XI JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN VACUNAS DE LA CIUDAD
AUTÓNOMA DE CEUTA.
2 y 3 de octubre de 2014.
SITUACIÓN DE LA RABIA EN MELILLA
Daniel Castrillejo Pérez. MD, PhD
Describir la situación de la rabia en Melilla
OBJETIVOS:
MÉTODOS:
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo de los últimos años (2003 a 2013) mediante el análisis de los datos del registro sanitario antirrábico .
Variables: tratamientos iniciados y finalizados,
personas agredidas por sexo y edad, especie agresora
y estado vacunal, casos diagnosticados de rabia por
animal agresor.
Sanidad Militar
Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España
Castrillejo Pérez D. Los consultorios de Nador y Zoco El Had en 1912-1913.
Los inicios de la labor sanitaria española en esta zona de Marruecos.
Sanid. mil. 2009; 65 (2): 132-143
Se citan diferentes casos por uno y otro, remitiéndose a Melilla para sus tratamientos.
El Dr. Lazo relata cómo a los individuos (españoles o indígenas) mordidos por animales rabiosos se les enviaba a Sevilla, Madrid o Barcelona para someterlos a tratamiento.
Consideraban de verdadera necesidad, que en Melilla se dispusiese de los medios necesarios para realizar cuantos tratamientos
ANTECEDENTES:
1MELILLA.
MEMORIA DE UNA CIUDAD EN CIERNES.
1927-1930.
Publicada en 1930
“Instituto Municipal de Higiene.
Melilla puede enorgullecerse de disponer un Centro que puede parangonarse con los mejor montados en la Península y Extranjero. Ya no hay que recurrir a laboratorios particulares ni a otros oficiales para reconocimientos y aplicación del
tratamiento antirrábico
. El Instituto Municipal de Higiene se basta para realizar cuantos servicios competen a establecimientos de esta índole.(Págs. 111-112)”.Memoria del Ayuntamiento de Melilla. 1927 – 1930.
La Segunda
República en Melilla (1931-1936).
Edición facsímil de la Memoria del Ayuntamiento de Melilla (1931-1935). Servicio de publicaciones de la CA de Melilla.
“Servicio de Vacunación Antirrábica Humana.
Funciona desde 1931 y lleva efectuados 325
tratamientos antirrábicos preventivos (1931-
1934), habiéndose observado un notable descenso
en el año actual, debido a una mejor organización
técnica y vigilancia del servicio de profilaxis
urbana de la rabia”.
La Segunda
República en Melilla (1931-1936).
Edición facsímil de la Memoria del Ayuntamiento de Melilla (1931-1935). Servicio de publicaciones de la CA de Melilla.
“Servicio de Vacunación Antirrábica Humana.
Funciona desde 1931 y lleva efectuados 325 tratamientos antirrábicos preventivos (1931-1934), habiéndose observado un notable descenso en el año actual, debido a una mejor organización técnica y vigilancia del servicio de profilaxis urbana de la rabia”.
“Profilaxis urbana de la rabia.
La colaboración establecida entre la sección de Veterinaria y la sección de Bacteriología y Epidemiología ha permitido afrontar este problema y plantearlo para una solución factible.
Se ha intensificado, tanto la vacunación canina y la observación
y recogida de animales sospechosos – que alcanza a
3.248animales sospechosos -, como el servicio de diagnóstico
histopatológico y biológico de la infección”.
• La observación de animales agresores,
• La extracción de cerebros y envíos de muestras al laboratorio de referencia,
• La profilaxis pre y post-exposición,
• El control de anticuerpos generados tras el tratamiento,
• La declaración de casos de rabia animal y la elaboración de los informes pertinentes,
• Las medidas profilácticas encaminadas a la población y
ANTECEDENTES:
¿Qué ACTUACIONES para la profilaxis y el control de la rabia humana y animal realiza esta Dirección General de Sanidad?
Las actuaciones y la aplicación de los Protocolos se realizan de forma coordinada entre la Unidad de Sanidad Animal y Zoonosis, la Unidad de Vigilancia Epidemiológica y la Unidad de Enfermería.
2
DOS REFLEXIONES
ANTECEDENTES:
¿Qué medidas encaminadas a minimizar el impacto de la rabia animal en la Ciudad y evitar la posible transmisión a humanos realiza nuestra Dirección General de Sanidad?
Nuestra situación geográfica
y la proximidad con el Reino de Marruecos donde la rabia es endémica.
ANTECEDENTES:
¿Qué medidas encaminadas a minimizar el impacto de la rabia animal en la Ciudad y evitar la posible transmisión a humanos realiza nuestra Dirección General de Sanidad?
Debido a nuestra situación geográfica tenemos un alto riesgo de tener casos humanos de rabia.
ANTECEDENTES:
¿Qué medidas encaminadas a minimizar el impacto de la rabia animal en la Ciudad y evitar la posible transmisión a humanos realiza nuestra Dirección General de Sanidad?
•
Convenio, cuyo coste lo sufraga la CA, con el Ilustre Colegio deVeterinarios de Melilla y su objetivo es la erradicación de la enfermedad.
Se realiza en las diferentes clínicas veterinarias de la Ciudad.
Está basado en las siguientes actuaciones principales,
que son de carácter gratuito para el usuario:
•
Vacunación antirrábica y desparasitación anual
obligatorias.• Valoración del título de anticuerpos neutralizantes para animales que vayan a ser introducidos en Marruecos y posteriormente regresen a la Ciudad.
• Expedición de los pasaportes comunitarios para desplazamiento de animales de compañía.
• Eutanasias necesarias para el control de la rabia que se llevan a
cabo por los veterinarios de las diferentes clínicas en el centro de
acogida y observación de animales.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y PREVENCIÓN EN LA LUCHA ANTIRRÁBICA
Plan de Contingencia para el control de la Rabia en Animales Domésticos en España
MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y MEDIO RURAL
Y MARINO
Protocolo de Actuación ante mordeduras o agresiones de animales (Tratamiento Post- Exposición).
Protocolo de Rabia.
WHO Expert Consultation on Rabies Second report. 2013
MINISTERIO DE SANIDAD,, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN
Las actuaciones y la aplicación de los Protocolos se realizan de forma coordinada entre la Unidad de Sanidad Animal y Zoonosis, la Unidad de Vigilancia Epidemiológica y la Unidad de Enfermería.
¿Qué medidas encaminadas a minimizar el impacto de la rabia animal en la Ciudad y evitar la posible transmisión a humanos realiza nuestra Dirección General de Sanidad?
Tras producirse una mordedura o contacto salival con algún animal, los mordidos se deben dirigir a su Centro de Salud, Servicio de Urgencias o Médico donde se toman las primeras medidas profilácticas.
El médico actuante elaborará un informe médico de lesiones por mordedura animal que debe de ser remitido urgentemente vía fax al Centro de Vacunación de la DG de Sanidad, derivándose igualmente al paciente al mismo
Una vez recibido el informe médico, en el Centro de Vacunación los servicios sanitarios elaboran un parte de mordeduras y se avisa al Servicio de Recogida de Animales, que se encarga de intentar localizar al animal agresor y al agredido.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y PREVENCIÓN EN LA LUCHA ANTIRRÁBICA
Una vez que se comprueba, por la Unidad de Sanidad Animal y Zoonosis, si se trata de un animal conocido o desconocido, se completa el parte de mordeduras.
Basándose en los resultados de la investigación veterinaria, del tipo de contacto y de acuerdo con los Protocolos vigentes para la Rabia, se procede a determinar la actuación a seguir tras la exposición:
Observación del animal
Observación y comienzo del tratamiento Comienzo del tratamiento directamente
En el caso de animales desconocidos e imposibles de localizar para su observación se comienza el tratamiento preventivo.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y PREVENCIÓN EN LA LUCHA ANTIRRÁBICA
Los factores que se tienen en cuenta en la decisión de iniciar profilaxis post-exposición incluyen:
• las circunstancia epidemiológicas,
• el tipo de contacto o naturaleza de la exposición,
• las características clínicas del animal (que el animal implicado presente síntomas compatibles con la rabia),
• su estado de vacunación (en particular para los perros y gatos) y
• su disponibilidad para observación y realización de pruebas de laboratorio.
Todas las exposiciones en que se decide que representan un riesgo para la rabia requieren profilaxis posterior a la
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y PREVENCIÓN EN LA LUCHA ANTIRRÁBICA
Si es posible, el animal sospechoso deberá ser identificado, puesto en cuarentena para observación (perros y gatos sanos) o sacrificados para examen de laboratorio.
La profilaxis debe continuarse mientras se está a la espera de los resultados de laboratorio o durante el período de observación.
Si las pruebas de laboratorio son positivas, se realiza una
evaluación retrospectiva e inmediata del riesgo
para identificar a todas las personas que puedan haber estado expuestas, y se les deba administrar profilaxis post-exposición.PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y PREVENCIÓN EN LA LUCHA ANTIRRÁBICA
Las Observaciones veterinarias se desarrollan:
En el mismo domicilio en el caso de animales vacunados.
En el Centro de Acogida y Observación de animales cuando se trata de animales no vacunados o que por otros motivos (sospechosos, reincidentes, etc) decida el veterinario.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y PREVENCIÓN EN LA LUCHA ANTIRRÁBICA
En los animales identificados y correctamente vacunados, transcurrido el plazo de observación, si el animal no presenta ningún síntoma de rabia no se toma ninguna medida salvo las que se pudieran derivar legalmente o la agresión es en cuello o cabeza en cuyo caso se iniciará inmunoprofilaxis de inmediato.
En el caso de que muera con síntomas diferentes a los de la rabia, se remitirán muestras para su análisis al Laboratorio de referencia y sólo se iniciaría el tratamiento post-exposición en caso de resultado positivo.
Si el animal en observación (sin vacunación de la rabia en vigor) presenta síntomas rabia o muere con síntomas distintos a la rabia, se continúa el tratamiento profiláctico antirrábico y se toma
RESULTADOS:
Casos de rabia en Melilla desde 1991
AÑO CASOS ESPECIES PROPIETARIO VACUNADOS
1991 1 Perro Vagabundo N
1992 7 Perros 6 Vagabundos / 1Propietario 6N / 1 Primovacunación
1993 4 Perros Vagabundos N
1994 2 Perros 1 Vagabundo / 1Propietario 1N / 1 Primovacunación
1995 4 Perros Vagabundos N
1996 0
1997 5 4 Perros / 1 Caballo 4 Vagabundos / 1Propietario
3N / 1 Primovacunación / Caballo N
1998 4 Perros Vagabundos 3N / 1 Primovacunación
1999 3 Perros Vagabundos N
2000 2 Perros Vagabundos N
2001 9 Perros Vagabundos N
2002 4 3 Perros / 1 Caballo 3 Vagabundos / 1Propietario 3N / Caballo N
2003 1 Perro Vagabundo N
2004 1 Perro Vagabundo N
2005 1 Perro Vagabundo N
2006 0
2007 0
2008 1 Perro Vagabundo N
2009 2 Perros 1 Vagabundo / 1Propietario N
RESULTADOS:
Hay una media de 139 agresiones al año y de estas un 50,4%precisaron de profilaxis post-exposición.
Con una Razón hombre-mujer de 1,8.
117
129
119 126 124
112
201
132
112
143
215
45
66
53
67 62 65
121
61 54
68
117
38,5
51,2 46,9 53,2 50 58 60,2
46,2 48,2 47,5 54,4
0 50 100 150 200 250
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Agresiones e Inicios de Tratamiento (2003 - 2013).
CA de Melilla
Agresiones
Inician Tratamiento Media en %
Hay una media de 149,8 agresiones al año y de estas un 53,7% precisaron de profilaxis post-exposición.
267
117 129
119 126 124 112
201
132 112
143 215
172
45 66
53
67 62 65
121
61 54 68
117
64,4
38,5 51,2 46,9 53,2 50 58 60,2
46,2 48,2 47,5 54,4 50
100 150 200 250 300
Agresiones e Inicios de Tratamiento (2002 - 2013). CA de Melilla
Agresiones
Inician Tratamiento Media en %
2002: 3 perros y 1 caballo: Hípica
2002 4 3 Perros / 1 Caballo 3 Vagabundos / 1Propietario 3N / Caballo N
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
0-4 14 8 6 7 8 4 14 6 1 2 8
5 a 14 25 32 28 28 21 24 43 39 23 26 45
15-24 30 34 19 21 26 22 42 22 23 31 53
25-59 37 36 47 53 63 49 85 51 55 76 87
>60 6 12 9 13 6 11 12 14 6 8 17
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Agresiones por tramo edad 2003 - 2013 CA de Melilla
Afecta a todos los tramos de edad con las siguientes medias:
0 – 4 años: 5,1 5 – 14 años: 21,9 15 – 24 años: 21,2 25 – 59 años: 41,9
> 60 años:7 7,4
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Animales agresores 2003 - 2013.
CA de Melilla
Perros Gatos Otros
Los perros son los principales agresores con un total del 66,6%, seguidos de gatos con un 25,8% y otros un 10,6%
0 20 40 60 80 100 120 140 160
2003 2004
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Animales agresores por su Estado de Vacunación previo 2003 - 2013.CA de Melilla
No Vacunados Otros No Vacunados Gatos No Vacunados Perros Vacunados Gatos Vacunados Perros
Un 39% de los perros y un 6,8% de los gatos, de media, están vacunados frente a la rabia
39%
17%
44%
Situación de los perros (66,6%)
Vacunados correctamente
Conocidos No vacunados
No se localiza dueño
1.- ¿Qué ocurre cuando en las agresiones:
Se ven envueltos niños Y el animal es un cachorro?
DISCUSIÓN:
Datos de Melilla Caso Holandés
2.- ¿Qué ocurre en territorios donde no están habituados a tomar decisiones en relación con la rabia?
Datos de Melilla Datos de Toledo
3.- Impacto de la posible introducción de casos de rabia en la España peninsular.
Hay una media de 149,8 agresiones al año y de estas un 53,7% precisaron de profilaxis post-exposición.
267
117
129 119 126 124 112
201
132 112
143 215
172
45 66
53
67 62 65
121
61 54 68
117
64,4
38,5 51,2 46,9 53,2 50 58 60,2
46,2 48,2 47,5 54,4 50
100 150 200 250 300
Agresiones e Inicios de Tratamiento (2002 - 2013). CA de Melilla
Agresiones
Inician Tratamiento Media en %
2002: 3 perros y 1 caballo
Hay una media de 149,8 agresiones al año y de estas un 53,7% precisaron de profilaxis post-exposición.
267
117
129 119 126 124 112
201
132 112
143 215
172
45 66
53
67 62 65
121
61 54 68
117
64,4
38,5 51,2 46,9 53,2 50 58 60,2
46,2 48,2 47,5 54,4
0 50 100 150 200 250 300
Agresiones e Inicios de Tratamiento (2002 - 2013). CA de Melilla
Agresiones
Inician Tratamiento Media en %
2002: 3 perros y 1 caballo
2009: 1 perro vagabundo y 1 propietario
35 Tratamientos:
Contacto Tipo II: 21 Contacto Tipo III: 14
Rabid puppy-dog imported into the Netherlands from Morocco via Spain, February 2012
G G van Rijckevorsel, C M Swaan, J P van den Bergh, A Goorhuis, D Baayen, L Isken, A Timen, A van den Hoek
Eurosurveillance, Volume 17, Issue 10, 08 March 2012
Un total de 43 personas fueron consideradas contactos y se identificaron entre la familia, los amigos y la clínica veterinaria.
(Hubo personas no identificadas que acariciaron al animal en la calle)
Como se sabe que el recuerdo de la exposición en los niños es poco fiable, los 9 niños fueron considerados como exposición Tipo III.
Fue el primer caso de rabia en Holanda desde 1988.
1.- ¿Qué ocurre cuando en las agresiones:
Se ven envueltos niños Y el animal es un cachorro?
DISCUSIÓN:
Datos de Melilla Caso Holandés
2.- ¿Qué ocurre en territorios donde no están habituados a tomar decisiones en relación con la rabia?
Datos de Melilla Datos de Toledo
3.- Impacto de la posible introducción de casos de rabia en la España peninsular.
Media de 139 agresiones al año y de estas,
un 50,4% precisaron de profilaxis post-exposición.
0 50 100 150 200 250
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Agresiones e Inicios de Tratamiento (2003 - 2013).
CA de Melilla
Agresiones Inician Tratamiento Media en %
2009: 1 perro vagabundo y 1 propietario
35 Tratamientos:
Contacto Tipo II: 21 (Vacuna)
Contacto Tipo III: 14 (Vacuna + IgR)
RABIES BULLETIN EUROPE Volume 37 No 2 Quarter 2 2013 Published in December 2013
A case of rabies in a dog imported to Spain from Morocco in June 2013. Temporary loss of rabies free Certificate
Suárez-Rodríguez B, Santos S, Saravia G, Sánchez-Gómez A, Sierra MJ, Amela C, Gutierrez-Avila G, Jané M, Canales AJ, Ripalda J, Lopaz MA, Sáez JL, García-Villacieros E,Echevarría JE,Vázquez S, Rodríguez-Valín E, Simón F
1 caso de rabia en un perro – Periodo Inicial:
Se identifican 56 contactos humanos Tipo I: 21
Tipo III: 35
Se identifican 33 contactos animales
Durante los 6 meses del periodo de Alerta 1:
Se identifican los siguientes contactos humanos Tipo I: 273
Tipo II: 39
54 Vacuna + IgR 2 Vacuna.
A 253 (68,2%) se les ofrece Tratamiento:
5 Rehúsan
158 Vacuna + IgR
3.- Impacto de la posible introducción de casos de rabia en la España peninsular.
Algunos datos a tener en cuenta
• En el mundo se administran al menos 15 millones de PPE anualmente. La UE, USA y Canadá solo consumen el 1%.
• Los dos productores europeos suministran aproximadamente el 25% de las dosis de vacuna que se utilizan en el mundo.
• En 2008 el CDC publicó una nota haciendo hincapié en el uso prudente y adecuado de la vacuna contra la rabia ante la disminución temporal en el suministro de vacuna.
• El almacenamiento de IgR humana específica es más limitada y es sabido que hay escasez mundial. Sólo de 3 a 5 millones de dosis se producen y venden anualmente.
Debido a esto y según la OMS el 60% de personas que requieren PPE + IgR de acuerdo con la categoría de transmisión no la reciben.
• las IgR humanas (no equinas) son casi exclusivamente vendidas en USA y Europa
CONCLUSIONES:
• La proximidad de Marruecos, la llegada de viajeros y migrantes procedentes de áreas endozoóticas, la posibilidad de introducción de animales infectados de forma ilegal o de perros asilvestrados que cruzan nuestros perímetros fronterizos, significa que
•
“el riesgo de casos de rabia humana y animal está presente entre nosotros”.
• En nuestra Ciudad la labor realizada para que la APS y los Servicios de Urgencia remitan a los pacientes para su valoración y tratamiento post-exposición, es fundamental para evitar casos en humanos.
• La comunicación fluida entre Veterinarios, para poder reconocer y tomar las medidas oportunas en casos sospechosos, es igualmente de vital importancia.
• Es sumamente importante la Coordinación y Evaluación continuada del Programa entre Sanidad Animal y Epidemiología en nuestro caso
CONCLUSIONES:
• En los últimos años, en determinados países europeos (Francia, Holanda, España,…), se comunican casos de animales rabiosos importados de zonas endozoóticas de fuera de Europa, amenazando el estado libre de rabia de estos países.
Con la experiencia adquirida, en diferentes territorios de nuestro País,
somos capaces de identificar puntos débiles a mejorar
.(La vacunación frente a la rabia en las diferentes CCAA, la indicación de los tratamientos, los diferentes estamentos de la Administración implicados,
…)
¿Necesitaríamos preparar, llegado el caso, un sistema de
vigilancia centralizado?
AGRADECIMIENTOS:
A mis compañeros de la Unidad de Enfermería y de la Unidad de Sanidad Animal.
A Atanasio Gómez Anés, DUE, que comparte conmigo las tareas en la Unidad de Epidemiología y que fruto de nuestro trabajo colaborativo se realizan la explotación de los datos.
