Acupuntura: neuronas o meridianos
La acupuntura consiste en la introducción de una aguja solida en el cuerpo (causando el mínimo trauma) como terapia, prevención o “mantenimiento ”de la salud.
En los últimos 5 mil años esta técnica ha sido utilizada en diferentes culturas en todo el mundo, la medicina tradicional China ha desarrollado este arte en detalle incorporándola a un sistema médico complejo y con diferentes influencias (incluso filosóficas).
Hace 650 años AC su uso fue descrito en veterinaria y en el 1828 se publicó el primer artículo en Europa en Veterinary Record; en el 1974 se fundó la Veterinary Acupunture Socitety.
Según la AP tradicional, todas las partes del cuerpo están conectadas por MERIDIANOS y a este nivel se distribuyen los puntos (tradicional) de AP. Los nombres de los puntos describen la función (no el sitio anatómico), el número y la dirección del flujo de energía (Qi). En perros han sido descritos 76 puntos de AP tradicional VS 366 en humanos.
La estimulación del sistema nervioso periférico (SNP) y la consecuente modulación a nivel de sistema nervioso central (SNC) provocada por la inserción de las agujas, genera una cascada de eventos con efectos beneficiosos locales y sistémicos que han sido reconocidos universalmente (superando las diferencias entre medicina tradicional, alternativa y occidental).
Los puntos de AP según la medicina moderna son una vía de acceso al SNP, en proximidad de las fibras nerviosas donde más fácilmente puede ser generado un estímulo.
Cualquier libro de analgesia clínica actualmente incluye la acupuntura entre la posible estrategia terapéutica en escenarios clínicos específicos.
Principios analgésicos de la acupuntura occidental
• Las fibras nociceptivas A delta a nivel muscular se dividen en tipo II y III. Cuando éstas son estimuladas pueden generar dolor y entumecimiento muscular
• La AP estimula las fibras A delta sin causar daño tisular (ausencia de dolor) determinado:
o Activación de inter-neuronas a nivel de hasta dorsal de la médula que liberan encefalinas que reducen la actividad de las fibras C en el segmento espinal estimulado (modulación del dolor-efecto segmentario)
o Producción de betaendorfinas por el PAG y noradrenalina por el locus cerúleos, serotonina por el rafe magno del tronco encefálico, oxitocina y ACTH por la glándula pituitaria (aumento inhibición descendente-efectos hetero-segmentario)
o ++ evidencia experimental en dolor agudo
• “Desactivación”(relajación) de puntos gatillo miofasciales
Anatómicamente muchos de los puntos de AP tradicionales se encuentran en proximidad de fibras, emergencias y plexos nerviosos. Así como en puntos de sobre carga muscular, ligamentos, articulaciones y puntos gatillos miofasciales.
En veterinaria hay muchos ensayos clínicos pero no hay una robusta evidencia sobre la utilidad clínica de la acupuntura. En analgesia humana hay evidencia sobre sus efectos beneficiosos en patologías específicas como OA de rodilla y lumbalgia. En veterinaria hay más evidencia en perros con problemas discales que en OA.
El electro AP no demostró eficacia en 9 perros con artrosis de codo (Kapatkin et al. 2006).
En un estudio (Teixeira et al. 2016) en perros con OA de cadera se compararon los efectos de AP (owner assesment and kinetic analyisis), carprofeno y placebo y los autores concluyeron que no había diferencias entre los tratamientos, no obstante la AP reduce los pain scores.
Baker-Meuten et al. (2020) evaluó los efectos de la AP en perros con artrosis con diferentes outcome measures y no se pudo demostrar una diferencia con respecto al placebo.
Sin embargo, un estudio prospectivo en 181 perros demostró que la AP reduce el dolor y mejora la calidad de vida en perros con problemas MSK y neurológicos (Silva et al.
2017). El uso de la acupuntura para animales con patología neurológicas ha sido revisado por Roynard et al (2018), el artículo concluyó que la AP puede beneficiar a nivel funcional y analgésico como complemento o alternativa al tratamiento tradicional.
Ayashi et al. (2007) y Machin et al. (2020) concluyeron que la AP mejora el manejo del dolor perioperatorio y la recuperación en perros sometido a hemilaminectomía en contraste con los resultados de Laim et al. (2016).
Definiciones en el dolor miofascial
- Punto gatillo (PG)
▪ Punto hipersensible en una banda (tensa) muscular (liberación local de ACh) o fascial
▪ Debido a lesión o sobrecarga
▪ Su presión está asociada a una reacción (jumpsign) o un twitch local de una respuesta sensorial y autonómica
▪ Hipersensibilidad debida a la acumulación de metabolitos tóxicos derivados del metabolismo muscular
▪ Actividad demostrada por EMG
▪ ++ en área de mayor estrés biomecánico
• ++ nivel epaxial (animales con lesiones en extremidades)
▪ Identificados por palpación en la dirección de la fibra muscular o pellizco en las extremidades de los músculos
▪ Causan acortamiento muscular, reducción ROM y pérdida de la potencia
o Activos: causan dolor
o Latentes: causan dolor a la palpación o Primarios (localizado donde está la lesión)
o Secundarios (derivados por una lesión, e.g. OA) o Satélite (deriva de un punto primario)
- Dolor miofascial
o deriva de la presencia de un PG
o dolor profundo, sordo, referido, no siempre bien localizado o parestesia/disestesia/hiperestesia/hiperalgesia/alodinia - Síndrome dolor miofascial
o Sintomatología sistémica, motora y autonómicas asociadas con PG o Tensión muscular local y regional
o “Teoría de las crisis de energía”-isquemia o Afectación del huso neuromuscular o Hipótesis de la placa motora
En las figuras es posible ver como se forma un punto gatillo y sus efectos:
El daño muscular impide la relajación de las fibras (calcio desde retículo
sarcoplasmático) produciento una contractura del sarcómero, de esta manera, la contracción mantenida reduce el flujo sanguíneo promoviendo la isquemia local.
El dolor también provoca la contractura de los músculos que pertenecen al mismo segmento espinal causando rigidez, hipersensibilidad, hiperalgesia y alodinia (periostio> tendones>ligamentos>fascias>musculo).
La mayoría de los tratamientos farmacológicos utilizados en el dolor crónico (AINES, gabapentina, antidepresivos, corticos, AL) pueden reducir el dolor y facilitar la movilidad del sujeto mejorando indirectamente su funcionalidad muscular, pero el musculo y las fascias no son sus targets primarios.
Los tratamientos como acupuntura, TENS, laser, onda de choque, terapias manuales etc, estimulan directamente la zona muscular afectada modulando las señales neuronales y originando una cascada de eventos locales y sistémicos.
Acupuntura en la práctica clínica
La acupuntura es una herramienta útil en la clínica del dolor de pequeños animales.
Cualquier lesión musculoesquelética (MSK) crónica y/o el dolor asociado con OA y/o hernia discal causa un cambio en la postura y en el balance del animal.
Estos cambios afectan a las articulaciones y a los grupos musculares, no solo en la zona dolorida provocando puntos gatillo, acortamientos y debilidad muscular.
Los puntos penetrados con agujas serán:
- puntos de AP tradicional próximos a la zona afectada - PG (si no causa dolor)
- puntos hipersensibles (incluyendo músculo, hueso, tendones y articulaciones) Las agujas de AP en perros suelen ser 0.25 mm X 40 mm y en gatos 0.16 mm X 30 mm . La sedación puede ser necesaria en animales agresivos, o que presenten hiperalgesia o alodinia.
No hay interacciones farmacológicas descriptas.
Sujetos que más comúnmente pueden beneficiarse de un tratamiento con AP - Sujeto con patología díscal crónica y cambios musculo-fasciales asociados - Sujeto con lesión musculo-tendinosa aguda o crónica, sujeto con osteoartrosis
(OA) y cambios musculo-fasciales asociados - Sujeto sometido a cirugía de columna o trauma - Combinaciones de las anteriores
En los dos primeros casos el tratamiento es paliativo siendo la OA y la degeneración discal fenómenos progresivos.
Es importante saber las expectativas del dueño y tomar las decisiones en consecuencia.
El objetivo del tratamiento en este caso es mejorar (o mantener) la calidad de vida del animal mejorando su movilidad, no tratar el proceso primario.
En animales con OA o hernias crónicas, reducir la hiperestesia/hiperalgesia a nivel muscular toraco -lumbar es fundamental (++ puntos GB y GV).
Estimular los músculos del core ayuda el sujeto a perfeccionar su postura, conseguir una mejor estabilidad y movilidad,que a su vez contribuye a un posterior fortalecimiento muscular y a mejorar el estado emotivo y cognitivo.
La respuesta al tratamiento con AP es variable, a los dueños hay que anticiparles que lo más probable es que se requiera más de un tratamiento para observar beneficios clínicos.
El 10-20% no responde al tratamiento, otro 10-20% responde muy bien y de forma muy obvia, los demás están en el medio y necesitan un tratamiento ajustado ad hoc.
El día posterior a la sesión, una excesiva estimulación muscular o la estimulación de las fibras c podría causar un empeoramiento, pero es una observación transitoria.
Los animales que se relajan durante la sesión suelen responder mejor, en algunos casos el dolor o miedo excesivo durante la sesión pueden contrarrestar los efectos modulatorios beneficiosos.
El tratamiento suele durar 20-30 minutos, el número de puntos estimulados varía en cada sujeto dependiendo de historia y el estado clínico.
Planteamiento : primeras 4 sesiones en máximo dos semanas 1-2 sesiones por semana
1-2 sesiones cada dos semanas 2 sesiones mensuales
a “demanda”
La implicación del dueño sobre todo en casos crónicos es la clave para los resultados (multifactorial).
En el post-operatorio puede ser útil en sujetos con dolor MSK que no responden a tratamientos farmacológicos (post slot cervical, prótesis, etc).
En animales con lesiones agudas el autor suele favorecer otras técnicas (e.g.
infiltraciones, radiofrecuencia pulsátil, quirúrgicas).
La electro AP asocia los estímulos debido a la introducción de las agujas y a los inducidos por la corriente (mA), generando una respuesta de mayor intensidad y efectos más duraderos. Un efecto analgésico post-operatorio ha sido descrito en perras sometidos a ovario-histerectomía (Groppetti et al. 2011). También tiene un efecto de ahorro sobre la CAM del isoflurano en el perro (Jeong 202).
En ausencia de contraindicaciones el autor siempre realiza electro AP.
Evaluación de los resultados
Tal vez no es fácil decirle a un dueño que ha intentado diferentes opciones durante meses que espere más semanas para ver los resultados, por esto es importante considerar el contexto, el grado de dolor y las expectativas antes de decidir el tratamiento y como efectuarlo.
Es importante que los dueños sepan que utilizamos la AP porque creemos que es la mejor opción terapéutica para el animal y no porque estamos en contra de un tratamiento farmacológico (ya en curso en la mayoría de los casos).
El tratamiento farmacológico en curso tiene que ser revisado (en casos referidos) pero cambiar la “rutina” del animal no permite evaluar de forma más objetiva el impacto de la AP.
Si hay que revisar el protocolo farmacológico se procede idealmente antes de empezar las sesiones.
En ausencia de signos claros de dolor miofascial, el autor suele optar para una opción farmacológica o intervencionista
Como ya se ha descrito, los tratamientos en animales con patologías crónicas se pueden prologar durante años y la frecuencia puede variar basándose sobre la evolución de la patología. Se tendrá en consideración:
o Calidad de vida (QoL) o Dolor
o Movilidad o Examen clínico
o Examen de laboratorio o Tolerancia al tratamiento o Expectativa del dueño o Imágenes
El dueño puede evaluar los cambios utilizando una escala personalizada - ODOM owner direct outcome measure
o Se evalúan actitudes específicas del animal (elegidas por el dueño) dando una puntuación:
▪ Movilidad (puede/no puede subir/bajar, caminar, levantarse, correr)
▪ Horas de descanso/sueño
▪ Vocalizaciones
▪ Comportamiento (ansia, llamar la atención)
▪ Apetito
▪ Orinar/defecar
Escalas validadas en el perro para evaluar el dolor crónico incluyen:
- Helsinky - LOAD
- Canine brief pain inventory - Feline MSK pain índex
Efectuar sesiones de acupuntura en animales con lesiones quirúrgicas (como animales con rotura del ligamento cruzado o con hernias discales agudas con importantes déficits neurológicos) en la mejor de las hipótesis causa un retraso en la recuperación y en la peor causa daños irreversibles.
Para obtener buenos resultados y primum no nocere a nuestro paciente (y al dueño) es fundamental obtener antes un buen diagnóstico, por esto un abordaje multidisciplinar es fundamental en la clínica del dolor.
Referencias
Baker-Meuten, Wendland, Shamir, Hess. Et al. (2020).
Evaluationofacupunctureforthetreatmentofpainassociatedwithnaturally occurring osteoarthritis in dogs: a prospective, randomized, placebo- controlled, blinded clinical trial. BMC Veterinary Research (2020) 16:357
Groppetti, Pecile, Sacerdote et al. (2011) Effectiveness of electroacupuncture analgesia compared with opioid administration in a dog model: a pilot study British Journal of Anaesthesia 107 (4): 612–18 (2011)
Hayashi, Matera, Brandão de Campos Fonseca Pinto(2007)Evaluation of electroacupuncture treatment for thoracolumbar intervertebral disk disease in dogs J Am Vet Med Assoc;231:913–918
Kapatkin, Tomasic, Beech et al. (2006) Effects of electrostimulated acupuncture on ground reaction forces and pain scores in dogs with chronic elbow joint arthritis J Am VetMed Assoc;228:1350–1354
Laim, Jaggy, Forterre, et al. (2009) Effects of adjunct electroacupuncture on severity of postoperative pain in dogs undergoing hemilaminectomy because of acute thoracolumbar intervertebral disk disease. J Am Vet Med Assoc ;234:1141–1146 Lindleyand Cummings (2006) Essentials of Western Veterinary Acupuncture. Blackwell Publishing
Liu, Chang, Lin (2016) Retrospective study of the clinical effects of acupuncture on cervical neurological diseases in dogs J Vet Sci 2016, 17 337-345
Machin,Taylor-Brown, Adami (2020) Use of acupuncture as adjuvantanalgesic technique in dogs undergoing thoracolumbar hemilaminectomy. TheVeterinaryJournal 264, 105536
Roynard, Frank, Xie et al. (2018) Acupuncture for Small Animal Neurologic Disorders Vet Clin Small Anim 48 (2018) 201–219
Silva, Luna, Jean G.F. Joaquim, Coutinho et al (2017) Effect of acupuncture on pain and quality of life in canine neurological and musculoskeletal diseases Can Vet J 2017;58:941–951
Teixeira, Luna, Matsubara et al. (2016) Owner assessment of chronic pain intensity and results of gait analysis of dogs with hip dysplasia treated with acupuncture. JAVMA Vol 249 • No. 9
Villoria (2007) Dolor Crónico. Diagnóstico, Clínica y tratamiento. ARAN