PUNTO DE VISTA
Algunas razones para no dejar esto
Some reasons not to leave all this behind
Ricardo Juárez
Emergencias 2017;29:352-356
El presente Punto de Vista corresponde a la Conferencia Inaugural del Congreso de SEMES 2017 celebrado en Alicante, la cual se reproduce con mínimos ajustes editoriales.
Es para mí un gran honor y un tremendo orgullo, por qué no decirlo, el estar delante de ustedes para acometer la Conferencia Inaugural del Vigésimo noveno Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medici-na de Urgencias y Emergencias (SEMES)1, encargado
es-te año al Reino de Valencia y a celebrar en esta maravi-llosa ciudad que es Alicante. Nunca yo estuve en tribuna tan importante, ni el discurso inaugural de un congreso de SEMES cayó en tan humildes manos. ¡Ten-drá que ser así! El hombre propone y los comités orga-nizador y científico disponen. Y por tanto, debo agra-decer al Dr. Javier Millán, Presidente del Congreso, la oportunidad brindada.
Permítanme que les lea un pasaje, cuatro líneas, de una novela: “El mundo de Juan Lobón”, escrita por un colega, Luis Berenguer, un cuento para cazadores. Es la vida de un furtivo, contada por él mismo. Dice: “Soy ca-zador como soy moreno, como la Sinta es bizca. Bueno o malo es lo mío y apechugo con ello. ¿Además, que otra cosa podía ser yo? Se engancha el mulo al carro y tira. Yo soy un mulo contento con mi carro, y sé muy bien, que quitando el oficio de médico, que es el que hay que respetar, los demás todos son peores que el mío.” Y sigue: “Hay oficios machos y oficios hembra. Oficios que van dando: cazar, sembrar, curar; y oficios que van tomando: guardar, limpiar, divertir. Para un tío que hace algo, hay cuatro que chupan. Porque yo ca-zo, hay guardas en la Zarza, y hay guarda en Cabrahi-go y en el Tarajal, hay civiles y hay juez. Porque Miguel hace pan, coge espárragos o amontona huevos y anea, hay recovero, hay un puesto en la plaza, hay guardia civil y hay juez. Porque Vitilo labra la tierra y siembra su grano, hay camioneros, hay marchantes, hay tienda de Montañés, hay civiles y hay juez. Hay oficios de médi-co, como Don Celestino, que donde pone la mano la pone Dios; y hay oficio de esos de los pleitos, como Don Senén, que sin ellos nada se perdería, y donde po-nen la mano todo se caga.”
Bien, pues yo nunca pensé en ser otra cosa que no fuera médico. Mi padre era médico rural; vaya desde
aquí mi más sentido homenaje a aquellos compañeros, que hicieron tantas urgencias a lomos de mulas y caba-llos. Y yo, desde que tuve uso de razón, siempre estuve ahí. ¡Que otra cosa podía ser yo! Si la pandilla de cha-vales jugábamos a indios y americanos, el médico del fuerte era yo. Claro está que siempre tenía que ser “ca-saca azul”. Los indios, los pobres, no tenían médico. ¿Ricardo, puedes venir, por favor? Es que me he caído y me hecho sangre en una rodilla. ¡Macho, es que eres indio! Pero como diría el general Guiote, la urgencia es aquí y ahora. Había que atender al indio.
Comenzaba el curso de 1980 y un suceso cambiaría mi vida profesional. Una mañana nos encontramos un compañero, amigo, hermano, Juancho “padrino” (tra-baja en SAMUR) y yo al profesor Schuler Pérez. Don Amador, Jefe de Departamento de Patologías Médicas, Catedrático de Medicina Interna y Rector Magnífico de la Universidad Complutense (al que le sacábamos las entradas para las corridas de toros en San Isidro, todo hay que decirlo). Nos preguntó: “¿ustedes en que cáte-dra están internos?” “En ninguna, mire usted. No he-mos aprobado el examen de internos”. Le mentihe-mos, porque no nos habíamos presentado. “Mañana a las ocho, antes de la sesión, en mi despacho.” Y así fue co-mo quedé asignado a un jefe clínico. Este, el Dr. López Alonso, dejó claro desde el primer momento que había dos sitios a los que no se podía faltar. Uno de ellos era las consultas externas, los jueves, y el otro, bendito sea Dios, el Servicio de Urgencias, donde él tenía su plaza, los días que tuviera guardia. Así, de esa manera, recalé en el servicio de urgencias del Hospital Clínico San Car-los, un mes de octubre de 1980. Eran otros tiempos. Valgan como ejemplo las cifras de urgencias de aquel Madrid, presentadas por el Dr. Alted en el volumen 1, número 0 de nuestra revista EMERGENCIAS2. Dice: “En
el año 1984 se produjeron 565.409 urgencias en Ma-drid, de las cuales solo el 5,8% (33.000) –la mitad de las que se producen actualmente en Talavera de la Rei-na– fueron trasladadas a centros hospitalarios. En la uni-dad de emergencias del Hospital 1º de Octubre, el 27,7% de los ingresos llegó cadáver.” Y desde entonces hasta ahora, 37 años, con un pequeño paréntesis de dos años, he trabajado en urgencias. Y aquí estamos,
Filiación de los autores:Servicio de Urgencias, Hospital General Nuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina, Toledo, España.
Contribución de los autores:El autor ha confirmado su autoría, la no existencia de financiación y el mantenimiento de la confidencialidad y respeto de los derechos de los pacientes en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS.
Información para correspondencia:Ricardo Juárez, Servicio de Urgencias, Hospital Gral. Ntra. Sra. del Prado, Ctra. de Madrid, km. 114, 45600 Talavera de la Reina, Toledo, España. Correo electrónico:rjuarez@sescam.org
Información del artículo:Recibido: 23-6-2017. Aceptado: 24-6-2017. Online:1-9-2017. Editor responsable:Òscar Miró, MD, PhD.
con la ilusión del primer día. El servicio de urgencias del Hospital Clínico estaba distribuido en urgencias traumatológicas, pediátricas, obstétrico-ginecológicas y el resto (es decir, todo lo demás). De estas últimas se encargaba al completo medicina interna. Aprendí mu-cho, muchísimo.
Más tarde comencé a trabajar en el servicio de ur-gencias del Hospital Nuestra Señora del Prado en Tala-vera de la Reina, donde sigo trabajando, mi hospital de toda la vida. Pero aquí se hacían y hacen urgencias ge-nerales. Conclusión: no tenía ni idea de traumatología, niños, ginecología y obstetricia. Ricardito, ¡a estudiar! Durante unos años compaginaba las urgencias del hos-pital con la atención de una clínica de accidentes labo-rales (Fremad). Me harté de aprender y hacer traumato-logía. Como todos ustedes saben, más del 30% de las urgencias generales en nuestros servicios. Ningún servi-cio de urgencias debería dejar escapar las urgencias traumatológicas. Y seguimos mis compañeros y yo mis-mo, la gerontocracia nos llaman ahora, autoformándo-nos. A quirófano a aprender a intubar. ¡Caramba, pero es que en dormidos y relajados es muy fácil! Gran ense-ñanza. A cirugía en cuanto haya que poner una vía en la subclavia. Al quirófano de traumatología a ayudar. De hecho, durante las guardias, si se necesitaba un tercer médico en cualquier quirófano, siempre acudíamos los de urgencias. Cesárea de urgencia, la urgencia por ex-celencia. A veces, salientes de guardia, pasábamos una consulta. “Esto no es urgente y además es del endocri-no, vaya usted mañana a la consulta del especialista y que le regule el azúcar”. Y a la mañana siguiente acu-día el paciente a la consulta de endocrinología y, magia potagia, allí estaba el médico de urgencias que le había mandado al endocrino. “¡Tiene narices!”, decía el paisa-no. Y empezaron a llegar técnicas y nuevos cursos. Y los de las unidades de críticos, los especialistas de medi-cina intensiva, trajeron las novedades del extranjero y hubo que aprender de ellos. ¡Y vaya si aprendimos! Quiero recordar en este momento al Dr. Julián Ortega, jefe de Intensivos del Complejo Hospitalario de Ciudad Real, gran visionario, magnífico formador de médicos de urgencia, que nos dejo ya hace unos años. Uno de los primeros descubridores del suelo “Corte Inglés”. Sí, por qué el suelo de urgencias, es suelo Corte Inglés. Pe-ro eso se lo contaré otPe-ro día.
En los primeros tiempos recuerdo con terror los ac-cidentes de tráfico. No estaba realizada la obra de la autovía de Extremadura y en la antigua carretera, la Nacional V, se producía una gran cantidad de politrau-matizados, muchos de ellos ingresaban cadáver. Escenas dantescas de cuando no existían los servicios de emer-gencias, y los pobres voluntarios de la Cruz Roja no da-ban abasto. Padres desangrándose con hijos fallecidos entre sus piernas, para aprovechar el viaje. En eso hay que reconocer que hemos mejorado mucho. Y la ur-gencia me eligió a mí. Sí, porque uno no elige Urgen-cias, es Urgencias la que le eligen a uno. Lo he hablado con varios compañeros. Medítenlo. algunos somos ya más viejos que tú.” Como ya comen-te en alguna ocasión, a lo largo de la vida profesional el médico de urgencias experimenta una magnífica evolu-ción6. Estudiando, siempre estudiando. En urgencias no
hay trucos, aunque sea un chascarrillo que yo mismo he utilizado muchas veces, para quitarle importancia a una actuación determinada ante un paciente. La urgen-cia es inmediatez, aquí no vale el: “Que pase noche por medio”, como en otros negocios. Recuerden ustedes el lema del primer congreso de SEMES en 1988, en Palen-cia1,7: “Un minuto, una vida en manos expertas”. Pero
un minuto pasa rápido y no se puede andar babosean-do, es decir, cayéndosele a uno la baba. ¡La urgencia hay que olerla! Cierto que hoy en día, gracias a compa-ñeros que piensan en nosotros, como el Dr. Toni Juan, gencia como el resto de las ciencias médicas, es arte.
El ejercicio de la medicina es un oficio que consiste en el examen médico que conduce al diagnóstico, en el cual no ha de faltar la facultad innata o lograda por la pléndido, Don Gregorio. Y permítanme decirles una co-sa, ya dicha en otras ocasiones: quien no ha hecho en alguna ocasión en su vida una urgencia, sea de la espe-cialidad que sea, no sabe lo que es ser médico9. “¿A ti
que te pasa, físicamente, cuando un paciente ves que se muere y no tienes ni idea, Ricardo?” Me preguntaba uno de mis maestros. A mí me sudan las manos, se res-pondía a sí mismo, riéndose a carcajadas. “¡Se pasan canutas, eh!”, añadía. ¿Y esto está reñido con nuestra profesión? Me refiero a la emoción y los sentimientos. Pues yo creo que no, pero amigo, déjatelos en la cama en la que está este paciente, o con su familia, o con sus acompañantes, porque en la siguiente cama hay un pa-ciente nuevo, que espera mucho de ti y tienes que es-tar íntegro, para darlo todo de nuevo11.
Juárez R. Emergencias 2017;29:352-356
pulmón (con sistólica mantenida, eso sí); hombro con-gelado (esa mujer que entra llorando, sin haber podido pegar ojo en toda la noche, y como tenemos tiempo la infiltramos, y ella abandona la urgencia como si en su hombro hubiese puesto la mano Dios); brocoespasmo en niño de tres años, con más angustia en su cara que incluso la de sus padres; o un cólico biliar en una obesa inmensa. ¿Quién ha dicho que no le gustan las guar-dias? Repito: ¿Quién ha dicho que no le gustan las guardias? ¿Cuándo vamos a tener oportunidad de diag-nosticar y tratar estas y otras patologías, con todos los recursos para nosotros solos? ¡La noche me confunde!
Eso es algo que no lo puede decir un urgenciólogo.Aquí
lo que hay es mucho Dinio.
“¿Dónde está lo bonito, lo apasionante, de tu traba-jo?”, me preguntan algunos. “Pues mira chaval, apasio-na darse cuenta que un paciente con bajo nivel de con-ciencia, dilatación abdominal y crepitantes en la base pulmonar derecha, es todo fruto de una sepsis de ori-gen respiratorio. Apasiona hacer el tratamiento al mis-mo tiempo que el diagnóstico. Porque todas las arterias nacen al mismo tiempo, como me decía mi padre, y el bajo gasto es generalizado. Apasiona ver que en unas horas el paciente, que estaba deshidratado, es capaz de hacer un foco inflamatorio y entonces aparece la neu-monía en la placa de tórax que ya intuiste.” Tú, que no eres de urgencias, seguirás pensando que es un acci-dente vascular cerebral o una pseudoclusión intestinal. ¡Ahí está lo bonito! Porque un paciente con una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg, una frecuencia car-diaca de 120 lpm y una frecuencia respiratoria de 29
rpm puede ser un traumatismo, un shock séptico o un
accidente vascular cerebral, por ejemplo. Y si tú no ves más que una taquicardia y la quieres chispar, no lo du-des: vete hijo, vete. La urgencia no te ha llamado. Emi-gra, vas a ser feliz en otra especialidad. Que esto nues-tro, no es como lo de las aves, que se aclimatan o emigran o mueren. Aquí el que muere es el paciente, amigo.
Y uno aprende que cada paciente es un mundo y hay que hacerle un traje a la medida, cada día. Aunque sea el mismo paciente y con la misma enfermedad, ¡es nuevo! Porque tu corazón y tu cabeza han cambiado desde la última guardia. No eres tú el mismo y el pa-ciente tampoco. Porque los médicos nos damos cuenta que hay un margen en torno a cada trastorno, incluso del más orgánico, que solo se deja atajar por la brecha ideal y misteriosa de la sugestión, y que cada médico, aún sabiendo las mismas cosas y empleando las mismas recetas que los demás, lleva consigo una cantidad espe-cífica de energía curativa, de la que él mismo no se da cuenta y de la que, en definitiva, depende su eficacia tanto como de su experiencia y su ilustración. Y esa fuerza, que no creo deba llamarse extracientífica, de-pende, en último término, de una sola cosa: del entu-siasmo del médico, de su deseo ferviente de aliviar a sus semejantes; en suma, del rigor y de la emoción con que sienta su deber. Otra vez D. Gregorio Marañón y Posadillo; Raíz y Decoro de España. 2ª edición. Espasa Calpe 1941. ¡Atentos! 2ª edición, 1941. ¡Toma ya!
¡Hu-maniza! Para los que están, ahora, descubriendo la
pól-vora. Pero además, en nuestro oficio de urgenciólogo
hay un añadido, un súper añadido. Nosotros tenemos que tratar, antes de saber el diagnóstico. Y no solo sa-ber “cómo”, sino sasa-ber “cuándo”. Y si nos es posible, adelantarnos, para evitar posible deterioros. Tratar a la vez que diagnosticamos, analgesia siempre, intentar sal-var la vida, la función, el órgano. Y despabilar. Despabi-la chaval, despabiDespabi-la.
Y en nuestra evolución como urgenciólogos,también
conviene implicarse en la gestión del servicio. Hay que organizar y programar. Y seguimos aprendiendo y se-guimos enganchados. La formación, imprescindible en esto nuestro: si crecen todas las especialidades, la franja que nosotros debemos dominar de su saber debe de aprenderse, la tenemos que aprender. Los diez minutos más interesantes de cada especialidad, dice un cómico americano…
La docencia, donde se aprende más que en la for-mación. Cuando a uno le aprieta más el zapato es cuando tiene que formar a los “Pitágoras”, que salen ahora de la prueba MIR. En mis tiempos en el Clínico, un pelota le dijo al jefe: “Tú es que lo sabes todo.” “No hijo no, no lo sé todo. Pero lo que no sé me lo invento y tú como no tienes ni idea, pues te la tragas.”, le res-pondió. ¡Pero ahora eso ya no es así! Los residentes sa-ben muchísimo y tú te tienes que preparar tus leccio-nes mucho… y seguimos aprendiendo y seguimos enganchados.
Y la investigación9-11. Quiero hacer aquí un inciso y
desde mi humilde persona y en este momento, añadir-me al hoañadir-menaje a la revista EMERGENCIAS y a sus di-versos Consejos Editoriales, en especial al actual12,13. Que
placer leer cada número de nuestra Revista, de
princi-pio a fin. Que manantial de agua clara para el
urgenció-logo. No os canséis de beber de esa fuente, nunca.
¡Gracias EMERGENCIAS!
Y tras la formación, la docencia y la investigación: pues la gestión. Tanto clínica como del servicio. Tan im-portante, tan necesaria, tan bonita. Indicadores asisten-ciales, gasto farmacéutico, calidad, seguridad del pa-ciente, con un diagnóstico y tratamiento correctos, que son primera norma de seguridad. Gestión de colas, uni-dad de corta estancia u observación prolongada, salas de semicríticos en algunos hospitales, farmacéutico en
urgencias14, siempre y tantas y tantas cosas que hemos
aprendido de otros compañeros, investigadas y después
publicadas en EMERGENCIAS. ¿Quién va a querer dejar
esto, me pregunto?
Por cierto, el Servicio de Urgencias de mi Hospital, en Talavera como os he dicho, está copiado del segun-do borrasegun-dor del Manual de Estándares de Acreditación
para Servicios de Urgencias de Hospitales de SEMES15.
Los planos ya estaban hechos, pero faltaban cosas, que cuando el arquitecto las vio en el manual, alucinó en colores. Y me hizo prometerle que le regalaría un ejem-plar de la primera edición, como así fue.
“Deberíais ir dejando ya urgencias. No sé como aguantáis, sois muy mayores.” Yo siempre les contesto lo mismo: ¡Vete a tomar viento! Será que es más
tido lo tuyo, no te fastidia. ¡Estamos en Urgencias
por-que nos gusta, porpor-que nos da la gana!6. Y son los jefes
de servicio, coordinadores o jefes de las diferentes uni-dades los que tienen que encargarse de tener a sus pro-fesionales en vilo. Pendientes, entretenidos, engancha-dos. ¡La urgencia no se acaba nunca! Si tú no quieres. Yo he pasado por esto y se lo puedo asegurar.
Actualmente soy Coordinador de la Red de Expertos y Profesionales de urgencias en Castilla la Mancha, jun-to al Dr. Santiago Cortés, otro colega, compañero y sin embargo amigo. Intentamos, entre otras mil cosas (les puedo asegurar que no falta el trabajo), homogeneizar los servicios de urgencias, todos, en nuestra comunidad autónoma. Otra magnífica experiencia. Vuelvo a repetir: ¿Quién va a querer dejar esto?
Igualmente la enfermería y los técnicos, tan fideliza-dos en los diferentes servicios de urgencias actuales16,
intra y extrahospitalarios, en estos momentos. Son nuestro orgullo, al menos los míos del “Team Talavera”. Gracias por lo que he aprendido de vosotros y con vo-sotros, y por la gran cantidad de fallos, que a buen se-guro me habéis tapado.
Y el pertenecer a esta Sociedad Científica, que nos ampara, probablemente lo mejor que me ha pasado en
mi vida laboral. Esa cantidad de congresos17, recuerdo
con especial cariño el de Las Palmas18, donde se puso
en marcha el Certificado de Médico de Emergencias, asamblea general de la que me invitaron a irme, ama-blemente, pues entramos fumándonos un puro enor-me. Y el de Zaragoza, aquella plaza de toros, en la que pisamos el ruedo a los compases de un pasodoble, co-mo toreros. Cursos, jornadas, en especial las de casos clínicos de Castilla La Mancha-Madrid. Talleres, publica-ciones de libros, manuales... Han sido unos años mara-villosos. Quiero dedicar un emocionado recuerdo a los compañeros, colegas y amigos, con los que he compar-tido la Junta Directiva de SEMES Castilla La Mancha tantos años. Fuerte abrazo hermanos.
Pero lo mejor ha sido conoceros a todos vosotros. Los personas más desprendidas y buena gente que he tratado en mi vida. Fijaos, corría el año 1997, hace 20 años aproximadamente y me encargaron que organizá-semos unas Jornadas en Talavera de la Reina, desde SE-MES Castilla y la Mancha. El presidente del Comité Científico me dijo: “¿A quién invitamos?” Le di una se-rie de nombres y sus números de teléfono. Se fue a lla-mar y dos horas después, me dijo un poco aturdido y sorprendido: ¡Vienen todos, es impresionante! Y así fue. Y desde entonces hasta aquí, no me habéis fallado nun-ca ninguno.
En estos últimos años y gracias a la Junta Directiva Nacional saliente, con el Dr. Juan González Armengol al frente, hemos dado pasos de gigante, que no me quie-ro dejar en el tintequie-ro: suspensión del Real Decreto sobre la Troncalidad, ganado en el Tribunal Supremo (espero no lo tengamos que pelear en La Haya); Informe de los
Defensores del Pueblo19, en el que también participé y
en el que disfruté enormemente; y la Especialidad de
Urgencias en Defensa20, allanándonos el camino.
Mu-chas más cosas más, porque esta Sociedad crece a rit-mo vertiginoso.
En fin, no quiero cansaros mucho, supongo que tendréis ganas de salir a abrazar a los compañeros que hace un tiempo que no vemos. Aun así, no quiero dejar de comentaros tres cosas. La primera es que no dejéis de pisar la lona, es decir, de ver pacientes. Nunca. Es lo nuestro y es lo que nos mantiene con los pies en la tie-rra. Yo, ya sabéis, sigo haciéndolo. La segunda: primero salvamos la vida y luego somos simpáticos. Recodad: en urgencias no trabajamos la bisutería. Y una tercera y última: no se puede ser un gran médico, sin ser una buena persona. Atentos: no se puede ser un gran médi-co, sin ser una buena persona. Como decía Juan Bel-monte: “¡Se torea como se es!” Y quisiera haceros un ruego. El día que entre en cualquier servicio de urgen-cias de cualquier hospital o cualquier servicio de emer-gencias médicas, de España, el primer médico interno residente de nuestra especialidad, llamadme por favor. Ricardo, ya está aquí “el mochuelo”. Ese día me daré por satisfecho. Mientras tanto, no hay que rendirse.
Quiero despedirme de vosotros como lo hacia esa fenomenal persona, Presidente de SEMES Nacional du-rante 12 años, el Dr. Pepe Millá, que decía algo así: “Pi-do a los Dioses que sean benévolos con vosotros y os otorguen una vida larga y plena, y os deseo, sobre to-do, que seáis felices.” Y añadía “¡Os quiero!”. Yo tam-bién os quiero21.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener conflictos de interés en relación al presen-te artículo.
Financiación
El autor declara la no existencia de financiación externa del presen-te artículo.
Artículo no encargado por el Comité
Editorial y con revisión externa por pares
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González R, Berrocal Javato MA, Calleja Hernández MA. Ensayo clíni-co clíni-controlado y aleatorizado para evaluar el efecto que tiene la in-tervención de un farmacéutico especialista en los problemas relacio-nados con la medicación de pacientes ancianos ingresados en una unidad de corta estancia de urgencias. Emergencias. 2015;27:364-70.
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