Volumen 1 • 2012
Evidencia científica española
con el ensayo de cadenas ligeras libres en suero (Freelite ® )
®
DOI: 10.3252/hmt.es.2012.10.04
Nuevas evidencias en Hevylite
®Evidencia científica española con el ensayo de cadenas ligeras libres en suero (Freelite
®)
1. Introducción ...pag 4
2. Rangos de normalidad de las cadenas ligeras libres en suero ...pag 6 3. Utilidad del ensayo de cadenas ligeras libres en suero en el
cribado y diagnóstico de las gammapatías monoclonales ...pag 8
• Preponderancia de la determinación en suero de las CLL sobre la proteinuria de Bence Jones
4. Utilidad del ensayo de cadenas ligeras libres en suero
en el pronóstico de las gammapatías monoclonales ...pag 12
• Gammapatías asintomáticas
• Gammapatías sintomáticas
5. Utilidad del ensayo de cadenas ligeras libres en suero
en la monitorización de tratamientos ...pag 14 6. Reducción de las cadenas ligeras libres en suero asociada a la
recuperación de la función renal en el riñón del mieloma ...pag 16 7. Aplicaciones emergentes del ensayo de cadenas ligeras libres
en suero ...pag 18
• Otras enfermedades hematológicas
• Esclerosis múltiple
• Lupus eritematoso sistémico
Referencias ...pag 19 8. Determinación cuantitativa de pares específicos de cadena
pesada/cadena ligera de inmunoglobulinas con Hevylite
®...pag 20 Referencias ...pag 23
Editado por : DRAFT EDITORES, S.L.
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Depósito Legal: M-30789-2012 ISSN: 2254-8416
DOI: 10.3252/hmt.es.2012.10.04
•Nuevas evidencias en Hevylite
®El ensayo de las cadenas ligeras libres en suero Freelite® es un ensayo nefelométrico o turbidimétrico, adaptable a muchos anali- zadores, que se diferencia del resto de mediciones cuantitativas de cadenas ligeras totales en el hecho de que utiliza como reactivos anticuerpos policlonales que permiten la identificación de los epítopos de la cadena ligera de la inmunoglobulina únicamente cuando ésta se presenta en su forma libre1 (Figura 1).
En los últimos años, la prueba en suero para las cade- nas ligeras libres κ y λ, Freelite®, ha mejorado la sensibi- lidad y especificidad en la identificación de las gamma- patías monoclonales (GM)2 (Figuras 2 y 3). Tan es así que en 2009 el Grupo de Trabajo Internacional de Mieloma (IMWG, por sus siglas en inglés) incorporó la cuantifica- ción de las cadenas ligeras libres en suero (CLLs) a sus recomendaciones para el cribado, diagnóstico, pronósti- co y seguimiento de las GM.3
1. Introducción
Ventajas del ensayo Freelite® respecto a otras pruebas de detección de CLL en suero:
• Es una prueba cuantitativa, cualidad de la que carece la EIF.5
• Permite cuantificar las CLLs κ y λ por separado, sin prácticamente reactividad cruzada, y a concentraciones muy bajas (<1 mg/L)6 lo que ha hecho posible determinar por primera vez los niveles normales de CLLs en individuos sanos.
• Al utilizar el suero como medio de análisis no presenta el inconveniente de las determinaciones en orina de 24 h, que requie- ren una correcta recogida de la muestra por parte del paciente, con el bajo cumplimiento que de ello se deriva, la heteroge- neidad de los resultados y la baja reproducibilidad de los mismos.5
Ventajas del ensayo de CLLs Freelite® sobre otros ensayos nefelométricos de CLLs:
• Freelite® utiliza anticuerpos policlonales. La utilización de anticuerpos policlonales como reactivos incrementa la especifici- dad y sensibilidad del ensayo, permitiendo reconocer un amplio espectro de CLLs.
Otros ensayos nefelométricos de CLLs utilizan anticuerpos monoclonales que no permite la identificación de las múltiples formas que las cadenas ligeras libres pueden presentar, principalmente en muestras patológicas.
• Los anticuerpos policlonales forman grandes inmunocomplejos insolubles que proporcionan una mejor dispersión de luz en ensayos nefelométricos (o absorción de la luz en el caso de la turbidimetría) que se traduce en una mejor señal de lectura al aparato.
1,000
100
10
1
Concentración de cadenas ligeras (mg/L) EPS κ y λ
total CZE
sEIF
CLLs
EPo Rango de normalidad en suero oEIF
EPS: electroforesis de proteínas en suero.
κ y λ total: determinación de cadenas ligeras de inmunoglo- bulina κ y λ totales.
CZE: electroforesis capilar de zona.
sEIF: inmunofijación en suero.
CLLs: cadenas ligeras libres κ y λ en suero.
EPo: electroforesis de proteínas en orina.
oEIF: inmunofijación en orina.
Figura 2. Sensibilidad de las distintas técnicas para la detección de CLL en suero y orina.2
IgM = 68 mg/dL IgG = 488 mg/dL IgA = 148 mg/dL
EPS normal sEIF normal
Kappa libre (κL) = 17,7 mg/L Lambda libre (λL) = 1800 mg/L Índice κL/λL = 0,009 Diagnóstico:
AMILOIDOSIS PRIMARIA Indice κL/λL anormal
García de Veas Silva JL, et al. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.4
Figura 3. Valores de EPS, sEIF y CLLs en una paciente diagnosticada con amiloidosis primaria.
MONOCLONAL POLICLONAL (FREELITE®)
Epítopos reconocidos Un epítopo Múltiples epítopos
Especificidad +++ o —* +++
Identificación de antígenos polimórficos No Sí
*Depende de si el epítopo identificado por la prueba está entre los producidos por la patología o no.
Basado en Drayson, 2012.7
Tabla 1. Diferencias entre los ensayos policlonales y monoclonales de CLLs.
Figura 1. Freelite®. Análisis de cadenas ligeras libres en suero.
Epítopo Freelite oculto
Cadena ligera libre lambda
Epítopos Freelite expuestos
Cadena ligera libre kappa
Epítopos Freelite expuestos
ELP G A M K L
El estudio más extenso para determinar los valores normales de referencia de las concentraciones en suero de las cadenas ligeras libres κ y λ llevado a cabo en España ha sido realizado en el Hospital General de Segovia por el equipo de José Mariano Hernández sobre las muestras de 613 donantes mayores de 50 años8. Se analizaron los resultados de 594 muestras sin componente monoclonal y se comprobó que los valores de referencia y los intervalos obtenidos eran similares a los descritos en otros países y a los recomen- dados por el fabricante (Tabla 2), además de confirmar la necesidad de utilizar valores de referencia específicos en individuos sin componente monoclonal pero con la función renal alterada (ver abajo).
En Valencia, del estudio de 100 muestras de donantes con edades comprendidas entre los 21 y 81 años, Amaya Hernando Espi- nilla y sus colaboradores9 también recogieron resultados similares a los ya publicados, validando así la aplicabilidad del rango de normalidad propuesto por la Clínica Mayo y The Binding Site a la población española (Tabla 2).
Además, Jiménez y colaboradores10 demostraron que el cociente κ/λ es un marcador efectivo de monoclonalidad. En los casos con cocientes κ/λ en los límites superiores de la normalidad hay que descartar disfunción renal.
Rangos de normalidad de CLLs en casos de función renal alterada
La insuficiencia renal provoca tasas de falsos positivos en la detección de GM mediante cuantificación de CLLs de hasta el 5%.11 Esto es debido a que el fallo renal supone una disminución de la filtración glomerular y en consecuencia un aumento de las con- centraciones de CLL en suero.
Para obviar este problema se ha validado un rango de referencia para CLLs en una población de pacientes con insuficiencia renal (diálisis-dependientes) y GM. Dicho rango alternativo, conocido como «rango renal» (cociente κ/λ 0,37-3,1), incrementó la especificidad del ensayo para el diagnóstico de GM en este contexto clínico de 93% a 99%, manteniendo la sensibilidad en 100%
para ambos grupos.12
El grupo de Santander dirigido por Marcos López Hoyos13 valoró el impacto de la función renal sobre los niveles de CLLs en pacientes trasplantados renales y en pacientes con enfermedad renal crónica, y obtuvieron valores similares en ambos grupos, equi- valentes a los descritos por Hutchison para pacientes no trasplantados14. Por tanto, el ensayo de CLLs se comporta igual en pacientes trasplantados y no trasplantados; y el rango de referencia será dependiente del grado de insuficiencia renal.
2. (Freelite ® ) Rangos de normalidad de las cadenas ligeras libres en suero
(mg/L) KATZMANN6 HERNÁNDEZ8 HERNÁNDO ESPINILLA9
KAPPA 3,30-19,4 (95% CI) 3,97-22,19 2,04-18,2 (95% CI )
LAMBDA 5,71-26,30 (95% CI) 6,89-34,12 6,54-19,82 (95% CI)
COEFICIENTE κ / λ 0,26-1,65
(intervalo total) 0,28-1,31 0,45-1,43
(intervalo total) Tabla 2. Rangos de normalidad de referencia internacional y rangos obtenidos por diferentes autores españoles.
La recomendación actual del Grupo de Trabajo Internacional de Mieloma (IMWG) para el cribado de GM es que se utilice úni- camente la determinación de las CLLs conjuntamente con EPS y sEIF; y en los casos en los que las pruebas séricas sean negativas pero exista una fuerte sospecha clínica de AL, se deberá realizar EIF en orina 24 horas.3
Amparo Miralles y su equipo han concluido que el uso de EPS y CLLs en el cribado de las GM permite la identificación de todos los pacientes con anomalías significativas (Figura 4), y que la combinación EPS+CLLs es un algoritmo diagnóstico sencillo para GM con alta sensibilidad diagnóstica (Tabla 3) que cuenta con la ventaja de trabajar únicamente con suero. sEIF y oEIF son técnicas laboriosas no recomendables para el cribado inicial; sin embargo, son necesarias para completar el estudio diagnóstico de GM.15
3. Utilidad del ensayo de cadenas ligeras libres en suero (Freelite ® ) en el cribado y diagnóstico de las gammapatías monoclonales
Figura 4. Distribución de pacientes en función de los rangos de normalidad hematológico y renal16.
Lambda (mg/L)
Kappa (mg/L)
0,10,1 1 10 100 1000 10000
1 10 100 1000 10000
Rango hematológico
Rango renal
Rango de normalidad (Clínica Mayo) Otros diagnósticos
MM de cadenas ligeras (Bence Jones) GMSI
MM Quiesciente Amiloidosis primaria MM de Ig. Intacta Kappa MM Ig. Intacta Lambda
Añadir la cuantificación de CLLs a la batería de pruebas convencionales utilizadas en el cribado aumenta la sensibilidad del mis- mo, lo que permite identificar casos que de otra manera pasarían desapercibidos,3, 17-19 o serían etiquetados incorrectamente. Esto es especialmente importante en la identificación del Mieloma Múltiple oligosecretor, ya que las técnicas tradicionales no son suficientes para su correcto diagnóstico.
Preponderancia de la determinación en suero de las CLL sobre la proteinuria de Bence Jones
Raquel Pérez Garay realizó un estudio sobre 47 pacientes para valorar la posibilidad de sustituir la petición de proteinuria de Ben- ce Jones (en este estudio definido como determinación nefelométrica de las cadenas ligeras libres en orina) por la solicitud de CLLs en el seguimiento clínico de las GM. Se observó que Freelite®, al no presentar ningún falso negativo, puede sustituir la proteinuria de Bence Jones en el seguimiento de los pacientes con gammapatía monoclonal. Además, concluyó que la proteinuria de 24 horas no aporta valor añadido en el seguimiento de este tipo de pacientes20.
La concentración de CLL en el suero depende de la producción de las mismas por las células plasmáticas y del aclaramiento renal.
La cantidad de CLL presente en la orina es dependiente de la función renal.
Para una correcta interpretación de los resultados es necesario conocer las variaciones de los niveles de las cadenas ligeras libres en sangre y en orina durante la historia natural de la neoplasia de células B (Figura 5)2:
A. Fase inicial de la enfermedad. Incremento de la concentración de cadenas ligeras libres en suero debido a la proliferación clo- nal de células plasmáticas. En orina no se observan cambios debido a una adecuada función renal que reabsorbe las cadenas ligeras filtradas.
B. Con la progresión de la enfermedad y la continua producción de cadenas ligeras libres, el mecanismo de reabsorción renal se satura, apareciendo entonces cadenas ligeras libres en orina (proteinuria de Bence-Jones).
C. Disminución de la concentración de cadenas ligeras libres en orina debida a la reducción de la tasa de filtración glomerular, provocada por la nefrotoxicidad de las mismas. En consecuencia, la cantidad de cadenas ligeras libres que pasa a la orina dis- minuye, por lo que la orina deja de reflejar de nuevo el estado real de la enfermedad, y hay un incremento de la concentración de cadenas ligeras libres en suero.
Tabla 3. Sensibilidad diagnóstica de las distintas pruebas y sus combinaciones.16
% SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN IA DIAGN
EPS 90 100 100 98,1 98,38
EPS o rCLL 100 83,01 53,19 100 85,76
EPS o rCLL* 100 89,58 64,94 100 91,26
*Excluyendo hiperglobulinemias y función renal alterada
VPP: Valor Predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo; IA DIAGN: Índice de Aciertos de Diagnóstico
Figura 5. Niveles de las cadenas ligeras libres en suero y en orina durante la evolución de la enfermedad, en un paciente hipotético que desarrolla un tumor de células B.2
50000 5000 500 250 100
Concentr ación de cadenas liger as libres en suero (mg/L)
100 6 12 18 24 3010
1000 2000 5000 50000
Concentr ación de cadenas liger as libres en orina (mg/L) Tiempo (meses)
A B C
suero
rango normal orina rango normal suero orina
PROTEINURIA NEFROPATÍAS POR CILINDROS
Figura 6. Diagrama de protocolo para la identificación de GM.16
oEIF 24h e interconsulta con hematología Medicina Interna
Atención Primaria Hematólogos
EPS y CLL en suero
Negativa Positiva
Fuerte sospecha de
AL primaria Ninguna PM
detectada EIF en suero
Negativa Positiva EIF en suero y en orina de 24h
Ninguna PM detectada PM detectada y tipificada
EIF en suero anti K y λ libres Anti IgD y anti IgE
PM detectada, tipificada y cuantificada Sospecha de GM
Negativa Positiva
De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo Internacional de Mieloma3 el grupo valenciano de Amparo Miralles ha propuesto un algoritmo diagnóstico (Figura 6) basado en el uso inicial de EPS y CLLs que permite identificar a todos los pacientes con una proteína monoclonal significativa de manera sencilla y con una alta sensibilidad (Figuras 7 y 8). En este estudio, el 64,5%
de las peticiones fueron hechas por el departamento de Medicina Interna y supusieron el 58% de las GM identificadas.16
Una vez identificada la proteína monoclonal, para finalizar un diagnóstico de GM las recomendaciones actuales del IMWG siguen considerando necesario solicitar también el estudio en orina de 24 horas (EPo + oEIF) en todos los pacientes.3
Figura 7. Distribución de los diagnósticos según protocolo.16
GMSI SMM AL MM BJ MM
EPS CLLs sEIF EPS
CLLs+ EPS + sEIF
EPS + CLLs +
sEIF
oEIF 33
19
4 4
1 3
7 7
1
34
4
7 2
35 34 35
4 4 4
13
7 7 7
2 3
41 3
Nº de casos
9Nefrólogos Reumatología
Figura 8. Porcentaje de resultados alterados por CLLs y EIF suero /orina en pacientes diagnosticados de MM, GMSI y LNH*.17
MM GMSI LNH
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
CLLs alterado EIF suero + EIF orina +
* LNH: Linfoma No-Hodgkin
4. Utilidad del ensayo de cadenas ligeras libres en suero (Freelite ® ) en el pronóstico de las gammapatías monoclonales
El valor predictivo de las CLLs se extiende a la mayoría de las GM, y aunque todavía no esté clara la relación entre CLLs y pa- togenicidad hay indicios de que los niveles elevados de CLLs pueden estar relacionados con translocaciones IgH21 y con una carga tumoral elevada.22,23
Gammapatías asintomáticas
• GMSI. El 1% progresa a alguna enfermedad significativa como la AL o MM en un año.24 Entre el 33 y el 44% de los pa- cientes tienen valores alterados de CLLs en el momento del diagnóstico y se ha demostrado que estos individuos presen- tan un mayor riesgo de progresión a MM sintomático.25 Cuando se añade el cociente κ/λ como factor de riesgo para la progresión a 20 años para pacientes con 0, 1, 2 o 3 factores de riesgo alterados, el riesgo de progresión es del 5, 21, 37 y 58%, respectivamente.25 Dado que la estratificación del grado de riesgo por grupos contribuye al mejor seguimiento de estos pacientes, recientemente el consenso del Grupo de Trabajo Internacional de Mieloma (IMWG) para los factores de riesgo de progresión recomendó que los pacientes de bajo riesgo sean seguidos a los 6 meses del diagnóstico y, pos- teriormente, si permanecen estables, cada dos o tres años o cuando exista alguna sintomatología relacionada. Pacientes con riesgo intermedio o alto deberán ser seguidos a los 6 meses y, posteriormente, de forma anual a lo largo de su vida.26 Con el fin de averiguar si el valor del coeficiente κ /λ podría evitar la realización de un aspirado de medula ósea en pacientes con criterios clínicos y analíticos de GMSI, Carmen Bermudo y colaboradores determinaron el valor predictivo negativo (VPN) del cociente kappa/lambda libres en suero del 100% utilizando un intervalo de 0,36-1,0; con el intervalo 0,26 y 1,65 el VPN observado era del 92%.27
• MM asintomático o quiescente. Su riesgo de progresión a MM sintomático o AL es de 10% al año durante los 5 primeros años.28 Un cociente κ /λ alterado (<0,125 o >8) significa un mayor riesgo de progresión y es independiente de los parámetros hasta ahora utilizados para clasificar estos pacientes (CM>3g/dL y CP en MO>10%).28,29 La incorporación del cociente κ /λ en el modelo de riesgo utilizando los tres factores se traduce en una progresión, en 5 años, de 76, 51 y 25% para los grupos de alto, medio y bajo riesgo, respectivamente.29 Las actuales guías recomiendan seguimiento a los 2-3 meses del diagnóstico inicial, si permanece estable cada 4-6 meses durante un año y, posteriormente, si continúa estable se pueden alargar a inter- valos de 6 a 12 meses.26
Gammapatías sintomáticas
• MM sintomático. Las cifras basales de CLLs tienen valor pronóstico para la supervivencia.31-33 En el momento del diagnóstico, el 95-97% de los pacientes presentan un cociente κ/λ alterado31,34-36 y se ha confirmado que los pacientes con un cociente inferior a 0,03 o superior a 32 tienen peor pronóstico. Por este motivo, se ha sugerido que el cociente κ/λ sea incluido en el sistema de clasificación del ISS (International Staging System).29,31,35
En un estudio sobre 230 pacientes con MM sintomático, el Grupo Español de Mieloma detectó que el 89% de los pacientes tenía un cociente κ /λ alterado en el momento del diagnóstico; y observaron diferencias significativas entre los grupos con co- ciente κ /λ basal alterado y normal en la distribución de subtipos de mieloma (IgG, IgA y B-J: 56%, 31% y 13% frente a 81%, 19% y 0% respectivamente, p=0,03), infiltración de la médula ósea por células plasmáticas (12% frente a 3,1%; p=0,01) y célu- las plasmáticas normales (>5% células plasmáticas normales/infiltración de la médula ósea por células plasmáticas: 8% frente a 32%; p<0,001). Por otra parte, al comparar los pacientes con niveles basales de CLLs muy alterados (<0,02 o >10) (n=145; 63%) con el resto de los casos (n=85; 37%) se observó una disminución significativa de la supervivencia libre de progresión (mediana de 27 y 35 meses respectivamente, p=0,03) y una tendencia a la disminución de la supervivencia global (p=0,09) (Figuras 9 y 10). En resumen, este estudio confirma el valor pronóstico del ensayo de CLLs en los pacientes con MM de edad avanzada no candidatos al trasplante tratados con nuevos agentes.37
Por su parte, el grupo de Pilar Giraldo encontró correlación entre el cociente κ/λ en el día 21 de la terapia de inducción y la su- perviviencia libre de recaída en pacientes con MM en respuesta completa tras el tratamiento.38
Los valores de CLLs tienen también valor pronóstico en otras gammapatías sintomáticas como la AL22,39, el plasmocitoma solitario40 y la macroglobulinemia de Waldenström41 (Tabla 4).
MM AL Plasmocitoma solitario Macroglobulinemia de Waldenström
cociente κ /λ
<0,03 o >3231 p< 0,001
CLLi >152 mg/L
p<0,0422 cociente κ /λ<0,26 o >1,65
p = 0,03940 CLLi >60 mg/L
p = 0,04442,43 Tabla 4. Valores del ensayo de CLLs que indican mal pronóstico en diferentes gammapatías sintomáticas.
Figura 9. Supervivencia libre de progresión de los pacientes con MM con niveles basales de CLLs muy alterados (<0,02 o >10) en compara- ción con el resto de pacientes. 37
Supervivencia libre de progresión (%)
meses 0
20 40 60 80 100
0 10 20 30 40 50 60
P=0,03
Supervivencia global (%)
meses 0
20 40 60 80 100
0 10 20 30 40 50 60
P=0,09 CLLs [0,02-10] (n=85); mediana PFS; 35 meses
CLLs < 0,02 o > 10 (n=145); mediana PFS; 27 meses
CLLs [0,02-10] (n=85); mediana SG:NR CLLs < 0,02 o > 10 (n=145); mediana SG:NR Figura 10. Supervivencia global de los pacientes con MM con niveles basales de CLLs muy alterados (<0,02 o >10) en comparación con el resto de pacientes. 37
Número de factores de riesgo
anormales
Número de pacientes
Riesgo absoluto de progresión
a 20 años
Riesgo absoluto de progresión a 20 años*
Seguimiento recomendado
Riesgo bajo 0 449 5% 2% 6 meses y luego
cada 2-3 años Riesgo bajo-
intermedio 1 420 21% 10%
6 meses y luego 1 vez al año durante
toda la vida Riesgo intermedio-
elevado 2 226 37% 18%
Riesgo elevado 3 53 58% 27%
Tabla 5. Estratificación de riesgo de la GMSI26.
* Teniendo en cuenta la muerte como riesgo competitivo
Factores de riesgo: cociente de CLLs normal (0,26-1,65), proteína M en suero <1,5 gm/dL, subtipo IgG.
El modelo de estratificación del riesgo del IMWG para pacientes con GMSI permite identificar la probabilidad de progresión y, en consecuencia, espaciar el seguimiento de pacientes GMSI de bajo riesgo mejorando su calidad de vida, y hacer un seguimiento más estrecho a los pacientes de alto riesgo que permita prevenir el desarrollo de graves complicaciones derivadas de un diagnóstico tardío de MM o Amiloidosis primaria.30
5. Utilidad del ensayo de cadenas ligeras libres en suero (Freelite ® ) en la monitorización de tratamientos
El Grupo de Trabajo Internacional de Mieloma, IMWG, recomienda la cuantificación de CLLs para la monitorización en los pacientes con AL o MM oligosecretor/no secretor, y en todos los pacientes para la determinación de respuesta completa estricta, si bien esta última recomendación no está totalmente validada.44
La alta especificidad y sensibilidad del ensayo Freelite® permite una temprana identificación de las CLLs que no pueden ser detectadas por los métodos convencionales (EPS y sEIF) (Figura 11). Además la corta semivida de las CLLs en suero (2-6 horas) en comparación con las inmunoglobulinas intactas (5-21 días) permite observar las variaciones en estos pacientes prácticamente
«a tiempo real».5
• Amiloidosis AL. Se recomienda la realización de mediciones seriadas de CLLs por su correlación con la supervivencia libre de progresión, la supervivencia global y las respuestas orgánica y hematológica.20,39,40 Dispenzieri y colaboradores han observado una mejor evolución en pacientes que poseen un cociente κ/λ normal y EIF positiva que en pacientes con una EIF negativa y un cociente κ/λ alterado.22
Los criterios de respuesta al tratamiento en Amiloidosis AL45 han sido puestos al día en el 12th International Symposium on Amyloidosis, celebrado en 2010 (Tabla 5).46
Figura 11. Resultados de EPS, sEIF y CLLs en un varón de 66 años en recaída de mieloma múltiple de cadenas ligeras lambda.4
SPE sEIF
IgM = 16 mg/dL IgG = 215 mg/dL IgA = 14 mg/dL
Kappa libre (κL) = 1,42 mg/L Lambda libre (λL) = 524,0 mg/L Cociente κL/λL = 0,002 Diagnóstico:
RECAÍDA DE MIELOMA MÚLTIPLE DE CADENAS LIGERAS LAMBDA
CASO 1 (Hombre, 66 años): EPS normal, sEIF normal, cadena lambda libre alterada y cociente κL/λL anormal
Tipo de respuesta Definición
Respuesta completa
Respuesta parcial muy buena Respuesta parcial
No respuesta
Respuesta NT-proBNPª
Inmunofijación negativa en suero y orina y cociente κ /λ normal de CLL dCLL< 40 mg/L
Disminución de dCLL > 50%
Otra
Reducción >30% y 300 ng/L en pacientes con NT-proBNP basal ≥ 650 ng dCLL: diferencia de concentración entre las CLL implicadas (amiloidogénicas) y no implicadas.
ªHay que ser cautos en la interpretación de los cambios NT-proBNP en pacientes tratados con inmunomoduladores.
Tabla 5. Puesta al día de los criterios de la Sociedad Internacional de Amiloidosis para la respuesta hematológica y cardíaca.46
En base a su experiencia, el grupo de Carmen Bermudo señala que la monitorización periódica de las cadenas ligeras libres lambda permite predecir si los pacientes con amiloidosis primaria sistémica responden correctamente a la quimioterapia o, por el contrario, presentan una recaída y hay que cambiar el tratamiento.4
• MM no secretor u oligosecretor. La introducción de las CLLs permite que al menos en el 70% de los pacientes (los que en el mo- mento del diagnóstico tienen un cociente κ /λ alterado) se pueda hacer un seguimiento riguroso de la respuesta al tratamiento sin necesidad de recurrir a aspirados de medula ósea frecuentes.47
• Respuesta completa estricta. Se debe realizar cuantificación de CLLs en todos los pacientes con MM que alcanzan respuesta completa con EIF negativa, para definir la profundidad de la respuesta. Este concepto de respuesta exige, además de la negati- vización de la EIF en suero y orina y de la ausencia de CP monoclonales en MO, la normalización del cociente κ /λ.44
• En una publicación reciente, el Grupo Español de Mieloma concluye que los pacientes que alcanzan respuesta completa estric- ta (valorada la normalización del cociente κ /λ) y respuesta inmunofenotípica tras la terapia de inducción mantienen el control de la enfermedad durante más de tres años (Figura 12).48
• El grupo de Castro Vega revisó 30 casos de GM y detectó dos que, a pesar de no presentar banda monoclonal por EIF y ser considerados en remisión completa, tenían un cociente κ /λ alterado.49
• Arrobas Velilla comunicó un caso de MM en respuesta completa en el que el cociente κ /λ alterado reveló la existencia de en- fermedad residual y una recaída que de otro modo no se habrían detectado.50
Varios trabajos españoles han concluido que la determinación de CLLs permite diferenciar incrementos monoclonales (recaída) facilitando una correcta interpretación de la clínica del paciente con MM y patologías añadidas.51,52
Figura 12. Supervivencia libre de progresión en función de la respuesta al tratamiento valorada por CLLs.48
Tiempo (meses)
0 10 20 30 40 50 60
20 40 60 80 100
P= 0,004
P= 0,2 P= 0,4
Supervivencia libre de progresión (%)
Supervivencia libre de progresión en función de la respuesta al tratamiento tras seis ciclos de terapia de inducción en pacientes con inmunofijación negativa y cociente de CLLs normal (Respuesta completa estricta [RCe], n=31), inmunofijación negativa y cociente de CLLs anormal (RCe, n=13), inmunofijación positiva y cociente de CLLs normal (Respuesta parcial [PR]/ CLLs normal, n=26) o in- munofijación positiva y cociente de CLLs anormal (Respuesta par- cial [PR]/ CLLs anormal, n=32). NR, no respondedor
RC estricta (n=31); mediana, NR RC (n=13); mediana, NR
RP/cociente CLLs normal (n=26); mediana; 35 meses RP/cociente CLLs alterado (n=32); mediana; 24 meses
Paiva B, et al. Comparison of Immunofixation, Serum Free Light Chain, and Immunophenotyping for Response Evaluation and Prognostication in Multiple Myeloma. J Clin Oncol.
2011 Apr 20;29(12):1627-33
Reproducido con permiso. ©2011 American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados.
El autor, los editores y ASCO no son responsables de los errores u omisiones de la traducción.
ELP G A M K L
6. Reducción de las CLLs asociada a la recuperación de la función renal en el riñón del mieloma
El fallo renal es la causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes con MM, y el diagnóstico e intervención tempra- nas son la clave para prevenir el fallo renal irreversible en estos pacientes.54
En la valoración de los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) se hace necesario descartar la presencia de CLL, dada la capacidad nefrotóxica de las proteínas monoclonales.55 Usar el ensayo de CLLs, Freelite® como herramienta de cribado puede ayu- dar a superar retrasos logísticos e inexactitudes analíticas asociadas a otros métodos de laboratorio usados para la identificación de CLLs (Figura 13).54
Figura 14. Niveles de las CLLs antes y después de la hemodiálisis extendida con un dializador de alto punto de corte (HCO-HD).56
La medición de las CLLs también permite el seguimiento de los pacientes con MM de cadenas ligeras con insuficiencia renal en programa de diálisis.5
Martín-Reyes observó una estrecha relación entre la reducción de las CLLs y la recuperación de la función renal en el 50% de los pacientes, y recomienda realizar una medición de CLLs antes y después de cada ciclo de hemodiálisis.56
La cuantificación de CLLs en el seguimiento de pacientes con fallo renal es importante para57:
• Evaluar la eliminación de CLL durante la diálisis.
• Analizar la eficacia de la quimioterapia cuando es preciso ajustar el tratamiento.
• Determinar el momento de recuperación de la función renal.
• Realizar un diagnóstico precoz de las recurrencias.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
4000 pre-diálisis K CLL mg/L
post-diálisis K CLL mg/L
Nueva IRA
Excluya riñón de mieloma Evalúe la presencia de clon de CLLs Clon de cadena ligera libre
IRA por otra causa CLL clonal ≥ 500 mg/L CLL clonal < 500 mg/L
Probable patología intersticial
tubular por CLLs Patología alternativa de
CLL monoclonales GMSI
incidental
• Requiere investigación en hematología
• Inicio de tratamiento específico de la enfermedad para reducir los niveles de CLL en suero
• Requiere biopsia renal
• A valorar investigación en hematología
Sin clon de cadena ligera libre Para facilitar la recuperación de la función renal es imprescindible la disminución rápida de los niveles en suero de cadenas ligeras. Una medida coadyuvante al tratamiento específico de la enfermedad ha sido la reducción de estas cadenas ligeras con plasmaféresis, sin que se haya demostrado claramente su eficacia, por lo que se ha propuesto el uso de hemodiálisis extendida con un dializador de alto punto de corte (HCO-HD), consiguiendo una tasa de recuperación superior al 60%.
*Para excluir la presencia de una inmunoglobulina monoclonal intacta, el análisis de CLL en suero se debe combinar con electroforesis de proteínas en suero.
Figura 13. Algoritmo de cribado de GM en pacientes con IRA.54
7. Aplicaciones emergentes del ensayo de cadenas ligeras libres en suero (Freelite ® )
En otras enfermedades hematológicas, concretamente en el linfoma no Hodgkin, Alfonso Medina encontró elevación de las CLLs en el 30,7% de 75 pacientes, (21,3% κ, 9,3% λ), y alteración del coeficiente κ /λ en un 17,3% y concluye que son necesarios más estudios de seguimiento para establecer la importancia real de las CLLs como biomarcador del linfoma no Hodgkin.58 Por otra parte, Juana Jiménez, al aplicar el ensayo de las cadenas ligeras libres en suero al diagnóstico de la leucemia linfática crónica, observó que en el momento del diagnóstico el 37% de los pacientes estudiados (n=35) presentaban alteraciones en las CLLs observándose en este grupo mayor mortalidad y menor tiempo hasta el tratamiento, si bien, debido al pequeño número de muestras no pudieron encontrar una asociación estadísticamente significativa entre los marcadores citogenéticos y las alteraciones de las CLLs o el valor pronóstico.59
El grupo de María Luisa Villar concluyó que el índice kappa libre puede ser un biomarcador útil para predecir la conversión a esclerosis múltiple en pacientes con síndromes neurológicos aislados: los pacientes con un índice kappa alto tienen mayor probabi- lidad de conversión a esclerosis múltiple (HR: 5,5; CI: 1,6-6,3; p=0,0012). Estos autores hicieron un seguimiento durante 30,4±2,6 meses de 112 pacientes con un síndrome neurológico aislado, de los que 38 evolucionaron a esclerosis múltiple (Figura 18).60
Juana Jiménez, valoró también los niveles de CLLs kappa y lambda en pacientes diagnosticados de lupus eritematoso sistémico (LES) y comparó los incrementos policlonales de las CLLs entre pacientes LES anti-DNA positivos y anti-DNA negativos. Los pa- cientes con LES presentaban valores medios claramente superiores a los del grupo control y al grupo LES y anti-DNA negativo. La conclusión fue que las CLLs presentan una clara ventaja sobre los parámetros utilizados habitualmente en el seguimiento del LES, ya que al tener una vida media muy corta las cadenas ligeras libres en suero pueden identificar cambios rápidos producidos por la enfermedad. Por otra parte, una cuantificación basal de CLLs puede aportar un valor importante para evaluar una futura actividad de la enfermedad. Pero, en cualquier caso, son necesarios nuevos estudios que corroboren este potencial.61
Figura 18. Índice kappa y conversión a esclerosis múltiple.60
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
Probabilidad de conversión a esclerosis múltiple
Tiempo de seguimiento (meses) HR=5,5; CL: 1,6-6,3
P= 0,0012
KFI : Indice CLL kappa alto KFI : Indice CLL kappa normal
8. Determinación cuantitativa de pares específicos de cadena pesada/cadena ligera de inmunoglobulinas con Hevylite ®
Hevylite® (Figura 1) es un ensayo nefelométrico/turbidimétrico desarrollado recientemente para la determinación cuantitativa de pares específicos de cadena pesada/cadena ligera de inmunoglobulinas (HLC) G, A y M asociadas a las cadenas ligeras kappa y lambda.1,2
Hevylite® se basa en la utilización de anticuerpos policlonales dirigidos a epítopos únicos de la región de unión entre las cadenas pesadas y ligeras de cada molécula de Ig. Este ensayo permite la cuantificación en valores absolutos de IgGκ, IgGλ, IgAκ y IgAλ por separado, y también determinar sus cocientes (rHLC): IgGκ/IgGλ, IgGλ/IgGκ, IgAκ/IgAλ and IgAλ/IgAκ.3
Al igual que ocurre en el ensayo Freelite®, la determinación del cociente entre los diferentes pares específicos es un marcador de monoclonalidad.2
Los rangos de normalidad determinados por nefelometría con la plataforma BNII (Siemens) por Juana Jiménez en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Madrid, en 70 sueros provenientes de donantes de san- gre de edades comprendidas entre 18 y 65 años, son similares a los rangos de normali- dad propuestos por el fabricante (Tabla 1).2 Figura 1. Presentación Hevylite
Media Rango de percentil (95%) IgG kappa (g/L)
IgG lambda
6,5
3,81 4,03-9,78
1,97-5,71 IgG kappa/IgG lambda HLCR
IgG lambda /IgG kappa HLCR
1,87
0,54 0,98–2,75
0,37–0,893 IgA kappa (g/L)
IgA lambda (g/L)
1,19
0,98 0,48-2,82
0,36-1,98 IgA kappa/IgA lambda HLCR
IgA lambda /IgA kappa HLCR
1,27
0,79 0,80–2,04
0,49–1,256 Tabla 1. Resultados HLC-IgG, HLC -IgA y sus cocientes en 130 individuos sanos2
Carmen Bermudo determinó los rangos de normalidad de HLC por turbidimetría en la plataforma SPAPLUS y observó que los da- tos obtenidos eran similares a los publicados por investigadores de otros países. Así mismo, comparó los resultados obtenidos para Hevylite® IgM en las plataformas SPAPLUS y BNII con los propuestos por The Binding Site (Tabla 2).4
Hevylite® en el diagnóstico y seguimiento del mieloma múltiple
El grupo de Koulieris revisó con Hevylite® los sueros de 103 pacientes diagnosticados de mieloma múltiple y observó que la media del par específico involucrado/monoclonal (iHLC) era1:
• Pacientes IgG: 25.61 g/L. 25, 8 g/L (rango: 1,80-101 g/L) para iIgG-kappa, y 23,45 g/L (rango: 2,27-86,3 g/L) para iIgG-lambda.
• Pacientes IgA: 34,9 g/L. 28,9 g/L (rango: 5,59-71,6 g/L) para iIgA-kappa, y 36,4 g/L (rango: 7,23-60,4 g/L) para iIgA-lambda.
En los pacientes estudiados por el grupo de Koulieris, las correlaciones con IgG e IgA totales fueron 0,8 y 0,9 respectivamente.1 Un dato registrado igualmente por el grupo de Carmen Bermudo (Figuras 2 y 3).5
Todos los pacientes investigados por Koulieris tenían rHLC alteradas en el momento del diagnóstico. El cociente medio fue de 21,47 para IgG-MM, y 72,42 para IgA-MM.1 En el grupo de Bermudo 13/16 IgA y 15/19 IgG tenían alterado el cociente HLC; y los pacientes con cocientes HLC normales para IgA e IgG estaban en respuesta completa con EIF negativa en suero.5
Según el estudio de Avet-Loiseau6, los pacientes con una gran alteración del componente monoclonal tienen peor pronóstico, y los pacientes con un cociente extremo de Hevylite® (<0,01 o >200) presentan una progresión más acentuada.
Más interesante aún, los análisis Kaplan-Meyer (Figura 4) de este estudio revelaron que el dato pronóstico con mayor asociación estadística a la progresión era la alteración del par cadena pesada/cadena ligera no involucrada (uHLC). Lo cual significa que, por ejemplo, en un paciente con MM del tipo IgA lambda, una alteración importante de la inmunoglobulina no-involucrada IgA kappa se asocia significativamente a la progresión. Este resultado es muy interesante ya que es la primera vez que se puede determinar y se confirma cómo el estado de inmunoparesia de isotipo policlonal de la misma clase tiene un valor pronóstico.
El análisis de regresión Cox estableció la asociación del cociente Hevylite® alterado con una peor supervivencia libre de enfer- medad, e indicó que esta asociación es independiente, e incluso más significativa que la asociación con la albúmina. Estos resulta- dos han llevado al grupo francés a proponer así un nuevo modelo de estratificación del riesgo basado en la alteración del cociente Hevylite® y los niveles de beta2-microglobulina.
El grupo de Bladé7 estudió los cocientes cadena pesada/cadena ligera en 37 pacientes con mieloma múltiple en remisión completa (RC) tras un trasplante autólogo de células madre, y vieron que el incremento de los cocientes IgAκ/IgAλ y IgMκ/IgMλ, aunque dentro de los rangos de normalidad, se correspondía con una supervivencia libre de progresión mayor (p=0,006 y p=0,01, respectivamente).
cadena ligera
cadena pesada
epítopos
Hevylite Inmunoensayo automatizado SPAPLUS
BN™II
Reactivos policlonales producidos en oveja
Específico para los epítopos en la unión entre la cadena pesada y la ligera
IgA
κ
IgAλ IgGκ
IgGλ IgMκ
IgMλFigura 2: IgG kappa + IgG lambda5
0 5 10 15 20 0 1 2 3 4 5 6 7
0 2 4 6 8 10 12 14 16
0 1 2 3 4 5 6 7
y = 0,9573x + 0,4442 R² = 0,9057
y = 0,904x + 0,3656 R² = 0,9072 Figura 3: IgA kappa + IgA lambda5
Tabla 2. Rangos de normalidad para IgM Hevylite® por nefelometría (BNII, Siemens) y turbidimetría (SPAPLUS, Binding Site)
RR: Rango de referencia. TBS: The Binding Site
BNII SPAPLUS
IgM
κ
(N=70) IgMλ
(N=70) IgMκ/
IgMλ
(N=70) IgM
κ
(N=79) IgMλ
(N=79) IgMκ/
IgMλ
(N=79)
Media 0,64 0,40 1,73 0,66 0,35 2,03
(95% RR) 0,26-1,53 0,14-0,80 1,17-2,44 0,315-1,83 0,10-0,84 1,38-3,54
Media 0,63 0,42 1,59 0,63 0,35 1,81
(95% TBS RR) 0,29-1,82 0,17-0,94 0,96-2,30 0,19-1,63 0,12-1,01 1,18-2,74
También observaron una tendencia estadística a una supervivencia global mayor en relación al cociente IgAκ/IgAλ (p=0,068).
El trabajo del grupo de Bladé fue el primero que se hizo eco de la asociación entre el cociente de cadenas pesadas/ligeras de las Igs de las clases no involucradas ligeras en la remisión completa en pacientes con mieloma múltiple. No fueron encontradas diferencias en términos de supervivencia global ni supervivencia libre de progresión, al observar un incremento del nivel en suero de IgA, IgG o IgM por encima de la media. De hecho, no hay ninguna correlación entre los índices relativamente elevados de HLC y el correspondiente isotipo en las inmunoglobulinas totales, lo cual constituye un beneficio adicional de la determinación del cociente de HLC cuando se compara con los niveles totales de inmunoglobulinas.7
Cárdenas y colaboradores8 describie- ron el seguimiento de un paciente que después del trasplante autólogo de cé- lulas madre (ASCT) tenía cifras de EPS, sEIF, IgA, CLLs y rHLC normalizadas (Figura 6). Sin embargo, en el día 744 del seguimiento, el paciente presenta- ba una rHLC ligeramente alterada que podría indicar recaída. En ese momen- to, EPS y sEIF eran negativas y la IgA to- tal estaba dentro del rango de normali- dad. El día 834, sEIF ya era positiva con una rHLC claramente alterada; sin em- bargo, la IgA total y EPS no mostraban ninguna recaída. La HLC involucrada (iHLC) y la no involucrada (uHLC) se normalizaron después del transplante, y se mantuvieron normales hasta el úl- timo control, momento en el que iHLC estaba ya fuera del rango (Figura 7). No Figura 5: Correlación negativa entre el HLC IgG involucrado y no-involucrado6
0,1
0,1 1 10 100
1 10 100
IgGλ (g/L)
IgGκ (g/L)
n = 399 pacientes con MM ensayo clínico del IFM 2005-01
r = -0,310; p=0,005
r = -0,45; p<0,0001
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4. Bermudo Guitarte C, et al. Specific immunoglobulin heavy/light chain pairs: IgM normal ranges in two different platforms. 2012 AACC Annual Meeting Abstracts - A133:C-62.
5. Bermudo Guitarte C. Use of specific immunoglobulin heavy/light chains pairs for the diagnostic and follow-up of multiple myeloma patients: normal ranges and assay utility. Clinical Chemistry (2011),
Figura 7. Seguimiento de un paciente con MM utilizando
el cociente HLC, iHLC y uHLC. 8 Figura 8. Seguimiento de un paciente con MM utilizando los cocientes CLLs y HLC. 8
obstante, es importante señalar que uHLC estaba muy suprimida, cerca de los límites del rango. El inicio de la recaída de la enfermedad se manifestó por una disminución de uHLC y el rHLC fue capaz de detectar dicha recaída. Es interesante señalar que, tras el trasplante, la tasa de CLLs se normalizó y hasta la fecha permanece normal (Figura 8).
Hevylite® parece tener un enorme potencial en la identificación y seguimiento de los pacientes con componentes monoclonales muy bajos y en los casos en los que el componente monoclonal es ocultado por otras proteínas. Además, dada la buena correlación del cociente HLC con el estadio de la enfermedad puede ser una herramienta muy útil en la monitorización de los pacientes durante la respuesta com- pleta. La sensibilidad del coeficiente Hevylite® puede también ser relevante en la enfermedad residual.
0
0 250
20
% PFS
Tiempo (días)
40 60 80 100
500 750 1000 1250
p=0,002
Figura 4: Valor pronóstico de la supresión del par cadena pesada/cadena ligera no- involucrada (uHLC) en pacientes con MM6
Cociente Hevylite (IgAk/IgAλ) IgAk y IgAλ (g/L)
Cociente HLC (IgAk/IgAλ) iHLC (IgAk)
uHLC (IgAλ)
Tiempo (días) Tiempo (días)
Tiempo (días)
Cociente Hevylite (IgAk/IgAλ) Cociente CLLs k/λ
cociente HLC (IgAk/IgAλ) cociente CLLs k/λ
Involved Hevylite chain (IgAk) normal range
Hevylite ratio (IgAk/IgAλ) normal range
Freelite ratio (k/λ) normal range
Figura 6. Seguimiento de un paciente con MM utilizando las siguientes pruebas: EPS, sEIF, IgA total y cociente HLC. 8
Cociente Hevylite (IgAk/IgAλ) ProteÍna M sEIF negativa IgA total
Tiempo (días)
Cociente Hevylite (IgAk/IgAλ) proteína monoclonal EPS (g/dL) IgA (mg/dL)
IgAk/IgAλ Hevylite ratio normal upper range
IgA normal upper range 0,1
1 10 100 1000
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 0
1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 ASTC 8000
Día 744 Día 834
ELP G A M K L ELP G A M K L
Día 933
0,1 1 10 100 1000
0,1 1 10 100 1000
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
0,1 1 10 1000
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 ASTC
ASTC
ESP005
