Informe psicológico 1. Datos de identificación o afiliación del caso Nombre: Jesús
Edad y fecha de nacimiento: 16 años, 12 de septiembre del 2005 Procedencia: Manta
Profesional y ocupación: No tiene Con quien vive: Mamá y papá
Funcionalidad familiar: Disfuncional Religión: No practica
Estado civil: Soltero
Carnet del CONADIS: No aplica
Derivado por: Padres y colegio de estudiante 2. Motivo de consulta
Manifiesta. El paciente presenta episodios constantes de tristeza, falta de energía, problemas con sus compañeros en clases y en el último mes intento quitarse la vida, por lo que sus padres y el colegio recomendaron que se busque atención psicológica.
Latente. Se observó a partir de la historia evolutiva del paciente que, el año pasado tuvo un colapso nervioso debido a que, falleció su hermano lo que ha generado que tenga miedo constante por asistir a clases e indicando a sus padres que asistir lo deprime.
También en el último mes se presentó un intento de suicidio.
3. Situación problema:
El paciente presenta episodios depresivos desencadenados luego de un accidente de tránsito donde se dirigía a la escuela en el cual pierde a su único hermano quin era su mejor amigo, todo en su familia empezó a cambiar, sus padres dejaron de darle la atención necesaria, no preguntaba como estaba, se sentía completamente solo. Entonces aquí es donde el chico empieza a cambiar su forma de comportarse y deja de ser él mismo. Los primeros meses de la pérdida fueron muy dolorosos porque no fue atendido y tuvo que lidiar solo con el duelo, lo que lo entristeció aún más. El paciente, permanece encerrado sin conversaciones que lo ayuden a aligerar su carga y librarse del dolor que ha soportado. Este año, el niño se sentía deprimido e indefenso, la muerte de su hermano lo
era todo para él, y ahora enfrentaba la vida sin su único hermano. Le hizo tener miedo a la clase, estar triste la mayor parte del tiempo y aislarse..
4. Historia familiar
El padre del paciente tiene 50 años, vive en Manta, trabaja desde cada y nunca antes había tenido problemas psicológicos, hasta la muerte de su hijo el año pasado, debido a que, desde ese momento siente una fuerte ansiedad y se deprime en pocos momentos, ya que trata de ser fuerte para su esposa e hijo.
En cuanto a la madre, tiene 40 año, vive en la ciudad de manta, y trabaja en oficina. Su estado de salud mental actualmente se encuentra monitoreado por una psicóloga de su trabajo ya que luego de perder a su hijo mayor, en el primer mes de su perdida presentó una fuerte depresión de la cual se ha ido recuperando poco a poco.
Los padres indican que anteriormente buscaron ayuda psicológica para su hijo pero él se negaba a asistir, lloraba mucho y no quería estar solo, por lo que no siguieron con las sesiones.
5. Historia personal
Jesús en su infancia era un niño alegre y carismático, le gustaba mucho pasar tiempo con su hermano e ir a la escuela, ya que les indicaba a sus padres que le gustaba aprender.
En cuanto a su esfera escolar, el paciente nunca tuvo problemas y presentaba excelentes calificaciones.
Posteriormente en el colegio antes de que su hermano falleciera, seguía siendo un excelente estudiante, pero luego, del trágico accidente que tuvo que vivir todo cambio, ya que se volvió un adolescente triste, aislados, y que no tenía ganas de aprender.
Los docentes del colegio y sus padres no lo presionaban durante los primeros meses, debido a que, luego de una perdida tan fuerte es normal este comportamiento, pero un año después estos problemas se siguen suscitando, por lo que se recomendó enviar a Jesús nuevamente a sesiones con un psicólogo.
6. Antecedentes del caso:
Antecedentes Patólogos Personales: (APP): El punto inicial que provocó el estado psicológico del paciente fue la muerte de su hermano, el 12 de junio del 2021. Durante los primeros meses de perdida el paciente se sumergió en una tristeza profunda, debido a que, sus padres al pasar por la misma situación no estuvieron para el de forma
emocional.
En el tercer mes luego de la pérdida de su hermano el paciente expresó sentirse peor, debido a que, tuvo que afrontar la situación por su cuenta ya que sus padres siguen inmersos en su dolor auqnue traten de ocultarlo, así buscó la manera de librarse ellos, y fue ahí donde comencaron los pesamiento suicidas.
El último mes fue el más difícil, al principio el chico quería terminar con su vida y ser feliz de acuerdo a sus propias ideas. Quiere que todo desaparezca, todo lo que pasa no es real, solo quiere llamar la atención de sus padres, que se sienta amado y apoyado, pero no, lo único que siente es que cada vez está más solo.
Del mismo modo, dice que su familia que el paciente no es el mismo, ya él les ha dicho que no quiere que su vida siga siendo tan oscura y triste, solo quiere quitarse el dolor y recordar siempre los momentos felices con su hermano para que su vida no se quede en el dolor y cometer errores porque tiene seguir estando con ella sin importar juntos y pensar que todavía hay miembros que deben seguir siendo la familia que alguna vez fueron para poder avanzar juntos.
Antecedentes Patólogos Familiares: (APF) El padre del paciente a raíz de la muerte de su hermano presenta episodios de ansiedad y depresión leve, mientras que la madre se encuentra en tratamiento para lidiar con su depresión y la de su hijo.
7. Examen mental y exploración neuropsicológica
Conducta del paciente durante la evaluación. El paciente ha tenido una buena conducta pero sensible en ocasiones al recordar a su hermano.
Afectación cognoscitiva. Entre las principales afectaciones, encontramos la atención, y la memoria de trabajo.
Actitud hacia las tareas asignadas. El paciente no sabe cómo llevar a cabo las tareas asignadas ya que se siente nervioso y su estado de ánimo cambia constantemente.
Afectiva. A nivel emocional, las consecuencias encontradas son: tristeza, cambio de ánimo, humor depresivo, anhedonia e ideas suicidas.
Patogenia endógena o exógena. El paciente como patogenia endógena presenta problemas basados en la depresión del duelo por la muerte de hermano y soledad. Por
otro lado, como patogenia exógena se presentan los problemas de ansiedad y depresión de sus padres.
Trastorno. En este caso lo que se ve presente es un “Trastorno de ánimo”, según el DSM-5, donde se pueden presentar el “trastorno depresivo” y “trastorno bipolar”, los cuales poseen características mixtas como el estado de ánimo de la persona y el cambio en la exclusión de duelo como criterio de depresión. Además, los diagnósticos que se reconocen en el paciente son:
Tristeza
Cambio de animo
Humor depresivo
Anhedonia
Ideas suicida 8. Técnicas y test utilizados:
Pruebas aplicadas: (descripción -Justificación)
Técnica: Entrevista psicológica con el paciente, test de personalidad, estrés post traumático, y depresión.
Objetivo
Conocer los antecedentes del paciente y el punto inicial de su trastorno.
Identificar los rasgos de la personalidad del paciente
Analizar si el paciente presenta depresión debido a eventos traumáticos
Detectar si el paciente enfrenta estrés post traumático
Resultados de las pruebas aplicadas: (Por exámenes, según objetivos)
Entrevista al adolescente
En la entrevista el paciente se le observo tranquila, con respecto a la percepción de sí mismo, el aspecto que no le grada de su forma de ser es que se enoja por cualquier cosa.
El momento más difícil de su vida ha sido afrontar la pérdida de su hermano, ya que anteriormente no tuvo que sobrellevar eventos traumáticos.
Test de personalidad
El paciente presenta falta de interés por aprender, socializar y expresar sus emociones.
Asimismo, es introvertido, tímido, y sensible.
Test de depresión
El paciente obtuvo un puntaje de 7 lo que da a conocer que tiene una depresión de tercer nivel.
Test de estrés post traumático
La paciente obtuvo un puntaje de 6 lo que significa que tiene conductas de re experimentación del hecho traumático. El paciente obtuvo un puntaje de 12 lo que significa que tiene conductas de evitación alto del hecho traumático. La paciente obtuvo un puntaje de 5 lo que significa que tiene un aumento de la activación preocupante del hecho traumático. En las manifestaciones somáticas en relación con el suceso es moderada.
9. Formulación de hipótesis diagnósticas
El duelo por la pérdida de su hermano provocó depresión
Por medio de los resultados obtenidos mediante la aplicación de las técnicas de investigación se pudo observar que, la causa principal de la depresión del paciente es el duelo provocado por la pérdida de su hermano.
La última clasificación de enfermedades de la Asociación Americana de Psiquiatría [CITATION Aso13 \n \t \l 1033 ] , el DSM-5, establece un cambio de criterio respecto a la relación entre duelo y depresión. "Aun reconociendo que se trata de dos entidades distintas, se acepta claramente que pueden coexistir y que, de hecho, un duelo complicado o no resuelto puede ser el desencadenante de un cuadro depresivo. Un factor precipitante especialmente en personas con antecedentes personales de depresión”
El paciente sufre estrés post traumático debido a la pérdida de su hermano
Se observó que le paciente sufre estrés post traumático ya que revive mentalmente el acontecimiento traumático una y otra vez, incluso acompañado de síntomas físicos como palpitaciones o sudoración. Según Lorenzo y Guerrero [CITATION Lor17 \n \t \l 1033 ] un trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una afección mental desencadenada por un
trauma. A un niño o adolescente se le puede diagnosticar un trastorno de estrés postraumático si ha experimentado un trauma y sus síntomas de estrés son graves y duran mucho tiempo después de que haya concluido el suceso traumático.
La depresión puede provocar falta de interés por aprender, socializar y expresar sus emociones
Por medio del análisis de personalidad del paciente se ha podido observar que presenta falta de interés por aprender, socializar y expresar sus emociones causada por la depresión.
La depresión produce en palabras de [ CITATION Pér17 \l 1033 ] llanto, la irritabilidad, el retraimiento social, la falta de libido, la fatiga y la disminución de la actividad, la pérdida del interés y el disfrute de las actividades en la vida cotidiana, además, de los sentimientos de culpa e inutilidad.
10. Discusión diagnóstica
Consiste en realizar un análisis crítico de las posibles hipótesis explicativas de la situación del paciente, a partir del enfoque seleccionado, que permita explicar los factores que han incluido en la situación actual, y en la que se plantean los posibles trastornos, a partir del análisis diferencial. Comprobación de las Hipótesis.
11. Diagnóstico (Impresión diagnóstica):
Dificultades en memoria de trabajo. El paciente presento dificultades en memoria de trabajo debido a que, durante la entrevista tras sufrir de estrés post traumático se le dificultaba recordar a su hermano y su accidente,
Dificultades en la lectura. El paciente no presenta dificultades en la lectura.
Dificultad en la expresión escrita. Debido a que, actualmente, no se desempeña bien en clases el paciente tuvo dificultades en la expresión escrita.
12. Estrategia terapéutica (teorización)
El modelo cognitivo-conductual propone trabajar sobre dos elementos principales de intervención en el proceso terapéutico, el primero referido a la cognición o pensamiento, y el segundo enfatizando la modificación de aquellas conductas derivadas de creencias irracionales. Una vez obtenida la información de la paciente, se le explicó la dinámica de intervención, en la que se le proporcionó un cuaderno de trabajo; esto incluye cuatro áreas de intervención: 1) pensamientos, 2) actividades, 3) relaciones personales y 4) salud.
El primer módulo, llamado Pensamientos, está diseñado para permitir que los pacientes identifiquen pensamientos saludables y dañinos para corregir los últimos y aumentar los primeros. Si bien las "actividades" se mencionan en el segundo módulo, en esta sección el paciente aprende cómo se relacionan con las emociones y permite agregar aquellas que son agradables para ella. El objetivo del tercero, titulado "Relaciones personales", es determinar el impacto de estos factores en los estados mentales e identificar estas alternativas para mejorar la comunicación con los demás. El último ámbito se refiere al “bienestar”, en el que se puede establecer la relación entre ambos elementos y la reestructuración del estilo de vida.
Cabe señalar que al inicio de la sesión de intervención se aplicaban al paciente una variedad de técnicas de relajación, entre ellas relajación progresiva, respiración, imaginería, etc., con el fin de aumentar la conciencia corporal del paciente.
13. Estrategia de neurorrehabilitación o estimulación cognitiva
Sesión 1.- Durante la primera sesión, la terapeuta se presentó a la paciente, le explicó el procedimiento de intervención y le entregó dos formularios, de Aceptación, y la Autorización de Tratamiento y el Registro de Cada Tratamiento. El paciente fue entrevistado para recoger los datos más relevantes en función de su vida (información general, familia, relaciones sociales y afectivas, trabajo, tiempo libre, etc.). Aplicar CES-D y luego presentar el manual de intervención en formato de cuaderno del participante. Finalmente, se asignaron dos tareas para casa, donde se debía evaluar el estado mental diariamente en un formato llamado
"termómetro del estado emocional", y otra tarea era responder un cuestionario sobre pensamientos dañinos y positivos.
Sesión 2.- Durante esta sesión, se aplica una técnica de relajación llamada "Combatir el estrés" al paciente, seguido de la información del módulo sobre "pensamientos" (saludables y dañinos) y la realidad (interna y externo). Se le pidió que identificara en una lista los pensamientos saludables y dañinos que podría tener. A continuación, se le presenta la información en forma de presentación de diapositivas. Al final de la sesión, se comenzó a revisar la tarea y el estado de ánimo, y se le proporcionó un formulario de evaluación de la sesión; se le asignó una tarea, "pensamientos", en la que identificaría sus pensamientos recientes y cómo se sentía al respecto.
Sesión 3.- Comenzando con "despejar la mente" con técnicas de relajación, continúa con tareas de revisión de "ideas" y un termómetro del estado de ánimo. Asimismo, se le explicó
el mensaje de la sesión al paciente, el terapeuta le dio información sobre “3 maneras de reducir los pensamientos dañinos que nos hacen sentir mal” y sus posibles “remedios”.
Sesión 4.- Durante este tiempo, el terapeuta y el paciente intentan revisar toda la información, así como las actividades proporcionadas en sesiones anteriores. Luego se le habló sobre el aumento de mentes sanas y se sometió a un ejercicio de relajación imaginativa en el que trató de imaginar su pasado y futuro, luego evaluó las lecciones y asignó tareas.
Sesión 5.- Comienza el módulo 2 "Actividad". Durante este tiempo, se aplicó una técnica de relajación, se revisó la tarea y se comenzó a presentar su mensaje, en el que la paciente analizó y ejemplificó algunas situaciones sobre el tema “lo que hago afecta cómo me siento”, y respondió su formato para evaluar una actividad que está relacionado con su estado de ánimo y está diseñado para aumentar el disfrute. Finalmente califica la intervención, mientras se le asigna tareas (un termómetro emocional y una serie de actividades placenteras).
Sesión 6.- La sesión comienza con una tarea de revisión, y el terapeuta también brinda información correspondiente a la actividad placentera y los pasos para aumentar la actividad.
Luego pasó a instruir el ejercicio de relajación "tensión- relajación" y le asignó la tarea de preparar una agenda para la actividad favorita del paciente.
Sesión 7.- Se comienza con la técnica de relajación “nube” y se continúa repasando tareas y estados mentales. Al participante se le mostró una serie de pasos para solucionar el problema y superar las barreras que le impiden realizar actividades saludables, en las que brindó ejemplos de cómo solucionar algunos de estos problemas. El paciente estableció algunas actividades de "hacer lo que amo" que quería hacer y luego se le explicó los beneficios de mantener un equilibrio entre el estrés y las emociones. Finalmente, el paciente continúa con la sesión de evaluación y es instruido por la tarea "Lo que quiero y debo... hacer".
Sesión 8.- En esta intervención primero se repasaron las tareas, se retroalimentó la información obtenida durante estas sesiones y se analizaron sus termómetros anímicos. La información brindada al paciente se basó en “pasos para establecer metas alcanzables”, continuó con ejercicios de relajación dirigida con visualización, y al final de la intervención continuó con una sesión de evaluación.
Sesión 9.- Corresponde al tercer módulo “Relaciones personales”, que se desarrolla a través de la revisión de tareas y análisis de módulos anteriores, en el que el paciente retroalimenta toda la información obtenida. Se continúan las técnicas de relajación guiadas por la
imaginación, se explican las relaciones personales y el apoyo social. Luego, se le asignó la tarea "Personas importantes en mi vida y cómo pueden apoyarme".
Sesión 10.- Se le aplica técnicas de "relajación mental" al paciente, y se le pide que retroalimente la información de la sesión anterior. Jesús escuchó atentamente "Relaciones y Trastornos", "Divergencia y Divergencia", con pacientes participando activamente y dando ejemplos. Se le asignó la tarea de “escuchar atentamente”, y debía contestar un formato para indicar cuándo había escuchado atentamente en la última semana.
Sesión 11.- Al principio, se instruye a la relajación para "vaciar la mente" y juntos revisan la tarea, el termómetro del estado de ánimo y el Módulo III, "Relaciones". Jesús participó en un psicodrama en el que practicó "escuchar con atención" y luego le dieron la forma de
"confianza" para responder algunas preguntas sobre cómo expresaba sus sentimientos y cómo pedía cosas. La tarea es que debe escuchar atentamente al menos a una persona y describir lo que piensa, siente y hace. Finalmente, ambas partes repasan los puntos clave del módulo y proceden a evaluar el curso.
Sesión 12.- Aquí se aplica el Módulo IV, que trata el tema “Salud”. Se inicia con técnicas de relajación, brindando información a los pacientes sobre la relación entre “salud y estado de ánimo”, y las “cuestiones” que lo rodean y promoviendo la reorganización de metas; de igual forma, se aborda el tema de “sueño, salud y problemas de sueño”. Finalmente, se realizó una revisión general de toda la intervención para retroalimentar los puntos clave y analizar el estado de ánimo. Finalmente, se asignó una tarea final, "Modificar metas de salud" y se evaluó la sesión.
Sesión 13.- En esta sesión final, se continúa repasando las tareas dejadas al paciente correspondientes al Módulo IV, finalmente se aplica el test de depresión y estrés post traumático para comparar la primera y la última valoración y poder considerar las influencias de la intervención.
14. Recomendaciones
Se recomienda a los padres de Jesús que realicen monitoreos frecuenta a su hijo y sus emociones. Con el objetivo de que no se sienta solo y siga expresando sus emociones.
Por otro lado, se recomienda utilizar esta modalidad de tratamiento como base para personas que sufren depresión a causa del duelo.
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