Recibido para publicación: mayo 4 de 2017.
Revisado: septiembre 28 de 2017. * Residente IV de Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética, Universidad Industrial de Santander.
Reconstrucción del cuero cabelludo
SCALP reconstruction
(Trabajo presentado en el Concurso Nacional de Residentes del XXXVI Congreso Nacional SCCP, Cartagena 2017)
CARLOS ENRIQUE RAMÍREZ BLANCO, MD*
Palabras clave: cuero cabelludo, colgajos de cuero cabelludo, reconstrucción del cuero cabelludo. Key words: Scalp, scalp flaps, scalp reconstruction.
Introducción
Los defectos en el cuero cabelludo pueden ser se- cundarios a trauma, quemaduras, cáncer, entre otros. Antes de la llegada de la medicina moderna, no existían muchas herramientas para tratar defectos del cuero ca-
belludo fuera del manejo local de la herida esperando epitelización; sin embargo, si el hueso estaba expuesto el riesgo de una pérdidaóseo y osteomielitis es alto. En el siglo XVII se sugiere por primera vez realizar perfora- ciones al cráneo expuesto buscando granulación1. En
Resumen
Objetivo: caracterizar los límites del cuero cabelludo y segmentarlo en regiones. Caracterizar el porcentaje que corresponde a cada región e identificar la extensión del cuero cabelludo que puede ser reconstruida con colgajos locales, en un solo tiempo quirúrgico. Se presentan casos clínicos.
Materiales y métodos: se hizo reconstrucción digital 3D del cuero cabelludo en tomografías de 19 individuos hombres y mujeres. Se divide el cuero cabelludo en 5 regiones (frontal, parietal, temporales y occipital). Se determinan los límites de cuero cabelludo y sus regio- nes con reconstrucción digital 3D, calculando su área en cm2 y por- centajes. En casos clínicos se presenta el porcentaje del defecto y la reconstrucción con colgajos locales.
Resultados: las tomografías corresponden a pacientes con edad pro- medio de 56,2 años. El área de superficie de cuero cabelludo tiene media de 1019,44 cm2. La región frontal corresponde al 21,4% de la superficie total del cuero cabelludo, la región parietal al 53,2%, la suma de la región temporal izquierda y derecha al 11,7% y la región occipital al 13,8%. En los casos clínicos se identificaron y reformaron defectos entre el 2% hasta el 33% del cuero cabelludo. Todos los defectos fueron reconstruidos con colgajos locales en un solo tiempo quirúrgico.
Conclusiones: esta nueva caracterización permite dividir el cuero cabelludo en regiones, cada una de las cuales corresponde a un área/ porcentaje previsible. Defectos tan grandes que comprometen el 33% del cuero cabelludo son susceptibles de reconstrucción con colgajos locales de cuero cabelludo en un solo tiempo quirúrgico.
Abstract
Objective: characterize the limits of the scalp and divide it into regions. Characterize the percentage that corresponds to each region and identify the extension of the scalp that can be reconstructed with local flaps, in one single surgery. Clinical cases are presented.
Materials and methods: digital 3D reconstruction of the scalp was obtained from CT scans of 19 individuals, male and female. The scalp was divided into 5 regions (frontal, parietal, temporals and occipital). The limits of the scalp and its regions were determined. Through digital 3D reconstruction, surface area of ??the scalp and its regions was calculated in cm2 as well as percentages. On clinical cases, scalp defects are measured and the percentage of compromised scalp was calculated and reconstructed with local flaps
Results: CT scans correspond to patients with an average age of 56.2 years. The surface area of ??the scalp was 1019.44 cm2. The frontal region corresponds to 21.4% of the total surface of the scalp, the parietal region to 53.2%, the sum of the left and right temporal region to 11.7% and the occipital region to 13.8%. Defects from 2% and as much as 33% of the scalp were identified and reconstructed with local flaps.
Conclusions: the scalp can be divided into regions, each of which corresponds to a predictable area and percentage. Defects compromising as much as 33% of the scalp are susceptible to reconstruction with local scalp flaps, in a single surgical procedure.
Figura 1. Izquierda: límites del cuero cabelludo vista lateral. Derecha: límites del cuero cabelludo vista oblicua superior.
1871 se cubre el tejido de granulación producto de es- tas perforaciones con un injerto de piel2y en 1908 se logra injertar sobre periostio sano3. Posteriormente se describieron una serie de colgajos locales para recons- truir el cuero cabelludo4-9, expansión de tejidos 10 y final- mente colgajos libres11-13.
La anatomía del cuero cabelludo ha sido estudiada y caracterizada previamente; sin embargo, la descripción de los defectos en cuero cabelludo se ha limitado a des- cribir la dimensión mayor y menor del defecto, ignoran- do la proporción del defecto con relación a todo el cuero cabelludo.
Objetivos
1. Caracterizar los límites del cuero cabelludo y segmentarlo en regiones.
2. Caracterizar el porcentaje de cuero cabelludo que corresponde a cada una de las regiones identificadas.
3. Identificar la extensión del cuero cabelludo que puede ser reconstruida con colgajos locales, en un solo tiempo quirúrgico.
4. Presentar casos clínicos. Materiales y métodos
Se recolectaron tomografías con reconstrucción tridimensional de la cabeza de 19 individuos adultos (hom-
bres y mujeres).Se excluyeron tomografías de pacientes con fracturas craneales o defectos del cuero cabelludo.
Los archivos DICOM (formato en el cual se almace- nan las tomografías) fueron convertidos a formato STL y cargados al software de análisis de imágenes tridimensio- nales Autodesk Softimage®.
Usando el software Autodesk Softimage®, se divide el cuero cabelludo en 5 regiones (frontal, parietal, tem- porales y occipital).
Se determinan los límites de cuero cabelludo de la siguiente forma:
Las mediciones se toman con el paciente mirando al frente y con el plano de Frankfurt (línea entre el borde superior del conducto auditivo y el reborde infraorbitario) paralelo al piso.
Límites del cuero cabelludo: Vista lateral (Figura 1):
- Línea horizontal desde el borde superior del re- borde supraorbitario (línea verde punteada); esta línea verde es de referencia, se extiende hasta que se cruza con una línea que sale del 1/3 medio del arco cigomático (línea blanca).
- Línea oblicua que va desde la unión de la línea verde y blanca, hasta un punto que se explica en la vista oblicua (punto negro).
- Línea horizontal que pasa por el borde superior de arco cigomático (línea morada).
Figura 2. Regiones del cuero cabelludo en vista lateral y oblicua. 1. Región frontal; 2. Región parietal; 3. Región temporal derecha; 5. Región occipital.
- Línea semicircular que empieza de la raíz del pa- bellón auricular y lo rodea, terminando en la cús- pide de la mastoides (línea punteada negra). - Línea horizontal que va desde la cúspide de la
mastoides, hacia la cúspide de la mastoides contralateral (línea azul).
Vista oblicua (Figura 1):
- El límite anterior del cuero cabelludo es la línea de implantación del pelo; sin embargo, en pacientes calvos se puede aproximar usando la regla de los tercios faciales (la distancia desde el puntos subnasal hasta la glabela, debe ser igual a la dis- tancia de la glabela a la línea de implantación del pelo - punto negro).
Regiones del cuero cabelludo: Vista lateral (Figura 2):
- Se prolonga verticalmente la línea blanca hacia la línea media hasta encontrarse con la línea blanca contralateral (línea blanca punteada). La región frontal corresponde al área que está entre la línea blanca punteada y la línea amarilla.
- Línea verde se prolonga horizontalmente hacia posterior hasta encontrarse con la línea verde contralateral.
- Línea roja es una línea oblicua (aproximadamente 45 grados) siguiendo el reborde posterior de la mastoides; se prolonga hasta encontrarse con la extensión horizontal de la línea verde (que viene del reborde supraorbitario).
Mediante el software Autodesk Softimage®, se deter- mina el área de superficie en cm2 de todo el cuero cabellu- do y de sus respectivas regiones. Se calcula el porcentaje de cuero cabelludo al cual corresponde cada región.
Adicionalmente se identificó un óvalo que sigue el perímetro aproximado del pabellón auricular derecho de cada paciente y se identificó el área de este ovalo y a qué porcentaje del cuero cabelludo correspondería esta medida (Figura 3).
Se seleccionaron pacientes con defectos de cuero cabelludo de diferentes tamaños secundarios a neoplasias, quemaduras, trauma y otros. Se calculó clínicamente el porcentaje de cuero cabelludo comprometido y se rea- lizó la reconstrucción del mismo mediante colgajos loca- les, en un solo tiempo quirúrgico.
Resultados
Se analizaron tomografías computarizadas con recons- trucción 3D de la cabeza de 19 individuos (9 hombres y 10 mujeres) entre los 18 y 87 años de edad, promedio de edad 56,2 años (desviación estándar SD 22,07).
El área de superficie de cuero cabelludo fue en pro- medio de 1019,44 cm2 (SD 104,85 cm2) (Tabla 1). La región frontal corresponde al 21,4% (SD 3,4%) de la superficie total del cuero cabelludo, la región parietal al
53,2% (SD 2,3%), la suma de la región temporal iz- quierda y derecha al 11,7% (SD 1,3%) y la región occipital al 13,8% (SD 1,9%) (Tabla 2).
El área de superficie de cuero cabelludo en hombres es mayor que en las mujeres, la diferencia es estadísticamente significativa (p=0,0003).
Desde el punto de vista porcentual, entre hombres y mujeres no hay diferencia estadísticamente significativa en las regiones temporal y occipital; no obstante, la región frontal con relación al resto de cuero cabelludo es mayor en hombres y la parietal es mayor en mujeres (Tabla 2).
El porcentaje de cuero cabelludo representado por el óvalo calculado a partir del pabellón auricular (Figura 3) es igual para hombres y mujeres (p=0,864).
Se identificaron y reconstruyeron 8 defectos de cuero cabelludo en 7 pacientes (Tabla 3). Los defectos midie- ron desde 3 cm hasta 22 cm de diámetro aproxima- damente, lo cual corresponde a defectos entre el 2% y el 33% de la superficie del cuero cabelludo. Los defec- tos en el cuero cabelludo de estos pacientes fueron re- construidos con colgajos locales de cuero cabelludo, en un solo tiempo quirúrgico (Figuras 4, 5, 6 y 7).
Figura 3. Óvalo aproximado alrededor del perímetro del pabellón auricular. La superficie de este ovalo es equivalente al 2,5% del cuero cabelludo.
Tabla 1. Área de superficie de cuero cabelludo y pabellón auricular. Existe diferencia significativa entre hombres y mujeres para las variables: completo, frontal, parietal, temporal y pabellón auricular (p<0,05). No existe diferencia significativa entre hombres y mujeres para la región Occipital. SD = Desviación estándar. Tenga en cuenta que el pabellón auricular no hace parte del cuero cabelludo.
Hombres Mujeres Todos
Área (cm2) SD Área (cm2) SD Área (cm2) SD
Completo 1110,312 60,844 937,656 54,831 1019,44 104,85
Frontal 259,728 18,353 184,505 43,624 220,137 50,895
Parietal 574,015 45,75 511,288 28,75 541,001 48,775
Temporal 127,28 7,976 110,404 13,246 118,398 13,793
Occipital 149,284 16,897 131,453 17,952 139,899 19,28
Pabellón auricular 29,675 2,416 24,737 2,797 27,076 3,595
Tabla 2. Regiones del cuero cabelludo y su respectivo porcentaje. Existe diferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres para las variables Frontal y Parietal. No hay diferencia significativa entre hombres y mujeres para las regiones temporal, occipital o para el pabellón auricular. Tenga en cuenta que el pabellón auricular no hace parte del cuero cabelludo.
Hombres Mujeres Todos
Porcentaje SD Porcentaje SD Porcentaje SD
Completo 100,0% 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% 0,0%
Frontal 23,4% 1,2% 19,6% 3,8% 21,4% 3,4%
Parietal 51,7% 1,7% 54,6% 1,8% 53,2% 2,3%
Temporal 11,5% 0,9% 11,8% 1,7% 11,7% 1,3%
Occipital 13,5% 1,4% 14,1% 2,2% 13,8% 1,9%
Pabellón auricular 2,7% 0,2% 2,7% 0,4% 2,7% 0,3%
Figura 4. Izquierda: imagen preoperatoria, injerto de piel en el 5% del cuero cabelludo. Centro: intraoperatoio, Colgajo doble opuesto de rotación. Derecha: posoperatio 10 semanas.
Figura 5. Arriba izquierda: carcinoma escamocelular de cuero cabelludo. Arriba centro: área cruenta en el 13% del cuero cabelludo. Arriba derecha: postoperatorio 6 meses. Abajo izquierda: intraoperatorio, colgajos locales de cuero cabelludo en remolino. Abajo derecha: intraoperatorio, colgajos locales de cuero cabelludo en remolino rotados y fijados.
Figura 6. Arriba izquierda: carcinoma escamocelular de cuero cabelludo. Arriba centro: área cruenta en el 25% del cuero cabelludo. Arriba derecha: posoperatorio tardío. Abajo izquierda: intraoperatorio, colgajos locales de cuero cabelludo. Abajo derecha: intraoperatorio, colgajos locales de cuero cabelludo rotados.
Figura 7. Arriba izquierda: carcinoma escamocelular de cuero cabelludo. Arriba centro: área cruenta en el 33% del cuero cabelludo. Arriba derecha: posoperatorio tardío. Abajo izquierda: intraoperatorio, colgajos locales de cuero cabelludo. Abajo derecha: intraoperatorio, colgajos locales de cuero cabelludo rotados y fijados.
Todos los colgajos de cuero cabelludo realizados so- brevivieron, no se evidenciaron pérdidas parciales, necrosis, hematomas, infección o dehiscencia. Ningún paciente requirió manejo en unidad de cuidados intensi- vos en el posoperatorio.
Discusión
Los defectos del cuero cabelludo han presentado un desafío para los cirujanos por su limitada elasticidad; sin embargo, su abundante irrigación, robusta red anastomótica y la capacidad de soportar todo el cuero cabelludo en un solo pedículo vascular, permite diseñar una serie de colgajos de gran tamaño.
Medir las dimensiones del defecto que se debe re- construir le permite al cirujano darse una idea de que
¨tanto¨ debe reconstruir, pero no dice mucho acerca de
¨cuánto¨ tiene disponible. Al identificar a qué porcentaje del cuero cabelludo corresponde el defecto, rápidamen- te el cirujano tiene una idea del área que debe recons- truir y de cuánto cuero cabelludo está disponible para hacerlo. Si se tiene un defecto que compromete el 33% del cuero cabelludo, quiere decir que teóricamente hay un 67% del cuero cabelludo utilizable para la recons- trucción. Siguiendo uno de los principios de cirugía plás- tica ¨las pérdidas de tejido deben reemplazarse con tejido similar¨, el mejor para reconstruirlo es el cuero cabellu- do y debe usarse siempre que esté disponible.
Los defectos medianos y grandes del cuero cabe- lludo pueden inicialmente hacer creer al cirujano que corresponden a una mayor área de este que aquella
que realmente compromete. Conocer la verdadera pro- porción de las regiones del cuero cabelludo con rela- ción a la superficie completa del mismo, permite hacer una estimación real del tamaño del defecto y limitar la confusión de la primera impresión que puede llevar a descartar de entrada colgajos locales. Por esta razón se proponemedir los defectos de cuero cabelludo no a través de sus dimensiones mayor y menor, pero identi- ficando a qué porcentaje del cuero cabelludo corres- ponde. Con este fin se aproxima el porcentaje de cuero cabelludo que corresponde a las diferentes regiones como se observa en la figura 8. Como herramienta adi- cional para calcular el área comprometida por un de- fecto en el cuero cabelludo, se puede usar un óvalo calculado siguiendo el perímetro del pabellón auricular del paciente. Este es equivalente al 2.5% del cuero ca- belludo (Figura 3).
Teóricamente defectos menores al 50% del cuero cabelludo son susceptibles a ser reconstruidos con colgajos locales de cuero cabelludo. Esta investigación ha presentado casos clínicos con reconstrucción de de- fectos de hasta el 33%, con colgajos locales de cuero cabelludo, en un solo tiempo quirúrgico. Es posible que defectos aún más grandes puedan ser reconstruidos de la misma forma. Para defectos mayores están disponi- bles la expansión de tejidos, colgajos regionales y colgajos libres; no obstante, en el caso de colgajos regionales y colgajos libres, sus resultados estéticos son inferiores a los alcanzados con colgajos locales de cuero cabelludo.
Tabla 3. Pacientes con defectos de cobertura en cuero cabelludo.
Sexo Edad (años) Diagnóstico Reconstrucción con colgajos locales Dimensiones Porcentaje de cuero
del defecto cabelludo cruento
F 66 Carcinoma escamocelular Orticohea x 3 colgajos 22 x 17 cm 33%
F 77 Carcinoma escamocelular Transposición + Rotación + Avance 19 x 17 cm 25%
M 75 Carcinoma escamocelular Remolino 11 x 11 cm 13%
F 33 Astrocitoma recidivante lóbulo frontal
izquierdo irradiado Transposición + Rotación 9 x 6 cm 10%
M 28 Quemadura eléctrica Rotación y avance 5 x 3 cm
Rotación y avance 4 x 3 cm 6%
M 43 Injerto de piel, post resección de CEC Doble opuesto de rotación 5 x 5 cm 5%
F 71 Hidradenoma ecrino Rotación y avance 3 x 3 cm 2%
Conclusiones
Conocer el porcentaje de cuero cabelludo a recons- truir y la cantidad de cuero cabelludo disponible para la reconstrucción permite al cirujano tomar una mejor de- cisión respecto a las opciones reconstructivas disponi- bles. La llegada de la microcirugía revolucionó la cirugía plástica, sin embargo, es importante entender sus limita- ciones. Los colgajos locales de cuero cabelludo persis- ten como una opción viable para cubrir grandes defectos de cuero cabelludo, ofreciendo al paciente una cobertu- ra confiable, resultados estéticos superiores y poca morbilidad de la zona donante. El mejor tejido para re- construir cuero cabelludo es el cuero cabelludo y debe usarse siempre que esté disponible.
Referencias
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Figura 8. Regiones del cuero cabelludo. Región frontal = 20%, región parietal = 55%, región temporal izquierda = 5%, región temporal derecha = 5%, región occipital = 15%. Cabe recordar que el ovalo calculado a partir del pabellón auricular es equivalente al 2,5% del cuero cabelludo.
Datos de contacto del autor
Carlos Enrique Ramírez Blanco, MD Correo electrónico: carlosrami@hotmail.com
