PROGRAMA DE PROTECCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN 4. PROCESO PARA EL PROGRAMA PARA LA PROTECCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

1. PROPOSITO, ALCANCE Y USUARIOS

1.1. El propósito de este documento es definir las acciones que serán implementas para reducir los riesgos evidentes y proporcionar una instalación física segura para los pacientes, las familias, el personal y los visitantes.

1.2. El alcance de Programa de Protección de la Organización implicará a toda la instalación física del Hospital Marina Mazatlán

1.3. Los usuarios de este documento serán Dirección de Operaciones, Personal no clínico de las áreas de Mantenimiento y Seguridad.

2. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

2.2. Reglamento de la Ley General de Salud

2.3. NOM-016-SSA3-2012.- Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

2.4. Consejo de Salubridad General, 2018. Estándares para la Certificación de Hospitales FMS. 3. pp. 98-99.

3. BARRERAS DE SEGURIDAD

3.1.

Barreras de seguridad no aplican para este documento.

4. PROCESO PARA EL PROGRAMA PARA LA PROTECCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

evidentes y proporcionar una instalación física segura para los pacientes, las familias, el personal y los visitantes. (FSM 3)

4.1.1. Como base para desarrollar el programa, el establecimiento inspecciona, al menos, anualmente, de manera integral y completa sus instalaciones y revisa cada uno de los procesos relacionados con seguridad y protección.

4.1.2. Inspección de instalaciones por miembros del Comité de Protección Civil recorrerán las instalaciones identificando áreas de riegos potenciales en la infraestructura del Hospital. Estos recorridos se harán utilizando una Lista de Verificación de la Infraestructura (F-PF-FMS-01) y tendrán una periodicidad trimestral

i Las áreas críticas a inspeccionar son:

(a) Techo

(b) Barda perimetral (c) Estacionamiento frontal

(d) Estacionamiento posterior (e) Área de Carga de Gases (f) Área de calderas

(g) Instalación eléctrica y planta auxiliar (h) Zona de C.E.Y.E.

ii El resultado de estas inspecciones se entrega al Comité de Protección Civil en la reunión inmediata posterior a la fecha de la inspección. Los hallazgos serán analizados y evaluados en esa reunión

iii Una vez que son identificadas áreas con condiciones inseguras se desarrolla e implementa un plan de acción correctivo para mitigar su efecto.

4.1.3. En caso de presentarse un siniestro, remodelación o construcción se realizará, de forma extraordinaria, otra inspección integral y completa de las instalaciones y revisando cada uno de los procesos relacionados con seguridad y protección.

4.1.4. Cada año se realizará un estudio-diagnóstico para determinar la seguridad estructural de las instalaciones de Hospital Marina Mazatlán, éste será ejecutado por un perito autorizado y reconocido, del cual se recibirá un dictamen. El resultado de este estudio- diagnóstico permitirá desarrollar acciones para garantizar el estado de las instalaciones del inmueble. Este dictamen se conserva vigente en la Gerencia de Operaciones y el Comité de Protección Civil.

CONSTRUCCIÓN/REMODELACIÓN

4.2. La organización define un proceso proactivo para la evaluación de los riesgos previo al inicio de una construcción o remodelación.

4.2.1. La evaluación de los riesgos se sustenta en criterios de Joint Commission International adaptados por el Hospital donde se consideran las siguientes premisas:

i Tipo de construcción/remodelación ii Nivel de riesgo para el paciente

iii Evaluación del riego relacionado con Infecciones Asociadas a Atención de la Salud (IASS)

4.2.2. Tabla que describen las características por tipo construcción y/o modificación

TIPO CARACTERÍSTICAS DE CONSTRUCCIÓN / REMODELACIÓN A (2)

• Inspección y actividades no invasivas

• Eliminación de un plafón para inspección

• Pintura (sin incluir lijado)

• Actividades que no generan polvo o eliminación de paredes B (3)

• Generación de polvo a pequeña escala

• Actividad de corta duración que genera polvo en pequeña cantidad

• Instalaciones de cableado de telefonía y computo

• Acceso a espacios de flujo de personas

• Demolición de pared o techo (movimiento de polvo controlado)

C (4)

• Trabajos que generan polvo en concentraciones moderadas o altas

• Demolición o cambio de componente fijo de construcción o montaje

• Lijado de paredes para pintura o cambio de recubrimiento

• Substitución de acabados de piso o losas del techo

• Nueva construcción de paredes

• Trabajos menores de ductos o electricidad bajo techo

• Actividades mayores de cableado

• Cualquier actividad que no puede concluirse en un turno de trabajo D (5)

• Proyectos mayores de demolición y construcción

• Actividades que requieran turnos de trabajo consecutivos

• Actividades de demolición o substitución de un sistema completo

• Construcciones nuevas

4.2.3. Tabla de criterios de valoración del riesgo para los pacientes según el área de servicio donde se encuentren

ÁREAS DE SERVCIO

VALORACIÓN DEL RIESGO

BAJO (2) MEDIO (3) ALTO (4) MAXIMO (5) Oficinas

administrativas Cardiología Unidad Cuidados

Coronarios Área con pacientes inmunodeprimidos Admisión Ecocardiografía Sala de Trauma y

Shock UCIA / UCIN

Consultorios Endoscopia Urgencias Hemodinámia

Terapia física Sala de labor Quirófanos Radiología Neonatos/Cuneros C.E.Y.E.

Terapia respiratoria Sala recuperación Diagnóstico

cardiopulmonar Cirugía ambulatoria Pediatría

Laboratorios Farmacia

4.2.4. El nivel de riesgo es obtenido mediante el producto de la ponderación de la Tabla de valoración del Riesgo del Paciente de acuerdo al área de servicio donde se encuentre y la ponderación del Tipo de Construcción/Remodelación; generando la Matriz de Riegos para los Pacientes según tipo de construcción.

4.2.5. Se implementan acciones para reducir y controlar los riesgos relacionados con construcciones y/o remodelaciones, en todos los proyectos de construcción; no obstante, cuando la evaluación del riesgo de sea de Nivel III y IV, la Gerencia Operativa será la responsable de la coordinación del proyecto de construcción/remodelación asegurando la reducción o mitigación de los riesgos identificados.

4.2.6. Acciones para reducir riesgos en remodelación y/o construcción.

i Todos los proveedores, contratistas o prestadores de servicios deberán ser informados sobre el control de infecciones dentro de la organización por parte del Comité de Infecciones Nosocomiales.

ii Antes de iniciar cualquier trabajo de construcción, demolición y remodelación, el proyecto deberá de ser autorizado por el Comité de Infecciones Nosocomiales. El contratista deberá de implementar las medidas que le sean indicadas para reducir los riesgos asociados a las IAAS, así como para prevenir accidentes laborales.

iii La Gerencia de Operaciones en colaboración con el contratista seleccionado deberá, antes de iniciar cualquier proyecto de construcción, demolición y/o remodelación en algunas de las áreas del Hospital, presentar la siguiente información como requisito para que el proyecto sea autorizado por los Comités correspondientes:

(a) Entregar por escrito el tiempo que se requiere para la ejecución del proyecto del área específica, con fechas de inicio y término.

(b) Cuantas personas se requieren para el trabajo, así como el perfil de las mismas.

Escala

valor

2 3 4 5

2

3

4

5

Riesgo de Paciente por área de servicio

Tipo Constucción

(c) En un plano arquitectónico estipular las Áreas que se requieren ocupar o inhabilitar durante el proyecto.

(d) Calendario. - Días y horarios necesarios para cumplir el plan de trabajo.

(e) Personal que participa en la obra y forma de identificación que usará.

(f) Establecer la ruta o flujo de paso para el personal que está realizando la obra.

(g) Establecer la ruta o flujo de paso para el movimiento de los materiales que se usarán durante la remodelación y/o construcción, así como de los desperdicios y basura que se generé durante la actividad.

(h) Cada trabajador deberá cumplir con las medidas de seguridad personal de acuerdo al trabajo y funciones que realizará durante la obra.

(i) Se deberá establecer claramente aquellos lugares que estarán restringidos para el personal de la obra durante el tiempo que dure ésta.

(j) El contratista y su personal deberán firmar de conocimiento de los requisitos.

iv Durante la realización del proyecto, se tomarán las siguientes precauciones:

(a) Se realizará un cerco estructural que construido de tabla roca con dimensiones necesarias para que abarque de pared a pared y piso a techo, dejando un acceso, exclusivamente, para el paso del personal de obra.

(b) Se colocarán dos cortinas plásticas de protección en los accesos de personal como filtro de polvo.

(c) Se colocará un trapo húmedo en el piso para el atrapamiento del polvo del calzado.

(d) Se aislará el sistema de ventilación/A.C. del área donde se llevan a cabo los trabajos para que los polvos, olores y otras substancias volátiles no contaminen áreas protegidas o de mayor riesgo.

(e) El personal de obra antes de deambular por las áreas autorizadas se lavará las manos y las sanitará con gel-alcoholado del dispensador más cercano al área de construcción.

(f) Los materiales y/o substancias consideradas como peligrosas deberán ser manejadas y utilizadas de acuerdo al manual de “CRETIB”, para lo cual el personal de obra se deberá coordinar con el departamento de mantenimiento e intendencia.

(g) El CODECIN programará recorridos y supervisión de la obra y en caso de incumplimiento de alguno de los puntos anteriores, los miembros del Comité que participen en éstos, tienen la autorización para detener las actividades de la obra, haciendo de conocimiento a la Gerencia de Operaciones de las causas.

v Al término de la obra y antes de disponer la liberación para su uso,

(a) Personal de Intendencia realizará una limpieza exhaustiva del área donde se efectuaron los trabajos de construcción, demolición y/o remodelación, de acuerdo a procedimiento, programando el cultivo de soporte correspondiente.

(b) Intendencia deberá entregar al CODECIN, el reporte del laboratorio con un resultado NEGATIVO a la presencia de microrganismos.

(c) Se realizará una inspección integral y completa del área y las instalaciones circundantes revisando cada uno de los procesos relacionados con seguridad y protección.

(d) El CODECIN autoriza el área para que se integre a la funcionalidad del Hospital.

4.3. La organización implementa procesos que proporcionen un entorno seguro y protegido. (FSM 3.1)

4.3.1. Como parte del Programa para la Protección del Hospital Marina Mazatlán, se han establecido una serie de acciones que permitirán mantener una alta seguridad de las instalaciones para garantizar que, tanto los pacientes como sus familiares, así como el personal del hospital y visitantes en general, se encuentren seguros durante su estancia.

Estas acciones se enlistan a continuación:

i Identificación del personal y toda persona que ingresa a las áreas médicas del Hospital.

ii Mecanismo electrónico de acceso a las áreas de Hospitalización.

iii Monitoreo de áreas mediante videocámaras.

iv Prevención de lesiones.

4.3.2. Identificación del personal y toda persona que ingresa las áreas médicas del hospital.

i Personal. Todo el personal que labora en Hospital Marina Mazatlán deberá ingresar y retirarse por la puerta trasera portando su gafete de identificación y uniforme y se registra su entrada o salida con el apoyo de un sistema biométrico electrónico.

Personal de Seguridad atiende el ingreso o retiro del personal y se asegura cuente con su gafete que lo identifique y su uniforme.

ii Familiares en el área de Hospitalización.

(a) Todo paciente hospitalizado durante su ingreso y asignación de habitación, tendrá derecho a la entrega de dos tarjetas electrónicas para que su familia pueda ingresar al área de Hospitalización sin contratiempos y de manera segura.

(b) Las tarjetas electrónicas serán entregadas por personal de Admisión al paciente o a su familiar al momento del registro en recepción.

(c) Los datos de la persona, sea el paciente o el familiar, que recibe las tarjetas de acceso quedarán registrados en Admisión; por lo que se solicitará una identificación como respaldo; la persona que recibe los controles electrónicos de acceso tendrá responsabilidad sobre el uso apropiado de los mismos.

iii Familiares en área de Urgencias.

(a) Los familiares que entren al área de urgencias para acompañar a su paciente, deberán de contar con un gafete identificador con la letra “F”.

(b) Este gafete se les entregará en el área de Admisión Urgencias y el personal de dicha área canalizara el ingreso, registrando a que paciente visitan.

(c) El personal de enfermería permitirá la visita siempre y cuando el familiar se encuentre identificado con un gafete.

(d) En caso de que entren familiares sin identificación, se dará aviso al área de Admisión Urgencias o a Seguridad para que coordine el apoyo al familiar y este pueda tener su gafete de identificación a la brevedad.

iv Familiares en recuperación de Quirófano (cuando aplique),

(a) Deberá portar un gafete identificador con la letra “F”, este gafete se les entregará en el área de Admisión y el personal de dicha área canalizará el ingreso registrando a que paciente visitan.

(b) El personal de enfermería permitirá la visita siempre y cuando el familiar se encuentre identificado con el gafete correspondiente.

(c) En caso de que entren familiares sin identificación deberán avisar al área de seguridad para que coordine el apoyo al familiar para que reciba y porte su identificación.

v Para los familiares de los pacientes de Terapia Intensiva,

(a) El acceso al área de Terapia Intensiva para los familiares está restringido, en función de los cuidados clínicos que se indiquen para el paciente y bajo instrucciones del Médico Tratante, por duración y frecuencia en horario fijo.

(b) El personal de seguridad de la caseta posterior será el encargado de entregar el gafete identificador con la letra “F” a los familiares que puedan ingresar al área de UCI para visitar al paciente.

(c) El personal de enfermería permitirá la visita siempre y cuando el familiar se encuentre identificado con un gafete.

(d) En caso de que entren familiares sin identificación deberán avisar al área de seguridad para que coordine el apoyo al familiar para su identificación.

vi Visitantes.

(a) Toda persona que venga a Hospital Marina Mazatlán y tenga que ingresar a las áreas médicas y/o administrativas, deberá de identificarse con el personal de Seguridad, en caseta de ingreso principal y/o en caseta de ingreso de área posterior.

(b) El personal de Vigilancia de turno deberá anotar en bitácora el motivo de su visita, área que visita y folio de gafete asignado con la letra “V”.

(c) El visitante al momento del egreso deberá de entregar su gafete de identificación y firmar el egreso de las instalaciones en bitácora.

vii Proveedores.

(a) Todos los proveedores deberán de entregar mercancías por la parte posterior del Hospital, anunciándose con personal de Seguridad en el área de caseta posterior, (b) Personal de Seguridad deberá de avisar al área correspondiente para que se

presente personal a recibir la mercancía, el proveedor no deberá de ingresar más allá de la puerta trasera que divide el área pública del área médica.

(c) En los casos de proveedores que, por la naturaleza del bien a entregar, tengan que ingresar al área de almacén o a cualquier otra área en el interior del Hospital, deberá de registrarse en el área de seguridad de caseta posterior y se le asignará un gafete identificador con la letra “P”, para que pueda ingresar a entregar su producto. En estos casos, el proveedor deberá estar acompañado en todo momento por el personal encargado del almacén y/o del área que va a recibir la mercancía.

(d) Al momento del egreso el proveedor entrega el gafete en caseta posterior y firma el egreso de las instalaciones.

viii Representantes médicos.

(a) Hospital Marina Mazatlán permite la entrada a los representantes médicos de los diferentes laboratorios.

(b) Como requisito para poder visitar médicos en el consultorio de urgencias deberán de identificarse al entrar en caseta principal y/o caseta posterior, en donde el personal de Seguridad en turno les asignará un gafete para que puedan ingresar a las instalaciones del Hospital,

(c) El gafete identificador del representante médico contendrá la letra “R”, para una mayor identificación del personal interno.

(d) Al momento del egreso, el representante médico entrega el gafete en caseta de seguridad, anterior o posterior y firma el egreso de las instalaciones

4.3.3. Monitoreo de áreas mediante videocámaras.

i Hospital Marina Mazatlán cuenta con un sistema de video vigilancia, el cual consta de 31 cámaras instaladas en lugares estratégicos para lograr una oportuna vigilancia de las áreas.

ii EL sistema central se encuentra en el cuarto de comunicaciones en el segundo nivel, y se cuenta con un monitor de 24 horas en el cual se pueden revisar las 31 cámaras en tiempo real, localizado en la caseta de seguridad ubicada en el ingreso posterior del Hospital.

iii El monitoreo es permanente por parte de personal de Seguridad con la finalidad de poder identificar comportamientos o situaciones fuera de lo común y prevenir de manera oportuna cualquier situación insegura de los pacientes, sus familiares, personal del Hospital o visitantes.

iv La distribución de las cámaras de video vigilancia se muestra en la siguiente tabla:

DISTRIBUCION DE CAMARAS DE VIDEO-VIGILANCIA NUMERO TIPO DE CAMARA PISO UBICACIÓN

1 Bala Planta Baja Entrada Principal

2 Domo Planta Baja Recepción de laboratorio

3 Domo Planta Baja Entrada/Salida de Elevador de Servicio 4 Domo Planta Baja Entrada trasera pasillo de servicio 5 Domo Planta Baja Entrada parte trasera

6 Domo Planta Baja Mortuorio

7 Domo Planta Baja Centro de empaque y esterilización 8 Domo Planta Baja Sala de espera planta baja

9 Bala Planta Baja Estacionamiento parte posterior

10 Domo Planta Baja Entrada pacientes en ambulancia interior 11 Bala Planta Baja Entrada pacientes en ambulancia exterior 12 Domo Planta Baja Central Enfermería Urgencias

13 Domo Planta Baja Entrada lateral publico urgencias 14 Domo Segundo Piso Sala de espera de segundo piso 15 Domo Segundo Piso Recepción de hemodiálisis

16 Domo Segundo Piso Pasillo Hospitalización fuera Habitación 205 17 Domo Segundo Piso Pasillo Hospitalización fuera Habitación 209 18 Domo Segundo Piso Sala de espera Segundo piso salida elevador 19 Domo Segundo Piso Pasillo Hospitalización fuera Habitación 215 20 Domo Segundo Piso Área de cuneros interior

21 Domo Segundo Piso Salida/Entrada Elevador de Servicio segundo piso 22 Domo Segundo Piso Entrada área de Cuneros exterior

23 Domo Segundo Piso Entrada Vestidor y comedor de empleados 24 Domo Tercer Piso Sala de espera tercer piso

25 Domo Tercer Piso Salida/Entrada almacén de materiales 26 Domo Tercer Piso Entrada/Salida Cocina

27 Domo Tercer Piso Entrada/Salida elevador de servicio tercer piso 28 Domo Tercer Piso Pasillo de Consultorios fuera de consultorio 301 29 Domo Tercer Piso Entrada/Salida restaurant

30 Domo Tercer Piso Entrada Almacén

31 Domo Tercer Piso Pasillo Hospitalización fuera habitación 307

4.3.4. Prevención de lesiones.

i Pacientes.

(a) En Hospital Marina Mazatlán es obligatorio el uso de silla de ruedas y camillas operadas por el personal autorizado, para el traslado de los pacientes a cualquier área del hospital, ya sea de diagnóstico y/o procedimiento.

(b) Los baños de las habitaciones cuentan con barandal para un apoyo al momento de utilizarlo por los pacientes y evitar caídas, así como las regaderas cuentan con su barandal en pared par aun soporte a la hora del baño.

ii Familiares y visitantes…

(a) El uso del elevador principal es exclusivo para pacientes que no se encuentran ingresados en el hospital y acuden a obtener un servicio, sus familiares y público en general, el cual cuenta con pasamanos y son para 9 personas.

(b) El uso del elevador de servicio es exclusivo para personal del hospital y traslados de pacientes que se encuentren internados recibiendo servicios en el hospital.

(c) Todos los pasillos de áreas médicas del Hospital cuentan con las medidas necesarias para el tránsito de camillas y sillas de ruedas, así como pasamanos para prevenir cualquier accidente de caídas.

(d) Las escaleras y rampas del Hospital cuentan con pasamanos y piso antiderrapante y para mayor protección cintas antiderrapantes para disminuir los riesgos de derrapes por las personas que las utilizan.

(e) Los pisos de las áreas comunes, así como de las habitaciones son de porcelanato resistente y antiderrapantes.

iii Personal

(a) La prevención de riesgos laborales se contempla en el procedimiento PRC-SQE- 12.- Salud y Seguridad del Personal, de Recursos Humanos.

4.3.5. Códigos de Seguridad. - Hospital Marina Mazatlán dentro de sus operaciones tiene implementado códigos de seguridad internos, los cuales son mecanismos de comunicación entre el personal en funciones para activar las acciones pertinentes y necesarias para disminuir el impacto de cada uno de los posibles eventos asociados. Los códigos se identifican de la siguiente manera:

CÓDIGOS DE SEGURIDAD

1. PARO RESPIRATORIO.

2. INCENDIO.

3. SISMO.

4. DERRAME DE SUSTANCIA QUÍMICA O RPBI.

5. AGRESIÓN O VIOLENCIA FÍSICA.

6. CAÍDA DE PACIENTE.

7. EMERGENCIA OBSTÉTRICA.

8. ROBO O EXTRAVIÓ DE BEBE O INFANTE.

9. ASALTO.

10. ARMA DE FUEGO O DISPARO.

11. PERSONA ATRAPADA EN ELEVADOR.

12. ACTIVACIÓN DE LAS BRIGADAS DE PROTECCIÓN CIVIL.

CÓDIGO AZUL

CÓDIGO ROJO

CÓDIGO AMARILLO

CÓDIGO ANARANJADO

CÓDIGO NEGRO CÓDIGO VERDE

CÓDIGO ROSA

CÓDIGO ÁMBAR

CÓDIGO MORADO CÓDIGO GRIS

CÓDIGO BEIGE

Ω

4.4. Como parte del programa los líderes planean y presupuestan la actualización o sustitución de los sistemas, edificios y los servicios prioritarios para la operación.

4.4.1. Mediante las inspecciones programadas del Comité de Protección Civil del Hospital, y los hallazgos reportados al COCASEP, se identifican las áreas de oportunidad para la mejora y/o prevención en la falla de los servicios prioritarios e instalaciones del edificio.

4.4.2. Las oportunidades de mejora identificadas, son analizados contra los presupuestos pertinentes y se solicita al cuerpo de Gobierno del Hospital la asignación de presupuestos extraordinarios necesarios para la pronta solución cuando aplique, o en su defecto se designan las responsabilidades de solución al Gerente correspondiente.

5. MANEJO REGISTROS APLICADOS SEGÚN ESTE DOCUMENTO

6. ANEXOS Y FORMATOS

6.1. F-PF-FMS-01.- Lista de verificación para la Inspección de las Instalaciones

7. CONTROL DE CAMBIOS Y MODIFICACIONES

7.1. Se incluye a Cuneros en Tabla de Valoración de Riesgos del numeral 4.2.3 (10/11/2019) 7.2. Se adiciona el numeral 4.1.3 y en el 4.2.6 se incluyen los siguientes contenidos en los

correspondientes incisos: iii (g), iv (d) y v (c). (10/11/2019) 7.3. Se modifica el párrafo 4.1.2 y 4.1.2 ii cambiando el nombre del Comité por el de Protección

Civil. (25/01/2021)