La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital
F. Javier Montero Pérez, MD
Unidad de Gestión Clínica de Urgencias del adulto.
Hospital Universitario “Reina Sofía” de Córdoba
Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba
(IMIBIC)
• Los tiempos de atención en los Servicios de Urgencias de hospital (SUH) son parámetros claves que afectan a la satisfacción de los usuarios.
• Tienen un impacto relevante en la calidad técnica y en la efectividad del proceso clínico.
La Metodología Lean en un Servicio
de Urgencias de Hospital
• El acto de la asistencia en Urgencias, en su conjunto, es un proceso que se inicia con el
registro del paciente y que finaliza con el alta y la salida del Servicio.
• El proceso urgente lo conforman diferentes subprocesos: registro, clasificación, visita médica, etc.
• Además la interacción con Unidades satélites (radiología, análisis clínicos, interconsultas) influyen en los tiempos del proceso.
La Metodología Lean en un Servicio
de Urgencias de Hospital
Mapa del Proceso asistencial en el SUH
Equipos de Emergencias
CONTRATO
PROGRAMA CONTROL
DE GESTIÓN GESTIÓN
CLÍNICA PLAN
DOCENCIA PLAN
INVESTIGACIÓN PLAN
CALIDAD GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
DEMANDA DEL CIUDADANO
CIUDADANO SATISFECHO ADMISIÓN
RECEPCIÓN
CLASIFICACIÓN
SALA DE CRÍTICOS
SALAS DE RADIODIAGNÓSTICO
ATENCIÓN EN CONSULTA SALA DE ESPERA
OBSERVACIÓN
INFORME DE ALTA
SERVICIO DE APOYO AL DIAGNÓSTICO SERVICIO DE ATENCIÓN AL CIUDADANO
RECURSOS
HUMANOS DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
FORMACIÓN SISTEMAS DE
INFORMACIÓN SERVICIO DE
FARMACIA SERVICIO DE
RADIODIAGNÓSTICO SERVICIO DE
LABORATORIO SUMINISTROS COCINA LIMPIEZA
PROCESOS ESTRATÉGICOS
INGRESO
REVISIÓN CONSULTAS
EXTERNAS ATENCIÓN PRIMARIA/DOMICILIO
PROCESOS CLAVES
PROCESOS DE SOPORTE
• Todo ello, unido a la presión asistencial y la coexistencia de pacientes con muy diferente nivel de gravedad y de patologías hace que en la práctica los tiempos de atención y tratamiento puedan demorarse en exceso.
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de Urgencias de Hospital
• En el proceso urgente existen problemas de flujo, que interrumpen o dificultan el flujo continuado de pacientes desde el principio al final de la asistencia
• Existe una tendencia o acostumbramiento a convivir con este tipo de problemas, considerados inevitables y que hay que aprender a sobrellevar con paciencia.
La Metodología Lean en un Servicio
de Urgencias de Hospital
• La American Academy of Emergency Medicine establece que los hospitales necesitan invertir tiempo y recursos en investigar las causas de la saturación de los SUH y del fracaso de su institución para gestionarla.
• Uno de estos recursos puede ser la metodología Lean.
La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital
* Eitel DR, Rudkin SE, Malvehy MA, Killeen JP, Pines JM. Improving service quality by understanding emergency Department flow: a white paper and position statement Prepared for the american academy of emergency medicine. J Emerg Med. 2010;38:70-9.
• En 1934, tras II guerra mundial, Toyota se iniciaba en la fabricación de vehículos.
• Los japoneses analizan las técnicas de producción USA
• El modelo de producción en masa no funcionaría en Japón, ante la falta de recursos postguerra
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de Urgencias de Hospital
• Tenían que encontrar el modo de producir al menor coste posible una unidad o unas pocas unidades de producto
• Producción en masa versus producción Lean
La Metodología Lean en un Servicio
de Urgencias de Hospital
• En 1990 se acuña por vez primera el término
“Producción Lean” = producción ajustada
• Realmente, el término “Lean” lo crearon los
estadounidenses, no los Japoneses, en el famoso libro
“La máquina que cambió el mundo”.
• Los autores usaron el término “Lean” para describir prácticas de gestión que minimizan el desperdicio (waste), destacando las que tan bien les habían
funcionado a los fabricantes de automóviles japoneses.
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de Urgencias de Hospital
• En 2007 Toyota superó a General Motors
convirtiéndose en el 1
erfabricante mundial de automóviles
• Su éxito radicaba en su particular sistema de
producción: Toyota
Production System (TPS)
La Metodología Lean en un Servicio
de Urgencias de Hospital
• El método reúne un conjunto de principios de gestión, prácticas y herramientas que minimizan el tiempo total y los recursos necesarios para producir y proporcionar un buen servicio al cliente, incrementando la eficiencia.
La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital
Jones D, Mitchell A. Lean thinking for the NHS. The NHS Confederation, 2006. (Consultado 16 Julio 2012). Disponible en:
http://www.leanuk.org/downloads/health/lean_thinking_for_the_nhs_leaflet.pdf.
Lean Thinking
• Lean Management
• Lean Healthcare
Manufacturación vs.
Prestación de servicios
Manufacturación:
• Producto tangible
• Relaciones personales con cliente puntuales (vendedor)
• Calidad medible por estándares aceptados
• Capacidad para inventariar la capacidad de la producción
• Producción fija y programada
Prestación de servicios
• Intangibilidad
• Inseparabilidad (silmultaneidad)
• Calidad se valora por expectativas paciente
• Incapacidad par conocer la capacidad del Servicio
• Incapacidad para actuar ante la fluctuación de la demanda
“LA GESTIÓN DE URGENCIAS ES LA GESTIÓN DEL TIEMPO”
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL DE UN SERVICIO DE URGENCIAS DE HOSPITAL A TRAVÉS DE LA MEDICIÓN DE TIEMPOS ASISTENCIALES.
Montero Pérez FJ*, Calderón de la Barca Gázquez JM, Jiménez Murillo L, Muñoz Triano, E, Aparicio Sánchez J, Berlango Jiménez A.
UGC DE URGENCIAS
(Córdoba)
0 5 10 15 20 25 30 35
0-‐1 h 1-‐2 h 2-‐3 h 3-‐4 h 4-‐5 h 5-‐6 h 6-‐7 h 7-‐8 h 8-‐9 h 9-‐10 h 10-‐11 h 11-‐12 h 12-‐13 h 13-‐14 h 14-‐15 h 15-‐16 h 16-‐17 h 17-‐18 h 18-‐19 h 19-‐20 h 20-‐21 h 21-‐22 h 22-‐23 h 23-‐24 h
Nº de casos
Tramos horarios
Frecuentación media horaria por día de la semana 2009
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
La Metodología Lean en un Servicio de Urgencias de Hospital
1. VALOR
3. CREAR FLUJO CONTINUO
5. BUSCAR LA EXCELENCIA A TRAVÉS DE LA MEJORA CONTINUA 2. FLUJO DE VALOR
LOS 5 PRINCIPIOS DEL LEAN
4. CREAR EL FLUJO APROPIADO EN FUNCIÓN DE LA
DEMANDA
El Flujo del Proceso
• El flujo de este proceso debe s e r l o m á s lineal posible.
Dave R. Eitel , Scott E. Rudkin , M. Albert Malvehy , James P. Killeen , Jesse M. Pines
Improving Service Quality by Understanding Emergency Department Flow: A White Paper and Position Statement Prepared For the American Academy of Emergency Medicine
The Journal of Emergency Medicine, Volume 38, Issue 1, 2010, 70 - 79
La importancia del flujo
• La metodología Lean es muy eficaz para reducir los tiempos de proceso a lo largo de la cadena productiva o Lead Time .
• Otorga gran importancia al flujo de los diversos procesos que componen la cadena de valor.
• Los obstáculos al flujo se consideran
despilfarros o desperdicios (muda en japonés).
Importancia de eliminar los
desperdicios
Los Obstáculos al flujo
Tiempos de Proceso
• Tiempo de ciclo (TC): es el tiempo transcurrido desde que un paciente sale (de una actividad o proceso), hasta que sale el siguiente.
• Tiempo total de Proceso (TT): es el tiempo que transcurre desde que el paciente está disponible para el primer proceso operativo hasta que sale del último, es decir, el tiempo que tarda en completar todo el itinerario del proceso. Se suele denominar Lead Time
• Takt Time (tkt): es el tiempo de trabajo disponible en un
determinado período, dividido por la demanda en ese período
Tiempos de Proceso
Por cortesía de
Tiempos de Proceso
Por cortesía de
La importancia de conocer el flujo del proceso
• Los mapas de flujo de valor (MFV)
constituyen la herramienta para visualizar gráficamente el flujo a través de los
procesos productivos.
Información Manual: flujo de información en formularios, informes o instrucciones verbales.
Información Electrónica: flujo electróico de información.
Operadores: número XX de operadores necesario en un proceso para la familia a la que corresponde el VMS.
Flujo Empujado: el material es empujado de un proceso al siguiente, ya que se fabrica
independientemente de que el siguiente proceso lo necesite o no.
Envíos: representa el movimiento de materiales desde el suministrador o hacia el cliente.
Inventario; representa el inventario entre dos procesos, o el almacenamiento de materias primas y productos acabados. XX es la cantidad estimada de inventario
Línea de Tiempo: muestra los tiempos de valor añadido (VA) y sin valor añadido (NVA) o esperas. Se utiliza para calcular el Tiempo Total de Ciclo y el Lead Time.
Tabla de Datos: información y datos significativos del proceso como Tiempo de Ciclo (TC), tamaño de Lote, Tiempo de Trabajo (TT), Disponibilidad (Disp), Tasa de Defectos (Def), Tiempo de Cambio (CO).
Descripción Símbolo
Proceso Dedicado: conjunto de operaciones con un flujo continuo (sin acumulación de inventarios intermedios o con inventarios mínimos de trabajo) y una secuencia fijada.
Cliente / Suministrador; Representa al cliente cuando está en la esquina superior derecha, y al suministrador si está colocado en la esquina superior izquierda.
Proceso
TC=
Lote=
TT=
I xx
VA NVA
xx
Simbología
de los mapas de flujo de valor
Cómo se visualiza el flujo del proceso
Por cortesía de
Emergencias 2014; 26: 84-93
Experiencia de la metodología Lean
en un SUH
Experiencia de la metodología Lean en un SUH
• El uso de la herramienta Lean experimenta una creciente utilización en el sector sanitario y
específicamente en los SUH.
• Diversos estudios han puesto de manifiesto que la atención al paciente suele mejorar después de su aplicación, la duración de la asistencia disminuye
• Y también disminuyen los tiempos de espera y
la proporción de los pacientes que abandonan el
SUH sin ser atendidos.
• El objetivo de este estudio fue identificar los factores que influyen en los tiempos de
espera e implementar soluciones que permitan la reducción de éstos en un SUH de alta
complejidad, aplicando la metodología Lean.
Experiencia de la metodología Lean
en un SUH
• El proyecto se realizó en un hospital de 1.319 camas que presta servicio a una población de 788.287 habitantes.
• El SUH lo integran 267 profesionales (49 facultativos, 94 enfermeros, 69 auxiliares de enfermería, 52 celadores y 13 administrativos) y atiende unas 125.00 urgencias anuales.
• Tiene 4 circuitos asistenciales:
– médico-quirúrgico (CMQ), T – Traumatológico (CTM),
– Primer nivel o pacientes banales (CPN)
– Pacientes críticos (excluido del estudio por tener una respuesta asistencial inmediata).
• La asistencia a los pacientes en todos los circuitos es pluridisciplinar.
Experiencia de la metodología Lean
en un SUH
• Se constituyó un grupo de trabajo
multidisciplinar, integrado por 14 representantes de los estamentos profesionales del SUH
(médicos, enfermeros, auxiliares de enfermería, celadores y administrativos)
• De otras unidades relacionadas con urgencias (facultativos de los servicios de calidad y análisis clínicos y técnicos de radiodiagnóstico).
Experiencia de la metodología Lean
en un SUH
• En la primera reunión del grupo de trabajo se revisó el MFV del proceso de urgencias en su estado inicial.
• Se construyó un MFV para cada circuito y turno porque los flujos, curva de demanda y recursos difieren entre turnos.
Experiencia de la metodología Lean
en un SUH
Se asigna turno en el SI en cola FIFO
Llamada a consulta por
megafonía Médico Consulta
No está asegurada cola FIFO
FIFO
MFV - Urgencias Circuito Trauma - Turno Mañana Estado Inicial
Enfermería Triaje
Solicita presencialmente atención
Usuarios Admisión
Admisión
TC= 1 LT= 1 TO= 2 TT= 390 tk= 2,6
2
Triaje
TC= 1,5 LT= 1 TO= 1,5 TT= 390 tk= 2,6
1 I
4
Consulta
TC= 9 LT= 1 TO= 9 TT= 390 tk= 12
1 I
3
32 (22%)
Decisión
TC= 7 LT= 1 TO= 7 TT= 390 tk= 12
1 TC= 16
LT= 1 TO= 16 TT= 390 tk= 12
Prueba
TC= 5 LT= 1 TO= 10 TT= 390 tk= 4,9
2 I
3-12 A Prueba
TC= 1 LT= 1 TO= 1 TT= 390 tk= 4,9
1
I 1-4
I 1 Usuarios
I 1
80
148 usuarios en 390 min Takt = 2,6min
Circuito Trauma 32 usuarios en 390 min Takt = 12 min
De Prueba
TC= 1 LT= 1 TO= 1 TT= 390 Tk=4,9
1
TC > tk
I 3 I
1-2
LTmedido= 138 VA= 25 LT mín= 111 LT máx= 219 LT no PD= 60 Gradilla
Circuitos 1º Nivel MQ
32 (100%) 7
13 11 4 Usuarios 08-10
10-12 12-14 14-15 Hora
Llegadas Mañana
10 20 30 40 50
10 12 14 15
TC > tk Falta capacidad
2 1,5
5,7 36 (58 medido)
1
8 1
30-120
10 2-20
1 1
6 6
48 Llamada a triaje por megafonía
No está asegurada cola FIFO
FIFO
Fuente: Tejedor-Panchón F, Montero-Pérez FJ, Tejedor-fernández M, Jiménez-Murillo L, Calderón de la Barca-Gázquez JM, Quero-Espinosa FB.
Mejora del proceso de un servicio de urgencias de hospital mediante la metodología Lean. Emergencias 2014; 26: 84-93.
• En sesiones de trabajo se identificaron los problemas del proceso de urgencias
relacionados con tiempos de estancia.
• Fueron abordados en sucesivos ciclos de mejora.
Experiencia de la metodología Lean
en un SUH
Experiencia de la metodología Lean
en un SUH
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
1. No está asegurado que usuarios con similar nivel de gravedad sean llamados a consulta en el mismo orden en que han llegado al SUH (respetando una cola FIFO: First In First Out).
1. No solucionado.
Problema Acción de mejora
2. En el CMQ y CTM no existe un método que asegure que los usuarios con pruebas diagnósticas ya realizadas sean
llamados al proceso de decisión sin sufrir
excesiva espera.
2.1. Comunicar la realización de las pruebas RX mediante la devolución por el celador de
radiología de una copia sellada de la solicitud a un casillero de la consulta correspondiente
2.2 Pantallas de información del estado de avance de las pruebas analíticas de cada uno de sus pacientes (en forma de listado ordenado), de forma que éstos puedan llamarlos a consulta tan
pronto estén disponibles sus pruebas, respetando en lo
posible el orden de llegada (aunque priorizando por gravedad).
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
3. Es frecuente que se utilice uno de los médicos del CPN para cubrir las bajas que se producen en los otros c i r c u i t o s . E n e s t a s condiciones, el TC conjunto de consulta y decisión en los turnos de mañana y tarde supera al tk y existe incapacidad para cubrir la demanda, con acumulación de pacientes hasta el siguiente turno, lo cual genera largas esperas.
3.1 Redistribución de facultativos, sin incremento de costes.
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
4. El TC de los procesos de radiología en los turnos de
mañana y tarde es ligeramente superior al tk, por lo que la
capacidad para realizar pruebas radiológicas está muy ajustada a la demanda y en horas punta pueden provocarse retrasos que se propagan al turno siguiente y alarga la espera..
4.1 Incorporación de tecnología digital que reduce el tiempo medio de realización de pruebas a 5
minutos. Así, el TC es menor al tk en todos los turnos, suficiente para satisfacer la demanda.
Ya no es necesaria la
manipulación y el transporte de placas, al
generarse la imagen directamente en formato digital, que queda
accesible de forma inmediata para el médico.
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
5. En el CTM el TC en el turno de mañana es superior al tk, por lo que no se dispone de capacidad suficiente para satisfacer la demanda del turno. Similar situación en el turno de tarde si se considera que el residente asignado equivale a 0,5 médicos a efectos de dimensionamiento de recursos (criterios de acreditación de SEMES).
5.1 Redistribución de facultativos, sin incremento de costes.
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
6. No existe una sistemática que garantice que alguno de los tres celadores disponibles en el CMQ acompañe de forma periódica a los usuarios que deben realizarse pruebas radiológicas, por lo que los usuarios esperan hasta que alguno de los celadores quede libre.
6.1 Distribución de tareas.
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
7. No existe un método que
garantice la distribución rápida y regular de las placas que provienen de radiología a las consultas correspondientes, lo que origina retrasos (los
usuarios no son llamados al proceso de decisión hasta que el médico ha examinado la placa) e incluso extravío de placas.
7.1 Suprimir las placas, de forma de forma que los resultados sean visualizados en consulta por
pantalla.
7.2. Señalar la preferencia en la solicitud de las pruebas RX para que radiología pueda priorizar su realización.
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
8. No se ha establecido un método que garantice la distribución rápida y regular de las analíticas que provienen del laboratorio a las consultas correspondientes, lo que puede dar lugar a retrasos (los usuarios no son llamados al proceso de decisión hasta que el médico ha examinado la analítica) e incluso extravío de analíticas
8.1 Distribuir las analíticas
digitalmente a la consultas.
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
9. En algunos casos se observan tiempos para la realización de analíticas bastante superiores al estándar fijado.
9.1 Realizar la petición de
analíticas electrónicamente.
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
10. En el circuito MQ el TC para el proceso consulta-decisión en el turno de tarde es inferior al tk, por lo que se dispone de capacidad suficiente para satisfacer la demanda del turno.
Sin embargo, a primeras horas de la tarde se produce un pico de demanda muy cercano a la capacidad, que ocasionalmente puede producir un alargamiento de los tiempos de espera.
10.1 Redistribución de
facultativos, sin incremento de costes.
10.2 Mejorar la supervisión de residentes.
Problemas identificados y Acciones de mejora emprendidas
Problema Acción de mejora
Figura 4. Diagrama de caja (boxplot) de la evolución de la distribución de los TEAC medios mensuales en 2009 y 2011 en los diferentes circuitos asistenciales analizados
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2009 2011
Circuito Primer Nivel (banales) Circuito Médico-Quirúrgico
100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300
2009 2011
Circuito Trauma
80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
2009 2011
Impacto sobre el tiempo de estancia en Urgencias
23% (12,7-24,9) P < 0,01
10% (6,4-21,7) P < 0,05
5% (2,4-33,2) P =0,108
Impacto sobre otros indicadores
Tiempo de espera para 1ª consulta facultativa
Proporción de pacientes que se marchan sin ser vistos
2011 (Post-Lean)
• 49,1 min (DE= 3,7)
• 2,0% (DE=0,9)
2009 (Pre-Lean)
• 58,0 min (DE=6,3)
• 2,8% (DE=9,5)
p
• 0,001
• < 0,001