante o sedante genera alteraciones en la homeostasis de su organismo, por lo tanto sabremos que su funcionalidad, su hemodinámica, fisiopatología alteradas.
Aquí tener 2 conceptos claros y TODOS LOS AÑOS LO PREGUNTO (EJALE), la diferencia entre un tranquilizante y un sedante.
Tranquilizante: tranquiliza
Reduce ansiedad
Movimientos lentos
Capacidad de respuesta positiva
Reduce la actividad motora espontanea
Sedante: además de tranquilizar genera un estado de hipnosis (perdida de inconsciencia), relajación muscular y analgesia. No quiere decir que si un sedante tiene un grado analgésico sea analgésico.
Reduce ansiedad
Relajación Muscular
Capacidad de respuesta reducida
Analgesia
Inconsciencia dosis dependiente
Fármacos Preanestesicos,
Acepromacina : representante más importante de la familia de las Fenotiacinas y se clasifican como TRANQUILIZANTES.
Consideraciones:
No usar en pacientes epilépticos: Este fármaco al igual que la Ketamina, tiene la capacidad de disminuir el umbral excitatorio, por lo que en pacientes que tienen predispoción a padecer convulsiones, es importante no utilizarlos.
Razas susceptibles: Boxer
Respetar tiempo de acción 20min: esto debido a que muchos médicos solo esperan unos minutos y asumen que no hizo efecto, por lo que le administran mas de los bolos realmente necesarios. Esto genera que al pasar los 20 minutos el animal esta con sobredosis del fármaco.
No usar en Cesarea: las fenotiazinas generan hipotensión, hipotermia y vasoconstricción periférica inicial, y lo que el médico menos quiere en ese momento a los cachorros les baje la temperatura y les llegue menos sangre.
No usar en melografías: por el mismo efecto de disminución del umbral excitatorio, ya al hacer este procedimiento existe la probabilidad de pasar a llevar un nervio.
Vasodilatación mantenida en el tiempo posterior a una vasoconstricción periférica inicial.
Vasoconstricció n periférica inicial como respuesta inicial del organismo a la
Finalmente por bloqueo alfa
adrenérgico periférico se
Benzodiacepinas se consideran los fármacos ideales para la premedicación, gracias a que poseen un efecto SEDANTE: son fármacos que además de ser tranquilizantes, poseen un cierto grado hipnótico, analgésico, y son relajantes musculares.
Diazepam
Fármaco ideal, es el que posee menos efectos adversos, el único problema es que el vehiculo que trae (properinglicol) no permite la eyección intramuscular ya que es muy doloroso, esto es una gran desventaja ya que los pacientes difícilmente se dejan poner una vía venosa antes de ser tranquilizados con un preanestesico.
Larga duración: 2 horas.
Midazolam
Corta duración: 30 minutos.
No disminuye el umbral excitatorio por lo que es una buena alternativa en pacientes con estatus epiléptico.
No se puede usar como agente único, ya que hay que recordar que debe usarse asociado a fármacos inductores de anestesia para lograr efectos de analgesia, hipnosis y relajación muscular completa.
Inyecto preaneste
sico
Hipotensi ón
La familia de los alfa 2 adrenérgicos están representados por la xilacina, la medetomidina y la romifidina siendo la primera la única que encontramos en nuestro país. Son considerados SEDANTES.
Ventajas:
Buena analgesia, incluso viceral, es por esto que en caballos se utiliza frente a casos de cólico.Es un fármaco que facilita el manejo del animal al producir una efectiva contención.
Desventajas:
Posee un efecto bifásico, lo que quiere decir que a los 5 min. Posteriores a su administración genera un aumento de la frecuencia cardiaca junto a una hipertensión sanguínea, pero luego de esto se presenta una bradicardia e hipotensión duradera.
Consideraciones:
Aumento de la producción de orina: Reduce la producción de ADH
Aumenta las contracciones uterinas: por lo que esta contraindicado en hembras gestantes.
Tabla comparativa:
Se presenta una disyuntiva entre utilizar o no anticolinérgicos:
Es bueno porque disminuye el riego de que se presente el reflejo vaga, que se refiere respuesta refleja donde se produce una estimulación del SNC por parte del nervio vago que puede generar un paro cardíaco fulminante
No es bueno utilizarlo por dos factores:
Primero porque produce efectos como aumento de la FC, lo que demanda una necesidad energética y de oxigeno mayor a lo normal. Es decir, aumenta el COM (consumo de oxigeno a nivel del miocardio), esto de traduce en que si no somos capaces de entregar el oxigeno necesario se pueden resultar mas problemas que beneficios durante el uso de anticolinérgicos.
Otro punto importante que hay que tener en cuenta, es que los receptores de los simpáticolíticos son fácilmente saturable, donde la respuesta del organismo frente al fármaco se pierde al administrarlo más de 2 o 3 veces. En el caso de que durante el transcurso de la cirugía surja un paro cardiorrespiratorio por ejemplo, donde necesariamente necesito utilizar atropina lo antes posible, el organismo ya no va a responder.
El profe lo recomienda solo en dos situaciones:
Cuando se va ha hacer una cirugía digestiva donde se deben manipular las asas intestinales, donde el anticolinérgico evita el movimiento intestinal y evita el reflejo vagal En caso de Bradicardia intraquirurgica menor a 60 latidos por minuto.
