TACTICA QUlRURGICA EN LAS ARTROSIS DE CADERA
INDICACIONES QUIRúRGIC_AS
A. Fc:nNÁ!-mEz SABATÉ
JNTHODUCCIÓN.-Esta exposición pretende razonar y fundamentar cuál es nuestro criterio al sentar la indicación operatoria en una artrosis coxo·
femoral. La artrosis de la cadera plantea al cirujano una problemátiGa compleja y una múltiple variedad de situaciones según el grado de evolu·
ción clínica, el tipo de imágenes radiológicas, el estado general del pa·
ciente y la uni o bilateralidad del proceso. Se une a esto el condiciona·
miento que el medio donde el cirujano desarrolla su tarea impone a éste:
limitaciones técnicas, dincultades en la revisión de los pacientes a largo plazo, no especialización del centro. De ahí la necesidad de llegar a esta· blecer w1 ordenamiento de conceptos básicos apoyado en una reflexión clinica y práctica, y a partir de ello alcanzar a determinar unas pautas que sirvan de base de h·abajo y de patrón en la terapéutica quirúrgica de la coxartrosis.
Hemos fundamentado nuestras indicaciones 110 en un criterio investí·
gador ni experimental, sino teniendo en cuenta las posibilidades y la ex·
periencia del servicio y, sobre todo, el predicamento y prestigio de algu·
nas técnicas clásicas, casi consagradas y comúnmente aceptadas en los más importantes trabajos de la actualidad, con las cuales hemos venido obtelliendo solución a la problemática del tratamiento quirúrgico de la artrosis de la cadera. Lo impurtante de nuestra pauta ele indicaciones b.a de ser que nos permita descubrir entre estas intervenciones clásicas cual ) es la más adecuada para resolver el caso que en un momento concreto
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se nos plantea.r
DELIMITACIÓN EnOLÓGICA.-Casi todas las clasillcaciones etiológicas do la coxarn·osis distinguen las formas llamadas primitivas o
idiopáti~as.
de las formas secw'lclarias. Para mejor aclarar ]a gradación ele las mdJCa·c:iones quirúrgicas nos limitaremos a aquellas artrosis en las que el pro·
ceso degenarativo puede seguirse de~de sus manifestaciones incipieJ_Jies hnsla los estadios más avanzados. Eso es posible en las artrosis idiopáticas
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FERNÁND.I!!:G. INDICACLONES QUlllÚRCICAS AHTilQSIS CADl!:HA ] 37
y en las secundarías a las llamadas situaciones preartrósicas. En las artrosis secundarias a procesos adquú·idos se suman factores que correponden al proceso causal y que complican el cuadro y dan carácter especial a las lesiones articulares.
1) CoXLl'rtrosis primitivas o idíopáticas.- Su etiología es todavía des- conocida; se manifiestan en general hacia los 60 ai'íos, son a menudo bila- terales y suelen acompañarse de artrosis de otras articulaciones. Pueden incriminarse en su patogenia factores generales poco conocidos, que alte- ran el metabolismo del cartílago articular y que ocasionan así lesiones de senescencin prematura por ustu"a precoz de las articulaciones sometidas a mayor sobrecarga funcional, como las vertebrales, las caderas y las 1'0-
dillas.
2) Coxartrosis secundarlas a situaciones preartrósicas. - Este grupo tiene un fundamento etiológico que se corresponde con una patogenia y unos datos radiológicos evíde¡1ciables; su consecuencia es el permitirnos en fases iniciales unas indicaciones quiTúrgícas con intencionalidad ele te- rapéutica etiológica dirigida a corregir los factores causales. Las situacio- nes preartrósicas agrupan aquellos vicios arquitectul'ales congénitos de la articulación coxofemoral que alteran su estática y dinámica y que, en consecuencia, la abocan hacia la artrosis. Entre estas malformaciones o dlsplasias tenemos: las displasias acetabulares con subluxación, las pro- trusíones acetabulares, la coxa vara congénita, la coxa valga congénita, la anteversión exagerada del cuello femoral; debemos incluir también en este grupo etiológico la displasia epifisaria del sínruome de Morquio.
3) Coxartrosis secunda·rias a malformaciones o procesos coxofemora- les .adquíridos.- Los procesos que crean en la cadera secuelas por alte- ract?n de la arquitectUTa, de la estática y la mecánica, de la sinovial o del cnrtrlago son: la epifisiolisis esencial, la osteocondritis juvenil (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes-Waldenstrom), los traumatismos de la cabeza femo- ral Y ~el cótilo, las osteoartritis infecciosas agudas o crónicas, la coxalg:ia, la.~nfermedad de Paget en la pelvis o en el fémur, la osteonecrosis pri- mtttv~t. o secundaria a reducción ele una luxación ele cadera congénita o ndqumda, la osteocondritis disecanle, Jos infartos yuxtacondrales de la enfermedad de las cámaras de presión las coxitis reumáticas la condro- matosis de la cadera y la artropatla
h~mofilica.
'La frecuencia relativa ele estas diveTsas formas etiológicas es apreciada d.e modo muy diverso y la distinción entre formas primitivas y secunda- nas da lugar a cifras estadísticas divergentes. El desacuerdo se explica por tres razones:
d a) El modo más o menos meticuloso de buscar pequeños trastornos e .la arquitectura y estática articulares y de considerarlos como causa postble de coxartrosis, tales como malformaciones menores y aisladas y
138 ANAL.ES. SECCIÓK CIRUGÍA
1) Desconocidas: Artrosis esenciales.
2) Displasias congénitas: Displasias acetabularcs.
3) Inflamatorias:
4) Traumáticas:
5) Procesos no inflamatorios del hueso o del cartílago:
Subluxación.
Protrnsiún acetabular.
Coxa vara y coxa valga.
Anteversión del cuello femoral.
Síndrome de Morquio y condrodistrofias.
Osteoartritis agudas.
Osteoartritis crónicas.
Tuberculosis osteoa.rticular.
Osteomielitis.
Coxitis reumáticas.
Contusiones.
Fractura del cuello femoral.
Fractura del cótilo.
Luxación.
Reducción de luxación congénita.
E pifisiolisis.
Enfermedad de Pcrlhes.
Osteocondritis disecantc.
Condromatosis.
Necrosis idiopática de la cabeza.
Enfermedad de las cámaras de presión.
Enfermedad de Paget.
TARI~A l. Cau¡::'" mi•s frecuentes de cox:u·tr<l~is.
caderas con mediciones goniométricas que están eu el límite de la nor·
malidad.
b) El hecho de que es difícil descubril· los elementos de diagn6stico etiológico a partir del momento en que una artrosis ha evolucionado hacia una fase degenerativa avanzada; la imagen clínica y radiológica es enton·
ces poco específica en relación al elemento causal inicial que aún se ha· ') br.ía podido descubrir en un estadio precoz.
e) El origen de la documentación clínica y radiológica explica qt~e las formas primitivas parezcan más frecuentes en un servicio reumatolo·
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gico, mientras que en un servicio de cirugía ortopédica abundan más las formas secundarias.
Si bien en las artrosis esenciales no conocemos factor causal corregí·
ble quidu·gicamente, en las secundarias, en cambio, sí podemos actuar en este sentido. Normalmente, las superficies articulares sou coaptad~s por la cápsula, los Hgamentos, el rodete cotiloideo y el mnnguito musculo·
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FER.'II-l'\'DEZ. L'iDICACIONES QUJRÚRCJCAS A!lTHOSlS CADEI\A 139
Autor Primitivi!S ScclUldarias
Lloyd Roberts (1955) Ruelle (1961)
Lcquesne (1958)
Serrc, Simon, Givaudand, Antaine (1962) Auffret, Massias, Coste (1962)
Francillon (1958) Buratti, Dainette (1961)
58,8 50,6 42 42 38 16,9 10
41,2 49,4 58 58 62 83,1 90
1'uu 2.-l(eparto de las coxartrosi~ primitivas y secundarias en fauto:-. por ciento, según estadísticas diferentes.
tendinoso. Con la edad, las trabéculas óseas sufren rarefacción y el cat·ti- lago usura, los ligamentos y tendones se distienden, los músculos se fati- gan y estiran, las arterias sufren estrechamiento de su luz por ateroscle- rosis; por todas estas razones, el contacto entre cabeza y cótilo se vuelve menos íntimo. En estos dos elementos articulares, cuya plasticidad los dispone a los efectos de la rarefacciones, bastará la menor incongruencia o descentramiento articulares para precipitar los acontecimientos y abocar a In coxartrosis. En este punto radica el valor del conocimiento de los vicios arquitecturales englobados en el concepto mencionado de situa- ciones preartrósicas. Ahora el peso del cuerpo es transmitido al miembro inferior por la superficie de apoyo de una cabeza y llll cótilo alterados en su trofismo y en su mecánica y a través de una reducida superficie ele cartilago erosionado; aparece contractura muscuJar, dolor, pérdida del au- tomatismo fisiológico de la marcha y disminución de la excursión articu- lar. En este momento, la eliminación quir{u·gica del vicio arquitectural causal devolverá a la cadera unas condiciones mecánicas más favorables Y pretenderá frenar la evolución de un proceso ya desencadenado.
Autor Porcentaje
Duvernay (1930) 50
Auffret, Massüh~, Coste (1962) 42,6
Lequesne (1948) 41
Desse (1954) 39
Serre, Simon, Givaudand Antoine (1962) 38
Wiberg (1939) ' 25,7
Ruelle (1961) 22
Lloyd Roberts (1955) 20,9
Francillon (1958) 17
~·,\I:11.A 3. --1''1 t•rutücia l'clativa de las. disp1n~ias c'!"~énita::- •le la cadera Robre el to1al tle
coxart1"us1~. ~egun v:n·1o~ autorc~.
1-!0 .\NALES. SECCiÓN cmoGÍA
EXPLORACIÓN CLh-IcA. -El estudio semiológico de la cadera artrósica lo fundamentamos en aquellos datos que nos dan una idea de la situa- ción funcional de la misma, como son el dolor, la movilidad y la marcha.
De ahi que denominemos a esta exploración como "balance funcional".
Este balarice debe realizarse de acuerdo con una sistemática que supere
~m criterio de apreciación subjetiva y que nos proporcione una valoración objetiva y cifrable, con la cual poder seguir la evolución en un mismo caso o comparativamente a otros, conocer una determinada situación pre- ' operatoria y, luego, el resultado postoperato1io y su curso. Varios son los tipos de evaluación cifrada actualmente utilizados; sólo existe el pro- blema de elegir el más apropiado. VERH.U:GEN y LEBEURRE proponen un baremo decimal que petmite valorar la capacidad funcional para el tra- bajo, para la automotricidad, para los actos fisiológicos de la vida cotidiana y para conocer el grado de dolencia; cada uno de estos cuatro puntos está desglosado en unas tablas que van de O (capacidad 11ula) hasta 9 (capa- cidad n01mal). BERTRAND utiliza como criterios de valoración el dolot (de O a 3), la movilidad (de O n 5) y la estabilidad (de O .a 5). MERLE n'Ao-
DIGNÉ enfoca la exploración hacia el g1·ado de movilidad,
la
intensidad del dolor y el tipo de marcha, siendo la escala de gravedad para cada uno de estos criterios de O a 6.En nuestro trabajo hemos llegado a una pauta intermedia entre Ja de
BERTRAND y la de MERLE o' AuBIGNÉ. ya que valoramos el dolor, la mo- vilidad y la marcha según una escala de O a 5. Alargar el número de gradaciones crea dificultades en la apreciación y calificación del dato ex- plorado; además, facilita la labor una gradación igual para los distintos datos. La valoración de O a 5 tiene la ventajas de coincidir con la valo·
ración de los balances musculares según la pauta ele KBNDALr. que va de O para la parálisis hasta 5 para la potencia normal de conb·acción contra fuerte resistencia. De este modo, todas las valoraciones funcionales de las articulaciones son realizadas en nuestra labm· clínica según un patrón único que va de O a 5.
l) Valoración del dolor.-El dolor es un dato totalmente subjetivo del paciente y, por tanto, su valoración estará en función ele caracterís- ticas como intensidad duración frecuencia ritmo e impeuimento ele la marcha. Según estos
~aracteres
'de referencia, los seis grados de valora- ción corresponden a las situaciones siguientes:0: Dolor muy vivo y continuo, difícilmente soportable.
J : Dolor vivo qu~ impide toda actividad y el sueño.
2: Dolor permanente calmaJo por el reposo; sólo permite una m:u-cba
de 1111 máximo de J5 minutos.
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l'EifiN,\NOEZ. IND1CAC!ONES QUJ.RÚRClCAS At\THOSIS CADERA 141
3: Dolor producido por la marcha después de unos 30 minutos de deambulación.
4: Dolor ligero a la fatiga o al iniciar la deambulación; le obliga a pa- rarse durante la marcha para reemprenderla luego.
5: indolencia.
2) V al oración de la movilidad. - El valor real funcional de la ampli- tud de movimiento de una cadera en los tres planos de la enartrosis coxa- femoral depende para el enfermo de la posición o angulación de partida alrededor de la cual dicho movimiento tiene lugar. Por esto hay que in- troducir en su valoración ]a anotación angular de la posición viciosa.
Anotamos también un valor funcional, como es la posibilidad de calzarse.
A tenor de estos datos, la calificación corresponde a:
0: Anquilosis en actitud viciosa.
1: Rigidez muy marcada; movilidad global no superior a 10" para la Oexo-exteosión, y abducción, o·; actitud viciosa; no puede calzarse.
2.: Limitación intensa de la movilidad; Bex:ión de basta 30° y abduc- ción casi abolida; actihtd viciosa ligera; se calza con gran dificultad.
3: Limitación mediana de la movilidad; flexión de basta 60° y ab- ducción de unos 15°; no hay actitud viciosa; se calza con dificultad.
4: Limitación ligera de la movilidad; flexión de 90° y abducción de 30°; se calza bien.
5: Movilidad no1mal.
El eshtdio goniométrico de los movimie¡1tos lo valOl'amos a partir de los
oo,
que corresponden a la cadera en posición neutra con la rótula mi- ran~~ al cenit; a partir de este ángulo nulo todos los movimientos serán~osthvo~. Cuando se parte de una posición viciosa anotamos como nega- tivo el angula descrito si no se alcanzan los 0°, según demoslraremos en el gránco. Anotamos las 6 mediciones a lado y lado de un trazo horizon- tal Y en tres columnas, cada nna de las cuales corresponde a un plano de movimiento; el trazo horizontal corresponde a la posición neutra de 0°
Y de no ser así se anotan sobre él los ángulos de posición viciosa en los tres planos.
1 3) Valoración de la marcha.- Consideramos simultáneamente con
;~ marcha datos complementarios <.;omo la carrera y el salto, posibles en cterto grado en individuos no seniles ni tarados. De la ma1·cha interesan
: . u
posil~i,lidad y límites, el uso o no de bastón y la cojera. Así llegamos a•1 <:otac10n que sigue:
142 ANALES. SECCIÓN CIDUGÍA
BALANCE
20'
Uecúblto sunl~
el l>~rde de Je m,.s11.
ARTiCULAR
o·
COXOFEMO RAl.
DecúoHo suoino.
!!odllles fuer• de la r.t!e y
.1 t'lexas
qo·
·ID<' .l"ov .....• ...;~w•'l~c"'-x,¡;iÓ>!.!n.!...,,_-!-~-f-~~~~..8!-.j-!!~~~"-'U...0_l'os1c !6n
fos turn... . o -'. wi'leu~re.
An¡¡; .Mov ... Extensión 20° Adducción 50° 'lo t. Int. 1, 5°
,croo Totn 1 ... 150° . . . 100° ... 90° Cadera Normal
Actitud:
~o
~·Balance:
~~
1 (1':,\em"Olo:
Ced•re ortr6s\oa en aot1t•1d v!o!'lse.
nroo totel..
)0"'
75°
1' 25') -20°
55')
p J~
~
o ~"
o
-50 15°
Ad 10° R.e 10 ... Actitud vi e losa.
15° -10°
10° 50
ll.r.!.
0: Nula; marcha imposible.
1: Marcha muy penosa; sólo posible con dos bastones; imposible sin ellos.
2: Marcl1a limilada con un bastón y muy difícil sin él.
3: Marcha prolongada con un bastón; limitada sin bastón; cojera; en·
nera y salto imposibles.
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FERNÁ.'IDEZ. JNnt(" \C::IOI\'ES QUJRÚm:rC::A$ ,\ RTROSIS CADEl\A 143
4: Marcha posible sin bastón, pero con claudicación; no cojea o cojera leve; carrera y salto dificultados.
5: Marcha normal; carrera y salto posibles.
E.xrLORACIÓl\ RADIOLÓGICA. -La cirugía de la coxartrosis encuentra un imprescindible apoyo en este método de investigación que le propor- ciona Jos elementos imlispensables para la comprensión de la clínica, para el diagnóstico del proceso y para enjuiciar el grado de evolución del mis- mo; n partir de éstos, la indicación terapéutica será más correcta y nde- cuacln. Pero para obtener estos beneficios de la exploración radiológica no podemos limitamos a las exploraciones rutinarias de frente y perfil. El examen radiológico tiene dos objetivos, morfológico uno y funcional el otro. El primero nos informa sobre todo acerca del tipo y grado de las lesiones existentes; el segundo nos da a conocer la situación de los ele- mentos óseos de la articulación en grados extremos de movilidad y en po- siciones especiales, así como el grado de movilidad de la región lumbar y la orientación de los ejes de la rodilla. Vemos, pues, que el examen no debe limitarse a los elementos de la cadera, sino que debe extenderse a aquellas articulaciones que actúan simultáneamente con la coxofemoral durante la marcha, como son la fémoro-tibial y las íntervertebrales de la región lumbosacra. En caso de déficit de una de ellas, las restantes desarrollan una función supletoria, aumentando su movilidad y adaptán- dose a nuevas situaciones estático-dinámicas; por ello es imprescindible conocer cuáles son la morfología y el Juncionalismo de la rodilla y de b columna lumbosacra para saber hasta qué grado podremos esperar de ellas una función compensadora en caso de déficit a nivel de la articu- l1ci6n coxofemoral.
. 1) Incidencias radiológicas. -No penetraremos en cuestiones de téc- mca radiológica; eu nuestros casos utilizamos los exámenes siguientes:
a) Placa antera-posterior, que comprende simultáneamente las dos caderas y la totalidad de la pelvis: los rayos se enfocan a dos traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica .
. b) Placa antera-posterior centrada sobre la cadera enferma; hay que cmdar la alineación de las extremidades inferiores y equilibrar la pelvis.
e) Placa axial para conocer el ángulo de aoteversión del cuello femo- ra.l; _los rayos se enfocan a dos traveses de dedo por encima de la sínfisis pubJCa Y el pacjente se coloca en posición ginecológica con las caderas
~ g~o
de flexión y 50° de abducción, de modo que el cuello femoral se<l0
1nzontal Y paralelo a la placa; de no ser posible tal posición debido : a falta de movilidad articular, la placa se coloca sobre el gran trocán-
er Y los rayos horizontales inciden oblicuamente desde la cara interna
144
del muslo, como en el control operatorio del enclavado trilaminar de una fractura.
el) Prueba funcional o dinámica de Pauwel: placas tomadas en
"frente verdadero", con una rotación interna de 20° para corregir el ángulo de declinación del cuello femoral y colocar a éste paralelo y hori- zontal a la placa; centrando en la cabeza femoral se obtienen tres radiogra- fías, neutra la primera y en abducción y abducción forzada las otras dos.
e) Examen lumbosacro: corresponde esencialmente a la movilidad global de la región mediante tres placas en incidencia lateral, neutra y en máximas flexión y extensión; la radiografía ántero-posterior simple y lo centrada en L5-Sl completan los datos.
f) Examen de la rodilla: es importante conocer, además de si existen alteraciones artrósicas en ella, la situación de los ejes, es decir, el valgo o varo y el recurvatum o antecurvatum.
2) Mediciones mclíológicas.- a) Pelvis: Debemos observar el aspec- to general, el estado de la cadera heterolateral, la localización de cótilo alterado, la báscula posible de la pelvis. Dos referencias son importantes, el arco cérvico-obturador o línea de Shenton y la línea ilio-femoral de Brailsford. La línea de Shenton está constituida por la línea c6rvico-cefÁ- lica inferior y el reborde inferior de la rama horizontal del pubis; su rup- ) tura es signo de desplazamiento vertical de la cabeza. La linea de Brails-1 ford la forman la línea ilíaca externa y la linea cérvico-cefálica superior; ~
su abombamiento permite apreciar el grado de subluxaci6n. Debemos calcular el ángulo de oblicuidad del techo cotiloideo formado por la horizontal y la tangente al reborde superior de la ceja a partir de!. pun~o 1 superior del trasfondo; su valor normal se halla alrededor de los 1°; mas
E:snina ilíaca ant-suu __
~snina il!ece ant-in~ ·~. ~
Ceja cotiloidee ant Líneas ootiloidee¡¡ Y~\.
1 ínea de Brails:ford ...
aucle isquiático
REFERENCIAS RADIOLOGIC.'-9
DE I.A ARTICULACION COXOFEMORI\I ••
:fi~- 1
Techo cotiloideo . Mueeoe del trasfondo
Fóvea centrel '¡'res rondo ... LÍ nee innominada
-- .Es ni na ciática
·· .. Línea Uioisnui~t1ca
·. u cotUoidea --.Arco de Sbenton
~
1
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1
FJ::R.~,\;:-.'DEZ. D.'DICACIOXJ::S QUIIÚI\CJC.\S ARTROSIS CADER,\ 145
de 10° es patológico. El grado de penetración del cótilo en la pelvis lo da la relación entre el trasfondo (rama externa de la U) y la linea ilio- isquiática; su separación normal es de unos 2 mm.
b) Fémur: El grado de inclinación del cuello sobre la diáflsis o ángulo córvico-diaflsario suele ser normalmente de unos 130°. El ángulo ele anteversión o declinación del cnello tiene un valor habitual de 10°
a 15°
e) Relación céfalo-cotiloidea: El ángulo céfalo-cotiloideo externo de Wiberg o ángulo de cobertura de la cabeza se obtiene trazando una verti- cal por el centro de la cabeza y una tangente desde éste al borde de la ceja; normalmente debe ser superior a los 25°. El ángulo céfalo-cotiloideo interno se obtiene con al tangente desde el centro de la cabeza al punto superior del trasfondo; su valor es de unos 10° más que el externo. La suma de ambos ángulos céfalo-cotiloideos corresponde a las superflcies de carga cotiloiclea y cefálica. Su bisectriz, la línea H. de Pauwels, nos da la dirección del vector representativo de la fuerza total de presión existen- te en la super:Scie de carga.
CE - A. Cétalocotiloideo ext.
CT - A. Céfalocotiloideo int.
m - il. de oblicuidad de 1 tf>nho.
CD - A. de inclinación.
TQ - Distancia trasfondo- lÍnea
OD - A. de dirección.
DA - A. anteversi6n.
ET- Arees de carga.
R - únea R. de Pauwels.
111o1scuiática.
¡¡.r.s
. 3~ Modificaciones obsenJables.- El cirujano debe tener presente al e~ammar las placas radiográficas que no basta un criterio morfol6gico
5100
que es necesaria una valoración de la mecánica articular. Las estruc-
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tura~
alteradas en su forma son igualmente expresi6n del sufrimientoUDClOnaJ.
146 .~N \LES. SECCIÓN CfRl'CÍ.<\
a) Estado preartrósico: Las mediciones precisas permiten descubrir las caderas con anormalidades displásicas, trastornos adquiridos o con se- cuelas. Estas formas en el límite de lo normal y lo patológico con una in- congruencia articular tienen el valor ele preclisponentes o bien ya corres- ponden a cuadros de artrosis con sintomatología debutante. Mencionemos particularmente la displasia subluxante, la coxa vara y la coxa valga, la coxa profunda y la coxa anteversa, los trastornos del crecimiento tipo Perthes y tipo epifisio]isis, las secuelas de inflamaciones y las de los traumatismos.
Ar, TERACIONES CONlOMtT.RTCAS OE l. A ARTICULACtÓN COXO.E'EMORAL
"
i\Ángulos . CD. . DA . .CE. .TE. .TQ .
Cadera normal 130" 13°
>
2.5• 7• 0-2 mmCadera dudosa pero tolcrahle 135° 18° 20° lP 5 mm Cadera malformada
>
136°>
19°<
19°>
13°>
6 mmTABW. 1
b) Imágenes de coxartrosis: Todos los grados lesionales que se des·
criben en los estudios de anatomía patológica tendrán traducción radio- gráfica característica tanto en la forma como en la textura.
Se descubre aplastamiento polar en la zona de presión cefálica y osteo- fitosis marginal en la zona de descarga desde la simple imagen de gota hasta la cabeza en tope de vagón. El aspecto de la condensación y de la trabeculación óseas nos informa sobre el reparto de tensiones existente a nivel ele la interlínea articular y sobre el grado de solicitación patológica de las zonas de sufrimiento.
En el cótilo la osteofitosis se desarrolla habitualmente a ruvel del rode·
te; su texlma se altera en sentido de esclerosis de vario grado, en forma de espejo respecto a la cabeza. Según que la proliferación cotiloidea tienda a envolver la cabeza o bien a tapizar el fondo cotiloideo y a expul·
sarla, tendremos las formas envolvente y expulsiva. Las lesiones se aso·
cían dando una rica gama de relaciones cabeza-cótilo. Además de estos 1 hechos debemos fijarnos en los puntos siguientes de interés para la clQSJ· ) ficación radiológica ele la artrosis co¡cofemoral: 1
Relación cabeza-cótilo: centrada, descentrada, subluxación. \ Superficies de carga; zonas de presión; zonas de sufrimiento: esclero·
sis, condensación, geodas. 1
Estado de la interlínea articular: pinzamiento, irregularidad, can·
gruencia.
FFON,\NDEZ. Th'OICACIOXES QL'TRÍ'RC:IC:AS ARTROSIS CADERA l l í
lt'orma de apoyo y radio de curvatura de la articulación: se agranda progresivamente por etapas desde cabeza esférica a cabeza con gota col- gante, mRcrocefalia y ensanchamiento, y finalmente aplastamiento del cótilo.
e) Prueba de Pauwels: Sobre estos clichés estudiamos las modifica- ciones de la congruencia articular y los cambios en la anchura de la inter- Hnea. Estos datos nos informan sobre la posibilidad de mejorar las condi- ciones mecánicas de la articulación proporcionando a la cabeza la posi-
t1Ón más favorable, ya la obtenida en abducción ya la en aducción, con
una osteotomía varizádora en el primer caso y valg~adora en el segundo.
El ;Íngulo de la cuña a resecar se calcula sobre un calco.
Reproducimos por transparencia sobre la placa en posición neutra colocada en d negatoscopio, los contornos de cuello, cabeza y cótilo, tra- zando el eje diafisario. Sobre el mismo calco y superponiendo, los contor- nos cotiloideos, reproducimos el cuello y la cabeza de las placas en ab- ducción y adu<:ción. Los ángulos formados por los. ejes djafisarios nos dan el grado de movilidad real en la articulación y el grado de la cuñ.a de osteotomía.
4) Balance radiológico. - La valoración de las imágenes patológicas que descubrimos en las placas obtenidas en las distintas incidencias des-
- A - - B -
. - e -
A.r.s :\-Calco de lo• 3 1· h' •
R-Cáitul 1 1 . e •e es Y calcu!o de la movilidad real.
C-C':i!cul~ ~~~~ ":\tgu\o de osteotorua~ valg~iznnte Cll una prueba po~i~iva en abducc,ión.
· ngu o de osteotoona vanznnte en una prueba posthva t.n abducct6n.
Ftc. 3.- Prueb:. de I'auwels 3.
Ex.:
GRADO
o
2
3
B alance gen eral de lo ar ticulació n coxofem orol
Musculatura Sin contracción
Contracción débil. No moviliza la articulación
Moviliza la articulación pero no vence la gra- vedad del miembro
Moviliza la articulación y puede vencer el peso de la extremidad
Moviliza la articulación y vence una leve resis- tencia en el miembro
Dolo1·
i\luy vivo y continuo
Dolor vivo que impide la actividad y el sueño
Dolor permnnente cnl- mado en reposo. Mar- cha 15 minutos
Dolor producido por la marcha después de unos 30 minutos
Dolor ligero a la fatiga;
debe pararse a veces durante la marcha
Conlrncci6n de potencia Indolencia intensa
Movilidad Marcha
Anquilosis. Actitud \·i- Imposible ciosa
Rigidez intensa; menos de 10°; no puede cal- zarse. Actitud viciosa
Limitación intensa flex. 30• abd.
o•.
Act. vicio- sa leve. Difícil calzarseLimitación mediana flex. 60" abd. 15". Debe calzarse por detrás
Limitación ligera flex. 90" abd. 30". Se calza bien
130° 45°
46°
Sólo con 2 bastones;
imposible sin ellos
Limitada con 1 bastón;
muy difícil sin bastón
Con 1 bastón prolonga- da; sin bastón limitada.
Cojea; no corre
Sin bastón pero con claudicación ligera; no cojea. Corre con moles- tia
Normalidad. Canera posible
Radiología Destmcción de los ele- mentos articülarcs. An- quilosis, paso de trabé- culas
Cabeza muy deformada;
destrucción interlínea;
geodas grandes y gran condensadón; o-;lcofito- sis envolvente
Cabeza aplastada; inter- línea irregular, pinzada, con geoclas y ost('outos, esclerosis marcada. P.
Pauwels negativa Cabeza no esférica aplastado polar e interl.
incongruente; e~clero~is.
P. Pauwels lig<'rnmente positiva
Cabeza normal con es- clerosis en área de car- ga; pinzamiento; escle- rosis ligera
P. Pa11wels positiva
Radiolo~ia norn1nl. Co- nionu .. •tri ,l norrnn r
e - -
~~~==============~~==~----n:R'II.\1\"J>EZ. I);OlC.-\CfO-.;Es Ql'IRÚIICIC,\S \RTROSIS CAOER \ 1-1!)
critas, la llevamos a cabo según uua pauta análoga a la utilizada para el dolor, la movilidad y la marcha. A los diversos grados de lesión hemos otorgado 011 valor numérico c¡ue va ele O a 5 como en las valoraciones precedentes para seguir una misma metódica en el examen global. Dicha gradación corresponde a las situaciones siguientes:
O. Destrucción de los elementos articulares, con eno.1mes geodas y osteofitosis; arquitectura difícilmente reconocible y anquilosis con paso de lrabéculas de cabeza a cótilo.
l. Macrocefalia graYe, muy deformada y ensanchada con gran gota
• colg¡mte; interlínea destruida con grave condensación y grandes geodas;
subltLxación por expulsión o protrusión con gran osteofitosis envolvente.
2. Cabeza aplastada y deformada en gota; interlínea muy pinzada, inegnlar, incongruente con intensa condensación de las áreas de carga y geodas y lesiones cefalocotiloideas en espejo; forma expulsiva o envol- vente evidenciable; prueba de Pauwels negativa (sin mejoría de la ínter- linea).
3. Pérdida de esfericidad de la cabeza con aplastamiento polar en la zona de carga; interlínea irregular, incongruente y pinzada, con escle- rosis en la superficie de apoyo; inicia la forma expulsiva o envolvente;
prueba de Pauwels ligeramente posiliva.
4. Cabeza esférica algo agrandada; articulación congruente; pinza- ') miento y esclerosis atticulares incipientes; signos de estado preartrósico;
prueba de Pauwels muy positiva, con reaparición de la interlínea en ab- ducción o en adducci6n.
5. Aspecto radiológico normal; goniometría normal
CLASll"TCAClÓN DE LA CADERA.-El resultado obtenido con los balan- ces clínico (dolor, marcha y movilidad) y radiológico (morfología y prue- ba de Pauwels), anotado con unas c'alificaciones en la escala de O a 5, n~s da ya una idea global y lo más objetiva posible del grado de afecta- Clan de la cadera artrósica. Si intentamos agrupar y reducir a tres tipos de alteración artrósica los datos de la exploración. vemos que yendo de
~eno~ grave a más grave las calificaciones concedidas corresponden a las Sit\Iaciones siguientes:
Tipo N: .lis Ja cadera normal en la que el balance da puntuaciones de 5 en los diversos exámenes .
. Ti?o I: Corresponde a la artrosis incipiente o en grado inicial y a las SituaciOnes prearlrúsict\S descompensacbs. La puntuación corresponde a 4 en la mayoría de las pruebas y a 3 en algLma.
Tipo U: Pe1tenecen a él las caderas con artrosis bien clesarrolladn
~ c~mpromiso serio del funcionalismo coxofemoral. Obtienen calificaciones e - )' de 3 en las cuatro valoraciones.
150 ANALES. SECCIÓN ClRUCÍ,\ l
En algunos casos el encuadTamien to en el tipo l o en el II puede
r
ofrecer dudas; en esta situación nos valemos de la prueba de Pauwels para decidir. Si ésta es positiva la incluimos en el tipo I y si es negatil'a en el II.
Tipo III: Agrupamos aqui las caderas con lesiones muy avanzadas 1 e invalidantes y las artrosis en período terminal. Los balances obtienen
1
calificaciones medias de 1 y de O. \
La reducción de 5 grados lesionales a 3 tii?OS de caderas tiene una { finalidad quirúrgica. Frente a los 5 grados clínicos nosotros disponemos, en nuestras indicaciones, de 3 grados de tratamiento quirúrgico, de menos agresivo a más; la reducción citada nos permite emparejar los tres grados de terapia operatoria con Jos correspondientes grados lesionales según criterio clinico. La artrosis queda pues clínicamente clasificada en cinco grados o estadios lesionales y quirúrgicamente en tres tipos de posibilidad operatoria. El paralelismo o correspondencia entre ambos queda patente en el esquema siguiente:
T.<eu. S
Dolor Móvil Marcha R X.
o o
Tipo III
o o
Anquilosis1 1 1 1 Grave
Tipo II 2
-
2 2 2 Avanzada3 3 3 3
Tipo I 4
-
4 4 4 InicialTipo N 5 5 5 5 Normal
CLASIFICACIÓN DE LOS ENFERMOS. -Es importante que Se conozca cu~J ) es eJ estado general clínico del paciente artrósico antes de decidil' ~a 1 posibilidad de intervención quirúrgica. En estos enfermos, cuya mayona 1 son personas de edad avanzada - más allá de los 60 años-, . el
estad~
( general interviene no sólo en la opción operatoria sino tamb1én en e cálculo de las posibilidades ulteriores para participar activamente en ~un readaptación funcional postoperatoria. Por estos motivoshe~os est~~Jec.
1do
dos grupos de pacientes frente a la posibilidad de intervenc16n qmmrg¡ca, basándonos fundamentalmente en el factor de juventud o senilidad tomado con un criterio fisiológico y no cronológico. La edad fisiológica es un
~·ERNÁ.'lDEZ. Il'DlCACION~;S QUIRÚJ\C!CAS AHTHOS!S CADEM 151 elemento de difícil definición resultante de los múltiples factores que intervienen en el estado general y en la resistencia de un paciente. La consideración del estado cardiopulrnonar, neurológico, urológico y humoral es el clásico de toda cirugía mayor. La obesidad debe ser tenida en cuenta en este balance cHnico general porque interviene creando dificultades operatorias, peligros postoperatorios suplementarios y diflcultades también a la reeducación. En la cirugía de la cadera es importante la exploración vascular de las exh·emidades inferiores por el peligro de complicaciones postoperatorias a este nivel.
La valoración de la musculatura obtenida con un balance nos dará idea de la posibilidad de recuperación postoperatoria de una movilidad activa; una operación de buena realización técnica puede ser un fracaso por haberse indicado en un paciente con una musculatura insuficiente para satisfacer las exigencias dinámicas de la cadera operada.
No olvidemos tampoco la influencia que en el curso postoperatorio y cu la fase de reeducación tiene la colaboración activa y consciente del paciente. Un paciente con alteraciones psíquicas será un operado que creará problemas difíciles de cuidado y de reeducación.
De lo expuesto se desprende que los dos gmpos de pacientes en fun- ción de sus posibilidades frente a la cirugía ortopédica de la cadera en general, quedan constituidos por los factores que resumimos a conti- nuación:
~
Grupo A: Enfermos fisiológicamente Jóvenes. Buen estado general;1 aptos para la cirugía mayor. No obesos; buena circulación en extremida- des inferiores. Musculatura buena; kinesiterapia preoperatoria buena. Psí- 1 c¡uicamente normales; colaboradores.
Grupo B: Enfermos fisiológ.icarnente seniles. Estado general deficiente;
di~lciles para la cirugía mayor. Obesos; trastoxnos circulatorios en extre-
~Jdades inferiores. Musculatura deficiente; kinesiterapia preoperatoria pa- SIVa. Alteración psíquica; no colaboran activamente.
. En esta clasincacióu, al igual que en los tres tipos de caderas, no Siempre los datos nos llevan a sentar con criterio claro de qué grupo o tipo se
trata.
Es el cirujano quien debe valorar los vados datos y enjuiciar 1 '} dónde debe encuadrarlos en conjunto.1 1
lNTER.VENCIONES UTILIZADAS.-Actualmente nos enfrentarnos al pro-
r
' ~lema
del tratamiento quirúrgico de la coxartrosis mediante seis tipos de mtervenc}ones que podernos agrupar en las denominaciones siguientes:ost~otomtas ele orientación, osteotomías de translación, métodos de substi- tuct6n, métodos de exclusión, métodos de fijación y técnicas comple- mentarias.
J. Osteotomías de ot·ientación.- Jnclnirnos en este grnpo las osteo- tomías Jo VUt'ización y de valguización y la osteotomía de desrotaciém.
152 ANAl.~. SECCIÓN' CffiUGÍA
Con las osteotomías de Pauwels podemos conegir los defectos que en la mecúnica articular crean la coxa valga y la coxa vara, )' aumentar la super·
Rcie de carga de la cabeza [emoral y la congruencia de la interlínea en aquellos casos en que la prueha ele abclucción-aclclucci6n haya sido posi· tiva en w1a u otra posición. Una prueba positivH en abducción incliea la necesidad de una osteolomía dr varización; la positividacl en adduccit\n
indica una osteotomía de valguización.
La osteotomía de desrotación para corregiT el defecto de la coxa ante- 'r versa es generalmente una indicación que se complementa con la variza·
ción o la valguización de modo que simultáneamente enderecemos el ~ ángulo de declinación femoral y mejoremos las condiciones de apoyo céfalo-cotiloideas. De modo análogo actuamos en caso de rotación externa irreductible.
2. Osteotomías de translaci611. -No~ referimos aqul a la osteotomía intertrocanterea de desplazamiento de Mac Murray. Concebüla inicial- mente para el tratamiento ele h1s [racturas y de las pseudoartrosis del cuello, Mac Farland la utilizó para tratar las coxartrosis y obtuvo con ella buenos resultados. No proporciona una marcha normal pero los pa- cientes obtienen una mrjoría del dolor y un aumento de su capacidad funcional con escaso sufrimiento.
La osteotomía consiste en seccionar el fémur entre los dos trocánteres y en desplazar intensamente la parte distal del hueso hacia el interior; se pueden corregir eveoh1almentc la declinación y la inclinación del cuello ( femoral, así como la rotación externa. Con la translación interna de la
1
diá~sis el cuello pasa a apoyarse sobre la zona interna de la superficie de 1 sección intertrocantérea. Se obtiene así tm cambio considerable del repar· to de las cargas, los músculos periarticulares son dcstellsados al igual que la zona interna de la cápsula articular, y el eje anatómico del fémur se acerca al eíe mecánico de carga. Segmamente intervienen otros meca·
nisroos que explican la mejoría proporcionada por esta intervención pero por el momento poco más se sabe acerca de ellos.
3. Métodos de substitttci<Ítl. -El principio de estas inlcn·enciou~s estriba en interponer entre las snperficies articulares remodeladas o pre,·Ja 1 extirpación de la cabeza femoral, una cápsula met:1lira bien adaptada 0 una prótesis ya cefálica ya cérvico-cefálica. En el primer caso se trata de la artroplastia con cúpula de Smith-Petersen cuya realización exige dispo· 1 nel' de un juego de fresas esféricas para cabeza y cótilo con varias gra- dllaciones. Por dificu]tacles técuicns en relación al material necesario hemos optado por las artroplnstias cou prótesis cérvico-cefálic.:a Lipo Austin Morse.
Estas técnicas movilizaclnras de la cadera intentan m;wl<'uer unas eon- diciones mec<inicas articnlarcs más o menos próximas ele las noro:~Jes.
Ninguna de las técniras actuales de artroplastia da una solución de6mtiVa;
1
1
'
n;RJ\Ái''DE'.l. INDICACIONES QUIRÚRGICAS AJITROSIS CADI!:H,\ 153
las deterioraciones tardías crean a la cirugía ortopédica el capítulo del tratamiento de los fracasos de la artroplastia. A pesar de estos inconve-
'Recentramiento
de lo cabeza· , (y•y'') angJ o de osteotoclio YAu:ttem;o d la interlínea y
<X:l'll!01'0!ITA 'fAWUIZ.All'l'F.:Ydel áx-eo de carp:a. . R.ESECCION-A."'OULACION
Téenice de
~Va tson .Tt)'1.es
(1n.lerto Híeco)
t·::~
~~~~
Cebot'~\:
( 1n.1erto \
pedtouledo) Seqctonas elect1~as 'll!N OTOMIAS Y OAPSt1LOTOMIA
nientes ofrece una solución en pacientes seniles y tarados porque permite 11na ·¡· "'
. .' mov•.•,7.acton precoz del operado con un postoperatorio breve y una
•c,KlaptacJon pronta. Además. en caso <10 fracaso tardío podemos resolver
154 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA
la situación retiJ·ando la prótesis con lo que la cadera queda en las condi- ciones de una resección.
4. Métodos de exéresis.-La exéresis de los elementos anatómicos de la cadera como tratamiento de las formas avanzadas de destrucción a1-ticular fue utilizada por Girdlestone como una operación de salvamento o rescate en las artritis; ante los resultados transitorios, insuficientes e inconstantes de otros métodos, se acepta una ganancia en movilidad e in- dolencia a e11:pensas de la estabilidad y la cojera. Queriendo obviar este último inconveniente Milch y Batchelor preconizan la osteotomía subtro- cantérea a la altura de la tuberosidad del isquión, para angular el macizo 1 trocantéreo, para conseguir un apoyo plano de la extremidad proximal del fémw- sobre la cara externa de la pelvis y para acercar el eje anatómico femoral a la línea media por dentro del eje mecánico. La máxima estabi·
lidacl se consigue cuando el ángulo de osteotomía es igual al ángulo de inclinación de la pared pelviana, de modo que el fragmento proximal femoral y el plano de la pared pelviana sean paralelos al apoyarse; por término medio este ángulo es de 135°. Para corregir la rotación eJ<terna en que se coloca la extremidad después de la resección conviene, simul- táneamente a la osteotomía, efectuar una rotación interna de la extremi- dad de unos 30°. No es raro que la simple resección tipo Girdlestone proporcione una cadera indolora y con escasa rotación externa. Por este motivo al retirar una prótesis fracasada dejamos la cadera en situación de resección simple, sin necesidad de asociar osteotomía para transfor- marla en resección-angulación; sólo la rotación externa posterior o el dolor nos incitarán a complementar la extirpación de la prótesis con una osteo- tomía de angulación y rotación en un segundo tiempo.
Esta intervención moviJizadora está ganando mucho terreno y tiene
ya
indicaciones de entrada aparte de su utiHdad como operación de rescate de casos graves o de fracasos de otras técnicas.5. Métodos de fijación.-La fijación funcional y anatómica que pro- porciona la artrodesis coxofemoral es una opción terapéutica radical que coloca la cadera en una situación dennith·a tal que repercute intensamente sobre la dinánúca ele otros niveles adyacentes como son b t:olumoa 1~
bar y la rodilla. La artrodesis de la cadera será tolerada segun la medid~
en que la columna lumbar pueda compensar con un aumento de su rnoVI·
lidad las exigencias de la dinámicn de la marcha y también según_ el g:ado de translación del eje mecánico femoral respecto al centro de la mterline~
femorotibial que en oca~iones participa del proceso artrósioo. Si las con~
ciones se cumplen la artroclcs"is coxofemoral ofrecerá a los pncieules fisiO- lógicamente jóvenes ww cadem eslnble y u11 apoyo consiclera!Jiem_ente eficaz para trabajos que exijan una permanencia de pie, \111 dmam!Sm_o y un soporte pam la carga. A la larga si en los casos bilnlernles se consJ-
l'LI\l';AI\OEZ. LVDIC:\CIO:\ES Ql,RÚRCICAS ARTROSIS CADERA 15.)
~ue una buena artrodesis en el lado m<lS afectado, éste podrá recibir buena parte del apoyo con lo que el otro lado será descargado y su situa- ción mejorará. Dada~ las exigencias de la artrodesis no puede ser indicada en pacientes seniles o con lombartrosis o gonartrosis. La artrodesis tiene una inclicación discutible cuando se tmla de pacientes que deben llevar una vidn sedentaria y desarrollar una actividad laboral de escasa exigen- cia dinámica.
Las artrodesis practicadas lo han sido en ~mos casos con fijación me- diante clavo trilaminar y en otros mediante montaje en trípode con un tornillo compresor y dos tornillos simples. En ambas fijaciones se l1a aso- ciado un injerto de ala iJíaca fijado mediante tornillos a caballo ele ceja cotiloidca y cabeza femora1; es preferible el injerto pediculado de tro- t'ánter mayor.
6. Técnicas complementarias. - En muchos casos ha sido preciso aso- ciar a Ulla intervención movilizadora dc1 lipo ele la osteotomía o la arlro- plastia con prótesis, un acto complementario en el mismo tiempo operato- rio; tienen su indicación las tenotomias, In capsulotomia y el techo.
Tenotomías.-La hipertotúa muscular agrava las lesiones artrósicas por el aumento de la presión articular y por el trastorno estático debido a la posición viciosa; la agravación de las lesiones aumenta el dolor y éste refuerza la hipertonía con lo que se cierra un círculo vicioso. Con las teno- tomías asociadas a m1 osteotomía o a una artroplastia con prótesis supri- mimos parte de esta biperpresión, ayudamos a corregir la posición viciosa, aumentamos el arco móvil de la cadera en los tres planos y facilitamos la recuperación funcional postoperatoria. En la mayoría de los casos debe seccionarse lf\ aponemosis de Maissiat y la inserción de los adductores; si la Aexi6n no se reduce bajo anestesia seccionamos las inserciones del recto autcrior y en los casos muy rígidos el psoas iJíaco.
Capsulotomía.-Cuando la Hexión y la adclucción persisten a pesar d.e las tenotomías la movi1idad articular mejora al seccionar las zonas ante- nor e infero-interna de la cápsula. Si la rrtracción capsular es muy intensa }' la caheza está hastante aumentada de volumen b tensión intraarticular sení alta y estará en la base del cuadro álgico. En tal situación la capsu- l~t~mía ci11.:ular yuxtacotiloidea eliminará este desorden análomo-palu- logtco y lacilitará uua mayor movilidad.
Techo.- El techo co'labora a aumenlar la superficie de a1)oyo que la cabeza tmc.:11entra e11 el cótilo en aq ucllos casos en que la mtrosis es secllndnl'in a una situación de clisplasin snhlt1xante o coxa valgn y nnle- 3. I'Crs,l. El injerto debe coloC'al'St' bien apliC'ntlo contra la cápsula p.tra lo 1• <:na! ~e l'l'Seta C'l tendón reflejo tlcl rcdo anterior )' se adelga:t.a t'·stn;
1• arlcmas aquél debe cubl'ir no sólo la cabeza por arriba, sino tamhi{·n por
156 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA
delante, ya que la insuficiencia cotiloidea aba1·ca generalmente la zona ántero-supelior de la ceja. Hemos utilizado normalmente un injerto de díploe ilíaco colocado en una ranura labrada en la ceja cotiloidea.
TAilLA 6
CuADRO DE INTERVENCIONES UTILIZADAS EN LA COXAl\TROSIS
Osteotomía de valguización Osteotomía de varización Osteotomía de desrotación Osteotomía de Mac i'v[urray Artroplastia-cúpula
Arl:roplastia-prótesis Artroplastia-resección Resecci6n-angulaci6n Artrodesis
Tenotomías Capsulotomías Techo acetabular
l
- 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 -
Osteotomías de enderezamiento o de orientación Osteotomías de translación
Métodos de substitución
Métodos de exéresis lvlétodos de fijación
Intervenciones complementarias
TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS UNILATERAL: -Al sentar ya la indi·
cación quirúrgica de una coxartrosis unilateral debemos manejar tres fac- tores para hallar la intervención conveniente a cada caso: 1, clasificación quirúrgica de la cadera (tipos I, II y III); 2, clasificación quirúrgica del paciente (grupos A y B); 3, cuadro de intervenciones disponibles (6 gm- pos). La clasificación de la cadera y del paciente es fruto del criterio clínico del cirujano. No siempre los casos se acomodarán fácilmente a uno de los tipos y grupos descritos. La inexistencia de una correspondencia constante entre grado de manifestación clínica y radiológica en una artr~
sis proporciona a la cxplorac:i6n datos con frecuencia dispares: coxartros1~
mny dolorosas y con escasu traducción radiológica y viceversa. En tales situaciones el cirujano debe valorar cuál será el factor más importante n corregir, si el dolo.r, si la movilidad o si la anatomía articular; así enfoca- remos una intervención con una intención antiálgica, movilizadora ~ re·
constructora. lgualmente ocurre con la valoración general del pac¡eote hente a nnn intervencióu ortopédica. Del cirujano y ele su estimación personal dependerá c1ue nn enfermo con caracteres especiales sea incluido enlre los qnil'lu·gic<lmente lmenos o entre los que precisau ele indicaciom's distlutas en función de su estado general deficiente.
FERNANnEZ. INDICACJONI!:S Ql;JIBÚRGlCAS AHTRQSTS CAOET1A 157
Enfermos del grupo A.-Dado que se trata de pacientes con buen estado general tolerarán bien inte¡;yenciones que exijan inmovilización o permanencia prolongada en cama.
Cadera tipo l. -Indicamos en estos casos incipientes o en estadio aún infcial una osteotomía de enderezamiento. En la coxa valga será de variza, ci6n y en la coxa vara de valguización; la anteversión del cuello femoral se corregirá simultáneamente con una desrotación de modo que la osteo- tomfa corrija a la vez los dos vicios. El techo se asociará en casos de displasia subluxante. Si se trata de casos algo avanzados, pero con una prueba de Pauwels positiva, practíom:emos una osteotomía varizante cuan- do la prueba es positiva en abducción y una osteotomía valguizante cuando lo es en adducción; la rotación externa de la extremidad se corregirá asociando a la osteotomía una rotación interna del fragmento distal. La tenotomía y la capsulotomía completarán Ja intervención en caso de con- Lractura muscular irreductible o de rigidez por rctTacci6n capsular.
Cadera tipo II. - En estos casos intermedios indicamos una osteoto- mía de Mac Murray debido a los resultados aceptables que ofrece aunque el fundamento exacto de la mejoría sea ignorado. También en esta ocasión podemos asociar unas tenotomías electivas o una capsulotomía. Si existe
¡ rotación e:..ierna se corregil'á antes de realizar la osteosíntesis. Si se dis- 1
pone del matetial adecuado estos casos agrupados en el tipo li se bene- fician de una intervención movilizadora como la artroplastia con cúpula
1
7 de Smith-Petersen; requiere para que sea efectiva una absoluta provisión instrumental y una reeducación postoperatoria muy rigurosa.
' (
\
1
Cadera tipo III. - Tratándose de casos en estadios terminales y de personas con tma fisiología no senil, debemos pensar en una indicación definitiva que elimine el proceso artrósico y que a la vez permita al pa- ciente reintegrarse a una vida activa. Por tales motivos consideramos que lo más adecuado es practicar una artrodesis. Solamente en aquellos casos en que el paciente exija una vida muy sedentaria pensaremos en cambiar esta orientación en favor de una resección; pero recordemos que la nueva dinámica de la marcha y de la columna lumbar permite en las artrodesis hie~. indicadas y correctamente calculadas que el paciente se siente con fac1hdad. La artrosis lumbar será una seria contraindicación ele la artro- desis coxofemoral; entonces incluimos el caso en el grupo B.
Por ser enfermos .fisiológicamente seniles y con taras tolerarán mallas permanencias prolongadas en cama. Es p1·eciso sentar indicaciones tales que permitan rápidamente movilización y levantado precoz.
Cadera tipo l . -Aquí actuamos igual que en los casos del grupo A.
Ya que estarnos ante coxarh·osis en fase inicial no está justificada una acti- tud agresiva con métodos de substitución, de fijación o de exéresis. Por otra parte si la osteosintesis de la osteotomía de enderezamiento es de
158
T \111:\ i
1:-.JDlCAClONES QUIHúRGICAS EN LA COXARTROSIS Ut\TJLATERAL 1 Enfermo grupo A 1 Enfenuo grupo B 1
O.E.
O.T.
A.
OE: Osteotomía tic enderezamieutu.
OT: Osteotcmi:'l t1c t!"anslación .
• \P. Artropla.,ia J>rótesis.
A: .-\rtrode~is .
O.E.
A. P.
A.R.
Cadera Tipo I
Cadera Tipo ll
Cadera Tipo lll
. \R: L\rlr< p)n.;tia rt*'5'ección.
buena <eaHzadón tóenka el poe;ente pod,·á mo,;Hzm>o muy pwnro '"
¡
coníunto el problema quirúrgico y postoperatorio no será más dWcil que el que normalmente resolvemos en los ancianos con fractura pertrocan· 1 térea.
Cadera tipo II. - Dado que el proceso artrósico es de grado avanzado conviene sacar al enfermo ele la situación invalidunte en que se encuentra;
estos enfermos toleran lma situación del tipo II peor que los del grupo A.
La urtroplastia con prótesis facilita una movilización precoz y utilizando
una buena vía su realización es fácil y rápida. En un paciente con estado
l
general precario esta intervención ofrece resultados a veces insuficientes en cuanto a movilidad y a marcha, pero en tales situaciones debemos con·
ceder más importancia a la posibilidad de eliminar el proceso, de levanta·
do y de recuperar una cierta marcha, aunque defectuosa y con bastón, que nos proporciona la prótesis.
Cadera tipo UI. - La mejor solución de la coxartrosis muy avanzada 1 y anquilosante de los pacientes con estado general deficiente nos la ofrece la resección-angulaci6n. Esta intervención elimina definitivamente el pro·
ceso ··artrósico, desaparece el dolor y se moviliza la articulación; la cnd~ra resultante es inestable y el enfermo cojea, pero las exigencias de tipo general hacen aceptable este tributo en aras de la movilización del individuo.
FUI:-/ \'lm7.. 1":\UU:.\CIOXI-~ QI'IIIÍIIIC:If \S \I.HIIOSIS CAOF.R.\ 1.')9
Co\IE:\TAHIO.-Tanto en ]as indicaciones del grupo A como del B hemos tenido en cuenta la posibilidad ele un fracaso que posteriormente exigirla una actuación quirúrgica más agresiva y menos conservadora. Así una coxartrosis cnli.fi.cada en el tipo I p1.1ede pasar con el tiempo al tipo 11, ya por fracaso quirúrgico ya por evolución propia del proceso. Lo impor- tante en la nueva situación será que la primera intervención no baya crea- do un obstáculo serio a una segunda indicación. Igual sucede en los casos agravados c1ue alcanzan una situación terminnl del tipo III; hay que evilar que el enfermo se encuentre en una situación quirúrgicamente sin salida a causa de un error de indicación en una primera tentativa operatoria.
Las osteotomías de enderezamiento indicadas en el tipo I no interfie- ren una posibilidad de reintervención del tipo li con una osteotomía de Mac Murray, una artroplastia con cúpula o una artroplastia con prótesis.
Tampoco la osteotomía de Mac Munay impedirá que ante una agravación indiquemos finalmente una artrodesis. Por su parte la prótesis, indic.ada para un caso del tipo II en un paciente del grupo B, permite que, frente a su fracaso, la simple extracción coloque al enfermo en las mismas cond i- ciones de un tipo Ill al gue de entrada se le haya practicado una resec- ción simple. Bastará aquí esperar y ver si existe 1·otación externa de la extremidad o fricción entre trocru1ter menor y cótilo para, en tal caso, completar la situación de resección con una osteotomía subtrocantérea de angulación y rotación.
Resulta, finalmente, del carácter de las indicaciones quirúrgicas de la coxartrosis, que disponemos de una serie de intervenciones de modo gra- dual antes de llegar a la situación definitiva y sin más recursos que crean la :utrodesis y la resección.
TUATAMt:n:NTO DI.!: J,A coXAinuosTs BLCJ\'I'BHAL.-No es raro halhwsc note situaciones de coxartrosis bilateral. Si resulta difícil en las unilate- r~les decidir una elección operatoria, más lo es aquí, donde a la bilatera- lidad se une el distinto grado de evolución que puede presentarse el pro-
ces~. en uno y otro lado. Como norma general, sentamos primero la indi- eaciOn quirúrgica de la cadera más afectada según el cliterio hasta :!hora el')luesto. Luego debemos esperar al menos un año antes de intervenir la segunrl~ cadera y entonces la elección se hari según las mismas pautas.
Es postble que si la operada primero proporciona un apoyo bueno o una descarga a la no operada, esta última mejore; debemos considera1· también el ~fecto beueflcióso del reposo que la intervención ha exigido, el cual actua t~mbién sobre el lado no operado.
~egun lJUesh·a clasificación quirúrgica e11 tres tipos de coxartrosis, en
