Tratamiento Quirúrgico de los Tumores de Párpado

Tratamiento Quirúrgico

de los Tumores de Párpado

J. M. Serra* /E. Valiente*/ V. Paloma*/ V. Samayoa* / G. Ordiales* /F. Mesa*

RESUMEN

Se expone el protocolo quirúrgico que utilizamos para la reparación de defectos post-exéresis de tumores de párpado, teniendo en cuenta la localización y extensión del tumor y su naturaleza.

Introducción

Entre los tumores malignos de los párpados, es el epitelioma basocelular el que con más frecuencia se diagnos- tica, seguido por el epitelioma de cé- lulas escamosas, con una incidencia relativa de 10/1. La frecuencia de afectación es mayor en el párpado in- ferior que en el superior.

Entre los factores etiológicos la ra- diación actínica se constituye como el factor más importante, siendo la pig- mentación de la piel un factor protec- tor 1 -3.

En el presente trabajo resumimos nuestras técnicas quirúrgicas de trata- miento de los tumores de párpado así como los resultados obtenidos con ellas.

Con el publicado anteriormente en esta misma revista ^4, completamos la problemática de la reconstrucción de párpado.

Métodos

Nuestra casuística desde 1980 es de 58 tumores de párpado, que resumi-

* Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Es- tética. Clínica Universitaria. Facultad de Me- dicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

mos en la tabla 1: 40 Basocelulares, de ellos: 23 en párpado inferior, 2 en párpado superior y 15 en el canto in- terno. 7 Epiteliomas Espinocelulares, de ellos 6 en párpado inferior y 1 en párpado superior. 2 carcinomas de las glándulas de Meibomio, ambos en párpado superior, 3 melanomas de párpado inferior y 6 casos de afecta- ción amplia que hubo que practicar enucleación y reconstrucción con col- gajos a distancia.

Muchas son las técnicas quirúrgicas que pueden solucionar la reconstruc- ción de los párpados después de la extirpación tumoral, pero cada técni- ca tiene sus ventajas, sus inconvenien- tes y su indicación específica por lo que requiere una valoración muy ex- haustiva, teniendo en cuenta tanto el resultado estético como el funcional.

Por este motivo hemos desarrolla- do un protocolo de tratamiento de los tumores de párpado en base a su localización, grado de afectación y su extensión, que se presenta en la tabla II.

Técnicas quirúrgicas

Reconstrucción del párpado superior Pérdida de espesor parcial

Se utilizan injertos de piel finos, ya que los gruesos dificultan la elevación.

La mejor zona donante es la cara in- terna del brazo, y en ancianos el pár- pado contralateral '· ó.

Tabla l. NUESTRA CASUISTICA EN TUMORES DE PARPADOS OPERADOS (1980-88)

Tipo histológico Localización N."

Basocelular Párpado inferior 23

Párpado superior 2

Canto interno 15

Espinocelular Párpado inferior 6

Párpado superior 1

Glándulas Meibomio Párpado superior 2

Melanoma Párpado inferior 3

Otros Párpado superior 6

Párpado inferior Músculos globo ocular Paredes óseas

REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.° 1 - ENERO-MARZO 1989 41

Fig. 1.-a) Tumor de glándulas de Meibomio. Resección en pentágono-cuña. b) Sutura directa con un primer punto de referencia en tarso.

\

Pérdida de espesor total

-Defectos menores de 1/3. Trans- formación del defecto en un pentágo- no-cuña y cierre directo de este, te- niendo en cuenta los planos anatómi- cos ^{1• 8} (Fig. 1).

-Defectos entre 113 y 2/3. Repara- mos este tipo de defecto con una téc- nica propia que utiliza un colgajo fun- cfonal de transposición en monoblock de tarso, conjuntiva y elevador del párpado superior.

Una vez resecado el tumor y crea- do el defecto, se diseca la piel y el músculo orbicular, formando un col- gajo miocutáneo que se separa hacia arriba. Después se secciona el cartíla- go tarsal y la conjuntiva en sentido vertical a nivel del canto externo, que- dando formado un colgajo funcional

que preserva la inserción del músculo

Fig. 2.-a) Tumor de glándulas de Meibomio en párpado superior. b) Resección amplia en pentágono-cwla. c) Formación del colgajo funcional con sección del canto externo y deslizamiento medial. d) Colgajo miocutáneo de piel y orbicular. e) Post-operat01io inmediato. f) Post-operat01io tardío.

42

Tabla II. NUESTRO PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE TUMORES DE PARPADO

elevador, se traslada medialmente y se procede a la sutura del colgajo fun- cional al remanente de párpado. Pos- teriormente se cubre con el colgajo miocutáneo de piel y orbicular y en la parte externa se sutura la conjuntiva subyacente al borde cutáneo de este colgajo (Fig. 2).

Reconstrucción del párpado superior - Pérdida de espesor parcial

• Injerto de piel fina (cara interna del brazo) - Pérdida de espesor total

• Defectos menores de 1/3: sutura directa

• Defectos entre 1/3 y 2/3: técnica propia

• Defectos superiores a 2/3 o totales: colgajo invertido de Esser -Defectos superiores a 2/3 o totales.

Reconstrucción del pá1pado inferior

- Pérdida de espesor parcial: injerto de piel total (retroauricular o supraclavicular)

Estos defectos se reparan por trans- posición de hasta 3/4 partes del pár- pado inferior según técnica de Esser y con reconstrucción del defecto crea- do en párpado inferior mediante un colgajo de Tessier o de Mustarde ^{9' 1}

º.

- Pérdida de espesor total:

• Defectos menores de 1/3: sutura directa

• Defectos mayores de 1/3:

- colgajo de Tessier - colgajo de Mustarde - colgajo de Tripier Reconstrucción del canto interno - Colgajo en V-Y

- Colgajo glabelar

Reconstrucción del canto externo - Colgajo de Frické

Reconstrucción del drenaje lacrimal

- Dacriocistorrinostomía con colgajo de conjuntiva Enucleación y exéresis de ambos párpados

- Colgajo de músculo temporal e injerto de piel - Colgajo libre vascularizado

Reconstrucción del párpado inferior El principal objetivo en la repara- ción del párpado inferior es la obten- ción de un párpado con soporte per- manente y sin tendencia a formar ec-

trnn-inn

--~t"~ ...

Pérdida de espesor parcial

Una neoplasia superficial que afec- te sólo a piel se trata por resección e injerto libre de piel total (Fig. 3).

Fig. 3.-a) Epitelioma basocelular de párpado inferior. b) Resección amplia del tumor. e) Colocación de injerto libre de piel total. d) Post-operatorio al mio.

REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.º 1 - ENERO-MARZO 1989 43

j

Fig. 4.-a) Epitelioma espinoce/11/ar de pá1pado inferior. b) Obtención de injerto condro-11111coso de sep/11111 nasal. c) Remodelación y adelgazamiento del injerto. d) Colgajo de Tessier elevado. e) Rotación y s11t11ra del colgajo. f) Post-operat01io al mio.

Fig. 5.- a) Epitelioma de pá1pado inferior resecado de forma amplia. b) Reconst111cción con colgajo de M11starde.

44

Pérdida de espesor total Defectos menores de 1/3.

Estos defectos se pueden reparar por transformación del mismo en un pentágono-cuña y cierre directo. La reparación se realiza por planos sutu- rando conjuntiva, tarso, músculo orbi- cular y piel. Se utiliza una sutura con- tinua de nylon monofilamento con técnica de pull-out para aproximar si- multáneamente la conjuntiva y el tar- so. El músculo orbicular se sutura con ácido polietilglicólico con puntos suel- tos y la piel con nylon monofilamen- to ^{11. 12.}

Defectos mayores de 1/3.

Colgajo de Tessier. Es un colgajo cutáneo de transposición de la región nasogeniana con base proximal e in- terna. La zona donante se repara por

cierre directo. Se debe tener en cuen- ta el aparato lacrimal para no afectar- lo al disecar el colgajo. Para reparar la conjuntiva y el cartílago tarsal uti- lizamos el injerto condro-mucoso del septum nasál ⁵• " · 14

(Fig. 4).

Colgajo de Mustarde. Su principal indicación está en los defectos situa- dos en la región externa. Consiste en un colgajo cutáneo de rotación con base inferior de toda la mejilla. Para su realización, se practica una incisión con inicio en el canto externo, respe- tando el ligamento cantal externo. Se continua la incisión hacia atrás hasta la región preauticular y luego hacia abajo hasta 2 cm por debajo del lóbu- lo de la oreja. Para permitir la rota- ción del colgajo se reseca un triángu- lo de piel en la parte inferior del de- fecto, permitiendo la rotación del col- gajo. Después del canto externo, la

incisión es curva hacia arriba y hacia atrás (1,5 cm), para evitar a la larga el ectropion que siempre se forma al retraerse el colgajo ^{12 • 15 -i 7} (Fig. 5).

Colgajo de Tripier. Se indican los defectos que se extienden predomi- nantemente en sentido horizontal. Es un colgajo bipediculado miocutáneo tomado del pliegue supratarsal del párpado superior, teniendo una an- chura máxima de 6-8 mm y pedículos interno y externo. La zona donante se cierra directamente ⁵ • 11

-13 (Fig. 6).

Reconstrucción del canto interno

Inje110 de piel

Los pequeños defectos de esta re- gión pueden repararse mediante injer- tos de piel total pre o retroauricular.

Colgajo en V-Y

Este colgajo se diseña y diseca en la zona glabelar y se desplaza hacia abajo usando el principio de avance en V-Y ¹⁸ (Fig. 7).

Colgajo glabelar

El colgajo glabelar nos es de gran utilidad para reparar el canto interno y el párpado superior o el inferior.

Requiere de dos tiempos quirúrgicos:

el primero es la transposición del col- gajo pediculado y cierre del defecto por sutura directa, el segundo tiempo consiste en la restitución del pedículo a su lugar y la reconstrucción del en- trecejo ¹"·

1

"

18 (Fig. 8).

Reconstrucción del canto externo En defectos del canto externo con pérdida pequeña de tejido es posible

Fig. 6.-a) Resección amplia de un epitelioma de párpado inferior y reconstnicción de conjunti- va y tarso con injerto condro-mucoso de septum.

b) Colgajo bipediculado de Trippier de párpado superior. c) Sutura del colgajo a pá1pado infelior con puntos de tracción. d) Ligadura de molde esponjoso al colgajo para evitar que se retraiga.

e) Post-operatorio a los tres meses.

REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.' 1 - ENERO-MARZO 1989 45

Fig. 7.-a) Epitelio111a de ca11to i11temo con afecció11 de caní11c11/a lacrimal.

b) Resecció11 del t11111or y reco11stn1cció11 de la vía lacrimal co11 colgajo de co11jw1til'a. c) Reco11stnicció11 del párpado co11 colgajo e11 V-Y. d) Post-ope- ratorio al mio.

Fig. 8.-d) Epitelio111a de párpado i11feriory canto i11temo. b) Post-operatorio del primer tie111po quinírgico del colgajo glabelar. c) Post-operatorio del seg1111- do tie111po del colgajo, rnando se reco11st111ye el e11trecejo. d) Post-operatorio al mio.

46

reinsertar el ligamento cantal externo e intentar reparar el defecto restante con un injerto de piel total.

Cuando el defecto es mayor se pue- de reparar utilizando un colgajo de transposición de la región supraciliar descrito por Frické (Fig. 9). Para re- construir la lámina interna se utiliza- rá conjuntiva del fornix o bien un in- jerto de mucosa septal.

El colgajo de Frické es un colgajo de transposición de la región supraci- liar con una base externa; deja como secuela una elevación del arco supra- ciliar al ser cerrado de forma directa.

Si este colgajo se localiza en forma más lateral y superior, su cierre deja- rá menor secuela ¹ º· ^19•

Reconstrucción del conducto lacrimal

Cuando se realiza la exéresis de un tumor localizado en el canto interno y con compromiso del conducto lacri- mal, es conveniente restaurar el dre- naje lacrimal, en el mismo acto qui- rúrgico.

Nosotros utilizamos un colgajo de conjuntiva inferior de 15 mm de lon- gitud y de 7 mm de ancho con una base infero-interna. Mediante disec- ción se crea un túnel en el tejido del fondo del saco infero-interno comuni- cándolo con la cavidad nasal. Poste- riormente se introduce un tubo de si- licona de 3 mm de diámetro, el cual estará en contacto inferior con el col- gajo de conjuntiva previamente levan- tado. El principal objetivo del tubo de silicona es dejar un canal permea- ble recubierto por conjuntiva y que sirva para el drenaje lacrimal. Este tubo no deberá ser retirado antes de las tres semanas, tiempo en que se considera completamente cicatrizado, ya que la conjuntiva actuará forman- do una fístula ^{2 0 -23 •}

Enucleación y exéresis de ambos párpados

En los casos en que el tumor afec- ta a ambos párpados, la órbita y los músculos del globo ocular. Es necesa- ria la exéresis amplia y la enucleación, nuestra conducta en estos casos es la de reparar el defecto por medio de un colgajo de músculo temporal e in- jerto libre de piel (Fig. 9) o incluso en algunos casos el uso de un colgajo libre microvascularizado (Fig. 10).

Discusión

Los principales criterios a tener en cuenta en la reconstrucción de los párpados son anatómicos: se requiere una capa externa de piel, una c_apa interna que haga de mucosa y un es- queleto semirrígido en medio entre las dos capas ^{6' 9• 12• 1' · 21•}

Para la reconstrucción del párpado superior utilizamos en primera instan- cia el injerto libre de piel parcial para defectos parciales. La zona donante que mejores resultados definitivos nos ofrece es la cara interna del brazo, ya que es una zona de donde se puede tomar el injerto libre de espesor par- cial con características de color y gro- sor parecidas al párpado.

La zona donante ideal para estos casos podría ser el párpado contrala- teral, pero en nuestros casos se utili- zaría solamente en personas mayores si existe piel redundante. Cuando el defecto del párpado es menor de 1/3 de su tamaño, el cierre se realiza en forma directa, colocando un primer punto de referencia en la línea gris del tarso ^12•

Cuando el compromiso es entre 1/3 y 2/3 del párpado superior utilizamos nuestra técnica de formar un colgajo funcional aunque también se puede utilizar un colgajo pediculado de pár- pado inferior. En caso de que el de- fecto sea mayor de 2/3 utilizamos col- gajos del párpado inferior, ya que el colgajo de Frické ¹⁹ se usa para cubrir grandes defectos pero con el inconve- niente de ser tejido grueso y con poca elasticidad, lo que dificulta la eleva- ción del párpado.

Nuestra técnica para la reconstruc- ción de párpado superior se basa en la resección en cuña del tumor en for- ma amplia, y avanzar un colgajo late- ral que contiene tarso, fibras muscu- lares y conjuntiva previa sección de la banda superior del ligamento cantal externo; a este colgajo le llamamos

"Colgajo funcional". El defecto late- ral se reconstruye avanzando la con- juntiva hasta el borde libre del colga- jo miocutáneo que utilizamos para cu- brir; al existir músculo elevador y tar- so en la zona central del párpado, la elevación del mismo es satisfactoria.

Tiene la gran ventaja de aportar teji- dos del mismo párpado, buena movi- lidad y sin secuelas en una zona do- nante.

Cuando está comprometido el can- to interno y el párpado, los colgajos que mejores resultados nos han pro- porcionado son el V-Y y el glabelar.

La ventaja que ofrece el V-Y es que se realiza en un solo tiempo quirúrgi- co y no deforma el entrecejo, pero el colgajo glabelar permite cubrir mayor superficie de ambos párpados'· ^{11• 13•}

Para la reparación de un defecto parcial del párpado inferior usamos injerto libre de piel total de la zona retroauricular o supraclavicular, te- niendo en cuenta que el injerto debe ser mayor que el defecto, con la fina- lidad de evitar el ectropion al retraer- se ^17•

En caso de defecto de todo el es- pesor menores de 1/3, el cierre es di- recto. Cuando es mayor de 1/3 la re- construcción necesita de dos partes:

una primera que se basa en propor- cionar tejido de las características de conjuntiva y cartílago y una segunda que consista en el aporte cutáneo. El injerto condromucoso que utilizamos es el de septum nasal, conservando siempre intacto el pericondrio y la mucosa nasal de un lado del septum.

Una vez extraído el injerto se moldea quitándole grosor al cartílago. La mu- cosa se deja 1 mm mayor en el borde superior del cartílago para cubrir a este y haga de línea tarsal y se sutura a la piel; también 1 mm en la porción inferior para que forme el surco con- juntiva!. El aporte cutáneo se realiza o bien con un colgajo de Mustarde insertándolo muy alto en el canto ex- terno o bien con un colgajo de Tes- sier con una base medial que está bien vascularizada, que se puede desgrasar, evita la ptosis y el ectropion al inser- tarse alto en su porción exter- na 12. 16, 18.

El colgajo de Tripier ¹⁶ tiene los inconvenientes de dos tiempos quirúr- gicos, de enrollarse sobre sí mismo y de estasis linfática, pero proporciona al final un buen resultado estético.

El colgajo de Frické ¹⁹ dificulta la elevación del párpado superior debi- do a su grosor, pero en defectos am- plios de la zona nos es de gran utili- dad.

En 6 casos en que el tumor afecta- ba a los músculos del globo ocular y a las paredes de la órbita, fue necesario la exéresis completa de los párpados y enucleación del globo ocular, con posterior reconstrucción del defecto mediante el colgajo de músculo tem- poral, desinsertándolo de la apófisis coronoides (basado en la arteria tem- poral profunda, rama de la maxilar interna) y posterior colocación de in- jerto libre de piel. En un caso la re- construcción se realizó con un colga- jo libre suturado a los vasos faciales.

REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.' 1 - ENERO-MARZO 1989

4 7

Fig. 9.-a) Tumor que afecta a globo ocular, pá1pado inferior y órbita. b) E- nucleación. e) Rotación de músculo temporal. d) Cobertura con injerto 111a- llado. e) Post-operatorio a los 2 111eses.

Fig. 10.-a) Tumor que afecta a globo ocular y paredes de órbita. b) Exéresis de tu111or. e) Colgajo osteo111íocutáneo paraescapu/m: d) Post-operatorio al mio de la reconstn1cció11 de la órbita y seno 111axilar.

48 REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N° 1 - ENERO·MARZO 1989

Bibliografía

l. Macomber WC, Wang MKH and Gottlieb E. Epithelial tumors of the eyelids. Surg Gi- necol Obste! 98: 331, 1954.

2. Ginsberg J. Present status of 111eibo111ian gland carci110111a. Arch Ophthalmol 73:

271, 1965.

3. Beare, R. Basal Ce// Carcinoma. Proc R Soc Med 66: 691, 1973.

4. Serra JM. Tratamiento ptosis de párpado.

Revista de la Universidad. Diciembre 1988.

5. Smith B. Eyelid Surgery. Surg Clin North Am 38: 367, 1959.

6. Charpy W. Ele111e11ts of Anatomy. 8th Ed New York W Wood and Company, 1978.

7. Cole JG. Eyelid Surgery. In Troutman, RC, Converse JM and Smith B (eds): Plastic and Reconstructive Surgery of the eye and adnexa. Washington, DC Butterworth, 1962.

8. Boo-chai, K. Plastic constniction of the su- perior palpebral fold. Plast Reconstr Surg 31: 74, 1964.

9. Cutler WL and Beard C. A 111ethod far oartial and total uooer lid recnnst111ctin11.

·Am J Opthalmol 39~ 1, 1955-.

10. Converse JM. lntroduction to Plastic S11r- ge1y. In Converse, JM (ed). Reconstructive Plastic Surgery Philadelphia WB Saunders Company, p. 16, 1964.

11. Rougier J, Tessier P and Hervouet F. Chi- mrgie p/astique orbito-palpebra/e. Paris, Masson Co, p. 189, 1977.

12. Mustarde JC. Cimgía reparadora y recon- st111ctora de la región orbital. Ediciones Ta- ray, S A, Barcelona, p. 17, 1982.

13. Paufique L and Tessier P. Reconstniction rota/e de la paupiere supe1ie11re. In Trout- man RC, Converse JM, Smith B (eds).

Plastic and Reconstructive Surgery of the Eye and Adnexa. Washington, DC Butter- worth, 1962.

14. Smith B and Obear MF. Bridge jlaps tech- nique far reconst111ction of large upper lid defects. Trans Am Acad Ophtalmol Otola- ringol 71: 897, 1967.

15. Hardin CA and Robinson DW. The surgi- cal treat111ent of extensive skin cancer of the lower eyelid. J Kansas Med Soc 52: 260, 1951.

16. Mustarde JC. Repair and reco11stnictio11 in the orbital region. A Practica/ guide. Balti- more, the Willi•ms "nd Wilkins Company, 1966.

17. McGregor JA. Eye/id reconst111ction follow- ing subtotal resection of upper or /ower lid.

Br J Plast Surg 26: 346, 1973.

18. Gillies HD. Plastic S111ge1y of the face. Lon- don, Frowde, Hodder and Stoughton,

1920.

19. Fricke JCG. Die Bild1111g 11e11er augen/ider (Blepharoplastik) nack Zerstoenmger und dadur'ch hen101gebrachtre11 Auswaerts ve11- d1111ge11 derselben. Hamburg, Perthes und besser, 1829.

20. Mosher HP. The co111bi11ed intranasal and ertema/ opera/ion on the lacri111al sac. Ann Otol Rhinol Laringol 32: 1, 1923.

21. Spath EB. The principies and practice of ophthalmic s11rge1y. Philadelphia. Lea and Febiger, 1939. 2nd edition, p. 65, 1948.

22. Beard C. Repair of Trawnatics defects of the lacrimal system. In proceeding of the Second International Symposium on Plas- tic and Reconstructive ·surgery of the Eye adn Adnexa. St Louis, CV Mosby Com- pany, p. 171, 1967.

23. Jones LT. Lac1i111al S11rge1y. In Symposium on Surgery of the orbit and adnexa. Tran- sactions of the New Orleans Academy of Ofthalmo!ogy. St Louis, Mo CV Mosby Company, 1974.

SURGICAL TREATMENT OF EYELID TUMORS

Summary

Our surgical protocol for reconstruction of eyelid's defects after tumor excision is presented. Each technique is applied depending on the site and extension of the lesion and also on the pathologic characteristics of the tumor.

Introducción -ala

Medicina Preventiva

y Salud Pública

Jesé JavlerVlnes

NOVEDAD

INTRODUCCION A LA MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA

José Javier Viñes

Número de páginas: 500 Formato: 17 x 24 cm.

P.V.P.: 5.500 Ptas. (IVA incluido)

~ ft

€UNSA

EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S. A.

Plaza de los Sauces, 1 y 2 -Apdo. 396 - Tel. (948) 256850•

8ARAÑAIN-PAM PLONA (ESPAÑA)

REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA - VOL. XXXIII - N.' 1 - ENERO-MARZO 1989 49