Lipoaspiración. Fundamentos, evaluación, puesta al día y perspectivas de la técnica después de 25 años

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•Desde hace más de 25 años la lipoaspiración (o liposucción) se ha agregado al conjunto de técnicas quirúrgicas probadamente eficaces para obtener la remodelación del contorno corporal regional. Se ha destacado favorable y fundamentalmente de otras técnicas quirúrgicas por exigir incisiones mínimas. En este lapso, se han agregado mejoras técnicas, se han precisado indicaciones, se han identificado complicaciones, riesgos y condiciones para una mayor seguridad del procedimiento.

•Ha sido el procedimiento invasivo con mayor crecimiento proporcional en la práctica de la cirugía plástica en varios países, aunque las publicaciones científicas sobre la técnica han tenido poca presencia fuera de las especialidades directamente interesadas.

•Teniendo presente que puede ser un motivo de consulta preliminar y orientación en una práctica médica general o de familia, esta puesta al día integral de carácter general apunta a presentar información útil en este sentido.

Introducción

La lipoaspiración (LA), conocida también como liposucción, es una técnica que comenzó a difun-dirse en los medios científicos de la cirugía plás-tica a principios de la década de 1980. Su con-cepto esencial, la resección de tejido adiposo sub-cutáneo (SC) por aplicación de presión negativa transmitida por cánulas metálicas introducidas por incisiones menores, se ha mantenido. Pasada una breve etapa inicial de escepticismo, la eficacia de la técnica ha sido aceptada universalmente. Ha aportado una herramienta fundamental para la remodelación del contorno corporal, diferencián-dose de la mayoría de los procedimientos de la cirugía plástica, estética y reparadora, en tanto que exige incisiones mínimas, con un mínimo

poten-cial de cicatrices cutáneas. Tampoco requiere he-mostasis directa y exhaustiva. El instrumental necesario no es complejo, y la técnica del proce-dimiento en sí es aparentemente muy sencilla en comparación con la mayoría de los procedimien-tos de la especialidad. Todo esto ha generado una percepción de inocuidad y aún de banalidad de la técnica, especialmente en el público general, y aún en profesionales médicos incompletamente infor-mados.

Hay otros dos hechos a tener en cuenta: la LA ha pasado a ser uno de los procedimientos más fre-cuentes en la cirugía plástica estética (se estima que se realizan más de 500.000 por año en los Estados Unidos) y ha recibido una cobertura fre-cuente y de calidad muy variada en medios de comunicación masiva y de publicidad comercial.

Lipoaspiración

Fundamentos, evaluación, puesta al día y

perspectivas de la técnica después de 25 años

Dr. Carlos CARRIQUIRY

Cirujano Plástico. Profesor de Cirugía Plástica, Facultad de Medicina, U. de la R., Montevideo, Uruguay.

Jefe del Dpto. de Cirugía Plástica Reparadora, CSM del Banco de Seguros del Estado, 2001-2007

Dra. Virginia GIACHERO

Cirujana Plástica Residente de la Cátedra de Cirugía Plástica

y Centro Nacional del Quemado, 2004-2007

Summary: Liposuction (or Suction Assisted Lipectomy) has been included in the surgical armamentarium as an effective method for regional body contouring for more than 25 years. The need for minimal surgical incisions has differentiated this procedure advantageously as compared with other surgical techniques. In the meantime, technical improvements have been added, indications more accurately defined, as well as complications, risks and requisites for a safer performance. This has been the fastest growing invasive procedure in plastic surgery practice in several countries. However, scientific reports have been generally restricted to the specialties directly concerned. Bearing in mind that patients may seek preliminary orientation regarding liposuction with a general or family practitioner, this comprehensive general update aims to be useful to this effect.

Fuera de las publicaciones especializadas en ci-rugía plástica o dermatología, no es frecuente en-contrar información médica actualizada y que abarque los fundamentos, indicaciones, condicio-nes necesarias, descripción del procedimiento, resultados esperables, avances y controversias, y eventuales complicaciones de la LA. El objetivo de este artículo es entonces exponer estos ítems para una perspectiva médica general, teniendo presente su evolución de algo más de 25 años. Se evita extenderse o profundizar en detalles de téc-nica o fisiopatología y controversias considera-das de interés restringido al especialista.

Fundamentos anatómicos y fisiológicos de la técnica de LA

La resección adiposa por presión negativa En la década de 1970 se publicó la posibilidad de resecar y remodelar tejido SC mediante curetas introducidas por incisiones pequeñas. A esto se agregó un sistema de aspiración para retirar la grasa cureteada.(1, 2) En 1982 Illouz publica su

experiencia desarrollada en Francia empleando una cánula perforada en su punta y conectada a una bomba de vacío.(3, 4) De este modo estableció

las bases de la técnica y su instrumental. En efec-to, demostró que es posible extraer grasa SC ex-poniéndola a presión subatmosférica por medio de una cánula rígida introducida en el panículo. Tengamos presente la estructura anatómica gene-ral del plano SC: los adipocitos están agrupados en lobulillos rodeados de una red de finos tabi-ques de tejido conjuntivo en que se alojan vasos y nervios. Esta estructura reticular se extiende entre la aponeurosis y la cara profunda de la der-mis (Fig 1, 2). La presión negativa o subatmosfé-rica, a partir de cierta magnitud (inicialmente se estimó necesario unos 650 a 700 mm de Hg, pos-teriormente se ha verificado que presiones subat-mosféricas desde 200 mm pueden ser eficaces a veces, con el eventual beneficio comparativo de dañar menos a los adipocitos), aplicada dentro del plano SC, desprende lobulillos adiposos o frag-mentos de los mismos causando mucho menor daño (aunque menor, siempre presente y causa de cierto grado de sangrado oculto) a los tabiques conjuntivos y su contenido.(3, 4) En esto último

ra-dica una ventaja fundamental de la aspiración sobre el curetaje.

Para que se pueda tratar un área y un volumen significativo de panículo SC por aspiración, mo-dificando apreciablemente su forma, es necesa-rio que la cánula de aspiración recorra múltiples trayectos próximos entre sí pero no inmediatos o totalmente continuos (Fig. 2). Así se retirará teji-do adiposo en toda la región tratada, pero se

evi-tará crear una zona de decolamiento continuo; la dermis se mantendrá vinculada a la aponeurosis, evitando un espacio virtual extenso expuesto a la colección de seromas o hematomas, y la piel no deslizará con absoluta independencia de la apo-neurosis.(5, 6)

- Esquema de los planos superficiales del organismo En el panículo subcutáneo (SC) se agrupan lobulillos adiposos. Entre ellos se destacan algunos tabiques conjuntivos más gruesos con contenido vascular o nervioso. Transcurren desde la aponeurosis (AP) hasta la dermis (DE). Se muestran túneles correspondientes a trayectos de la cánula de lipoaspiración. Aunque próximos entre sí, están separados por sectores íntegros de panículo adiposo. Los tabiques conjuntivos han sido desplazados por la cánula, sin sufrir daño estructural (en realidad un porcentaje menor de los tabiques sí son traumatizados por las cánulas). El plano muscular (MU) subyace a la aponeurosis.

Figura 2

- Incisiones durante una dermolipectomía abdominal Se puede observar claramente el agrupamiento del panículo subcutáneo en lobulillos contiguos, separados por delicados tabiques conjuntivos (donde transcurren pequeñas estructuras vasculares y nerviosas).

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A- Preoperatorio en que se desea corregir exceso subcutáneo de regiones trocantéricas o “pantalones de montar”, crestas ilíacas y flancos bajos y abdomen subumbilical.

B- Postoperatorio: notoria mejoría en el contorno, con imperfección residual sobre trocánter izquierdo que podría beneficiarse de corrección por aspiración restringida complementaria. La adaptación cutánea

La capacidad de adaptación de la piel a un paní-culo adelgazado en un lapso de minutos o pocas horas por LA es otra condición necesaria para el éxito de la técnica. Muchas personas tienen esta capacidad y su tegumento se retrae elásticamente evitando así generar pliegues péndulos al dismi-nuir bruscamente el panículo de la región tratada. Si hay elementos clínicos que sugieran una pér-dida considerable del capital elástico de la piel, como estrías numerosas o un rebote lento luego del pellizco, es probable que el paciente no sea buen candidato para una LA.

La distribución regional de la grasa SC La grasa subcutánea no tiene un espesor unifor-me en el cuerpo. Hay regiones donde es normal-mente más gruesa; una persona puede no tener sobrepeso ni valores elevados del índice de masa corporal pero sí presentar acúmulos SC localiza-dos inarmónicos con su contorno corporal. Por otra parte, en caso de aumento de peso, hay zonas donde el panículo adiposo tiene un aumento pro-porcional mayor y si se produce adelgazamiento, será en esas zonas donde éste sea a su vez menor. En términos generales, la LA está indicada para remodelar estas regiones diferenciadas (Fig. 3, 4, 5), y no para lograr una disminución global de la grasa SC; es decir, la LA no es una herramienta fundamental para tratar la obesidad. Sí puede ser muy eficaz para los depósitos más rebeldes re-manentes. Recordemos que los acúmulos grasos tienen una distribución diferenciada por sexo: en la mujer se destacan las regiones trocantéricas, las crestas ilíacas, la cara interna de los muslos, las áreas subescapulares y el abdomen, aunque con cierta preferencia por el sector infraumbili-cal (Fig. 6). En el hombre predominan los flan-cos, y el abdomen con una distribución más uni-forme. Se debe tener presente, especialmente en el hombre, que el aumento del contorno abdomi-nal puede deberse más a la grasa intraperitoneal que a la SC. En estos casos, la indicación de la LA se debilita.

La “celulitis”

La LA tampoco es un tratamiento probadamente eficaz para la denominada “celulitis”, en la acep-ción del término originada fuera del área médica, en Francia, totalmente diferente en su significado del proceso infeccioso homónimo que interesa el tejido subcutáneo; entendiendo en cambio por tal el patrón de pequeñas irregularidades prominen-tes y deprimidas, intercaladas, en la superficie de los tegumentos. Generan así una impresión de falta de firmeza o flacidez incipiente, especialmente frecuente en mujeres (en la literatura anglosajona

se mantiene el original francés “cellulite” para evitar confusiones).(7)

La infiltración de fluidos en el panículo SC Pocos años después de aceptada internacional-mente la LA como un procedimiento válido, se agregó como parte de la técnica la infiltración preoperatoria de los sectores de panículo a ser aspirados por inyección de fluidos. Las fórmulas del fluido de infiltración han sido varias; actual-mente se toman como referencia las de Klein y Hunstad:(6, 8, 9) 1 litro de suero fisiológico más 50

ml de lidocaína al 1%, 1 ml de adrenalina al 1‰ y 2,5 ml de bicarbonato de sodio al 8,4%. Los objetivos de este tipo de infiltración son:

• facilitar el pasaje de las cánulas a trávés de los tejidos infiltrados,

• reducir la pérdida de sangre, • obtener anestesia local.

La práctica y estudios controlados han demostra-do la eficacia, en diferentes grademostra-dos, en cuanto a

Figura 4

A B

A- Preoperatorio de cuello con depósito graso submandibular y su-prahioideo excesivo, que va en detrimento de la estética del perfil. B- Postoperatorio de lipoaspiración como único tratamiento. Correc-ción del perfil con definiCorrec-ción de un ángulo estéticamente agradable. Figura 3

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obtener estos objetivos.(8) El volumen a infiltrar

ha sido motivo de diferentes propuestas. Dos va-riantes usuales son: 1) inyectar 1 ml de solución por gramo de tejido graso a aspirar, y 2) inyectar tanto fluido como sea necesario hasta obtener que la región a tratar adquiera una definida turgencia y firmeza. Esto en general requiere inyectar ma-yor volumen que en el método anterior. En la lite-ratura internacional se conocen como técnicas

"húmedas", llamando "tumescente" a la 2ª. En

cualquier opción, se aconseja que la temperatura de la solución de inyección esté entre 38 y 40ºC para evitar un factor de hipotermia. La eficacia de estas modalidades de infiltración ha sido de-mostrada. Es fácil percibir la disminución de la fuerza requerida para los sucesivos pases de cá-nula en una región infiltrada. También se percibe a la inspección directa intraoperatoria la

dismi-nución de la fracción hemática en el fluido aspi-rado; esto ha sido cuantificado en estudios al res-pecto.(6, 10, 11) En la técnica sin infiltración o "seca",

entre un 25 y un 40% del aspirado correspondía a sangre; en las técnicas "húmedas" la fracción he-mática del aspirado ha descendido desde un máxi-mo de 15% a 4%. Algunos autores han encontra-do fracciones de sólo el 1% con la variante "tu-mescente". Esto ha hecho que las necesidades de reposición de sangre, especialmente de glóbulos rojos, se haya restringido a casos de volúmenes de varios litros, especialmente casos de "LA de Gran Volumen" como veremos a continuación. Esto marca una diferencia importante con los años iniciales de introducción de la técnica en nuestro medio, cuando para una LA de más de 2 litros (y a veces menos) se hacía previsión de transfusión. Efectos beneficiosos y riesgos

del uso de lidocaína y adrenalina En las soluciones de Klein y Hunstad la concen-tración de adrenalina es de 1:1.000.000 y la de lidocaína es de 0,05%. A estas concentraciones, su acción como anestésico local podría estimarse como muy debilitada o casi nula. Sin embargo, la práctica ha demostrado que, tal vez por el efecto de dosis total en la región más que por concentra-ción, se puede lograr un grado de anestesia local suficiente para tratar acúmulos grasos localiza-dos y limitalocaliza-dos en cantidad. En estos casos, la LA puede encararse como un procedimiento ba-sado en anestesia local, con o sin sedación intra-venosa, y realizado en forma ambulatoria o de cirugía del día.(12, 13, 14) Por otra parte, pretender

obtener anestesia local suficiente en LA en áreas múltiples, extensas, y/o de varios litros de volu-men sólo mediante la infiltración de las solucio-nes mencionadas puede ser por un lado insufi-ciente, y por otro, al aumentar la dosis total de lidocaína que será absorbida, puede exponer a ries-gos de toxicidad farmacológica, fundamentalmen-te en la esfera cardíaca y encefálica. La dosis máxima segura de referencia para la lidocaína es de 0,7 mg/kg; con infiltraciones de grandes volú-menes de solución de Klein-Hunstad puede lle-garse a 35 mg/kg de peso. Hay autores que no han encontrado efectos tóxicos con estas magni-tudes.(15, 16) Finalmente, se debe tener presente que

el pico de concentración plasmática ocurre a las 12 horas de la inyección subcutánea. El efecto anestésico local persistente por varias horas ha sido cuestionado.(17) Asimismo, se ha observado

una mayor pérdida hemática por efecto de la li-docaína.(18)

Analizando estos datos, muchos cirujanos inclui-do el autor prefieren realizar procedimientos que excedan 1 litro de infiltración subcutánea, bajo - Depósitos subcutáneos

con disposición ginoide característica

Figura 6

A B

A B

A- Preoperatorio: el objetivo es corregir exceso en “pantalones de montar”. Piel de buena calidad elástica, (a diferencia de la paciente anterior, donde las estrías ponían una nota de precau-ción). La vista posterior es tan importante como la anterior para la evaluación de estos acúmulos.

B- Postoperatorio: objetivo logrado, armonizando contorno de cade-ras con resto de miembros inferiores.

Figura 5

anestesia general o regional, eliminando la lido-caína de la fórmula.(14, 17) En estos pacientes, se

aconseja una permanencia en internación por un mínimo de 12 a 24 horas, y aún más si se ha rea-lizado una "LA de Gran Volumen".

Volumen aspirado

La magnitud del volumen aspirado depende de muchas variables. La LA de una región trocanté-rica puede extraer unos 150 a 300 cc por lado. Si se agregan las regiones de las crestas ilíacas, el total puede elevarse a unos 400 cc por lado; del abdomen en su conjunto pueden aspirarse unos 500 a 1000 cc, y será más si se incluyen flancos. Estas cantidades son muy variables según el há-bito de la paciente y espesor del depósito. En la experiencia del autor, en LA que abarcan varias regiones, en pacientes de talla promedial, rara-mente se aspira más de 2.000 cc. A medida que aumenta el porcentaje de superficie corporal tra-tado y el volumen aspirado, el trauma quirúrgico se incrementa también. Esto nos lleva a hacer pre-sente que, aunque se trate de un procedimiento cerrado con incisiones mínimas y relativamente poco sangrado (más adelante haremos un breve desarrollo de este aspecto), la LA genera efecti-vamente un trauma quirúrgico, y la consiguiente respuesta metabólica, que no puede ser ignorado. Si bien LA limitadas, tanto en áreas como en as-pirado, que no superen los 1.000 cc generan res-puestas hemodinámicas y metabólicas de poca magnitud, a medida que se incrementan regiones y volúmenes extraídos, la reacción metabólica al trauma adquiere mayor entidad y por lo tanto re-quiere cuidados intra y postoperatorios mayores, incluyendo adecuada reposición hidroelectrolíti-ca y controles hemodinámicos.

Aunque creemos que infrecuentes en nuestro me-dio, hay centros internacionales que llevan sus LA hasta volúmenes aspirados de 5.000 cc. y aún más.

Se trata de "LA de Gran Volumen" (LAGV),(19)

según la definición de la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos. En estos casos se debe ser particularmente cuidadoso con los intercambios entre los espacios intravascular, extracelular e in-tracelular, porque estarán interactuando la pérdi-da de fluidos y glóbulos rojos por la aspiración, la respuesta metabólica y hemodinámica a un trau-ma de al menos mediana cuantía, el riesgo de hi-potermia por exposición prolongada de varias áreas corporales y los volúmenes que se inyectan en el panículo SC en el preoperatorio (de los cua-les se estima que el 20% se retira durante la LA).(11, 13, 14, 20, 21)

Asociación con otros procedimientos La LA se usa con frecuencia y seguridad asocia-da a otros procedimientos quirúrgicos.(22) Permite

refinar y completar los resultados de la dermoli-pectomía abdominal y del tratamiento de las alte-raciones del contorno de la cara interna de los muslos con flacidez presente o potencial; también complementa el efecto del lifting facial y de cue-llo.

Otras aplicaciones

La LA tiene aplicaciones fuera de la cirugía esté-tica: por ejemplo adelgazamiento de colgajos con excesivo espesor subcutáneo y tratamiento de li-pomas. En estos últimos, con la salvedad de que no hay un control visual directo de que la resec-ción haya sido completa y habría un mayor ries-go de persistencia y recaída lesional. Los frag-mentos aspirados pueden ser sometidos a estu-dios histopatológicos para verificar diagnóstico y descartar malignidad, o bien se puede tomar una biopsia incisional de la tumoración.(23, 24, 25)

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ser reinyectados como injerto de grasa para relle-nar diferentes zonas deprimidas. Esta técnica está teniendo un desarrollo sostenido, sobre una base de estudios clínicos e histológicos cada vez ma-yor. Este aspecto conexo a la LA excede el objeti-vo de este artículo; por el momento señalamos su creciente empleo y sustento científico. El tejido adiposo obtenido por LA, sometido a determinados procesamientos biológicos, puede ser una fuente de células madre con múltiples apli-caciones, como su incorporación a soportes en procesos de ingeniería tisular y diferenciación en diferentes tipos de tejidos maduros.(26, 27)

Técnica quirúrgica: secuencia resumida de sus pasos principales. Marcación

Con el o la paciente de pie, y haciendo variar la incidencia de la iluminación según sea necesario, se identifican los sectores prominentes a ser tra-tados, y se los delimita con lápiz dermográfico, teniendo presente que una vez acostado en la ca-milla, la percepción de estos sectores puede ser muy diferente. Dentro de cada zona, se resaltan los puntos de mayor prominencia, que requerirán mayor aspiración. Se toma nota de las asimetrías habituales entre regiones de cada lado.(4, 5, 6)

Anestesia

Si se tratarán volúmenes relativamente menores y bien localizados, la infiltración con las fórmu-las que incluyen lidocaína mencionadas más arri-ba puede ser suficiente. La sedación y analgesia intravenosa pueden complementar y extender en cierto grado las posibilidades anestésicas de es-tas fórmulas. Para mayores volúmenes y múlti-ples regiones, pasa a ser necesaria una anestesia regional o general.

Infiltración de las zonas a aspirar: se realiza habi-tualmente mediante cánulas finas y de un largo suficiente para abarcar el área con un mínimo de punciones. Puede recurrirse para volúmenes ma-yores al auxilio de bombas de infusión. Ya hemos comentado las variantes de las fórmulas y volú-menes de infusión.

Aspiración de tejido adiposo

A través de pequeñas incisiones se introducen en el tejido subcutáneo las cánulas de aspiración ade-cuadas, conectadas a una fuente de presión nega-tiva (Fig. 7). Para volúmenes pequeños que exi-gen mucha precisión en la cantidad a aspirar, se puede recurrir a una jeringa con el émbolo retraí-do (Fig 8). Esto es especialmente útil cuanretraí-do se pretende obtener tejido adiposo para posterior

in-yección en zonas deprimidas. Con movimientos de vaivén se recorre el depósito adiposo y se tran-sita la presión negativa al panículo. Si se ha lo-grado un buen efecto con la infiltración, se obser-vará que viene un aspirado de apreciable fuidez y color amarillo (Fig. 7) tal como el del panículo. Es importante, como explicamos más arriba, que los trayectos sucesivos se distribuyan en abanico, con pequeñas zonas intermedias intactas. También es habitual buscar un segundo punto de penetra-ción de la cánula, tratando de efectuar un patrón de trayectos perpendicular al inicial. Se usan cá-nulas más gruesas (Fig. 9) en los planos más pro-fundos; a medida que la aspiración se acerca a la dermis se prefieren cánulas más finas. Estas pre-cauciones apuntan a evitar irregularidades y de-presiones postoperatorias.

El cirujano va estimando mediante la palpación, el pellizco y la inspección del contorno el grado de corrección logrado. Es extremadamente útil la comparación con la región simétrica contralate-ral. También el aspecto del aspirado, si va viran-do progresivamente al rosaviran-do es un indicaviran-dor de que se está aproximando el límite útil de la aspi-ración.

- Bomba de lipoaspiración

En el receptáculo se ha recogido la grasa aspirada típicamente amarilla, que sobrenada a una mezcla de fluido de inyección y sangre. En las paredes del recipiente se observan fragmentos de tejido subcutáneo aspirado.

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Postoperatorio

Dependiendo de la magnitud del procedimiento, la respuesta general del paciente y la anestesia empleada, se determinará el período de interna-ción u observainterna-ción y control necesario. Es habi-tual indicar algún tipo de prendas de soporte elás-tico sobe las zonas operadas. Pueden disminuir el edema y dar sensación de confort y seguridad al paciente. No es habitual un dolor intenso; más bien una sensación de contusión difusa de mode-rada intensidad. La aparición de equimosis es fre-cuente; el trauma quirúrgico genera también ede-ma que puede enede-mascarar el resultado en las pri-meras semanas. La masoterapia de drenaje puede ser efectiva en este sentido. Salvo en LA restrin-gidas, se debe esperar un período de convalecen-cia, que variará mucho con la magnitud del pro-cedimiento. Generalmente es breve en lo que hace a actividades de la vida diaria básicas y es raro que se dilate el reintegro laboral o a tareas habi-tuales. Aún así, tener presente que puede haber un rango amplio para este lapso y que LA no ne-cesariamente significa reintegro inmediato a ac-tividades completas.

Complicaciones

La incidencia real de complicaciones en procedi-mientos de LA es muy difícil de identificar con seguridad por falta de registros confiables, aún en países como los Estados Unidos.(11) Aún así, se

puede afirmar que las más frecuentes son irregu-laridades de contorno residuales (que pueden ir de simples imperfecciones o asimetrías en un re-sultado globalmente efectivo hasta depresiones groseras).

Seromas y hematomas son poco frecuentes; las equimosis, salvo que resulten en pigmentaciones permanentes no son complicaciones sino compo-nentes habituales de la evolución. Lo mismo puede decirse para el edema. Al respecto, siempre se debe tener presente que puede permanecer cierto grado de remanente por varios meses. Por este motivo, en principio no debe considerarse una revisión de una LA hasta pasados unos 5 a 6 me-ses.

Las infecciones son infrecuentes, en tanto se haya actuado en un ambiente y con material adecuado a una maniobra invasiva como la LA. Aún así hay casos de infecciones locales, en general de baja agresividad.

La necrosis cutánea es rara, aunque hay casos pu-blicados. Hay casos documentados, raros, de fas-citis necrotizantes y peritonitis por perforación de pared abdominal y víscera hueca. No hay con-senso ni evidencia suficiente para indicar profi-laxis antibiótica en cada LA. Puede estar bien fun-damentada cuando se prevé un procedimiento de varias horas, con múltiples zonas de tunelización-aspiración. La aparente sencillez y baja agresivi-dad de la técnica como procedimiento "cerrado" pueden inducir a operadores poco informados a actuar sin tomar todos los cuidados necesarios para la realización de un procedimiento invasivo que produce cierto grado de trauma tisular sub-cutáneo, incrementando el riesgo de complicacio-nes.

Dentro de las complicaciones graves también hay casos de tromboembolismo pulmonar y trastor-nos hemodinámicos y/o electrolíticos, en algutrastor-nos casos mortales . Estos últimos vinculados a LAGV.(28, 29) La embolia pulmonar grasa también

se ha planteado como causa de muerte excepcio-nal en LA. Hay autores que han estimado la mor-talidad de la LA en 20 por 100.000, dentro del contexto de lo expuesto precedentemente. Los casos comprobados de toxicidad por exceso de dosis de lidocaína son también raros y/o discuti-bles. Recordamos que la dosis máxima recomen-dada por el "Physician’s Desk Reference" es de 7 mg/kg de peso corporal para la lidocaína HCl con epinefrina, pero que sin embargo hay varios estu-dios que indican que dicha dosis podría llegar hasta 35 mg/kg.(15, 16, 29) Repetimos también que

las concentraciones pico de lidocaína pueden al-canzarse aún después de las 12 horas de la inyec-ción. En un análisis de 5 muertes en el postopera-torio de LA con técnica tumescente (volúmenes de inyección subcutánea de 2,4 a 6 L, volumen aspirado de 2,4 a 6, 7 L),(28) no se descarta la

even-tualidad de efectos tóxicos cardíacos de la lido-caína. Estas son razones para mantener al pacien-te bajo control adecuado por las primeras 24 ho-- Procedimiento de aspiración por jeringa

Nótese que el émbolo está retirado hacia atrás generando vacío. El material aspirado puede ser conservado como injerto de grasa.

Figura 8

ras si se ha inyectado y/o aspirado volúmenes en el rango citado precedentemente.

La LA por ultrasonido

En vez de resecar la grasa subcutánea aplicán-dole presión negativa y una salida a un recipien-te exrecipien-terno, puede emplearse la energía liberada por dispositivos que generan ondas de ultraso-nido y producen el fenómeno de "cavitación", similar a la formación de burbujas, destruyendo las paredes de los adipocitos y liberando grasa emulsionada. La técnica se realiza siempre en un panículo infiltrado con soluciones de fluidos como las ya expuestas. La presencia de líquido intersticial inyectado es necesaria para facilitar el efecto de cavitación y porque el emisor de ul-trasonido en la cánula genera calor, que será ab-sorbido por el agua del fluido inyectado. Por esta razón se debe evitar la permanencia de la cánula en la misma posición y el contacto con la der-mis. En manos de un operador sin experiencia ni conocimientos se pueden generar quemadu-ras. La grasa liberada es aspirada simultáneamen-te de su sitio por presión negativa. Essimultáneamen-te método facilita el tratamiento de zonas con fuertes tra-béculas conjuntivas y exige la aplicación de menos fuerza por el operador. Puede facilitar así tratamientos más extensos. Aparte de estas ven-tajas, el empleo de ultrasonido per se no signifi-ca mejores resultados.(11, 30)

Resultados

Es habitual que se logre una disminución de vo-lumen con mejora del contorno en las regiones

tratadas por LA (Fig. 3, 4,5). De este modo se obtiene una imagen corporal más armónica con una mínima secuela cicatrizal. Para obtener re-sultados satisfactorios se deben tener en cuenta todos los puntos enumerados más arriba, en lo referente a selección de pacientes y regiones a tra-tar, fisiología, anestesia, controles perioperatorios y técnica. Se debe tener presente también que el edema inicial puede enmascarar en mayor o me-nor grado los resultados en las primeras semanas. Como es frecuente que se traten en el mismo acto quirúrgico regiones homónimas bilaterales, la per-cepción de la simetría adquiere una importancia especial. No es raro que queden pequeñas dife-rencias, ya sea por asimetrías previas más impor-tantes, ya sea por imperfecciones técnicas meno-res. La revisión o retoque puede estar justificado, y generalmente es un procedimiento mucho más restringido que el inicial. También pueden que-dar pequeñas irregularidades de contorno en una región tratada, que si su magnitud lo justifica, pueden corregirse secundariamente. Dejando de lado estas causas que pueden ir en detrimento del resultado, otras complicaciones son poco frecuen-tes; de nuevo, siempre que se cumplan todos los requisitos enumerados en las secciones anterio-res del artículo.

Efectos metabólicos de la LA Hemos afirmado más arriba que la LA no es una herramienta principal para tratar la obesidad. Sin perjuicio de que este concepto está claramente es-tablecido internacionalmente, en los últimos 10 años ha habido comunicaciones sobre posibles efectos beneficiosos de las LAGV (a veces

aso-Bibliografía 1- Kesselring UK, Meyer R. Suction currette for

remo-val of excessive local deposits of subcutaneous fat. Plast Reconstr Surg 1978; 62 :305-06 2- Schrudde J Liphexeresis (liposuction) for body

contouring. Clin Plast Surg 1984; 11:445-56 3- Illouz YG. My technique of selective suction

lipec-tomy. Congreso anual de la American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Honolulu, 1982 4- Rojas C. Liposucción. En: Calderón W ed. Cirugía Plástica. Santiago de Chile: A. Yuri Editor y Socie-dad de Cirujanos de Chile , 2001:213-23 5- Hetter GP: Lipoplasty. The theory and Practice of

blunt suction lipectomy. Boston, Little-Brown, 1984: 137-154

6- Chalekson C, Wilhelmi B, Weiner L et al. Liposuc-tion: Techniques. Artículo en línea. Accesible en: http://www.emedicine.com/plastic/topic486.htm. Consultado 27-02 -2008

7- Rosenbaum M, Prieto V, Hellmer J, et al. An exploratory investigation of the morphology and biochemistry of cellulite. Plast Reconstr Surg. 1998; 101:1934-39

8- Klein JA: The tumescent technique. Anesthesia and modified liposuction technique. Dermatol Clin. 1990; 8:425-37

9- Hunstad JP: Tumescent and syringe liposculpture: a logical partnership. Aesthetic Plast Surg. 1995;19:321-33

10- Pitman GH, Aker JA, Tripp ZD. Tumescent liposuc-tion: a surgeon’s perspective. Clin Plast Surg. 1996; 23:633-41.

11- Matarasso A, Hutchinson OH. Liposuction. JAMA 2001; 285:266-68

12- Hancox JH, Venkat AP, Coldiron B, et al. The Safety of Office-Based Surgery. Review of Recent Litera-ture from Several Disciplines. Arch Dermatol. 2004; 140:1379-82.

13- Kucera IJ, Lambert TJ, Klein JA, Watkins RG, Hoover JM, Kaye AD. Liposuction: contemporary issues for the anesthesiologist. J Clin Anesth. 2006;18:379-87

14- Ramírez-Guerrero JA: Liposucción. Consideracio-nes aConsideracio-nestésicas y perioperatorias. Revista Mexi-cana de Anestesiología. 2007; 30: 233-41

15- Burke RW III, Guzman-Stein G, Vasconez LO. Lidocaine and epinephrine levels in tumescent technique liposuction. Plast Reconstr Surg. 1996; 97:1379-84

16- Nordström H, Stånge K. Plasma lidocaine levels and risks after liposuction with tumescent anaes-thesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49:1487-90

17- Perry A, Petti Ch, Rankin M. Lidocaine Is Not Necessary in Liposuction. Plast Reconstr Surg 1999; 104:1900-02.

18- Dagnino B, Llanos S, Ponce D et al. Efecto de infiltración subcutánea con lidocaína en la pérdida sanguínea secundaria a liposucción corporal. Estudio clínico prospectivo, randomizado, doble enmascarado. Congreso de la Sociedad de Cirugía Plástica del cono Sur Americano. Montevideo, 2007

(6)

Bibliografía 20- Grazer F M, Meister F L. Complications of the

tumescent formula for liposuction. Plast Reconstr Surg 1997; 100:1893-96

21- Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ: Safety Considera-tions and Fluid Resuscitation in Liposuction: An Analysis of 53 Consecutive Patients. Plast Re-constr Surgery 1998; 102: 2220-29 22- Graf R, de Araujo LR, Rippel R, et al.

Lipoabdomi-noplasty: liposuction with reduced undermining and traditional abdominal skin flap resection. Aes-thetic Plast Surg. 2006; 30:1-8.

23- Samdal F, Kleppe G, Amland PF, Abyholm F. Sur-gical treatment of gynaecomastia: five years’ expe-rience with liposuction. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1994; 28:123-130. 24- Wooden WA, Shestak KC, Newton Ed, Ramasastry

SS. Liposuction-assisted revision and recontouring

Conclusiones

sobre el estado actual de la técnica La LA ha tenido en medios de comunicación ma-sivos una alta exposición; es posible que en algu-nos casos esto haya contribuido a generar una ima-gen banal del procedimiento que no corresponde a la realidad. Se ha venido practicando desde hace más de 25 años y es actualmente un procedimiento reglado en sus fundamentos y su técnica, tal como hemos expuesto. Su eficacia para disminuir volu-men de sectores delimitados del panículo SC está demostrada y produce resultados satisfactorios en la remodelación corporal. Hasta el momento de su introducción, la remodelación regional por exceso de grasa localizada sólo era posible por resección abierta, entre incisiones perimetrales más o menos extensas, con la inevitable secuela cicatrizal, aun-que fuera de buena calidad y favorablemente loca-lizada. Por lo tanto, uno de los principales avances aportados por la LA es que requiere de incisiones mínimas. También, que requiere poco instrumen-tal y no exige disecciones minuciosas ni hemosta-sis directa de los vasos. Estas mismas característi-cas pueden inducir a operadores insuficientemen-te formados a realizar la técnica en pacieninsuficientemen-tes mal seleccionados, o en forma defectuosa y/o riesgosa. La LAGV permite retirar cantidades más impor-tantes de grasa SC; su indicación debe evaluarse detenidamente y realizarse con cuidados estric-tos técnicos, anestésicos y controles adecuados pre, intra y postoperatorios. Sus límites y even-tuales beneficios metabólicos y cardiovasculares deberán aún verificarse.

Asociada a otras técnicas de cirugía plástica, la LA puede ser muy efectiva en refinar la calidad de los resultados. Permite también obtener adi-pocitos viables como injerto de grasa o para otras aplicaciones biológicas.

- Cánulas de lipoaspiración

Se observan las extremidades de cánulas de LA. Arriba, cánula con doble orificio, ambos orientados en el mismo lado del cilindro para asegurar que se aspira hacia un único lado de la cánula. Diámetro de la misma 3 mm. Abajo, cánula con 3 orificios dispuestos espacialmente como en los vértices de un triángulo equilátero. Diámetro del cilindro de la cánula de 4 mm. Notar que en ambos casos la punta es roma y los orificios están ligeramente distancia-dos de ésta; se hace improbable así la succión directamente subdérmica.

Figura 9

of free microvascular tissue transfers. Aesthetic Plast Surg. 1993; 17:103-07.

25- Choi CW, Kim BJ, Moon SE et al. Treatment of lipomas assisted with tumescent liposuction. Jo-urnal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007; 21: 243–46 26- Tholpady SS, Llull R, Ogle RC et al. Adipose

Tissue: Stem Cells and Beyond. Clin Plast Surg. 2006; 33:55-62

27- De Ugarte DA, Ashjian PH; Elbarbary A, Hedrick, MH. Future of Fat as Raw Material for Tissue Regeneration. Annals of Plastic Surgery. 2003; 50:215-19

28- Rao R, Ely S, Hoffman R. Deaths related to liposuc-tion. N Engl J Med 1999; 340:1471-75 29- Gingrass MK: Lipoplasty complications and their

prevention. Clin Plast Surg 1999; 26(3): 341-54

30- Baker JL. A practical guide to ultrasound-assisted lipoplasty. Clin. Plast. Surg. 1999; 26:363-68 31- Giese SY, Bulan EJ, Commons GW et al.

Improve-ments in Cardiovascular Risk Profile with Large-Volume Liposuction: A Pilot Study. Plast Reconstr Surg 2001; 108:510-19

32- M. R. Rizzo, G. Paolisso, R. Grella et al. Is dermo-lipectomy effective in improving insulin action and lowering inflammatory markers in obese women? Clinical Endocrinology 2005; 63:253-58 33- D’Andrea F, Grella R , Rizzo MR, et al. Changing the

Metabolic Profile by Large-Volume Liposuction: A Clinical Study Conducted with 123 Obese Women. Aesthetic Plast Surg. 2005; 29: 1432-41 34- Klein S, Fontana L, Young VL, et al. Absence of an

Effect of Liposuction on Insulin Action and Risk Factors for Coronary Heart Disease. N Engl J Med 2004; 351:1354-57

ciada a dermolipectomía) en algunos parámetros metabólicos y cardiovasculares. Así, se ha obser-vado disminución de la presión arterial sistólica y de los niveles de insulina,(31) el metabolismo de

la glucosa y marcadores inflamatorios(32) y

sensi-bilidad a la insulina.(33) También hay estudios que,

por el contrario, no muestran cambios en la sen-sibilidad a la insulina, marcadores de inflamación ni otros parámetros asociados con riego corona-rio aumentado luego de LAGV.(34) Este es un

cam-po en que son necesarios estudios más completos para poder establecer el posible papel de la LAGV sobre bases de mayor evidencia.

CLINICA INTEGRAL DEL ESTE

INSTITUCIONAL

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