Donar es recibir. Donar es recibir. VIVE el trasplante de donante vivo VIVE. Algoritmo de evaluación del donante vivo para trasplante renal

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Algoritmo de evaluación del donante vivo para trasplante renal

RECEPTOR POSIBILIDAD

donante vivo

Evaluación Tx Donante Fallecido

¿Evaluación Tx Renal cruzado o ABO incompatible?

Compatibilidad ABO y Prueba cruzada negativa

¿Donación voluntaria?

Valoración Psicológica Completar estudio+

Ingreso 48-72 h+

Evaluación preliminar AP: no nefropatía, HTA, DM, Neo,

infección crónica.

Exploración:

Peso, talla (IMC), TA, adenopatías, soplos cardiacos, femorales, carotídeos,

megalias abdominales, pulsos, etc

Evaluación analítica preliminar Test embarazo, VIH, hepatitis B y C, (HTLV) negativos.

Hemograma, bioquímica, sedimento urinario, orina 24 h (FGR, proteinuria)

SÍ NO

Todo OK o riesgo aceptable

Todo OK o riesgo aceptable

(5)

(4) (2) (1)

(3)

NO SÍ

(1) ABO donante y receptor = impreso banco de sangre (2) Rellenar formulario. Valoración personal con experiencia.

(3) Historia familiar. Valorar enfermedades hereditarias donante emparentado (4) HTLV si grupo de riesgo. FGR según técnicas fiables (formulas no váliadas).

(5) En un ingreso de 48 h. pueden hacerse todas las valoraciones (anestesia, cirujano, cardiólogo, TAC, etc) En rojo se muestran aquellos estudios que pueden realizarse en Centro de origen.

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Introducción

El tratamiento de la ERT varía en función del pronóstico del paciente y podría ser clasificado como:

• Tratamiento conservador

• Tratamiento mediante diálisis Hemodiálisis.

Diálisis peritoneal en sus diferentes modalidades.

• Trasplante renal

Trasplante renal de donante fallecido.

Trasplante renal de donante vivo.

El trasplante renal es sin duda la opción terapéutica que ofrece mayor supervivencia y calidad de vida.

Está claro que la derivación precoz, por parte de los médicos de familia, de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) a las consultas de Nefrología, ofrece considerables ventajas tanto médicas como socio-económicas.

Sin embargo, una vez en la consulta de ERCA y a medida que progresa le enfermedad renal ¿se está ofreciendo a los pacientes la mejor opción terapéutica o más bien aquella con la que el profesional sanitario se encuentra más familiarizado? Si la respuesta es la primera vamos camino de la excelencia, si no es así nos alejamos de la evidencia científica y de la buena praxis.

Un amplio conocimiento de todas las técnicas por parte de los nefrólogos y personal de enfermería, especialmente de las consultas de ERCA, permitiría mayores posibilidades para ofrecer la opción más idónea y mayor comodidad a la hora de realizar las diferentes ofertas.

Índice:

Introducción

¿

Por qué

¿Cómo

informar

¿Qué

riesgos

¿

Quién

¿

Cómo y quién debe abordar al receptor

la donación en vida?

Conclusiones

• El beneficio no es solo para el receptor de donante vivo sino para todos los pacientes subsidiarios de un trasplante renal al aumentarse el pool de donantes.

• Permite a las personas relacionadas genética o emocionalmente con los pacientes a decidir libremente sobre la posibilidad de la donación.

Es importante comunicar que, a pesar de todas estas ventajas, el éxito del trasplante no está garantizado y que pueden producirse complicaciones quirúrgicas o inmunológicas que hagan fracasar el trasplante.

¿Cuándo

informar

En principio, en el momento en el que se comunique al paciente la posibilidad de tratamiento sustitutivo.

Si existe la posibilidad de ser incluido en lista de espera para trasplante, se le debe comentar que la opción trasplante de vivo, además de sus ventajas, es una opción directa sin tener que pasar por otras técnicas sustitutivas.

La evolución de la ERCA, dependiendo de la etiología de la misma, es variable por lo que no existe un momento claro de cuando informar al respecto. Sin embargo existe consenso de que un filtrado glomerular menor de 20 ml/min es el momento más adecuado. Hay que tener en cuenta que el estudio de los posibles donantes puede llevar un tiempo más o menos prolongado.

¿Qué

riesgos

Los riesgos sobre la nefrectomía han sido publicados recientemente en la literatura con estudios amplios y bien diseñados. Estos podría dividirse en:

• Mortalidad precoz y tardía

• Morbilidad precoz y tardía

¿Por qué

A todos los pacientes valorados en la consulta de ERCA, susceptibles de un trasplante renal en el futuro, se les debería plantear, junto con las otras alternativas, la posibilidad de trasplante renal de donante vivo por las siguientes razones:

• Ofrece mejor supervivencia de injerto y paciente que el trasplante de donante fallecido.

• Es la opción más factible para realizar un trasplante preventivo (antes del inicio de diálisis), al no crear agravios comparativos con otros pacientes en lista de espera que han iniciado tratamiento dialítico.

• El tiempo en diálisis es uno de los factores que más influye en la supervivencia del injerto y paciente tras el trasplante renal. A menor tiempo mejores resultados.

• El trasplante preventivo además de ofrecer los mejores resultados, disminuye el consumo de recursos (catéteres, fistulas, etc.) y tiempo por parte de los responsables de diálisis.

• El cambio el perfil de los donantes fallecidos (mayor edad y co-morbilidad), limita la posibilidad del trasplante a los pacientes más jóvenes.

• Existen grupos de pacientes cuya expectativa de vida se ve reducida de forma importante en diálisis.

Mayores de 65 años.

Diabéticos de cualquier edad (tipo 1 y 2).

Receptores de otros órganos sólidos con ERT.

• Los pacientes portadores de un injerto renal con función del mismo muy deteriorada tienen la posibilidad de no pasar nuevamente por diálisis.

• Los pacientes hipersensibilizados tienen mayores posibilidades de ser trasplantados con donantes más compatibles, o desensibilizándolos y programando el trasplante de donante vivo en el momento más adecuado.

¿P or qué?

• Hipertensión arterial: la TA sistólica media fue de 122 ± 15 mm Hg y la diastólica de 73 ± 9 mm de Hg, a los 12 años de media posdonación. Un 7% presentó HTA de novo y un 19% mal control de la misma. Los riesgos de desarrollar HTA se relacionaron con la edad y el IMC.

• Eventos cardiovasculares: dado que le enfermedad renal se ha considerado un factor de riesgo cardiovascular, habría que preguntarse si estos pacientes tienen una mayor proporción de eventos, lo que no se ha comprobado en los estudios realizados.

Es importante destacar que el donante vivo renal se convierte en un paciente desde el momento de la nefrectomía (este hecho le da más sensación de protección), y debe ser valorado de forma periódica para diagnosticar precozmente patologías como la diabetes, HTA, proteinuria, sobrepeso y obesidad, hiperlipidemia, etc. Ello, sin duda, es una garantía más que aporta la donación de vivo.

¿Quién

En principio, existen a priori pocas contraindicaciones para la donación de vivo, ya que las absolutas son las mismas que para la donación de cadáver con algunas salvedades:

• Antecedentes de neoplasia trasmisible.

• Antecedentes de infección transmisible (VHB, VHC, VIH, HTLV 1-2, etc.).

• Grupo ABO incompatible (el factor Rh no influye en el trasplante).

Estos pacientes pueden ser dirigidos hacia la donación cruzada.

• Enfermedad renal con FGR < 80 ml/min (las guías del Reino Unido aceptan límites menores en función de la edad) y/o proteinuria mayor de 300 mg/día que no sea de origen ortostático.

• Enfermedad que afecte al riñón: diabetes, LES y otras enfermedades sistémicas, glomerulopatías, etc.

• Enfermedades congénitas o anatómicas renales: poliquistosis renal, riñón en herradura, hipoplasia renal.

Mortalidad precoz: en un estudio reciente del Reino Unido con 2.509 nefrectomías (abiertas y laparoscópicas) entre 2000 y 2006, no se produjo ninguna muerte perioperatoria, aunque un paciente falleció al mes de la cirugía. En otro estudio de EEUU con 80.347 donantes entre 1994 y 2009, la mortalidad en los 90 días poscirugía fue de 25 casos. En resumen la mortalidad precoz como consecuencia de la nefrectomía se ha considerado entre 1 por cada 3.000 intervenciones, riesgo similar al que existía en EEUU en 1993 de morir en accidente de tráfico.

Mortalidad tardía: en estudios recientes de EEUU y Canadá se ha observado que la mortalidad tardía (media de 6,3 y 13 años poscirugía), era inferior a la de la población normal que sirvió de grupo control.

A pesar de que en el estudio más amplio se tomó como grupo control a personas que podían cumplir los criterios de donante vivo, pudo existir un cierto sesgo de selección como describen los autores.

Morbilidad precoz:

• Reintervenciones: han variado entre 0,4 y 1,5% dependiendo de si la nefrectomía era abierta o laparoscópica siendo las principales causas: obstrucción intestinal, hernia, sangrado importante y lesión del bazo.

• Mayores sin reintervención: TVP (0,02-0,4%), EP (0,09-0,2%), neumotórax (0,09-0,8%), neumonía (1,5%).

• Menores: íleo paralítico, sangrado menor, diarrea, estreñimiento, infección de herida.

• La tasa de reingresos varía entre 0,6 -1,6%.

Morbilidad tardía:

• ERT: la enfermedad renal terminal es una posibilidad que hay que considerar tras la nefrectomía y que se ha calculado en 180 casos por millón de donantes frente a 268 casos por millón en la población normal.

• Filtrado glomerular: en un estudio de un centro en el que se seleccionaron al azar un número importante de donantes, el 85,5% presentaban una tasa de FGR > 60 ml/min y en ningún caso el FGR fue < 30 ml/min. El riesgo de presentar un FGR < 60 ml/min se ha asociado a mayor edad del donante, sobrepeso u obesidad y sexo femenino.

• Albuminuria: en el mismo estudio, la mayoría de los donantes mantuvieron normoalbuminuria (87,5%), en torno al 12% microalbuminuria y menos del 1,5% macroalbuminuria. El riesgo de albuminuria fue más frecuente a mayor tiempo desde nefrectomía y en el sexo masculino.

Riesg os

Por otro lado hay que tener en cuenta que el estudio del donante tiene tres finalidades médicas fundamentales:

1. Comprobar que el riesgo de una anestesia general y la correspondiente nefrectomía implica un riesgo mínimo para el donante.

2. Comprobar que no existe patología ante la cual un paciente mono-reno pueda ver perjudicada sus expectativas y calidad de vida.

3. Comprobar que el trasplante va a tener unas expectativas razonables de éxito.

Por lo tanto, aquellos pacientes con problemas cardiológicos, pulmonares y/o hepáticos de cierta entidad no deberían ser considerados donantes.

La edad límite es variable según los centros y, aunque por encima de los 70 años aumentan los riesgos, es igual de importante la existencia de otras patologías.

Algo similar ocurre con el peso, aunque la mayoría de los equipos quirúrgicos no aceptan donantes con IMC > 35 kg/m², lo ideal es inferior a 30 kg/m².

Los donantes cuyos receptores presenten patologías congénitas o genéticas, deben ser valorados por el centro trasplantador.

Así mismo, existen una serie de aspectos éticos y legales que contraindican la donación de vivo como son:

1. Tener menos de 18 años.

2. Tener constancia de que media un condicionamiento económico, social o psicológico (este hecho requiere una valoración amplia por parte del equipo del centro de trasplante).

3. Deficiencia física o enfermedad mental que impida dar el consentimiento libremente.

¿Cómo y quién debe abordar al receptor

Cuanto más conocimiento y confianza se tenga en una técnica mayor capacidad tendremos de comentar sus ventajas. Un adecuado conocimiento de estas y de los inconvenientes de cada una de las terapias sustitutivas así como del paciente, tanto en los aspectos socio-culturales, laborales y de apoyo en la unidad familiar, son imprescindibles para poder adecuar cada una de las opciones terapéuticas.

Por ello, son sin duda los miembros de los equipos de las consultas de ERCA los que deben realizar la primera información sobre todas las técnicas incluyendo el trasplante renal de donante vivo. En aquellos centros en los que existe un programa de trasplante de vivo, puede servir de apoyo un miembro de este equipo.

Dado que se va a informar sobre aspectos que van a tener trascendencia en el día a día de la unidad familiar, es aconsejable que esta información sea dada en presencia de personas que mantengan un vínculo genético o emocional con el paciente. De esta forma, trasmitiremos de forma global todas las posibles opciones con sus ventajas e inconvenientes, para que todos los presentes puedan valorarlas y se facilita la comunicación entre ellos.

Se debería dejar para una entrevista posterior el profundizar en cada una de las técnicas de tratamiento, teniendo en cuenta que algunas personas, en un afán de proteger a su familia, no aceptan la posibilidad de la donación de

vivo, sobre todo en los hijos o hermanos menores. En ese caso, si consideramos que los beneficios son claros debemos incidir en nuevas entrevistas en los aspectos beneficiosos para todos y la

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Conclusiones

El número de pacientes que requieran tratamiento sustitutivo se verá incrementado en el futuro.

El porcentaje de estos pacientes que puedan ser trasplantados se incrementará igualmente.

A pesar del alto número de donantes fallecidos en España, estos son cada vez de mayor edad y comorbilidad.

A pesar del alto número de donantes fallecidos en España que redujo las listas de espera en la década de los 90, en la última década esta ha crecido un 17%.

El trasplante renal de donante vivo ofrece mejores resultados que el de donante fallecido, con un coste similar.

El término prediálisis debería desaparecer de la terminología nefrológica ya que un porcentaje importante de pacientes podrían trasplantarse de forma preventiva con donante vivo.

Bibliografía recomendada:

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Disponible en www.renal.org. Último acceso: junio 2022.

Bib lio gr afía

Conc lusiones