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Where is the left main coronary artery?

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Academic year: 2022

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514SCIENTIFICLETTERS

References

1.SeiffertM,ConradiL,BaldusS,etal.Transcathetermitralvalve-in-valveimplantationinpatientswithdegeneratedbio-prostheses.JAmCollCardiolInterv.2012;5:341---9.2.GopalamuruganAB,PantazisA,SchievanoS.Percutaneoustransvenousmitralvalveimplantation.JAmCollCardiol.2013;61:e143.3.WebbJ,WoodD,YeJ.Transcathetervalve-in-valveimplan-tationforfailedbioprostheticheartvalves.Circulation.2010;121:1848---57.4.MontorfanoM,LatibA,ChieffoA.Successfulpercutaneousanterogradetranscathetervalve-in-valveimplantationinthemitralposition.JACCCardiovascInterv.2011;4:1246---7.5.MichelenaHI,AlliO,CabalkaAK,etal.Successfulpercuta-neoustransvenousantegrademitralvalve-invalveimplantation.CatheterCardiovascInterv.2013;81:E219---24.6.CullenMW,CabalkaAK,AlliOO,etal.Transvenous,antegrademelodyvalve-in-valveimplantationforbioprostheticmitralandtricuspidvalvedysfunction:acaseseriesinchildrenandadults.JACCCardiovascInterv.2013;6:598---605.7.MerinoJA,AlcántaraMA,EscutiaHH,etal.Transcathetertransapicalmitralvalve-in-valveimplantation:casereport.RevMexCardiol.2016;27:133---40.8.CheungA,WebbJ,WongDR,etal.Transapicaltranscathetermitralvalve-in-valveimplantationinahuman.AnnThoracSurg.2009;87:e18---20.9.CheungA,WebbJ,BarbantiM,etal.5-Yearexperiencewithtranscathetertransapicalmitralvalve-in-valveimplanta-tionforbioprostheticvalvedysfunction.JAmCollCardiol.2013;61:1759---66. 10.DvirD,WebbJ,SchaferU,etal.Transcathetermitralvalve-in-valve/valve-in-ringimplantationsfordegenerativepost-surgicalvalves:resultsfromtheglobalvalve-in-valvereg-istry.JAmCollCardiol.2013;62(18S1):B30.

JoséAlfredoMerino-Rajmea,HéctorHugoEscutia-Cuevasb,,MarcoAntonioAlcántara-Meléndeza,ErnestoFernández-Cese˜naa,JuánFranciscoGarcía-Garcíaa,JoséLuisFujigaki-Zaldívarb,JulietaDaniraMorales-Portanob,RobertoMuratalla-Gonzáleza

aHemodinámicayCardiologíaIntervencionista,CentroMédicoNacional20deNoviembre,ISSSTE,CiudaddeMéxico,MexicobDivisióndeCardiología,CentroMédicoNacional20deNoviembre,ISSSTE,CiudaddeMéxico,Mexico

Correspondingauthorat:AvenidaCoyoacán1617,InteriorAPH7,ColoniaDelValleSur,DelegaciónBenitoJuárez,Ciu-daddeMéxico,Mexico.Tel.:+525539386401.E-mailaddress:perseoyarista@hotmail.com(H.H.Escutia-Cuevas).

https://doi.org/10.1016/j.acmx.2017.10.0041405-9940/©2017InstitutoNacionaldeCardiolog´ıaIgnacioCh´avez.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

¿Dónde está el tronco coronario izquierdo?

Where is the left main coronary artery?

Laincidenciadeanomalíascoronariasesbajaenlapoblacióngeneral,oscilandoentreel0.46-1.55%,ylaage-nesiadetroncocoronarioizquierdo(TCI)esunadelasmenosobservadas1,2.Setratadeunaentidadextremada-menteraraenlaquenoexisteelostiumcoronarioizquierdoyelTCIterminaciegamente3.Deloscasospublicados,el50%afectanalaedadpediátrica,yentreellos,el30%seasociaaotrasanomalíascoronarias4.Puedeapareceraisladamente,comoenlospacientesqueaquímostramos,oasociadaaotrasenfermedades,comolahomocistinuria,laataxiadeFriedreich,elsíndromedeHurler,laprogeriayelsíndromerubeólico5.Sepresentan2casosclínicosrepresentativosdeestaenfermedaddebajaprevalenciaenlapoblacióngeneral.Elprimercasosetratadeunvarónde59a˜nosconhipercolesterolemiayextabaquismocomofactoresderiesgocardiovascular.Esderivadoanuestrocentroparalareal-izacióndeunacoronariografíaporanginadeesfuerzo,conergometríaclínicamentenegativayeléctricamentepositivacondescensodelsegmentoSTde2mmenelterceresta-diodelprotocolodeBruce.ElcateterismomuestraunaagenesiadelTCIconvisualizacióndeunvasohipoplásicosubmilimétrico.Laarteriadescendenteanteriorsevisual-izaatravésdelaarteriacoronariaanómala,quenacede laramamarginalagudaprecozdesdeelsegmentoproximaldelacoronariaderecha(CD).Eltrayectoanómalopresentaefectokinkingycompresiónsistólica.Lacircunflejasevisu-alizaatravésdelaarteriaconal,consalidaindependienteenca˜nóndeescopetaligeramentecranealalostiumdelaCD,contrayectoanómaloyefectokinkingsinevidenteefectomilking.LaCDesdominante,degrancalibreysinestenosisangiográficamentesignificativas(figs.1y2).Elsegundocasosetratadeunpacientevarónde58a˜nosconantecedentesdecardiopatíaisquémicafamiliarprecoz,hipertensiónarterialytabaquismoactivo.IngresaporsíndromecoronarioagudosinelevacióndelsegmentoSTdealtoriesgo,conisquemiasubepicárdicainferiorenelelectrocardiogramayelevacióndemarcadoresdenecrosismiocárdica(TnTUS272.3ng/L).Serealizaunecocardio-gramaquemuestraunventrículoizquierdonodilatadoconfunciónsistólicaconservadaysinanomalíasregionalesenlacontractilidad.Noseobservaronhallazgospatológicosanivelvalvularnipericárdico.Serealizaunacoronariografíaquemuestraorigenanómalodelacoronariaizquierdaconsalidaindependientedeladescendenteanteriorycircun-flejadesdeelsenodeValsalvaderecho.LaCDesunvasodominantedegrancalibreydesarrolloconirregularidadesenlossegmentosmedioydistal,sinestenosisangiográfica-mentesignificativas.Ladescendenteposterioresunvasodegrandesarrolloquepresentaunaestenosiscríticaporplacacomplicada,sobrelaqueserealizaintervencionismocoronariopercutáneoconangioplastiaconbalóneimplantedeunstentfarmacoactivoliberadordesirolimus,conbuenresultadoangiográficofinalyflujoTIMI3(fig.3).

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SCIENTIFICLETTERS 515

A B C

Figura1 A yB.Arteriacoronariaderechadominantey sinestenosisangiográficamente significativas(flecha roja).Laarteria descendenteanteriorsevisualizaatravésdeunaarteriacoronariaanómalaquenacedelaramamarginalagudaprecozdesde elsegmentoproximaldelacoronariaderecha(flechaazul)ynopresentaestenosisangiográficamentesignificativas.C.Laarteria circunflejasevisualizaatravésdelaarteriaconalconsalidaindependienteenca˜nóndeescopetaligeramentecranealalostium delacoronariaderecha.

ACD

ACD ACI ACD

ACI A

C

B

D

ADA

ACx ACI TSVD

TSVD

TSVD

Figura2 Arteriografíacoronariamediantetomografíacomputarizadamultidetector.Seobservaelorigenanómalodelaarteria coronariaizquierda (ACI) enel segmentoproximalde la arteria coronariaderecha (ACD).Posteriormente, la ACIpresentaun trayectopordelantedeltractodesalidadelventrículoderecho(TSVD),finalizandoenlaregiónanteriordelventrículoizquierdo, ydesdeallí,originalaarteriadescendenteanterior(ADA)ylaarteriacircunfleja(ACx), quesiguenuntrayectonormal.Origen alto de la coronariaderecha (enla unión sinotubular derecha).A. Reconstrucción volumétricaen proyección anteroposterior.

B.Reconstrucciónvolumétricaenproyecciónsuperior.C.Reconstruccióndereformateomultiplanarcurvo.D.Reconstrucciónde reformateomultiplanarcurvo(visualizacióndelacoronariaderecha).

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A B

C D

Figura3 A. Arteriacircunflejacon salidaindependiente desde elsenode Valsalvaderecho,sin estenosisangiográficamente significativas.B.Arteriadescendenteanteriorconsalidaindependiente,tambiéndesdeelsenodeValsalvaysinlesionesangiográfica- mentesignificativas.C.Arteriacoronariaderechadominante,conestenosiscríticasobreelsegmentoproximaldelramodescendente posterior.D.Arteriacoronariaderechatrasintervencionismocoronariopercutáneosobredescendenteposterior.

El diagnóstico de la agenesia de TCIse suele demorar debido a que los síntomas son poco específicos y con unamplioespectro clínico,desdepacientesasintomáticos hasta los que comprometen la vida. Suelen encontrarse asintomáticoshastaedades avanzadas, aunquelamayoría llegaránapresentarsíntomasanginosos,inclusoenausencia deenfermedad aterosclerótica delas arteriascoronarias, a partir dela quinta década de la vida5. La apariciónde angina enestos casos seexplica por un calibrecoronario inadecuado,kinkingsistólico,angulación,compresiónosig- nificativa longitud o tortuosidad de las colaterales, que pueden causar una disminución del aporte de flujo a las arterias del lado izquierdo y el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, con un aumento de la demanda de oxígeno. El desarrollo de circulación colateral podría explicarlasdiferenciasenlapresentaciónclínicaylavari- abilidadenlasupervivencia2.Elsíncope,lastaquiarritmias, elbajodesarrolloolamuertesúbitapuedenestarpresentes en la infancia o adolescencia en algunos pacientes; sin embargo,otrospuedenpermanecerasintomáticosdebidoal desarrollodecirculacióncolateralbienorganizada.Aunque normalmente se encuentra de forma aislada, puede aso- ciarseaotros defectoscardíacos, comola válvulaaórtica bicúspide, la estenosis aórtica supravalvular, la estenosis pulmonar o defectos del septo interventricular, especial- menteenni˜nos6.

EldiagnósticodiferencialdeberealizarseconlaCDúnica, el origen anómalo de la arteria coronariaizquierda en la arteria pulmonar y con la enfermedadadquirida del TCI, causadageneralmenteporaterosclerosisy,conmenorfre- cuencia,porpoliarteritisnudosa,enfermedaddeTakayasuo embolismocoronario5,7,8.Esimportantedistinguirlaagene- siadeTCIdelaarteriacoronariaúnica,dadoqueestatiene uncursobenignoyesasintomática;además,sedebeprob- ablemente a unaanomalíacongénita debidoa lafalta de conexiónenelperíodoembriogénicoprecozentrelaaorta y las coronarias, mientras que la agenesia de TCIproba- blemente ocurreenunestadiomástardío dela vida9.En estaúltimaelflujosedirigedelaCDalosvasoscoronarios izquierdosdeprogresivomayortama˜no(patróncentrípeto).

EnlaCDúnicatodalacirculacióncoronariadependedeella, porloqueelflujodesangresedirigedesdelaaortaalaper- iferia,atravésdevasosquevanaserprogresivamentemás peque˜nos(patróncentrífugo)5.

Tradicionalmente,laúnicaformafiableparasudiagnós- ticohasidolaangiografíacoronaria,dadaladificultadpara confirmarlainclusoenlosestudios deimagen de2dimen- sionesdealtacalidad.Recientemente,laTACcoronariase hautilizadocomotécnicadeprimeralíneaparaeldiagnós- ticodeanomalíascoronariasenadultos.Ademásdeserútil paravalorareltrayectoylaformadelostium,disminuyeel riesgodecomplicaciones(comolosespasmoscoronarios)de laangiografía convencional.Sinembargo,nohayreferen-

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ciasfiablesdeestudiossobreelusodelaTACenanomalías coronarias en lainfancia; se requieren más estudios para encontrarunnuevométododiagnósticoparasudetección enestapoblación.

Elpronósticodeestospacientesdependefundamental- mentedeldesarrollodelacoronariaizquierdaylaexistencia de circulación colateral adecuada, de la coexistencia de otrasanomalíascardíacasydelaaparicióndeenfermedad aterosclerótica5,7,8.

En los casos no asociados con enfermedad ateroscle- rótica, habría que individualizar la estrategia terapéutica enfuncióndelasituaciónclínicaylaexistenciadeisquemia miocárdica. Sin embargo, hay autores que recomiendan el tratamiento quirúrgico en todos los casos al haberse descritomalaevoluciónclínicacontratamientoconservador einclusomuertesúbita5.Lamejoríaenlafraccióndeeyec- ciónventricularizquierdayladesaparicióndelaanginatras larevascularizaciónquirúrgicasonprobablementedebidasa larestauracióndelos2sistemascoronariosenausenciade flujoretrógrado de la coronariaizquierda2. Otros autores defienden que la cirugía debe considerarse en pacientes sintomáticosoconisquemiademostrable10.

Enconclusión,laagenesia congénitadelTCIesunhal- lazgoinfrecuenteygeneralmentedejadesersilentedesde el punto de vista clínico a partir de edades avanzadas, especialmentesicoincideconeldesarrollodeenfermedad aterosclerótica. La estrategia terapéutica debe individu- alizarse, enfunciónde lasituación clínica yla existencia deisquemiamiocárdica.

Bibliografía

1.TomaszewskiM,WójcikJ,TomaszewskiA,etal.Leftmaincoro- naryarteryatresia.KardiolPol.2012;70:275---6.

2.RubioAlonsoB,JuradoRománA,AlonsoCharterinaS.Leftmain coronaryarteryatresiainanasymptomaticelderlyadult.Rev EspCardiol.2015;68:436.

3.Musiani A, Cernigliaro C, Sansa M, et al. Left main coronary artery atresia: Literature review and therapeu- tical considerations. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;11:

505---14.

4.SrinivasB, SuryawanshiSP, Seshagiri RD.Left maincoronary artery atresia: The role of computed tomographic coronary angiography.PediatrCardiol.2011;32:1262---3.

5.RodríguezRodrigoFJ,TerolI,AlayD,etal.Agenesiadeltronco coronarioizquierdo. Descripciónde un caso yrevisión dela bibliografía.RevEspCardiol.1998;51:671---3.

6.Sohn SY, Jang GY, Choi BM. Congenital atresia of the left main coronary artery in an infant. J Zhejiang Univ Sci B.

2010;11:539---41.

7.BedogniF,CastellaniA,LaVecchiaL,etal.Atresiaoftheleft maincoronaryartery:Clinicalrecognitionand surgicaltreat- ment.CathetCardiovascDiagn.1992;25:35---41.

8.GhoshPK,FriedmanM,VidneBA.Isolatedcongenitalatresiaof theleftmaincoronaryarteryandatherosclerosis.AnnThorac Surg.1993;55:1564---5.

9.SaremiF,GoodmanG,WilcoxA,etal.Coronaryarteryostial atresia:Diagnosisofconotruncal anastomoticcollateral rings usingCTangiography.JACCCardiovascImaging.2011;4:1320---3.

10.Elian D, Hegesh J, Agranat O, et al. Left main coronary arteryatresia:Extremelyrarecoronaryanomalyinanasymp- tomatic adult and an adolescent soccer player. Cardiol Rev.

2003;11:160---2.

JaraGayánOrdása,,JoséAntonioLinaresVicentea, ElenaAnguloHerviasb,PabloRevillaMartía

yJoséRamónRuizArroyoa

aServiciodeCardiología,HospitalClínicoUniversitario LozanoBlesa,Zaragoza,Espa˜na

bServiciodeRadiodiagnóstico,HospitalUniversitario MiguelServet,Zaragoza,Espa˜na

Autorparacorrespondencia.HospitalClínicoUniversitario LozanoBlesa,AvenidaSanJuanBosco,número15.CP50009 Zaragoza(Espa˜na).Teléfono:+630419409.

Correoelectrónico:j.gayan.ordas@gmail.com (J.GayánOrdás).

https://doi.org/10.1016/j.acmx.2018.02.007 1405-9940/

©2018InstitutoNacionaldeCardiolog´ıaIgnacioCh´avez.Publicado porMassonDoymaexicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccess bajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Disección auricular y

pseudoaneurisma del anillo mitral tardíos tras sustitución valvular.

Caracterización etiológica mediante TC multidetector

Late atrial dissection and mitral annular pseudoaneurysm after valve replacement.

Aetiological characteristics using multidetector CT

Presentamosel casode unamujerde78 a˜nosintervenida conprótesis mitralmetálicaSt.Judenúmero25 porinsu- ficiencia mitral degenerativa severa sintomática. Tanto el ecocardiograma transtorácico (ETT) como el ecocar-

diogramatransesofágico(ETE)preoperatoriosevidenciaron calcificaciónseveradelanillomitral(fig.1AyB).Estehal- lazgoseconfirmóposteriormenteduranteelprocedimiento, dificultando la cirugía y obligando a una implantación supraanulardelaprótesis.ElETTpostoperatoriomostróuna prótesismecánicamitralnormofuncionante(fig.1CyD).

Dosmesesdespuésrefiriereasteniayunempeoramiento de clase funcional sin sintomatología infecciosa. En la exploración física destaca soplo pansistólico mitral y la analíticaevidencia anemiaseveracon datosdehemólisis, remitiéndoseparaingreso. Serealiza ETT,quedemuestra gradiente transprotésico diastólico severamente aumen- tado, con movimiento normal de los discos y sin poder descartarse regurgitación significativa. Por ello, se real- iza ETE, donde se evidencian 2 chorros de regurgitación periprotésica en relación con sendas áreas de dehiscen- cia.Unadeellasestá enposiciónseptalposterior,conun

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