I NTRODUCCIÓN
El síncope se define como una pérdida transitoria de conciencia, acompañada de disminución del tono postural y cuya causa más frecuente es una hipoperfusión cere- bral generalizada. El síncope es un proble- ma médico frecuente que supone alrededor del 3% de los motivos de consulta en el departamento de urgencias y hasta un 6% de los ingresos generales médicos hospitalarios (1) (2). En el estudio Frammingham se describió que aproximadamente un 3% de los individuos tienen un episodio sincopal a lo largo de su vida (3), aumentando esta cifra hasta un 23% en la población anciana (4).
El síncope es en esencia un síntoma, y no una enfermedad, siendo su pronóstico variable, desde benigno hasta mortal, y dependiendo principalmente de la enfermedad causal así como de las características de presentación de los episodios (presentación brusca o con pródromos, episodios recurren- tes...). La investigación de la causa subyacente en pacientes con síncope plantea a menudo un problema clínico, quedan- do hasta en un 50% de los casos sin hallarse una causa específica que justifique los episodios sincopales a pesar de una evaluación amplia. La carga económica del estudio del paciente con síncope es elevada (supone hasta 16.000 dólares en pruebas innecesarias por paciente (5)). Por tanto el desarro- llo de estrategias diagnósticas con buena relación coste-efec- tividad es de gran interés clínico.
A lo largo de la siguiente revisión se intentará, en primer, lugar ayudar a maximizar el rendimiento diagnóstico dentro del estudio del paciente con síncope para poder seleccionar aquellos pacientes con síncope y alto riesgo de un evento adverso, en los que estaría indicada la hospitalización y rea- lización de pruebas invasivas.
C LASIFICACIÓN Y CAUSAS DEL SÍNCOPE
Las causas de síncope pueden dividirse en cuatro amplias categorías: síncope mediado neuralmente, síncope ortostáti- co, síncope cardíaco y síncope neurológico (tabla I)
Síncope mediado neuralmente
Esta categoría incluye el síncope vasovagal, vasodepresor, situacional, y del seno carotídeo. Es la causa de síncope más frecuente en jóvenes, aunque puede ocurrir en todas las eda- des. En todos ellos están involucrados mecanismos reflejos que se asocian a vasodilatación inapropiada, bradicardia, o
ambas. Los mecanismos neurocardiogénicos también están implicados en el síncope asociado con obstrucción del tracto de salida ventricular (como la estenosis aórtica y el embolis- mo pulmonar) así como en las taquicardias supraventricula- res.
Hipotensión ortostática
Se define como una caída de la tensión arterial (±20 mm Hg) en bipedestación. Se ha descrito como causa primaria de síncope en hasta un 14% de pacientes en estudios pros- pectivos1. La prevalencia de la hipotensión ortostática aumenta en el anciano, debido en parte a la hipertensión sistólica y el uso de medicamentos (6), y se acompaña de un mayor riesgo de caída y síncope. Sin embargo, también es cierto que en muchos casos la hipotensión ortostática parece ser un contribuyente a la patogenia del síncope inexplicado, más que una causa única (7).
Puede ser el resultado de cambios fisiológicos relacionados con la edad, deplección de volumen, medicación, e insufi- ciencia autonómica.
Síncope de origen cardíaco
El síncope de origen cardíaco es el resultado de un gasto cardíaco efectivo inadecuado y suele reflejar la existencia de cardiopatía subyacente severa. Suele dividirse en eléctrico (arrítmico) o mecánico (obstructivo). Las causas eléctricas son las más frecuentes, incluyendo tanto taqui como bradia- rritmias, y representan aproximadamente el 20% de los casos en las series más amplias de pacientes no selecciona- dos con síncope (8). El síncope arrítmico se caracteriza por una presentación brusca sin relación con la postura. El sín-
Estrategia diagnóstica en el síncope
Dres. Violeta Sánchez Sánchez, Regina Dalmau González–Gallarza.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Tabla I.
Clasificación del síncope I. Síncope mediado neuralmente
• Vasodepresor (vasovagal, neurocardiogénico)
• Síncope del seno carotídeo
• Psiquiátrico
• Misceláneo
II. Hipotensión ortostática
• Fármacos
• Insuficiencia autonómica (primaria o secundaria)
• Depleción de volumen III. Síncope cardíaco
• Eléctrico
• Mecánico
IV. Síncope neurológico Violeta Sánchez
Cuadernos Tecnicos
cope con el ejercicio es el resultado de una enfermedad car- diaca que se caracteriza por un gasto cardíaco fijo que no aumenta con el ejercicio. El síncope con el ejercicio también puede reflejar arritmias o la existencia de una arteria corona- ria anómala. En el síncope mecánico, las causas más fre- cuentes son las obstrucciones del tracto de salida del ventrí- culo izquierdo y suele acompañarse de síncope de esfuerzo y de hipotensión.
El síncope puede ser el síntoma de presentación en pacientes mayores con un infarto agudo de miocardio y raramente ocurre en el espasmo coronario y en la disección aórtica.
Síncope neurológico
Las enfermedades neurológicas raramente son causa de sínco- pe, salvo que se incluyan los pacientes con crisis objetivas.
Las causas neurológicas de síncope incluyen la isquemia tran- sitoria (casi exclusivamente las que incluyen el territorio ver- tebrobasilar), migrañas (arteria basilar), síndrome de robo de la subclavia, y crisis (crisis atónicas, epilepsia del lóbulo tem- poral, y crisis de gran mal no demostradas o presenciadas (9)).
Basados en una revisión publicada (10)en la que se analizan estudios poblacionales en pacientes no seleccionados para estimar la prevalencia de varias causas de síncope, las causas más frecuentes fueron episodio vasovagal, enfermedad car- diaca y arritmias, hipotensión ortostática, y crisis. La causa de síncope no pudo ser determinada en aproximadamente el 34% de los pacientes. Todos estos estudios fueron realizados a lo largo de varios años, y la proporción de pacientes con síncope no explicado es probablemente menor ahora, debido a un mayor uso de la monitorización, tilt-test, estudios elec- trofisiológicos, atención a las enfermedades psiquiátricas, y el reconocimiento que en los pacientes ancianos el síncope puede ser multifactorial.
E VALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La evaluación del paciente con síncope se basa en la historia, en la exploración física (incluyendo el masaje del seno carotídeo en los pacientes ancianos), el electrocardiograma y en las pruebas diagnósticas adicionales en el caso de que sean necesarias. Con la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma es posible realizar una valoración inicial del riesgo del síncope cardíaco y muerte súbita, que constituye la base para determinar el criterio de ingreso hos- pitalario.
Historia y exploración física
La historia clínica y la exploración física identifican la causa potencial del síncope en el 45% de pacientes en los que la enfermedad primaria puede ser diagnosticada. Además, las enfermedades orgánicas cardíacas que cursan con síncope (tal como estenosis aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, o embolismo pulmonar) y las enfermedades neu- rológicas (como el síndrome de robo de la subclavia) con
frecuencia se sospechan basándose en la historia clínica y la exploración física. La historia debe enfocarse hacia síntomas posturales (síncope ortostático o vasovagal), síntomas con el esfuerzo o una historia familiar positiva (síncope cardíaco, tal como síndromes de QT largo), palpitaciones (arritmia), síntomas postictales (síncope neurológico), síntomas situa- cionales (como defecación y micción), uso de medicación, e historia de enfermedad cardíaca orgánica (predisponente a arritmias o isquemia). Puede ser de utilidad la referencia obtenida de un miembro de la familia o de un testigo.
Los hallazgos en la exploración física útiles en el diagnósti- co incluyen hipotensión ortostática, signos cardiovasculares y signos neurológicos. Otros hallazgos cardiovasculares importantes son diferencias en la tensión arterial en miem- bros superiores o signos de estenosis aórtica, estenosis hipertrófica subaórtica idiopática, hipertensión pulmonar, mixomas, y disección aórtica.
En pacientes jóvenes que tienen corazón normal, la monito- rización con Holter, monitorización con Holter implantable, o el test de mesa basculante pueden ayudar a determinar qué síntomas son causados por alteración cardíaca o por altera- ción vasovagal. Los pacientes mayores pueden tener arrit- mias cardíacas más serias, hipotensión ortostática, o causas neurológicas.
Los fármacos con frecuencia son causa de síncope, especial- mente en pacientes ancianos que reciben múltiples fárma- cos. En un estudio sobre efectos adversos de fármacos y sín- cope (11), los agentes antihipertensivos y los antidepresivos fueron los más frecuentemente implicados. Otras medica- ciones que a menudo se asocian a síncope, incluyen los fár- macos antianginosos, analgésicos y depresores del sistema nervioso central. Los niveles sanguíneos de fármacos pue- den ser útiles en el diagnóstico, pero la forma más importan- te para confirmar el síncope inducido por medicación es documentar los efectos secundarios de la medicación (tales como bradicardia o hipotensión ortostática) que puedan dar lugar a síncope o retirar el fármaco y seguir al paciente obje- tivando la remisión de los episodios sincopales. En lo con- cerniente a fármacos que podrían predisponer a arritmias malignas (por ejemplo, el poder de la quinidina para produ- cir torsaide de pointes) es obligada la hospitalización. La monitorización ambulatoria de la tensión arterial puede documentar ortostatismo inducido por fármacos.
Aunque el síncope puede ser relativamente frecuente duran- te el embarazo, se han realizado muy pocos estudios para evaluar su causa, historia natural, y la estrategia diagnóstica en esta situación. La compresión aortocava por un útero agrandado de tamaño, especialmente en posición supina, puede desencadenar síncope mas allá del tercer trimestre de embarazo. Las pacientes embarazadas con enfermedad cardíaca o arritmias, un soplo patológico, síncope de esfuer- zo, o palpitaciones con síncope, requieren claramente una
Electrocardiograma
Un electrocardiograma anormal es encontrado hasta en el 50% de los pacientes con síncope (12). Hallazgos frecuentes incluyen bloqueo de rama, infarto de miocardio previo e hipertrofia ventricular izquierda. Habría que destacar que la mayoría de los pacientes con estos hallazgos no tienen una causa cardíaca identificable para el síncope y además, las causas de síncope son determinadas en sólo el 5% de los pacientes por el electrocardiograma o por una tira de ritmo hecha de forma rutinaria (10), principalmente por la naturaleza transitoria de las arritmias. Los diagnósticos más frecuentes incluyen taquicardia ventricular, bradicardias y con menor frecuencia, infarto agudo de miocardio. El hallazgo de blo- queo de primer grado, bloqueo de rama y bradicardia sinusal puede predecir una causa de síncope atribuible a bradicardia, mientras que un infarto de miocardio previo o una hipertro- fia ventricular izquierda pronunciada en la miocardiopatía hipertrófica pueden asociarse con taquicardia ventricular.
Aunque el rendimiento de la electrocardiografía es bajo (5%), es una prueba libre de riesgo y relativamente barata.
Por otra parte, encontrar tales anormalidades como bloqueo de rama, infarto de miocardio previo y taquicardia ventricu- lar no sostenida, guiarán en la posterior evaluación que puede llegar a diagnosticar enfermedades subsidiarias de tra- tamiento, y si el electrocardiograma es normal se ha conside- rado como un dato que indica un pronóstico favorable. El electrocardiograma es por tanto recomendado en casi todos los pacientes con síncope.
Pruebas de laboratorio básicas
Los análisis de laboratorio de rutina (hemograma, determina- ción de urea, creatinina y glucemia) raramente proporcionan una información útil para el diagnóstico. En general no se recomienda usar de rutina pruebas de laboratorio, estos análi- sis deberían ser realizados sólo si están específicamente sos- pechados por los resultados de la historia y la exploración física. El test de embarazo podría ser considerado en mujeres en edad fértil, especialmente en aquellas en las que se ha con- siderado realizar un tilt-test o un estudio electrofisiológico.
Ecocardiograma
No se han diseñado estudios de forma específica para eva- luar la utilidad del ecocardiograma en el síncope. En pacien- tes con enfermedad cardíaca conocida o sospecha que exista, pacientes con sospecha de tener arritmias, o pacientes con electrocardiogramas anormales, el ecocardiograma es un importante paso inicial en las pruebas diagnósticas.
Hallazgos no sospechados en ecocardiograma están referi- dos en sólo del 5 al 10 % de pacientes no seleccionados (14). Este rendimiento es similar al del ECG de 12 derivaciones,
ción del síncope de esfuerzo para diagnosticar isquemia o taquicardias inducidas con el ejercicio o para reproducir el síncope asociado al ejercicio o el síncope postejercicio. En un estudio poblacional de pacientes con síncope, el rendi- miento de la prueba de esfuerzo fue menor del 1% (15). No existen datos disponibles para determinar el rendimiento para la isquemia o arritmias inducidas por el ejercicio o para definir la utilidad de la prueba para diagnosticar el síncope asociado al esfuerzo.
La prueba de mesa basculante ha sido usada para diagnosti- car el síncope mediado neurológicamente, que puede mani- festarse como síncope tras el esfuerzo (4) (5).
En general la prueba de esfuerzo se recomienda si los pacientes tienen síncope asociado con el ejercicio y si los resultados de la evaluación sugieren enfermedad isquémica, realizando previamente un ecocardiograma como norma general.
Monitorización con Holter de 24 horas
Los resultados de la monitorización son de máxima utilidad si los síntomas se reproducen durante el registro. Se conside- ra diagnóstico si durante el registro se producen síntomas, tanto si se objetivan alteraciones del ritmo como ritmo sinu- sal normal, lo que excluiría una causa arrítmica para los sín- tomas. Sin embargo, sólo una minoría de pacientes presen- tan síntomas durante la monitorización (16)y con frecuencia muchos pacientes tienen arritmias asintomáticas durante el registro con significado poco claro.
Una monitorización con Holter de 24 horas o telemetría es recomendada cuando los síntomas sugieren síncope de ori- gen arrítmico (pérdida breve de conciencia, sin pródromos, palpitaciones con síncope) y en pacientes que tienen síncope de causa no explicada, enfermedad cardíaca, o un electrocar- diograma anormal. La monitorización con Holter implanta- ble puede ser una alternativa razonable en pacientes con sín- cope recurrente y un corazón normal.
Monitorización ambulatoria a largo plazo mediante Holter implantable
La monitorización mediante Holter implantable puede reali- zarse para 30 días o más. El dispositivo registra constante- mente y borra el ritmo cardíaco. Requiere de la colaboración del paciente para activar el dispositivo cuando se producen los síntomas.
La monitorización a largo plazo es más efectiva en pacientes con eventos recurrentes. Debido a que el paciente debe cola- borar para el uso del dispositivo (llevarlo consigo constante- mente, apretar el botón tras el episodio sincopal, y acudir a
Cuadernos Tecnicos
su centro de referencia); las principales limitaciones diagnósticas están determinadas por error humano.
El registrador a largo plazo es un método de monitorización cardíaca que requiere de un paciente colaborador. Es más beneficioso en pacientes con episodios frecuentes de sínco- pe. La monitorización con Holter implantable es a menudo pospuesta en favor de estudios electrofisiológicos en pacien- tes con cardiopatía severa, que tienen un alto riesgo de arrit- mias ventriculares malignas. En general se recomienda en pacientes con corazón normal y episodios sincopales recu- rrentes.
Estudio electrofisiológico
Aunque son relativamente seguros en pacientes con síncope, los estudios electrofisiológicos son caros e invasivos. Estos estudios se asocian con bajo riesgo de embolismo pulmonar, perforación cardíaca, fístula arteriovenosa, e infarto de mio- cardio (riesgo acumulado < 3%) (17). En el estudio electrofi- siológico se utiliza estimulación eléctrica y monitorización para descubrir alteraciones de la conducción que predispon- gan a los pacientes a bradiarritmias y para determinar el ries- go de un paciente para desarrollar taquicardias ventriculares o supraventriculares.
El objetivo más importante del estudio electrofisiológico es el diagnóstico de taquicardia ventricular debido a su mal pronóstico. Otros diagnósticos potencialmente importantes incluyen las taquicardias supraventriculares y las bradiarrit- mias. El verdadero rendimiento diagnóstico de esta prueba es incierto. Sin embargo, existe acuerdo en que los resulta- dos de un estudio electrofisiológico en un paciente con sín- cope se consideran positivos si el estudio revela cualquiera de los siguientes hallazgos: 1) taquicardia ventricular mono- morfa sostenida (no se incluye la taquicardia ventricular polimorfa ni la fibrilación ventricular, que pueden ser res- puestas no específicas), 2) tiempo de recuperación corregido del nodo sinusal prolongado, por encima de 1000 milisegun- dos, 3) intervalos HV marcadamente prolongados, mayores de 90 milisegundos, 4) bloqueo infrahisiano espontáneo o inducido, y 5) taquicardia supraventricular con hipotensión.
El rendimiento diagnóstico de los estudios electrofisiológi- cos es de casi el 50% en pacientes con enfermedad cardíaca orgánica y de aproximadamente un 10% en pacientes con corazón normal.
Los pacientes con corazón normal y electrocardiograma nor- mal rara vez deberían ser sometidos a un estudio electrofi- siológico. Pacientes con síncope y enfermedad cardíaca orgánica importante, especialmente aquellos que han tenido infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva, y pacientes con preexcitación deberían ser hospitalizados y se les debería realizar un estudio electrofisiológico. Pacientes con corazón clínicamente normal como en los que se encuentra enfermedad del sistema de conducción (por ejem-
plo, bloqueo de primer grado, pausas sinusales, o bloqueo de rama) en el electrocardiograma o durante la monitorización con Holter, pueden ser estudiados electrofisiológicamente o mediante monitorización con Holter implantable. A los pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conduc- ción que tienen un alto riesgo de eventos mayores (tal como fractura de cadera) durante un episodio sincopal, sería mejor evaluarlos inicialmente con estudio electrofisiológico, más que con pruebas no invasivas. Estas recomendaciones son concordantes con las recientes guidelines del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force (18). Los pacientes con sospecha de síncope de origen arrítmico no deberían conducir mientras que dure el estudio diagnóstico.
Electrocardiograma promediado de señales
Las señales de pequeña amplitud (potenciales tardíos) son detectadas en el electrocardiograma promediado de señales.
Se estima que tiene una sensibilidad del 73% al 89% y una especificidad del 89% al 100% para predecir taquicardia ventricular inducible en pacientes con síncope. Sin embargo, no se ha realizado ningún estudio sobre la utilidad del elec- trocardiograma promediado de señales en pacientes no seleccionados con síncope. Tampoco está claro cuando es seguro no realizar un estudio electrofisiológico en pacientes con un electrocardiograma promediado de señales con resul- tados negativos y con enfermedad cardíaca orgánica signifi- cativa (como por ejemplo disfunción ventricular izquierda o infarto de miocardio previo).
Test de mesa basculante
Se recomienda realizar el test de mesa basculante pasivo con bipedestación a 60 grados durante 45 minutos en pacientes con síncope recurrente no explicado en los que se han excluido, las causas cardiológicas de síncope, incluyendo las arritmias. En pacientes con resultados negativos en la prueba pasiva, que tienen una alta probabilidad pretest de síncope mediado neurológicamente (por ejemplo, pacientes jóvenes con pródromos como náuseas o sudoración) se recomienda el test de mesa basculante con isoproterenol. Los resultados de la prueba deberían ser considerados positivos sólo si se reproducen de forma típica los síntomas del paciente.
Muchos laboratorios recomiendan que en mujeres en edad fértil se haga un test de embarazo previamente y que en varones mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años se realice una prueba de esfuerzo antes del test de mesa bas- culante. Los resultados positivos excluyen la realización de la mesa basculante.
Evaluación psiquiátrica
Aparte de los factores psicológicos que pueden predisponer a un paciente al síncope vasovagal, los trastornos psiquiátri- cos como causa de síncope se deben considerar inicialmente como poco frecuentes (19). Los pacientes con patología psi- quiátrica son más jóvenes, generalmente no tienen cardio- patía subyacente y los episodios sincopales suelen ser más
Las causas psiquiátricas, como potenciales causas de sínco- pe, deberían ser descartadas en pacientes jóvenes que se sincopan con frecuencia, pacientes en los que el síncope no produce traumatismos y pacientes que presentan múltiples síntomas (náuseas, aturdimiento, adormecimiento y miedo o pánico).
Pruebas neurológicas
Las pruebas neurológicas usadas en los pacientes con sínco- pe incluyen electroencefalograma, pruebas de imagen cere- bral (TC o RNM), y estudios neurovasculares (estudios de doppler carotídeo y transcraneal). Para determinar qué pacientes podrían beneficiarse de las pruebas neurológicas, los clínicos deberían recoger con especial cuidado la historia neurológica y realizar una exploración clínica completa y dirigida, incluyendo una búsqueda de soplos o signos neu- rológicos focales.
Electroencefalograma
A principios de los 80, el electroencefalograma era una de las piedras angulares en el estudio diagnóstico de los pacien- tes con síncope (13). Sin embargo, en varios estudios (10)se demostró de forma concluyente que la monitorización elec- troencefalográfica era de escaso valor en pacientes no selec- cionados con síncope. Por ello, el electroencefalograma no está recomendado de rutina en pacientes con síncope y úni- camente podría ser beneficioso en pacientes con historia de crisis.
Tomografía computerizada y resonancia nuclear magnética
La tomografía computerizada y la resonancia nuclear magnética no deberían realizarse salvo que estuvieran pre- sentes datos de focalidad del sistema nervioso central en la exploración física o en la historia. La utilidad diagnóstica de la resonancia nuclear magnética en el síncope no ha sido estudiada.
Estudios neurovasculares
No existe ningún estudio dedicado a la utilidad del doppler transcraneal en pacientes con síncope. Los estudios disponi- bles son insuficientes para evaluar la utilidad de esta prueba, quizás porque los accidentes isquémicos transitorios que afectan al territorio de las arterias vertebral y basilar rara- mente producen síncope de forma aislada.
Las pruebas neurológicas en el síncope deberían guiarse por la historia y los hallazgos físicos. Específicamente, si existe evidencia de actividad epiléptica, el electroencefalograma puede ser de utilidad. Signos de focalidad neurológica nos obligan a realizar una prueba de imagen cerebral, normal- mente un TC. El doppler carotídeo o transcraneal puede ser
les en el electroencefalograma y ausencia de sintomatología postcrítica y pacientes con crisis que no responden a la medicación anticomicial, deberían ser evaluados por posible síncope de origen cardiológico.
Pruebas misceláneas
La gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar debe ser reservada para aquellos pacientes en los que es probable el embolismo de pulmón (por ejemplo, pacientes que han sido sometidos a cirugía recientemente o pacientes que han teni- do síncope acompañado de disnea o dolor torácico, gases arteriales anormales o signos de hipertensión pulmonar en la exploración física). Sin embargo, la prevalencia general de embolia de pulmón como causa de síncope es baja. El test de tolerancia a la glucosa raramente está indicado, ya que la hipoglucemia es una causa infrecuente de síncope (prevalen- cia < 1%).
A PROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA GLOBAL
Una sugerencia a la aproximación diagnóstica global del paciente que consulta por síncope se expone en la figura 1.
Tras la realización de la historia clínica, exploración física y un ECG, en una gran parte de los pacientes con síncope se va a poder llegar a un diagnóstico etiológico confirmado o de sospecha, permitiéndonos instaurar un tratamiento específi- co o realizar pruebas dirigidas.
S ÍNCOPE NO EXPLICADO
Según la figura 2, aquellos pacientes con síncope no explica- do tras una evaluación mediante la historia y la exploración física pueden dividirse en dos grupos principales, según sus características: aquellos con enfermedad cardíaca conocida o sospechada y los pacientes ancianos, y otro grupo para pacientes que no tienen ni se sospecha enfermedad cardíaca.
Síncope inexplicado con enfermedad orgánica
SÍNCOPE
Historia clínica, exploración física y ECG
DIAGNÓSTICO SUGESTIVO NO EXPLICADO
Tto Pruebas específicas CP No CP
(ECO, P. esf., EEG, TAC, RNM…)
Tto Figura 1.
cardíaca clínica o electrocardiograma anormal
La enfermedad cardíaca orgánica a menudo es conocida, descubierta o sospechada en pacientes con síncope repenti- no o al esfuerzo. La evaluación de estos pacientes con fre- cuencia comienza con la realización de un ecocardiograma o una prueba de esfuerzo para determinar y cuantificar el grado de enfermedad cardíaca. Si el resultado de estas prue- bas es negativo, se deben evitar otras pruebas cardiológicas.
Si los resultados son positivos otras pruebas posteriores a realizar pueden ser tales como monitorización con Holter o telemetría, electrocardiograma promediado de señales y estudio electrofisiológico, recomendándose en los pacientes con cardiopatía un abordaje diagnóstico más agresivo.
Síncope no explicado en pacientes ancianos
Causas
El síncope en pacientes ancianos se asocia a múltiples situa- ciones diarias (síncope situacional). La hipotensión post- pran[dial puede provocar síncope durante o después de una comida. La hipotensión ortostática es también común en los pacientes ancianos, particularmente cuando es causada por medicación que pueda provocar síntomas, incluso cuando se administran dosis terapéuticas estándar. En un estudio que comparaba pacientes ancianos (media de edad, 71 años), con personas jóvenes (media de edad, 39 años), se diagnos- ticaron arritmias en el 28% de los pacientes ancianos y en sólo un 13% de las personas jóvenes (20). Diversas entidades, incluyendo estenosis aórtica, infarto de miocardio, accidente isquémico transitorio y síncope del seno carotídeo, se encontraron primariamente en pacientes ancianos (20). Pruebas diagnósticas
En un estudio poblacional sobre el síncope en personas ancianas (media de edad 71 años), la historia y exploración física permitió realizar el 40% de los diagnósticos que pudieron ser confirmados (20). Además, el diagnóstico fue sospechado en un 15% adicional de los pacientes de acuerdo con los resultados de la historia y la exploración física y fue confirmado por pruebas específicas, como ecocardiograma o cateterismo cardíaco. El electrocardiograma permitió rea- lizar el diagnóstico en el 9% de los pacientes ancianos y en
el 4% de los pacientes jóvenes.
El masaje del seno carotídeo tiene una gran utilidad clínica en pacientes ancianos (edad media, 60 a 81 años). La prueba parece ser segura si es realizada en la práctica en pacientes que no tienen soplos carotídeos, infarto de miocardio recien- te, ACVA reciente, o historia de taquicardia ventricular (inci- dencia de complicaciones neurológicas <0.2%). Sin embar- go, el valor predictivo positivo del masaje del seno carotídeo permanece sin definir y puede disminuir con la edad; por tanto un clínico que encuentra un seno carotídeo sensible debería previamente considerar otras causas importantes desde el punto de vista pronóstico, dependiendo de la natura- leza de los episodios sincopales y las condiciones de comor- bilidad. Las arritmias fueron diagnosticadas con mayor fre- cuencia en pacientes ancianos que en pacientes jóvenes.
En pacientes ancianos, la incapacidad para compensar fre- cuentes situaciones de estrés en el seno de múltiples problemas médicos, fármacos, y problemas psicológicos, pueden combi- narse para causar el síncope. Si una única causa no es identifi- cada, pero se encuentran múltiples desencadenantes potencia- les, el manejo deberá ir dirigido a corregir estos factores.
P RONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con síncope está determinado principalmente por la causa subyacente y por el patrón clíni- co de presentación (episodios recurrentes, sin pródromos...) que puede aumentar la morbilidad. Los pacientes con sínco- pe de origen cardíaco tienen una mortalidad significativa- mente más elevada que los pacientes con síncope no cardía- co o de causa desconocida. La mortalidad anual de los pacientes con síncope de origen cardíaco oscila entre un 18 y un 33%, frente a aproximadamente un 6% para los pacien- tes con síncope de causa no clara. Esta diferencia probable- mente no guarda relación con el síncope per se, sino con la presencia de la cardiopatía subyacente en cada subgrupo de pacientes (21).
SÍNCOPE NO EXPLICADO
cp conocida no sospecha de CP
o edad >60 años (MSC) ECO y P.E.
Holter Frec. Infrec. Primer
episodio
RS Arritmia No dco.
con síntomas con síntomas Holter Tilt–test, Stop
implantable, valor.
Ir a * Tto Valorar EEF tilt–test psiquiátrica
valor. psiq.
*
Figura 2.
Indicaciones de hospitalización
Historia de enfermedad coronaria, ICC o arritmias ventriculares Dolor torácico asociado.
Signos de valvulopatía significativa, ICC o enfermedad neurológica focal.
Alteraciones en el ECG: isquemia, arritmias, QT prolongado o bloqueo de rama.
Puede procederse a hospitalización en:
• Síncope asociado a esfuerzo y cuando se asocia a traumatismo.
• Episodios frecuentes, sospechando enfermedad coronaria arritmias.
• Hipotensión ortostática moderada-severa.
• Pacientes mayores de 70 años.
Tabla II.
caciones de hospitalización que generalmente se recomien- dan se resumen en la tabla II.
Conclusiones
• El pronóstico en el síncope varía desde el benigno hasta el que es peligroso para la vida.
• La estratificación del riesgo se debería basarse en los resul- tados de la historia, exploración física, electrocardiograma y pruebas selectivas no invasivas.
• Los estudios electrofisiológicos se deben reservar para pacientes de alto riesgo que tengan cardiopatía estructural.
• Aquellos pacientes de bajo riesgo, que tengan frecuentes episodios de síncope, pueden tener un deterioro importante en su calidad de vida y se debe garantizar un despistaje agre- sivo (aunque no invasivo).
• Para el diagnóstico del síncope se requiere una aproxima- ción individualizada, aunque el núcleo de la aproximación diagnóstica en estos pacientes continúa siendo una historia detallada y una exploración física.
B IBLIOGRAFÍA
1. Day SC, Cook EF, Funskenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am. J. Med.
1982;73:15-23.
2. Gendelman HE, Linzer M, Gabelman M, et al. Syncope in a general hospi- tal patient population. NY State J. Med. 1983;83:1161-5.
3. Savage DD, Corwin L, McGee DL, et al. Epidemiologic features of isolated syncope: Frammingham Study. Stroke 1985;16:626-9.
4. Lipstiz LA, Wei JY, Rowe JW. Syncope in the elderly, institutionalized population: Prevalence, incidence, and associated risk. Q. J. Med . 1985;55:45-55.
5. Calkins H, Byrne M, El-Atassi R, et al. Patients with syncope admitted to medical intensive care units. Am. J. Med. 1993;95:473-9.
6. Harris T, Lipsitz LA,, Kleinman JC, et al. Postural change in blood pressure associated with age and systolic blood pressure. The National Health and Nutrition Examination Survey II. Gerontol. 1991;46(5):M159-63.
7. Atkins D, Hanusa B, Sefcik MS, et al. Syncope and orthostatic hypoten- sion. Am. J. Med. 1991;91:179-85.
8. Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-75.
Intern. Med. 1997;126:989-95.
11. Hanlon JT, Linzer M, MacMillan JP, Lewis IK, Felder AA. Syncope and presyncope associated with probable adverse drug reactions. Arch. Intern.
Med. 1990;150:2309-12.
12. Síncope: diagnostico y tratamiento actual. Curr. Probl. Cardiol.
1997;Nov-Dic:706-63.
13. Gendelman HE, Linzer M, Gabelman M, Smoller S, Scheuer J. Syncope in a general hospital patient population. Usefulness of the radionuclide brain scan, electroencephalogram, and 24-hour Holter monitor. NY State J. Med.
1983;83:1161-5.
14. Krumholz HM, Douglas PS, Goldman L, Waksmonski C. Clinical utility of transthoracic two-dimensional and Doppler echocardiography.
J. Am. Coll. Cardiol.1994;24:125-31.
15. Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine (Baltimore). 1990;69:160-75.
16. Dimarco JP, Philbrick JT. Use of ambulatory electrocardiographic (Holter) monitoring. Ann. Intern. Med. 1990;113:53-68.
17. Risk and complications of cardiac electrophysiologic studies: a `pros- pective analysis of 1000 consecutive patients. J. Am. Coll. Cardiol.
1987;9:1261-8.
18. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter abla- tion procedures. Areport of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines. (Comittee on Clinical Intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures).
Developed in collaboration with the North American Society of Pacing end Electrophysiology. Circulation 1995;92:673-91.
19. Linzer M., Yang E., Estes III M, Wang P, Vorperian V, Kapoor WN.
Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained syncope.
Ann. Intern. Med. 1997;127:76-86.
20. Kapoor W.N., Snustad D, Peterson J., Wieand H.S., Cha R., Karpf M.
Syncope in the elderly. Am. J. Med. 1986;80:419-28.
21. Kapoor WN, Hanusa B.H. Is a syncope a risk factor for poor outcomes?
Comparison of patients with and without syncope.
Am. J. Med. 1996;100:646-55.
