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Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)

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Academic year: 2021

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PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOCÓDIGO DELCÓDIGO DEL DOCUMENTODOCUMENTO

PR ESTAC ION ES SOC IAL ES Y EC ON ÓMIC AS PAR A PER SON AS C ON D ISC APAC ID AD PR ESTAC ION ES SOC IAL ES Y EC ON ÓMIC AS PAR A PER SON AS C ON D ISC APAC ID AD (PSPD )

(PSPD )

BS613A

BS613A

SOL IC ITU DSOL IC ITU D

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF

TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA

PARROQUIA LUGAR

CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD

TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 CORREO ELECTRÓNICO

Y, EN SU REPRESENTACIÓN

Y, EN SU REPRESENTACIÓN

(deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)

NOMBRE/RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF

DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

Se enviarán avisos de puesta a disposición de la notificación en el correo electrónico y/o teléfono móvil facilitados a continuación y que se podrán cambiar en cualquier momento a través de Notifica.gal:

TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

ELECCIÓN DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE

Las personas obligadas a relacionarse a través de medios electrónicos con la Administración deberán optar, en todo caso, por la notificación por medios electrónicos, sin que sea válida para ellas ni produzca efectos una opción diferente.

El e ctró n i caEl e ctró n i ca a través del Sistema de notificación electrónica de Galicia - Notifica.gal (https://notifica.xunta.gal). Sólo se podrá acceder a la notificación con el certificado electrónico asociado al NIF de la persona indicada.

Po s ta lPo s ta l (cumplimentar la dirección postal solo si es distinta de la indicada anteriormente).

TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA

PARROQUIA LUGAR

CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD

DATOS BANCARIOS

DATOS BANCARIOS

Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados relativos a la cuenta bancaria indicada. NÚMERO DE CUENTA BANCARIA (24 DÍGITOS) TITULAR DE LA CUENTA

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OBJETO DE LA SOLICITUD

OBJETO DE LA SOLICITUD

Asistencia sanitaria y prestación farmacéutica

Subsidio de movilidad y compensación para gastos de transporte

DATOS ESPECÍFICOS PARA LA TRAMITACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

DATOS ESPECÍFICOS PARA LA TRAMITACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

ASISTENCIA SANITARIA

En el caso de respuesta afirmativa cubra los cuadros de la derecha

SÍ NO

EN CALIDAD DE PERSONA TITULAR PERSONA BENEFICIARIA

NÚMERO DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL

¿TIENES RECONOCIDO EL GRADO DE DISCAPACIDAD?

SÍ NO

En caso de que la respuesta anterior fuera negativa se le informa que en base a presente solicitud se le procederá a valorar y reconocer el grado de discapacidad de la persona solicitante. Esta valoración, al ser preceptiva y vinculante, suspende el cómputo del plazo máximo de resolución de esta solicitud.

¿ESTÁ ATENDIDO/A EN UN CENTRO EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO?

SÍ NO

¿ESTÁ ATENDIDO/A EN UN CENTRO EN RÉGIMEN DE MEDIA PENSIÓN?

SÍ NO

Si alguna de las respuestas anteriores fue afirmativa cubra el siguiente cuadro DENOMINACIÓN DEL CENTRO O

RESIDENCIA

ENTIDAD O PERSONA TITULAR DEL CENTRO O RESIDENCIA

TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA

(3)

DATOS ECONÓMICOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LAS PERSONAS PERTENECIENTES A LA UNIDAD

DATOS ECONÓMICOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LAS PERSONAS PERTENECIENTES A LA UNIDAD

DE CONVIVENCIA RELATIVOS AL AÑO FISCAL EN CURSO

DE CONVIVENCIA RELATIVOS AL AÑO FISCAL EN CURSO

(cubrir solo en el caso de tener ingresos o rentas propias)

Ingresos de la persona solicitante (retribuciones, rentas, ayudas, prestaciones, depósitos bancarios o intereses que producen, o cualquier otro concepto)

CONCEPTO CUANTÍA MENSUAL CUANTÍA ANUAL EMPRESA, ORGANISMO O PERSONA QUEEFECTUA EL PAGO

Ingresos de las personas de la unidad familiar (retribuciones, rentas, ayudas, prestaciones, depósitos bancarios o intereses que producen, o cualquier otro concepto)

APELLIDOS Y NOMBRE NIF RELACIÓN CON LAPERSONA

SOLICITANTE CONCEPTO

CUANTÍA

MENSUAL CUANTÍA ANUAL

EMPRESA, ORGANISMO O PERSONA QUE EFECTUA EL PAGO

¿TIENE SOLICITADA OTRA PRESTACIÓN O AYUDA EN ALGUNA AAPP? SÍ NO En caso afirmativo cubra el siguiente cuadro

CLASE DE PRESTACIÓN ORGANISMO AL QUE LA SOLICITÓ

LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE DECLARA:

LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE DECLARA:

1. Que son ciertos los datos consignados en esta solicitud y está enterada de la obligación de comunicar al órgano gestor competente cualquier variación que pueda producirse en lo sucesivo.

2. Que conoce las posibles responsabilidades administrativas e incluso penales existentes en los supuestos de ocultación, falseamiento de datos o cualquiera otra actuación fraudulenta dirigida a obtener o conservar las prestaciones que solicita.

3. Que si después de presentar esta solicitud, se produce alguna variación de su situación personal o económica, así como de las personas con las que convive, comunicará estos cambios al Servicio de Prestaciones de la Jefatura Territorial de su provincia de residencia, responsable de tramitación del expediente.

(4)

DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA O YA PRESENTADA CON ANTERIORIDAD

DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA O YA PRESENTADA CON ANTERIORIDAD

Anexo II para la comprobación de datos de las personas que integran la unidad familiar.

Copia del libro de familia en caso de personas menores de edad que integran la unidad familiar y que no tengan DNI o NIE. Certificado de convivencia.

Copia de la sentencia judicial que declare la incapacidad legal.

Documento que acredite la representación legal cuando la solicitud se suscriba por persona distinta a la posible persona beneficiaria.

Copia del título de discapacidad o solicitud de revisión del grado de la persona solicitante, cuando proceda y cuando este fuera emitido por otra comunidad autónoma. Copia del título de discapacidad o solicitud de revisión del grado de las personas que integran la unidad familiar, cuando proceda y cuando fuera emitido por otra comunidad autónoma.

Otra documentación: Otra documentación: Otra documentación:

ÓR GAN O

ÓR GAN O C ÓD . PR OC .C ÓD . PR OC . AÑ OAÑ O

COMPROBACIÓN DE DATOS

COMPROBACIÓN DE DATOS

Certificado de discapacidad reconocido por la Comunidad Autónoma de Galicia Situación actual de desempleo

Certificado de importes por prestaciones de desempleo a fecha actual

Certificado de importes por prestaciones de desempleo percibidos en un período

L o s d o cu m e n to s re l a ci o n a d o s s e rá n o b j e to d e co n s u l ta a l a s a d m i n i s tra ci o n e s p ú b l i ca s . En L o s d o cu m e n to s re l a ci o n a d o s s e rá n o b j e to d e co n s u l ta a l a s a d m i n i s tra ci o n e s p ú b l i ca s . En ca s o d e q u e l a s p e rs o n a s i n te re s a d a s s e o p o n g a n a e s ta co n s u l ta , d e b e rá n i n d i ca rl o e n e l ca s o d e q u e l a s p e rs o n a s i n te re s a d a s s e o p o n g a n a e s ta co n s u l ta , d e b e rá n i n d i ca rl o e n e l re cu a d ro co rre s p o n d i e n te y a p o rta r u n a co p i a d e l o s d o cu m e n to s . re cu a d ro co rre s p o n d i e n te y a p o rta r u n a co p i a d e l o s d o cu m e n to s . ME OPONGO A LA CONSULTA DNI/NIE de la persona solicitante

Certificado de residencia de la persona solicitante

MAR QU E L A C ASIL L A C OR R ESPON D IEN TE PAR A SEÑ AL AR L AS C IR C U N STAN C IAS QU E L E SEAN D E APL IC AC IÓN MAR QU E L A C ASIL L A C OR R ESPON D IEN TE PAR A SEÑ AL AR L AS C IR C U N STAN C IAS QU E L E SEAN D E APL IC AC IÓN

C ON SEN TIMIEN TO PAR A L A C OMPR OBAC IÓN D E D ATOS C ON SEN TIMIEN TO PAR A L A C OMPR OBAC IÓN D E D ATOS

L a p e rs o n a i n te re s a d a a u to ri za l a co n s u l ta a o tra s a d m i n i s tra ci o n e s p ú b l i ca s d e l o s L a p e rs o n a i n te re s a d a a u to ri za l a co n s u l ta a o tra s a d m i n i s tra ci o n e s p ú b l i ca s d e l o s s i g u i e n te s d a to s . D e n o a u to ri za r l a co n s u l ta , d e b e rá a p o rta r e l d o cu m e n to co rre s p o n d i e n te . s i g u i e n te s d a to s . D e n o a u to ri za r l a co n s u l ta , d e b e rá a p o rta r e l d o cu m e n to co rre s p o n d i e n te . AU TOR IZO L A AU TOR IZO L A C ON SU L TA C ON SU L TA SOL O EN L OS C ASOS SI SE SOL IC ITA EL SU BSID IO D E MOVIL ID AD Y C OMPEN SAC IÓN POR GASTOS D E TR AN SPOR TE SOL O EN L OS C ASOS SI SE SOL IC ITA EL SU BSID IO D E MOVIL ID AD Y C OMPEN SAC IÓN POR GASTOS D E TR AN SPOR TE

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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Responsable del

tratamiento Xunta de Galicia. Consellería de Política Social. Finalidades del

tratamiento

La tramitación administrativa que se derive de la gestión de este formulario y la actualización de la información y contenidos de la Carpeta ciudadana.

Legitimación para el tratamiento

El cumplimiento de una tarea en interés público o el ejercicio de poderes públicos según la normativa recogida en el formulario, en la página https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos y en la ficha del procedimiento en la Guía de procedimientos y servicios. Consentimiento de las personas interesadas, cuándo corresponda.

Destinatarios de los datos

Las administraciones públicas en el ejercicio de sus competencias, cuando sea necesario para la tramitación y resolución de sus procedimientos o para que las personas interesadas puedan acceder de forma integral a la información relativa a una materia.

Ejercicio de derechos

Las personas interesadas podrán acceder, rectificar y suprimir sus datos, así como ejercitar otros derechos a través de la sede electrónica de la Xunta de Galicia o en los lugares y registros establecidos en la normativa reguladora del procedimiento administrativo común. Contacto con la persona delegada de protección de datos y más información (https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos)

LEGISLACIÓN APLICABLE

LEGISLACIÓN APLICABLE

Real decreto 383/1984, de 1 de febrero, por lo que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y económicas previsto en la Ley 13/1982, de 7 de abril, de integración social de minusválidos (BOE del 27/02/1984).

Orden de XX de XXXX de 2015 por la que se adaptan e incorporan a la sede electrónica de la Xunta de Galicia los procedimientos administrativos de plazo abierto de la Consellería de Trabajo y Bienestar.

FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE

FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE

LUGAR Y FECHA

, de de

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