PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTOCÓDIGO DELCÓDIGO DEL DOCUMENTODOCUMENTO
PR ESTAC ION ES SOC IAL ES Y EC ON ÓMIC AS PAR A PER SON AS C ON D ISC APAC ID AD PR ESTAC ION ES SOC IAL ES Y EC ON ÓMIC AS PAR A PER SON AS C ON D ISC APAC ID AD (PSPD )
(PSPD )
BS613A
BS613A
SOL IC ITU DSOL IC ITU DDATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF
TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA
PARROQUIA LUGAR
CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 CORREO ELECTRÓNICO
Y, EN SU REPRESENTACIÓN
Y, EN SU REPRESENTACIÓN
(deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)NOMBRE/RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Se enviarán avisos de puesta a disposición de la notificación en el correo electrónico y/o teléfono móvil facilitados a continuación y que se podrán cambiar en cualquier momento a través de Notifica.gal:
TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO
ELECCIÓN DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE
Las personas obligadas a relacionarse a través de medios electrónicos con la Administración deberán optar, en todo caso, por la notificación por medios electrónicos, sin que sea válida para ellas ni produzca efectos una opción diferente.
El e ctró n i caEl e ctró n i ca a través del Sistema de notificación electrónica de Galicia - Notifica.gal (https://notifica.xunta.gal). Sólo se podrá acceder a la notificación con el certificado electrónico asociado al NIF de la persona indicada.
Po s ta lPo s ta l (cumplimentar la dirección postal solo si es distinta de la indicada anteriormente).
TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA
PARROQUIA LUGAR
CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD
DATOS BANCARIOS
DATOS BANCARIOS
Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados relativos a la cuenta bancaria indicada. NÚMERO DE CUENTA BANCARIA (24 DÍGITOS) TITULAR DE LA CUENTA
OBJETO DE LA SOLICITUD
OBJETO DE LA SOLICITUD
Asistencia sanitaria y prestación farmacéutica
Subsidio de movilidad y compensación para gastos de transporte
DATOS ESPECÍFICOS PARA LA TRAMITACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
DATOS ESPECÍFICOS PARA LA TRAMITACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
ASISTENCIA SANITARIA
En el caso de respuesta afirmativa cubra los cuadros de la derecha
SÍ NO
EN CALIDAD DE PERSONA TITULAR PERSONA BENEFICIARIA
NÚMERO DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
¿TIENES RECONOCIDO EL GRADO DE DISCAPACIDAD?
SÍ NO
En caso de que la respuesta anterior fuera negativa se le informa que en base a presente solicitud se le procederá a valorar y reconocer el grado de discapacidad de la persona solicitante. Esta valoración, al ser preceptiva y vinculante, suspende el cómputo del plazo máximo de resolución de esta solicitud.
¿ESTÁ ATENDIDO/A EN UN CENTRO EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO?
SÍ NO
¿ESTÁ ATENDIDO/A EN UN CENTRO EN RÉGIMEN DE MEDIA PENSIÓN?
SÍ NO
Si alguna de las respuestas anteriores fue afirmativa cubra el siguiente cuadro DENOMINACIÓN DEL CENTRO O
RESIDENCIA
ENTIDAD O PERSONA TITULAR DEL CENTRO O RESIDENCIA
TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQ. PISO PUERTA
DATOS ECONÓMICOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LAS PERSONAS PERTENECIENTES A LA UNIDAD
DATOS ECONÓMICOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LAS PERSONAS PERTENECIENTES A LA UNIDAD
DE CONVIVENCIA RELATIVOS AL AÑO FISCAL EN CURSO
DE CONVIVENCIA RELATIVOS AL AÑO FISCAL EN CURSO
(cubrir solo en el caso de tener ingresos o rentas propias)Ingresos de la persona solicitante (retribuciones, rentas, ayudas, prestaciones, depósitos bancarios o intereses que producen, o cualquier otro concepto)
CONCEPTO CUANTÍA MENSUAL CUANTÍA ANUAL EMPRESA, ORGANISMO O PERSONA QUEEFECTUA EL PAGO
Ingresos de las personas de la unidad familiar (retribuciones, rentas, ayudas, prestaciones, depósitos bancarios o intereses que producen, o cualquier otro concepto)
APELLIDOS Y NOMBRE NIF RELACIÓN CON LAPERSONA
SOLICITANTE CONCEPTO
CUANTÍA
MENSUAL CUANTÍA ANUAL
EMPRESA, ORGANISMO O PERSONA QUE EFECTUA EL PAGO
¿TIENE SOLICITADA OTRA PRESTACIÓN O AYUDA EN ALGUNA AAPP? SÍ NO En caso afirmativo cubra el siguiente cuadro
CLASE DE PRESTACIÓN ORGANISMO AL QUE LA SOLICITÓ
LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE DECLARA:
LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE DECLARA:
1. Que son ciertos los datos consignados en esta solicitud y está enterada de la obligación de comunicar al órgano gestor competente cualquier variación que pueda producirse en lo sucesivo.
2. Que conoce las posibles responsabilidades administrativas e incluso penales existentes en los supuestos de ocultación, falseamiento de datos o cualquiera otra actuación fraudulenta dirigida a obtener o conservar las prestaciones que solicita.
3. Que si después de presentar esta solicitud, se produce alguna variación de su situación personal o económica, así como de las personas con las que convive, comunicará estos cambios al Servicio de Prestaciones de la Jefatura Territorial de su provincia de residencia, responsable de tramitación del expediente.
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA O YA PRESENTADA CON ANTERIORIDAD
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA O YA PRESENTADA CON ANTERIORIDAD
Anexo II para la comprobación de datos de las personas que integran la unidad familiar.
Copia del libro de familia en caso de personas menores de edad que integran la unidad familiar y que no tengan DNI o NIE. Certificado de convivencia.
Copia de la sentencia judicial que declare la incapacidad legal.
Documento que acredite la representación legal cuando la solicitud se suscriba por persona distinta a la posible persona beneficiaria.
Copia del título de discapacidad o solicitud de revisión del grado de la persona solicitante, cuando proceda y cuando este fuera emitido por otra comunidad autónoma. Copia del título de discapacidad o solicitud de revisión del grado de las personas que integran la unidad familiar, cuando proceda y cuando fuera emitido por otra comunidad autónoma.
Otra documentación: Otra documentación: Otra documentación:
ÓR GAN O
ÓR GAN O C ÓD . PR OC .C ÓD . PR OC . AÑ OAÑ O
COMPROBACIÓN DE DATOS
COMPROBACIÓN DE DATOS
Certificado de discapacidad reconocido por la Comunidad Autónoma de Galicia Situación actual de desempleo
Certificado de importes por prestaciones de desempleo a fecha actual
Certificado de importes por prestaciones de desempleo percibidos en un período
L o s d o cu m e n to s re l a ci o n a d o s s e rá n o b j e to d e co n s u l ta a l a s a d m i n i s tra ci o n e s p ú b l i ca s . En L o s d o cu m e n to s re l a ci o n a d o s s e rá n o b j e to d e co n s u l ta a l a s a d m i n i s tra ci o n e s p ú b l i ca s . En ca s o d e q u e l a s p e rs o n a s i n te re s a d a s s e o p o n g a n a e s ta co n s u l ta , d e b e rá n i n d i ca rl o e n e l ca s o d e q u e l a s p e rs o n a s i n te re s a d a s s e o p o n g a n a e s ta co n s u l ta , d e b e rá n i n d i ca rl o e n e l re cu a d ro co rre s p o n d i e n te y a p o rta r u n a co p i a d e l o s d o cu m e n to s . re cu a d ro co rre s p o n d i e n te y a p o rta r u n a co p i a d e l o s d o cu m e n to s . ME OPONGO A LA CONSULTA DNI/NIE de la persona solicitante
Certificado de residencia de la persona solicitante
MAR QU E L A C ASIL L A C OR R ESPON D IEN TE PAR A SEÑ AL AR L AS C IR C U N STAN C IAS QU E L E SEAN D E APL IC AC IÓN MAR QU E L A C ASIL L A C OR R ESPON D IEN TE PAR A SEÑ AL AR L AS C IR C U N STAN C IAS QU E L E SEAN D E APL IC AC IÓN
C ON SEN TIMIEN TO PAR A L A C OMPR OBAC IÓN D E D ATOS C ON SEN TIMIEN TO PAR A L A C OMPR OBAC IÓN D E D ATOS
L a p e rs o n a i n te re s a d a a u to ri za l a co n s u l ta a o tra s a d m i n i s tra ci o n e s p ú b l i ca s d e l o s L a p e rs o n a i n te re s a d a a u to ri za l a co n s u l ta a o tra s a d m i n i s tra ci o n e s p ú b l i ca s d e l o s s i g u i e n te s d a to s . D e n o a u to ri za r l a co n s u l ta , d e b e rá a p o rta r e l d o cu m e n to co rre s p o n d i e n te . s i g u i e n te s d a to s . D e n o a u to ri za r l a co n s u l ta , d e b e rá a p o rta r e l d o cu m e n to co rre s p o n d i e n te . AU TOR IZO L A AU TOR IZO L A C ON SU L TA C ON SU L TA SOL O EN L OS C ASOS SI SE SOL IC ITA EL SU BSID IO D E MOVIL ID AD Y C OMPEN SAC IÓN POR GASTOS D E TR AN SPOR TE SOL O EN L OS C ASOS SI SE SOL IC ITA EL SU BSID IO D E MOVIL ID AD Y C OMPEN SAC IÓN POR GASTOS D E TR AN SPOR TE
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
Responsable del
tratamiento Xunta de Galicia. Consellería de Política Social. Finalidades del
tratamiento
La tramitación administrativa que se derive de la gestión de este formulario y la actualización de la información y contenidos de la Carpeta ciudadana.
Legitimación para el tratamiento
El cumplimiento de una tarea en interés público o el ejercicio de poderes públicos según la normativa recogida en el formulario, en la página https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos y en la ficha del procedimiento en la Guía de procedimientos y servicios. Consentimiento de las personas interesadas, cuándo corresponda.
Destinatarios de los datos
Las administraciones públicas en el ejercicio de sus competencias, cuando sea necesario para la tramitación y resolución de sus procedimientos o para que las personas interesadas puedan acceder de forma integral a la información relativa a una materia.
Ejercicio de derechos
Las personas interesadas podrán acceder, rectificar y suprimir sus datos, así como ejercitar otros derechos a través de la sede electrónica de la Xunta de Galicia o en los lugares y registros establecidos en la normativa reguladora del procedimiento administrativo común. Contacto con la persona delegada de protección de datos y más información (https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos)
LEGISLACIÓN APLICABLE
LEGISLACIÓN APLICABLE
Real decreto 383/1984, de 1 de febrero, por lo que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y económicas previsto en la Ley 13/1982, de 7 de abril, de integración social de minusválidos (BOE del 27/02/1984).
Orden de XX de XXXX de 2015 por la que se adaptan e incorporan a la sede electrónica de la Xunta de Galicia los procedimientos administrativos de plazo abierto de la Consellería de Trabajo y Bienestar.
FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE
FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE
LUGAR Y FECHA
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