PREVENCIÓN DE
ISQUEMIA MEDULAR EN CIRUGÍA AÓRTICA
A. Dr. Raúl Sandoval. Médico Especialista en Vascular Periférico, Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica.
B. Dra. Sofía Rojas Jiménez. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
C. Dra. Ana Laura Sandoval. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
D. Dra. Michelle Volio González. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
Dr. Raúl Sandoval A | Dra. Sofía Rojas-Jiménez B | Dra. Ana Laura Sandoval C | Dra. Michelle Volio González D
La cirugía aórtica es un procedimiento que ha venido en evolución en los últimos años. Sin embargo, continúan existiendo complicaciones devastadoras a nivel de médula espinal que son limitantes para la rea- lización segura de la misma.
La patogénesis de la lesión medular puede presentarse durante la ci- rugía o posterior a esta. Es multifactorial, pudiendo presentarse como una reducción temporal o permanente del flujo sanguíneo espinal. La isquemia medular y la paraplejía concomitante son de las complica- ciones más temidas de la reparación endovascular de aneurisma aórti- co-torácica. Ante esto se debe realizar una detección temprana debido a que permite el inicio de medidas anti-isquémicas antes de llegar a infarto medular y paraplejía permanente, utilizando monitoreos po- tenciales somatosensoriales evocados (SSEP) y/o motores evocados (MEP). Estos procedimientos ofrecen al equipo quirúrgico una oportu- nidad de revertir la causa de la hipoperfusión, maximizando la perfu- sión medular y revirtiendo la injuria espinal.
Existen múltiples protocolos que se enfocan en optimizar la perfusión medular y disminuir las demandas metabólicas y de oxígeno además de promover una detección rápida de déficit neurológico. Para esto, las guías internacionales actuales mencionan diferentes estrategias de prevención, donde por ejemplo para el caso de TEVAR, se recomien- dan evitar períodos de hipotensión y el uso selectivo de drenaje fluido cerebroespinal en pacientes de alto riesgo de lesión isquémica espinal.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE
Cirugía aórtica, isquemia medular, aneurisma aórtico torácico.
PREVENTION OF SPINAL CORD ISCHEMIA IN AORTIC SURGERY
Recibido: 23 Marzo 2022 Aceptado: 2 Mayo 2022
KEY WORDS
Aortic surgery, medullar isquemia, thoracic aortic aneurysm.
Aortic surgery is a procedure that has been evolving in re- cent years. However, there are still devastating complica- tions at the spinal cord level that are limiting for its safe performance.
The pathogenesis of spinal cord injury can occur during, or after, surgery. It is multifactorial and can present as a temporary or permanent reduction in spinal blood flow.
Spinal cord ischemia and concomitant paraplegia are one of the most feared complications of endovascular repair of thoracic aortic aneurysm. In view of this, early detec- tion must be carried out because it allows the initiation of anti-ischemic measures before reaching spinal cord in- farction and permanent paraplegia.
Using somatosensory evoked potential (SSEP) and/or mo- tor evoked potential (MEP) monitoring, offer the surgical team an opportunity to reverse the cause of hypoperfu- sion, maximizing spinal cord perfusion and reversing spi- nal injury.
There are multiple protocols that focus on optimizing spinal cord perfusion and reducing metabolic and oxygen demands, as well as promoting early detection of neuro- logical deficit. The current international guidelines men- tion different prevention strategies, where, for example, in the case of TEVAR, it is recommended to avoid periods of hypotension and the selective use of cerebrospinal fluid drainage in patients at high risk of spinal ischemic injury.
ABSTRACT
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Las complicaciones neurológicas son una complicación temida y ca- tastrófica en la cirugía aórtica, la cual envuelve la médula espinal y/o cerebro. El tratamiento endovascular de aneurismas torácicos o tora- co-abdominales ha evolucionado de forma rápida en la última década, y se está aplicando en casos con anatomía complicada, por ejemplo;
disecciones aórticas crónicas con degeneración aneurismática y en pacientes con una reparación aórtica previa. Existen reportes que indican una incidencia entre 2% a 8%, y una tasa de mortalidad a 30 días entre 5% a 9%, sin embargo, la lesión médula espinal continúa siendo la complicación más devastadora para el paciente, familiares y cirujano.1
En los últimos años, la incidencia de isquemia médula espinal (SCI) ha ido disminuyendo en centros de grandes volúmenes, al igual que las tasas de paraplejía. La baja en la incidencia se atribuye a la implemen- tación rigurosa de estrategias multidisciplinarias para prevención de SCI. 2
La reparación abierta y endovascular de aneurismas torácicos o to- raco-abdominales (TEVAR) comprometen severamente el suministro sanguíneo a la médula espinal ya sea: sacrificio de importantes arte- rias segmentarias durante la cirugía, la oclusión por el despliegue de endoprótesis, la interrupción de perfusión colateral durante el clam- peo aórtico o secundario a introductores de alto calibre colocados en las arterias ilíacas dejando hipoperfundidas las ramas hipogástricas.3 El presente articulo tiene la finalidad de exponer las principales com- plicaciones asociadas a la cirugía aórtica y las estrategias más recien- temente utilizadas para la prevención de la isquemia medular, y por ende mayor porcentaje de éxito dentro de este ámbito.
INTRODUCCIÓN
La metodología utilizada en la presente revisión biblio- gráfica se basó en la búsqueda de información de diversas bases de datos como Google Scholar, Pubmed y Scielo. Se analizaron los artículos de interés acerca de cirugía aorti- ca, así como del diagnóstico y prevención de la isquemia medular. Se revisaron las bases de datos descritas sobre el tema en estudio para un total de 47 artículos de revisión.
El conocimiento preoperatorio de la perfusión sanguínea de la médula espinal (ME) es sumamente importante para prevenir o disminuir complicaciones isquémicas posterior a procedimientos aórticos torácicos y toracoabdominales.
Estudios anatómicos han llegado a la conclusión que la circulación espinal tiene diferentes grupos arteriales que la perfunden. Se observa que los vasos sanguíneos de la ME proveen un circulación colateral extraordinaria, y se refleja en la incidencia de un infarto espinal espontáneo que es muy baja, incluso cuando el origen de la mayoría de las arterias intercostales y lumbares estén ocluidas crónicamente.7
Entre las arterias influjo hacia la ME incluye: 1) arteria subclavia mediante la arteria vertebral, tronco tirocervical y tronco costocervical; 2) ramas segmentarias de las arte- rias intercostales y lumbares; 3) arterias hipogástricas me- diante la sacra lateral y arterias iliolumbares.
Existen arterias que perfunden de manera directa la ME (llamada sistema arterial intrínseco), se divide en dos siste- mas diferentes: 1) sistema centrífugo o central que consis- te en arterias sulcales y 2) sistema centrípeto o periférico el cual abarca los plexos piales que estos forman anasto- mosis secundarias entre los vasos del segmento anterior y posterolateral de la ME.
La arteria espinal anterior (ASA), que se origina desde las arterias vertebrales es el conducto anastomótico entre las ramas ascendentes y descendentes de las arterias radicu- lares. La ASA presenta un recorrido continúo en toda la
METODOLOGÍA
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MÉDULA ESPINAL
extensión de la ME, sin embargo, la porción entre T7- L1 presenta una disminución en su calibre y resistencias al flujo elevadas.
En cuanto a las arterias radiculares, algo distintivo es la variabilidad en los diferentes segmentos de la región tora- columbar, evidenciando en la mayoría de los casos desde 1 hasta 3 arterias radiculares anteriores dominantes en diá- metro, por esa razón se le llama arteria radicular magna o arteria Adamkiewicz (ARM), que es la arteria radicular ex- trínseca más grande, y se origina de ramas posteriores de las arterias intercostales, en el 72% de los pacientes entre T8 y L2. Dicha arteria es una de las principales fuentes de perfusión en un área vulnerable de la aorta torácica donde existen poca cantidad de arterias radiculares y además la arteria espinal anterior disminuye su diámetro.
En los últimos años, se ha investigado la importancia del concepto de la red colateral en la perfusión espinal. Se basa en interconexiones arteriales paraespinales, intra- espinales y arteriolares que perfunden directa como indi- rectamente la arteria espinal anterior en toda su longitud, además que existen influjo desde arterias subclavias e ilíacas.8
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El flujo sanguíneo de la ME varía de acuerdo con la especie y al lugar anatómico de medición. El flujo de la sustancia gris es 5 veces mayor a la de la sustancia blanca. En estados hipóxicos, hipercápnicos así como hemodilución, aumentan el flujo sanguíneo espinal.
Al igual que el flujo cerebral, es autorregulado. Si la presión arterial sistémica se mantiene entre 50 y 150 mmHg, el flujo medular se en- cuentra estable; sin embargo, por debajo de 50 mmHg, hay una reduc- ción paralela a la presión arterial sistémica, y viceversa.9
La presión de las arterias espinales (Psca) es el resultado de la presión arterial media (PAM) y la presión del fluido cerebroespinal (Pcsf):
Psca= PAM-Pcsf
Por lo anterior, en caso de una reducción de PAM y aumento simultá- neo de Pcsf, el flujo sanguíneo de las arterias espinales puede ser inte- rrumpido y, por consiguiente, pueden ocurrir procesos isquémicos.9 Etz y Greipp evaluaron la respuesta de la circulación colateral al in- terrumpir el flujo directo de la circulación intercostal y lumbar, lo describieron como red coaxial colateral. Evidenciaron que modelos animales, que al obstruir de manera abrupta las arterias intercostales existe un descenso mayor de la presión de la red colateral. Interesan- temente, el flujo arterial de la médula espinal y la recuperación de la presión de perfusión colateral ocurren de manera rápida a valores de 40% del valor pre oclusivo en 24 horas y en 80% en las primeras 72 ho- ras, incluso sin tener arterias intercostales patentes.8
FISIOLOGÍA DEL FLUJO SANGUÍNEO DE LA MÉDULA ESPINAL
La isquemia espinal puede causar un espectro de déficits neurológicos, desde paraplejía flácida donde se utiliza la escala modificada de Tarlov para su valoración.5, 10 Refe- rente al inicio de síntomas, el daño medular se puede ob- servar durante o al finalizar el procedimiento (inmediato), o posterior a un período de función neurológica normal (tardío). La patogénesis de la isquemia inmediata es multi- factorial, que puede causar una reducción temporal o per- manente del suministro sanguíneo. El déficit tardío puede deberse al mecanismo de isquemia/reperfusión o conse- cuencia del edema en el canal medular, acompañado de un
aumento relativo de la presión CSF.1, 5, 11 La SCI se puede desarrollar básicamente posterior a ex- clusión/cobertura de las arterias intercostales o posterior a embolización de fragmentos de trombos.
Datos de EuREC (European Registry of Endovascular Aortic Repair Complications) sugieren que una cobertura exten- sa de arterias intercostales por una endoprótesis toráci- ca no es suficiente para presentar una isquemia espinal sintomática.13
La importancia de los cuatro territorios vasculares que irrigan la médula espinal; arteria subclavia izquierda, in- tercostales, lumbares e hipogástricas, presentan una im- portancia igualitaria, por lo que la tasa de SCI es mayor en los casos de cobertura de al menos dos territorios, aso- ciado a hipotensión prolongada intraoperatoria.
Se sabe bien como la preservación de la arteria subclavia izquierda ayuda en la perfusión espinal, y da como resul- tado bajas tasas de paraplejía luego del TEVAR. Intere- santemente, la oclusión de 1 arteria hipogástrica durante el acceso vascular es de igual importancia que la oclusión de la arteria subclavia izquierda.
El antecedente de sustitución aórtica infrarrenal ha sido descrito como factor de riesgo de paraplejía post TEVAR, secundario a oclusión de ramas lumbares.
Desde la introducción del EVAR, la modalidad endovas- cular es el tratamiento de elección en aneurismas aórti- cos. Conforme mejoras en la técnica y en los dispositivos endovasculares, el tratamiento de la patología aórtica torácica se ha modificado, siendo las intervenciones en- dovasculares la alternativa preferida en la mayoría de cen- tros hospitalarios.2
La isquemia medular y la paraplejía concomitante son de las complicaciones más temidas de la reparación endo- vascular de aneurisma aórtico torácico (TEVAR). A pesar de que la incidencia de paraplejía es de 2.5% a 8%, y es menor en comparación a la cirugía abierta, esta complica- ción sigue siendo un problema.2
La mayoría de las técnicas para manejo de aneurismas aórticos torácicas o toracoabdominales envuelven interva- los de isquemia medular.
La identificación de factores de riesgo para SCI, la ca- tegorización de los grupos de riesgo y las medidas de prevención han sido investigados de forma extensa, sin embargo, en la actualidad no hay evidencia clara en que pacientes específicos van a desarrollar SCI.2
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
MECANISMOS DE ISQUEMIA MEDULAR
ISQUEMIA MEDULAR EN REPARACIÓN ENDOVASCULAR AÓRTICA TORÁCICA Y TORACO-ABDOMINAL
Los aneurismas aórticos de etiología degenerativa se han asociado a mayor riesgo de SCI, debido a que la mayoría de estos pacientes tienden a presentar menor número de arterias intercostales patentes, en comparación a aquellos aneurismas torácicos post disección. Una placa ateroma con apariencia irregular es comúnmente llamada “aorta shaggy”, que puede estar relacionada a embolizaciones en TEVAR.12
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La detección precoz de SCI es crítica, ya que permite el inicio de me- didas de anti-isquémicas antes de llegar a infarto medular y paraplejía permanente. La detección intraoperatoria de SCI, utilizando monito- reos potenciales somatosensoriales evocados (SSEP) y/o motores evo- cados (MEP), ofrece al equipo quirúrgico una oportunidad de revertir la causa de la hipoperfusión, maximizando la perfusión medular y re- vertir la injuria espinal.6, 10
La conducción del impulso en el nervio es muy sensible a la hipoxia.
Debido a que la oxigenación espinal disminuye en cualquier interven- ción aórtica, la variación de la conducción nerviosa es un buen reflejo de la condición isquémica de la médula espinal.15
El monitoreo SSEP se basa en una estimulación eléctrica de los ner- vios periféricos seguido de grabación de los potenciales evocados a ni- vel de los nervios periféricos, médula espinal, cerebro, tálamo, y corte- za cerebral. Los trazos a nivel de extremidades inferiores disminuyen o desaparecen en casos de SCI durante reparación de aorta torácica descendente 16. Se deben de realizar medidas basales previo a la induc- ción anestésica y previo al despliegue de la endoprótesis o clampeo aórtico. Las señales posteriores, se comparan con las basales.15 El monitoreo intraoperatorio de MEP incluye estimulación eléctri- ca a nivel del cuero cabelludo, seguido de potenciales evocados en el músculo tibial anterior. El trazo MEP monitoriza la función del aspec- to anterior de la médula espinal. A diferencia de SSEP, los trazos en MEP se afectan por técnicas anestésicas, hipotermia e interferencia eléctrica.16
Se han realizado análisis comparando los trazos de SSEP y MEP, y su asociación con déficit neurológico. Datos interesantes demostraron que ambos métodos tienen un fuerte valor predictivo negativo al pre- sentar trazos de onda normales, indicando que los pacientes durante el período transoperatorio no se evidenció pérdida de señal, es impro- bable que tendrán déficit neurológico al despertarse.17
DETECCIÓN PRECOZ DE ISQUEMIA MEDULAR
Existen diferentes protocolos en la prevención de SCI que se enfocan en (a) optimizar la perfusión medular y dismi- nuir las demandas metabólicas y de oxígeno (b) promover una detección rápida de déficit neurológico.
Aumento de la presión arterial media (PAM) produce un aumento de la presión en la red colateral espinal. Por otro lado, el drenaje de LCR disminuye la presión medular me- jorando la perfusión arterial espinal.18
El plexo coronoides y las paredes de los ventrículos pro- ducen CSF a una tasa de 0.2 a 0.7mL/min (400-600mL cada 24h), este CSF circula desde el cerebro al canal espi- nal, el volumen que circula es aprox. 140mL.8
Al realizar un clampeo aórtico proximal, aumenta la pre- sión CSF y disminuye la presión de perfusión espinal (la diferencia de PA y presión CSF). Cuando la presión de CSF excede la presión arterial espinal, se produce una presión negativa y las venas se colapsan, produciendo una dismi- nución del retorno venoso.
El drenaje de líquido cerebroespinal se puede realizar de dos formas: 1) uso no selectivo, se coloca en todos los pa- cientes durante período pre operatorio; 2) uso selectivo, en pacientes con alto riesgo de SCI; 3) uso de rescate, co- locación de drenaje solo en casos de sintomatología post TEVAR. La guías Europeas favorecen el uso selectivo del drenaje de líquido cerebroespinal. 2, 6
Existen diferentes protocolos y objetivos en cuanto a la presión líquido cerebroespinal ideal, algunas guías re- comiendan drenaje con meta <8 mmHg 19, 21, otros <10 mmHg 10, 22 y otros sugieren entre 10 y 12mmHg.23, 24 A pesar de las diferentes metas anteriores, no se debe so- brepasar 15-20mL/h o 350mL/día del drenaje del líquido cerebroespinal.25
El uso de agentes neuroprotectores se ha descrito en va- rios protocolos, sin embargo, su efectividad nunca ha de- mostrado ser convincente. Esta categoría se incluye mani- tol, corticoesteroides y naloxona.26
La infusión de naloxona ha demostrado reducir la libera- ción de neurotransmisores excitatorios desde las neuro- nas isquémicas.27
Durante las intervenciones aórticas, la injuria isque- mia-reperfusión es un importante factor de lesión medu- lar, esto se puede atenuar con el uso de bolos de esteroi- des para estabilizar la membrana celular y minimizar la respuesta inflamatoria local.7
La hipotermia sistémica es reconocida como protectora del sistema nervioso central debido a disminución de la tasa metabólica celular.27
La instilación de suero salino frío en el espacio epidural para reducir la temperatura del LCR a 26.9 C en modelos animales demostaron ser protector contra SCI sintomáti- ca.28 En general, se acepta segura una temperatura corpo- ral de 32C.
La hipotermia sistémica o regional se ha adoptado en in- tervenciones abiertas, sin embargo, la evidencia en el uso de intervenciones endovasculares no es buena.29
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS DE ISQUEMIA MEDULAR EN
INTERVENCIÓN ENDOVASCULAR
DRENAJE LÍQUIDO CEREBROESPINAL
HIPOTERMIA Y DROGAS NEUROPROTECTORAS
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El uso de intervenciones escalonadas, abordajes en dos etapas, se ha utilizado en reparaciones aneurismas aór- ticos torácicos abiertos. La reducción de la incidencia de SCI es la única ventaja de esta medida preventiva.
En cuanto a reparación endovascular, el uso de procedi- mientos seriados se planea para permitir una infusión temporal hacia el saco aneurismático (endofuga intencio- nal). Este efecto se puede obtener dejando una rama visce- ral patente que permita el reflujo hacia el saco aneurismá- tico. Esta endofuga previene una trombosis total del saco, manteniendo la perfusión a la médula espinal mediante las arterias lumbares e intercostales. En un segundo pro- cedimiento, se realiza el cierre de la rama patente para ex- cluir por completo el aneurisma.30, 31
Un nuevo concepto prometedor es la posibilidad del neu- romonitoreo directo. NIRS se ha investigado en la mo- nitorización en tiempo real de la oxigenación tisular de la vasculatura paraespinal, y detectar hipoperfusión me- dular.33, 29 Aspern y cols. realizaron un estudio en con 20 pacientes utilizando NIRS previo, durante y posterior a reparación abierta o endovascular de aneurismas tora- coabdominales. La ventaja de NIRS sobre MEP se basa en que en la espectroscopía no existen interferencias en las ondas secundario a agentes anestésicos o isquemia periférica y además es más fácil su utilización en perío- do post quirúrgico.29, 34 Sin embargo, se requiere mayor investigación para determinar la posición óptima de los electrodos.1
El monitoreo de la ME para evidenciar isquemia neuro- lógica y el éxito del tratamiento para revertir la isquemia, son aspectos importantes durante la intervención quirúr- gica. Este tipo de estudio se ha usado extensamente en la reparación quirúrgica abierta, para ayudar a identificar isquemia en las columnas espinales anterior y lateral, las cuales son sensibles al descenso del suministro de oxí- geno.1 Durante la reparación abierta TAAA, esta técnica ayuda a guiar la reimplantación de arterias intercostales selectivas y a manejar intraoperatoriamente la perfusión espinal. Durante procedimientos endovasculares, la de- tección precoz de cambios en el neuromonitoreo, puede ayudar a identificar pacientes con alto riesgo de lesión es- pinal y aquellos que se beneficien de maniobras hemodi- námicas para prevenir la hipoperfusión espinal, ya que no es posible la reimplantación de arterias intercostales.1 El uso de potenciales evocados, ya sean somatosensoria- les (SSEPs) o motores (MEPs) o ambas, son un método para la detección de SCI, y por consiguiente, la prevención y/o tratamiento de la complicación.35
El concepto de la red coaxial colateral para la perfusión de la médula espinal también sugiere que la oclusión de arterias segmentarias puede estimular fuentes arteriales intraespinales y paraespinales, produciendo eventualmen- te angiogénesis.
Para solucionar la necesidad de intervenciones escalona- das, la embolización de arterias segmentarias es prome- tedora. Esta técnica permite la reparación de patologías aórticas extensas en una sola cirugía, debido a que gene- ra un estímulo hacia la arteriogénesis de la red colateral, previo a la colocación de la endoprótesis.32
PROCEDIMIENTOS ESCALONADOS INFRARROJO
NEUROMONITOREO EN CIRUGÍA AÓRTICA COMPLEJA
EMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS ESPINALES
Al mismo tiempo sirve como un mecanismo de control para identificar el punto de afectación neurológica tran- soperatorio a nivel del sistema nervioso central.36
El monitoreo de potenciales evocados se utiliza para eva- luar la integridad de las vías neurales. La morfología de la onda depende del sitio de estimulación y el sitio del moni- toreo. La amplitud y latencia de la onda se pueden anali- zar para proveer una evaluación neurológica funcional.
La amplitud es medida en microvoltios, y la latencia es valorada en tiempo (milisegundos) desde la aplicación del estímulo hasta la aparición del pico. Pérdida o cambios en la onda pueden indicar la necesidad de modificar la es- trategia quirúrgica, posición del paciente, y/o el manejo fisiológico del paciente para prevenir o minimizar el daño al sistema neurológico.
Los Potenciales Evocados Somatosensoriales (SSEPs) son los potenciales eléctricos generados en las vías sensoria- les presinápticas y postsinápticas, localizadas en diferen- tes niveles de la periferia, ME, subcortical y cortical del sistema nervioso central.
SSEPs pueden ser producidos por cualquier nervio, sin embargo, el nervio mediano y nervio tibial posterior son los más frecuentemente utilizados en la práctica clínica.
Estos potenciales usualmente se producen por una esti- mulación bipolar transcutánea aplicada sobre la piel del trayecto de los nervios. El estímulo eléctrico aplicado produce contracciones de las fibras musculares del nervio adyacente, y así se evalúa la integridad de las vías somato- sensoriales centrales y periféricas.37 La actividad eléctri- ca entra en la raíz dorsal del nervio y asciende la médula espinal por la columna dorsal, la cual es la encargada de la vibración y propiocepción. Ésta vía hace sinapsis en la unión cervicomedular y cruza la línea media hasta el lemi- nisco medial, al núcleo posterolateral del tálamo, y prosi- gue hacia la corteza cerebral sensitiva.3
Una ventaja del monitoreo SSEP es la seguridad y fa- cilidad de interpretar, mediante la comparación de la
amplitud y latencia de las ondas medidas desde las ex- tremidades superiores como inferiores. Además, los blo- queadores musculares bajo anestesia general aumentan la sensibilidad de SSEP’s.
La limitación potencial del monitoreo SSEP es que la is- quemia medular se confina a la porción anterior, y puede causar déficit motor selectivo sin afectación sensorial. En esta situación, el monitoreo SSEP puede fallar en detectar isquemia medular, con una tasa de falsos positivos de has- ta 66%.15
Los Potenciales Evocados Motores (MEP’s) han incremen- tado de manera importante en la monitorización de vías motoras centrales durante intervenciones quirúrgicas las cuales la médula espinal se encuentra en riesgo. MEP’s son la respuesta de los nervios periféricos o fibras muscu- lares con la estimulación de las vías centrales localizadas en la médula espinal o hemisferios cerebrales, utilizando ya sea estimulación magnética transcraneal o eléctrica transcraneal.
El monitoreo intraoperatorio, la meta es estimular proxi- mal a las estructuras en riesgo y medir los potenciales en el segmento distal.
En cuanto al diagnóstico, el tiempo de conducción central (CCT) y el tamaño de MEP, son valores que ayudan a iden- tificar disminuciones focales de las vías motoras centrales o pérdida de la amplitud debido a pérdida axonal.9
El monitoreo MEP durante la cirugía puede guiar al ci- rujano en determinar la presión arterial óptima en pe- ríodo post operatorio, ya sea abordaje abierto o endovas- cular. Sin embargo, existen situaciones con resultados falsos-positivos; particularmente en las situaciones que la función de la médula espinal pueda estar afectada por agentes anestésicos que deprimen la función sináptica de la corteza cerebral y la sustancia gris espinal. En particu- lar, la amplitud de MEP es sensible a los agentes bloquea- dores neuromusculares y a muchos agentes anestésicos generales, debido a que las señales miogénicas se pueden cancelar o afectar por los agentes anestésicos volátiles
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utilizados en la actualidad 3, 15 Weigang y cols. observaron alteraciones en los potenciales evocados en 75% (MEP) y 90% (SSEP) de pacientes que requirieron reparación abier- ta toracoabdominal, comparado con 22% de los pacientes con EVAR. En ese estudio, la detección de cambios en el neuromonitoreo intraoperatorio ayudó a realizar inter- venciones para prevenir cambios neurológicos irrever- sibles.16 Ellos también notaron alteraciones tardías en la latencia, amplitud y recuperación de las ondas de SSEP en comparación a MEP.38
En otro estudio publicado por el mismo grupo, 35% pa- cientes presentaron cambios en el neuromonitoreo luego del despliegue de la endoprótesis aórtica torácica y cam- bios reversibles con intervención precoz en el 91% de los pacientes.16
Se sabe que el manejo endovascular tiene ventajas en comparación a la reparación abierta de aneurismas to- raco-abdominales, por ser menos invasivo, disminuye el trauma quirúrgico extenso; además se ha visto reduccio- nes en la estancia en cuidados intensivos, intrahospitala- ria, disminución de disfunción órganos, dolor postopera- torio, y costos en general.39 Sin embargo, no hay estudios específicos para comparar la reducción de isquemia me- dular en la intervención endovascular. Para estimar el riesgo de SCI en TEVAR, Uchida realizó una revisión de 59 estudios con 7,309 TEVAR. Los resultados demostraron una incidencia de 0-10.3% de SCI, con media de 4.5%.12 Investigaciones realizadas por European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair, hacen énfasis en que la cobertura de la arteria subclavia izquierda sin revascularización, cirugía aórtica abdomi- nal concomitante, y el uso de más de 2 endoprótesis se asocian a SCI.12 Estas tres variables clínicas están bien establecidas en su relación al suministro sanguíneo de la médula espinal.
Basado en estudios actuales, no existen recomendaciones definitivas que se puedan suministrar en cuanto al trata- miento óptimo de estrategias preventivas de SCI en ma- nejo endovascular.
Existen guías desde el año 2010, las cuales evaluaron di- ferentes técnicas en la prevención de SCI, sin embargo, estos protocolos están extrapolados a aquellos que se usan de rutina en reparación abierta y se basan en modelos teóricos de la fisiopatología de la isquemia medular. Con respecto a las estrategias de prevención de SCI post TE- VAR, la mayoría de las técnicas han probado ser efectivas en el abordaje abierto. Obviamente, no todas las estrate- gias preventivas de reparación abierta se pueden aplicar
RIESGO DE ISQUEMIA MEDULAR EN
TEVAR
NEUROMONITOREO EN REPARACIÓN AÓRTICA ENDOVASCULAR:
EVIDENCIA ACTUAL
La cobertura de la arteria subclavia izquierda comprome- te la circulación colateral proximal, incluyendo la verte- bral y las arterias torácicas internas. El uso de múltiples endoprótesis largas en la aorta torácica puede limitar significativamente la perfusión espinal, comprometiendo arterias intercostales importantes (T7-L1) y arterias lum- bares segmentarias.25, 40
Un antecedente de reparación aórtica abdominal también puede disminuir la perfusión medular por compromiso de colaterales pélvicas e hipogástricas.41, 42 Además, los aneu- rismas por degeneración se han asociado a un riesgo de SCI elevado, dado que este tipo de pacientes tienden de presentar menos arterias intercostales patentes en com- paración a aneurismas torácicos post-disección.12
Entre los factores de riesgo preoperatorios se encuentra la cobertura de la arteria subclavia izquierda, si hay extensa cobertura de aorta torácica (>9 segmentos), antecedentes de reparación aortica abdominal y/o compromiso de arterias intercostales importantes (T8-L1), vertebral, colaterales pélvicas e hipogástricas.
para abordajes endovasculares.2 El neuromonitoreo du- rante TEVAR se ha utilizado para identificar pacientes en riesgo, los cuales van a necesitar drenaje de líquido cere- broespinal post-operatorio.15
Las actuales medidas utilizadas a nivel mundial en repa- ración aórtica torácica y toraco-abdominal incluyen dre- naje de líquido espinal, evitar hipotensión perioperatoria, reparación en etapas y creación de una endofuga del saco aneurismático temporal. A pesar de que el neuromoni- toreo no es una medida de prevención per se, ésta se ha descrito como una estrategia para reducir la tasa de SCI debido a identificación precoz de malperfusión espinal, permitiendo el implemento rápido de medidas para mejo- rar la perfusión medular.2
Las guías internacionales actuales mencionan diferentes estrategias de prevención, pero existe cierta variación en las recomendaciones. Para TEVAR, la mayoría de reco- miendan evitar períodos de hipotensión y el uso selecti- vo de drenaje fluido cerebroespinal en pacientes de alto riesgo (cobertura extensa (>20cm), antecedente de reparación AAA) de lesión isquémica espinal. El nivel de evidencia de estas recomendaciones es bajo (clase IIA, nivel C). Para reparación endovascular toraco-abdominal no existen re- comendaciones claras hasta el momento.2
En resumen, la baja incidencia de isquemia medular tran- sitorio y permanente que se ha logrado en reparaciones aórticas torácicas y toraco-abdominales, es debido a la utilización de múltiples medidas preventivas en conjunto.
Es razonable el empleo de varias estrategias incluyendo;
drenaje LCR selectivo, evitar hipotensión, e hipotermia moderada. Sin embargo, no existen recomendaciones de- finitivas para el uso de dichas medidas en la literatura actual.2, 12, 42
Los bloqueadores de canales de calcio e IECAS se suspen- den una semana previa a la intervención, hasta 4-6 sema- nas posterior a la cirugía a menos que la presión arterial sistólica es >160mmHg. La presión arterial media meta es >80 mmHg intraoperatoriamente y por las primeras 72 horas. Si se detectan cambios en el neuromonitoreo intra como postquirúrgico, la meta PAM se incrementa hasta 100 mmHg; además la hemoglobina meta en las primeras 48 horas es >10 mg/dL.4
El drenaje de CSF de rutina se utiliza en todos los pacien- tes con una cobertura mayor a 40mm, o dos endoprótesis por arriba del tronco celíaco. La presión basal de líquido espinal es de 100 mmHg. El dreno se deja abierto por 15 minutos cada hora, con un drenaje máximo de 20 mL por hora y máximo 150 mL en 24 horas. Si existen cambios en neuromonitoreo o examen físico neurológico, la pre- sión CSF se disminuye a 5 mmHg o 0 mmHg. La presión CSF se incrementa a 10 mmHg una vez que el monitoreo o la clínica mejore. El drenaje de CSF se remueve en los pacientes con estabilidad hemodinámica y examinación neurológica normal luego de 6 horas del clampeo del mismo.4
Contraindicaciones para inserción del drenaje de líquido espinal incluyen: anticoagulación preoperatoria, proce- so intracraneal (tumor o sangrado), e infección en sitio de punción.
MANEJO PRESIÓN ARTERIAL
DRENAJE FLUIDO CEREBROESPINAL
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El reconocimiento inmediato de isquemia utilizando monitoreo per- mite la aplicación de maniobras para optimizar la perfusión de la mé- dula espinal y de las extremidades inferiores, además de disminuir la tasa de isquemia medular. Anestesia general intravenosa permite el uso del neuromonitoreo con MEP y SSEP. Una reducción de >75% en comparación a la amplitud basal es considerada significativa.4,41 Se utilizan músculos de los brazos (Extensor común de los dedos), se realiza grabación para ayudar a diferenciar los cambios neurogénicos como la isquemia espinal o de miembros inferiores, a aquellos cam- bios no específicos. En cuanto a miembros inferiores, se utilizan elec- trodos subdérmicos en músculo tibial anterior, abductor del 1 dedo.
Asociado a lo anterior, SSEPS se realiza mediante estimulación eléc- trica del nervio ulnar o tibial, y se graba el estímulo que llega a la zona cervical o cuero cabelludo. En pacientes que no presentan SSEP tibia- les en tobillo, se colocan detrás de la rodilla.15
El uso de monitoreo neurológico intraoperatorio con SSEP y MEP permite la detección de isquemia medular y la activación del plan de perfusión mientras el paciente esté bajo anestesia. Al existir cambios en el flujo sanguíneo que se correlacionan con cambios en la actividad neuronal, existe un período de tiempo (3-4 horas) en los cuales se pue- de revertir sin llegar a lesión neurológica permanente, el neuromoni- toreo tiene un rol importante en TEVAR.
El monitoreo se realiza cada 10-15 minutos, y una reducción de 50- 75% de la amplitud basal es considerada significativa para activar el algoritmo de perfusión. (Fig. 22.6). Una vez que se confirme la reduc- ción de SSEP o MEP, se realiza un aumento máximo de MAP >90-100 mmHg y descenso de presión líquido cerebroespinal a 5 mmHg. Si estas maniobras mejoran las señales, el procedimiento continúa. En los casos de fallo, el flujo se reestablece hacia la pelvis y extremidades inferiores.
NEUROMONITOREO
ESTRATEGIAS PARA DETECTAR Y MANEJAR ISQUEMIA MEDULAR
Un descenso en MEP/SSEP, amerita el inicio de manio- bras secuenciales estandarizadas para mejorar la per- fusión espinal. Estas maniobras incluyen elevaciones en PAM y descenso presión CSF. La PAM meta se debe aumentar de 80 mmHg hasta 100 mmHg mediante una infusión de norepinefrina y/o vasopresina asociada a des- censo de la presión de líquido espinal de 10 mmHg a 5 o 0 mmHg. La respuesta y el reajuste de estas maniobras se traduce en los parámetros de PAM y la presión CSF. En los pacientes que mejoran con estas estrategias, se sigue de la misma manera inicial. En aquellos que no presentan mejoría o tienen deterioro en el neuromonitoreo, se debe reestablecer el flujo hacia la pelvis y miembros inferiores los más rápido posible.
En pacientes con normalización de MEP/SSEP posterior a restablecer el flujo distal, el procedimiento se com- pleta; sin los cambios isquémicos persisten, la inter- vención se debe postergar, proporcionando flujo hacia el saco aneurismático vía rama celíaca o del eje ilíaco contralateral.4, 21, 44
La mayoría de injurias espinales (2/3) posterior a la repa- ración endovascular compleja son tardías, debido a com- promiso hemodinámico, y sigue siendo una complicación devastadora.45 El pico de incidencia es en el segundo día post operatorio, por lo que las medidas preventivas son de suma importancia en su tratamiento.
Safi y cols describieron el protocolo COPS, el cual ha sido incorporado en la práctica de la Clínica de Mayo, USA para el manejo de lesiones tardías.4, 46
El protocolo incluye lo siguiente:11, 46, 47
C_ estado del dreno líquido cerebroespinal: malfuncio- namiento del drenaje se maneja con el reemplazo inme- diato; en drenos funcionales la presión se disminuye a <
5 mmHg mantendiendo al paciente de decúbito supino y con drenaje continuo por 7 días.
O_ oxígeno: bajo suministro de O2 se debe evitar, mante- niendo saturaciones O2 >90%, hemoglobina >12 mg/dL e índice cardíaco >2.5 L/min/m2.
PS_ estado del paciente: cualquier complicación cardía- ca o sistémica se debe diagnosticar y manejar de forma expedita.
En período post quirúrgico, todos los pacientes se mo- nitorizan en un unidad cuidados intensivos. La presión líquido espinal basal es de 10 mmHg. El drenaje colo- cado previamente en sala de operaciones se abre por 15 minutos cada hora con un máximo de drenaje de 20 mL por hora, el cual se debe clampear hasta cumplir la hora establecida.
Si existen cambios en neuromonitoreo o examen físico neurológico, la presión CSF se disminuye a 5 mmHg o 0 mmHg. La presión CSF se incrementa a 10 mmHg una vez que el monitoreo o la clínica mejore. El drenaje de CSF se remueve en los pacientes con estabilidad hemodinámica y examinación neurológica normal luego de 6 horas del clampeo del mismo.
MANIOBRAS INTRAOPERATORIAS DÉFICIT NEUROLÓGICO TARDÍO
MANIOBRAS POST-OPERATORIAS
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Debido a que la isquemia de médula espinal es una complicación de- vastadora en la cirugía aórtica abierta y endovascular, se requiere de- tección temprana y manejo expedito para evitar secuelas permanentes que conllevan a un pronóstico pobre.
Se utilizan muchos abordajes para tratar de mitigar los riesgos, y al- gunos pueden ser aplicados en las intervenciones endovasculares. La atención meticulosa durante el manejo perioperatorio, utilizando neu- romonitoreo transquirúrgico ayudan a prevenir esta complicación o al menos a limitar la severidad de esta.
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