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Menopausia y terapia hormonal de sustitución

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DEFINICIÓN

La menopausia se define como el momento en que la menstruación cesa, lo cual se confir- ma cuando la mujer no ha presentado su perío- do menstrual durante 12 meses consecutivos y en la ausencia de otras causas obvias biológicas o psicológicas. La menopausia natural hace parte del proceso de envejecimiento. La menopausia inducida puede ser el resultado de intervencio- nes médicas como la oforectomía bilateral (con menopausia inmediata) o la falla ovárica pro- ducida por medidas médicas como la quimiote- rapia. La edad promedio varía generalmente entre los 48 a 52 años. Otros factores que pueden

contribuir a su aparición precoz son la quimio- terapia para el cáncer 4, el hábito de fumar5 y el trauma quirúrgico sobre la circulación ovárica.

Se ha sugerido también la existencia de un nexo entre factores hereditarios y la edad de apa- rición de la menopausia 6. Sin embargo, el papel específico de estos factores aún no ha sido deter- minado de manera conclusiva.

NIVELES DE COMPLEJIDAD

Hubo consenso unánime para atender a la paciente de acuerdo con los siguientes niveles de complejidad:

Nivel I: Nivel I: Nivel I: Nivel I: Nivel I: Médico general

Nivel II: Nivel II: Nivel II: Nivel II: Nivel II: Médico especialista en ginecología o Medicina Interna

Nivel III: Nivel III: Nivel III: Nivel III: Nivel III: Especialista(s) en menopausia. Se incluye aquí la labor del especialista aislado o con la colaboración de uno o más especia- listas como el ginecólogo, internista, endo- crinólogo, reumatólogo, etc.

1. EVALUACIÓN PRÁCTICA DE LA PACIENTE MENOPÁUSICA

• Evaluación clínica: Evaluación clínica: Evaluación clínica: Evaluación clínica: Evaluación clínica: El control anual de la mujer es el momento ideal para realizar una

Revista Colombiana de Menopausia

Menopausia y terapia hormonal de sustitución

Urdinola J, Baron G, Arturo M.

“Terapia Hormonal de Sustitución en la Post-Menopausia”

Opinión de Consenso de la reunión de Expertos-Febrero 2000 Sobre Terapia Hormonal de Sustitución en la Post-Menopausia”.

Rev. Col. Menopausia Vol 6 No. 2. 2002

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adecuada historia clínica (dentro de la cual se incluyan datos sociodemográficos reco- mendados como origen, procedencia, esco- laridad, etc.) y en el que se destaque el moti- vo de consulta, el cual puede ser diferente a la menopausia o sus síntomas y problemas relacionados.

Es muy importante en este grupo de pa- cientes identificar los factores de riesgo, espe- cialmente para enfermedad cardiovascular, osteoporosis, cáncer de mama y de endome- trio, y los antecedentes personales o familia- res de enfermedad tromboembólica.

Debe realizarse un adecuado examen de mamas, genitales y general, sin excluir pal- par la glándula tiroidea, y consignar los da- tos de estatura, presión arterial, peso, índice de masa corporal = IMC (peso en kg/talla2 en m. Valor normal 19.1 - 25), relación cin- tura/cadera =cm (Valor normal < 0.84)

Exámenes básicos de laboratorio: Exámenes básicos de laboratorio: Exámenes básicos de laboratorio: Exámenes básicos de laboratorio: Exámenes básicos de laboratorio: En mu- jeres en menopausia y sin factores de riesgo:

hemoglobina y hematocrito, uroanálisis, perfil de lípidos completo que incluya coles- terol total así como las fracciones colesterol de alta densidad (HDL) y de baja densidad (LDL) y triglicéridos, glicemia pre y postpran- dial, TSH (hormona estimulante del tiroi- des) y sangre oculta en heces. Si los resulta- dos son normales pueden volver a repetirse 3 a 5 años después (Todos los niveles). Si son anormales se repetirán a los 6 meses de ha- berse controlado el problema o de acuerdo con el criterio médico (Nivel II-III).

La citología cérvicovaginalLa citología cérvicovaginalLa citología cérvicovaginalLa citología cérvicovaginalLa citología cérvicovaginal no es necesario realizarla en mujeres con histerectomía total previa por una causa benigna, pero sí se debe realizar en mujeres con el antecedente de una enfermedad premaligna o de cáncer de cervix o de endometrio, o con el esquema anual usual en las mujeres con útero (todos los niveles).

En mujeres con factores de riesgo se soli- citarán los exámenes antes anotados y aque- llos médicamente indicados de acuerdo con la patología en cuestión. Se repetirán según el criterio médico (Nivel II-III).

Mamografía: Mamografía: Mamografía: Mamografía: Mamografía: Es uno de los principales exá- menes que se debe realizar a toda mujer que se vaya a someter al tratamiento con THS , y existió consenso acerca de considerarla como indispensable dentro del cuidado básico de la mujer. Se debe contar con una mamogra- fía de base desde los 40 años, repitiéndola cada 2 años hasta los 50 años de edad si no existe patología asociada, y anualmente des- pués de los 50 años de edad (todos los nive- les).

En la mujer con factores de riesgo la va- loración basal se inicia a los 35 años ó 5 años antes de acaecido el incidente familiar, y se repetirá de acuerdo con el esquema an- terior o de acuerdo con las indicaciones mé- dicas. Una vez iniciada la THS el control deberá ser anual (Nivel II-III).

Se recomienda usar, en donde se cuente con el recurso para ello, la tomografía por emisión de positrones o resonancia nuclear magnética en el grupo de mujeres con ante- cedente de cáncer de mama (Nivel III).

Densitometría ósea: Densitometría ósea: Densitometría ósea: Densitometría ósea: Densitometría ósea: Deberá realizarse con la técnica de absorciometría de doble fotón (DEXA), especialmente de columna verte- bral lumbar y de cadera/fémur, desde los 50 años en forma basal si no existen factores de riesgo (todos los niveles). Si la mujer presen- ta factores de riesgo se hará desde cualquier

‘‘La menopausia se define como el momento en que la menstruación cesa, y el cual se confirma cuando la mu- jer no ha presentado su pe- ríodo menstrual durante 12 meses consecutivos y en la ausencia de otras causas obvias biológicas o psicoló- gicas..’’

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edad - como la falla ovárica espontánea o inducida, o en los siguientes casos especia- les: bajo tratamiento crónico con esteroides;

con enfermedad renal crónica; con proble- mas de bajo peso, o en la enfermedad tiroi- dea (nivel III).

Si existe el diagnóstico de osteopenia / osteoporosis el control se hará al año o a los 2 años (nivel II). Las mujeres con un resul- tado normal podrán esperar hasta los 3 a 5 años para el control (todos los niveles).

Existen otros métodos de «screening» o tamizaje como el ultrasonido, (más econó- mico) pero aún no existe suficiente eviden- cia sobre su sensibilidad y especificidad en comparación con el método DEXA, no reco- mendándose hasta este momento la realiza- ción rutinaria del examen mediante esta téc- nica.

Ecografía o ultrasonido transvaginal: Ecografía o ultrasonido transvaginal: Ecografía o ultrasonido transvaginal: Ecografía o ultrasonido transvaginal: Ecografía o ultrasonido transvaginal: Para el «screening» o tamizaje del carcinoma de endometrio no se recomienda de rutina. Se solicitará en el caso que el examen físico gi- necológico no sea posible o haya sido insa- tisfactorio (todos los niveles). Será de utili- dad en la mujer premenopáusica con alte- raciones en su ciclo menstrual (menstrua- ciones irregulares, polimenorreas, menome- trorragias, oligomenorrea, etc.); en la post- menopáusica con un esquema continuo en la que aparece hemorragia uterina anormal después de 6 meses de uso de la THS (nivel II-III). La relación costo-beneficio no justifi- ca la utilización rutinaria de este método en la búsqueda del cáncer de ovario, ya que su incidencia es baja aún en Colombia. Y en el caso de realizarlo, debe hacerse cada 6 me- ses ya que su aparición es de muy corta evo- lución. Podría estar indicado en aquellas mujeres con el complejo de cáncer mama- ovario, grupo muy pequeño y seleccionado (Nivel III).

Biopsia de endometrio: Biopsia de endometrio: Biopsia de endometrio: Biopsia de endometrio: Biopsia de endometrio: No se considera un examen de rutina en nuestro medio, o como

requisito para poder iniciar la THS. Se reali- zará en la mujer con factores de riesgo (Ta-Ta-Ta-Ta-Ta- bla 1)

bla 1) bla 1) bla 1)

bla 1). Si la mujer presenta hemorragia ute- rina anormal se realizará una ecografía o ultrasonido transvaginal, y si el endometrio es de 5mm o la morfología endometrial es anormal, se realizará el procedimiento.

• Antes del tratamientoAntes del tratamientoAntes del tratamientoAntes del tratamientoAntes del tratamiento

Características asociadas con patología de Alto Riesgo (Obesidad, anovulación, ciclos menstruales alterados, hemorragia uterina anormal, infertilidad, hirsutismo, alcoholis- mo, enfermedad hepática, problemas meta- bólicos como diabetes mellitus e hipotiroi- dismo)

Durante el tratamientoDurante el tratamientoDurante el tratamientoDurante el tratamientoDurante el tratamiento

Terapia previa con estrógenos sin oposición- terapia con estrógenos sin oposición, grosor endometrial de 5mm por ecografía transva- ginal ansiedad del médico o de la paciente.

ESTUDIO WHI

Risk and benefits of estrogen plus progestin Risk and benefits of estrogen plus progestin Risk and benefits of estrogen plus progestin Risk and benefits of estrogen plus progestin Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal in healthy postmenopausal women. Principal in healthy postmenopausal women. Principal in healthy postmenopausal women. Principal in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women´Health Initiative results from the Women´Health Initiative results from the Women´Health Initiative results from the Women´Health Initiative results from the Women´Health Initiative randomized controlled trial. JAMA2002 (July randomized controlled trial. JAMA2002 (July randomized controlled trial. JAMA2002 (July randomized controlled trial. JAMA2002 (July randomized controlled trial. JAMA2002 (July 17);188:321-33

17);188:321-33 17);188:321-33 17);188:321-33

17);188:321-33 . Debido a la importancia de esta investigación y al impacto en el medio, pre- sentamos un resumen de este artículo y los co- mentarios de la NAMS (Wolf Uthian), Andrea Genazzani y Marco Gambacciani para informa- ción de nuestros afiliados y nuestros lectores y para poner en perspectiva el tema.

AUMENTO DEL RIESGO DE CÁNCER DE SENO Y ECV EN USUARIAS DE TRH CUANDO SE USA POR MÁS DE 5 AÑOS

Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators

El Women´s Health Initiative (WHI) está en- focado en definir los riesgos y beneficios de estra- tegias que potencialmente pueden reducir la in- cidencia de enfermedad cardiaca, cáncer de

‘‘La menopausia natural hace parte del proceso de enve- jecimiento. La menopausia inducida puede ser el resul- tado de intervenciones mé- dicas como la oforectomía bilateral (con menopausia inmediata) o la falla ovárica producida por medidas mé- dicas como la quimiotera- pia..’’

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mama y colorrectal, y fracturas en mujeres post- menopáusicas. Entre 1993 y 1998, el WHI reclu- tó 161.809 mujeres postmenopáusicas entre 50 y 79 años de edad en un grupo de ensayo clínico (un grupo con dieta baja en grasa y suplemen- tos de calcio y vitamina D), y 2 grupos de uso hormonal postmenopáusico en 40 centros clíni- cos de los Estados Unidos. En este artículo se informa de los principales resultados del esque- ma combinando estrógenos y progestinas en mu- jeres con útero conservado. El estudio fue sus- pendido en ese grupo basado en que los riesgos superaban los beneficios en un promedio de se- guimiento de 5.2 años. Un grupo paralelo de estrógenos solos en pacientes histerectomizadas, continuó abierto hasta la fecha planeada en marzo del 2005 cuando el promedio de segui- miento será de alrededor de 8.5 años.

El WHI es un estudio randomizado contro- lado para prevención primaria. El objetivo prin- cipal fue la enfermedad cardiovascular ECV (in- farto no fatal y muerte por ECV) y cáncer invasi- vo de mama como factor adverso primario.

En mayo 31 del 2002, después de 5.2 años de seguimiento, la comisión de datos y seguri- dad recomendó parar el estudio de estrógenos más progestinas versus placebo porque el test es- tadístico para cáncer invasivo de mama excedía el tope para este efecto adverso y el índice global estadístico establecía un aumento de los riesgos sobre los beneficios.

Este informe incluye datos de los parámetros clínicos mayores hasta abril 30, 2002. Los ries- gos de peligro (HR) (95% índice de confiabili- dad, IC) fueron: ECV 1.29 (1.02-1.63) con 286 casos; cáncer de mama 1.26 (1.00-1.59) con 290 casos; apoplejía cerebral 1.41 (1.07-185) con 212 casos; embolia profunda 2.13 (1.39-3.25) con 101 casos; cáncer colo rectal 0.63 (0.43- 0.92) con 112 casos; cáncer endometrial 0.83 (0.47-1.47) con 47 casos; fracturas de cadera 0.66 (0.45-0.98) con 106 casos; y muerte por otras causas 0.92 (0.74-1.14) con 331 casos. El HR para variables combinadas fue 1.22 (1.09-

1.36) para ECV total (enfermedad arterial y ve- nosa), 1.03 (0.90-1.17) para total de cáncer, 0.766 (0.69-0.85) para fracturas combinadas, 0.98 (0.82-1.18) para mortalidad total y 1.15 (1.03-1.28) para el índice global.

El exceso de riesgo absoluto por 10.000 per- sonas año, atribuible a estrógenos más progesti- nas fue de 7 eventos CV, 8 apoplejías, 8 embolias profundas, y 8 cánceres invasivos de mama, mientras la reducción absoluta de riesgos por 10.000 personas-año fue 6 cánceres colo-recta- les y 5 fracturas de cadera. El exceso de riesgo absoluto incluido en el índice global fue 19 por 10.000 personas-año.

Las conclusiones del estudio fueron que los riesgos excedían los beneficios cuando se usaba una combinación de estrógenos (0.625 mg EEC) más progestinas (2.5 mg de AMP) por un pro- medio de 5.2 años de seguimiento en mujeres americanas postmenopáusicas. No todas las cau- sas de mortalidad se vieron afectadas durante el estudio. La relación riesgos (ECV y cáncer de mama) deben sopesarse con relación a los bene- ficios (prevención de cáncer colorrectal y fractu- ras). Los resultados encontrados en este estudio no son consistentes con una intervención viable para prevención primaria de enfermedades cró- nicas, e indican que este régimen debería no iniciarse o continuarse para prevención prima- ria de ECV

COMENTARIO 1

NAMS - WOLF UTHIAN

Executive Director

El estudio Women Health Initiative, WHI, in- vestigaba los efectos del régimen de TRH de 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados, EEC y 2.5 m de acetato de medroxiprogesterona, AMP para prevención de enfermedad cardiovascular, ECV, en mujeres americanas jóvenes (entre 50 y 79 años). Después de 5.2 años de seguimiento, el estudio fue suspendido prematuramente con relación a lo planeado para las mujeres que usa- ban este esquema, porque el aumento del riesgo de salud total (en particular, la tasa de cáncer invasivo de mama) excedía los beneficios. La conclusión fue que este tipo de régimen de TRH

«no debería ser iniciado ni continuado para pre- vención primaria de ECV».

Es un procedimiento estandarizado en un régimen combinado agregar un progestágeno (en este caso AMP) a toda mujer con útero para protegerla del aumento de riesgo de cáncer ute- rino asociado con el uso de estrógenos sin oposi- ción. Después de una histerectomía está estan- darizado el uso de estrógenos solos. En el WHI el grupo de estrógenos solos para mujeres sin útero no presentan significativos efectos adversos que requieran la terminación prematura del estudio.

Los resultados del estudio WHI y el del HERS II despiertan una seria preocupación en particu- lar, para las mujeres posmenopáusicas. Para la mujer, nunca ha sido tan importante como aho- ra, discutir su caso específico con su proveedor de salud. Para las mujeres con útero intacto, hay otras opciones más apropiadas que la TRH para reducir el riesgo CV.

Al momento de detenerse el estudio, el WHI mostraba que las mujeres que usaban TRH te- nían un aumento del 26% (que se traduce en 38 casos entre las usuarias de TRH vs. 30 casos en- tre el grupo placebo por 10.000 personas-año) para cáncer invasivo de mama. Sin embargo, no hubo diferencia significativa para cáncer de

‘‘El Women´s Health Initiati- ve (WHI) está enfocado en definir los riesgos y benefi- cios de estrategias que po- tencialmente pueden redu- cir la incidencia de enfer- medad cardiaca, cáncer de mama y colorrectal, y frac- turas en mujeres postmeno- páusicas. ’’

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mama in situ. Aunque estudios previos han su- gerido una asociación entre TRH y cáncer de mama, este primer estudio randomizado y con- trolado ha confirmado que la combinación EEC mas AMP aumenta la incidencia de cáncer de mama y cuantifica el grado de riesgo. Dados estos resultados, la definición de «por cuanto tiempo» se recomienda el uso a largo plazo, debe acortarse.

Una limitación importante del estudio WHI es el uso de un solo régimen de TRH. Así pues, los resultados no necesariamente son aplicables a dosis bajas de EEC y AMP, otros estrógenos y progestágenos orales, o estrógenos y progestáge- nos transdérmicos. Por lo tanto, aunque el estu- dio fue detenido prematuramente, no sabemos si en un estudio a más largo plazo se hubieran encontrado beneficios más pronunciados, parti- cularmente en la prevención de fracturas.

En el estudio WHI las tasas totales de eventos cardiovasculares fueron bajas para mujeres que usaban este régimen de TRH. Las que usaban TRH experimentaron un aumento de 29% en eventos CV comparados con placebo (lo cual se traduce en 37 casos entre las usuarias de TRH vs 30 casos entre las usuarias de placebo por 10.000 personas año). La mayoría del exceso fue en infarto del miocardio no fatal. Las tasas de apo- plejía fueron del 41% mayor (29 vs 21 por perso- na año). Las tasas de tromboembolismo venoso fueron el doble del placebo (34 vs 16 por 10.000 personas-años).

Consistente con los estudios previos (HERS y PEPI), este régimen de TRH mostró una gran reducción en las LDL (-12.7%) un aumento en las HDL (7.3%) y triglicéridos (6.9%) en relación con el placebo.

A pesar de los hallazgos negativos, el WHI respalda los efectos benéficos de la TRH en el riesgo de fracturas osteoporóticas y cáncer colo- rectal. El estudio WHI es el primer ensayo con datos definitivos mostrando la prevención de frac- turas asociadas con osteoporosis postmenopáu- sica (con 10 fracturas de cadera en usuarias de

TRH vs 15 en usuarias de placebo por 10.000 personas-año). Las tasas de cáncer colo-rectal también fueron significativamente menores, re- duciéndose en un 37% (10 para usuarias de TRH vs 156 para usuarias de placebo por 10.000 per- sonas año).

El cáncer endometrial, cáncer de pulmón, y la totalidad de los cánceres no fueron afectados.

Esta publicación del WHI no considera en el análisis de los beneficios globales una variedad de otras condiciones que podían positiva o nega- tivamente ser afectadas por la TRH, como cálcu- los biliares, diabetes, funciones cognitivas, y cali- dad de vida.

En las mujeres que están tomando EEC y AMP sólo para prevenir ECV podría eventual- mente suspenderse la terapia. Las mujeres quie- nes están usando EEC y AMP u otra terapia com- binada de TRH para recibir los beneficios dife- rentes a la prevención de ECV, van a necesitar una cuidadosa reevaluación de la razón prima- ria por la que están usando TRH, determinando si los beneficios potenciales exceden los riesgos potenciales. No se justifica en este momento cam-

biar la terapia en mujeres sin útero y que usan estrógenos solos.

REFERENCIAS

Grady D, Herrington D, Bittner V, et al, for the HERS Research Group. Heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II): Part 1. Cardiovascular outcomes during 6.8 years of hormo- ne therapy. JAMA 2002;288:49-57.

Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, et al, for the HERS Research Group. Heart and estrogen/progestin replacement study fo- llow-up (HERS II): Part 2. Non-cardiovascular outcomes during 6.8 years of hormone therapy. JAMA 2002;288:58-66.

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investi- gators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy post- menopausal women: principal results from the Women’s Health Initia- tive randomized controlled trial. JAMA 288:321-333.

COMENTARIO 2

UNA INICIATIVA PERSONAL PARA LA SALUD DE LAS MUJERES: ANÁLISIS DEL WHI

Andrea Riccardo Genazzani Editor in Chief

Marco Gambacciani Menopause Clinic, Pisa Italy

En los Estados Unidos un estudio randomi- zado, controlado con placebo, doble ciego que

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evaluó el efecto de una combinación de estróge- nos-progestágenos en mujeres postmenopáusi- cas fue suspendido después de 5.2 años (el Women´s Health Initiative, WHI), porque los ries- gos fueron considerados más altos que los bene- ficios por un estrecho margen. Los resultados fueron publicados rápidamente por el JAMA (Jo- urnal of American Medical Association)1, Julio 17 vol 288, pág 321, 2002. El estudio fue realiza- do en 40 centros investigando los efectos de la terapia de reemplazo hormonal TRH, sobre la enfermedad cardiaca y el cáncer de mama, te- niendo como puntos secundarios la incidencia de cáncer endometrial y cáncer colo-rectal y frac- turas, en mujeres postmenopáusicas entre los 50 y 79 años de edad.

De las 16.608 mujeres en el estudio, 8.506 fueron randomizadas a recibir estrógenos con- jugados orales (EEC 0.625 mg/día) más proges- tágeno (AMP 2.5 mg/día) y 8.102 a recibir pla- cebo.

Desafortunadamente este ensayo fue reali- zado en una población con características total- mente diferentes de aquellas consideradas como mujeres típicas para TRH. De hecho el WHI no se realizó en mujeres postmenopáusicas sanas como repetidamente se menciona en el trabajo y en el editorial anexo1-2. En este «estándar de oro» de investigación (los trabajos randomiza- dos), la población no fue ideal para sacar resul- tados que «ayuden a la información médica prác- tica y sirva de ayuda para que millones de muje- res tomen una decisión crítica acerca de su sa- lud, cuando están envejeciendo». De hecho una vasta proporción de estas mujeres no fueron tan saludables como los autores dicen: 35% eran tra- tadas por hipertensión, 35% tuvieron sobrepeso (IMC 25-29) y 34% obesas (IMC >30), 4% eran diabéticas, 12.5% tenían colesterol elevado y re- querían medicación, 6.9% usaban estatinas.

Tal como se reportó en el trabajo escrito, el estudio WHI encontró un aumento del riesgo para cáncer de mama, ECV, apoplejía cerebral, y trombosis venosa profunda. Primero que todo el número pequeño de aumento en número de

pacientes con cáncer de mama está en concor- dancia con estudios poblacionales previos3.

Los resultados inesperados fueron el aumen- to de los eventos CV, en contraste con todas las evidencias experimentales y epidemiológicas de estudios observacionales que sugieren que la TRH puede reducir la enfermedad cardiaca corona- ria4. Generalmente hablando, los datos de un estudio describen el riesgo para una población dada, y los datos reportados para la población no se refieren al exceso individual de riesgo para una mujer individualmente. Al suspender el es- tudio, los investigadores del WHI notaron que las mujeres usuarias de TRH mostraban un aumen- to del 26% (es decir, 38 casos entre usuarias de TRH vs 30 casos entre mujeres usuarias de pla- cebo, por 10.000 personas-año) en cáncer inva- sivo de mama, sin observarse una diferencia sig- nificativa en cáncer de mama in situ, y 29% de aumento en eventos CV comparados con place- bo (es decir, 37 casos entre el grupo de TRH vs 30 casos entre el grupo placebo por 10.000 perso- nas-año).

De acuerdo con los datos ya reportados de estudios experimentales, epidemiológicos y ob- servacionales4, el grupo tratado con TRH experi-

menta el doble de la tasa de tromboembolismo, comparado con el grupo placebo (34 vs 16 por 10.000 personas año).

El cáncer endometrial, el pulmonar y los cánceres en general, no fueron afectados, como se conoce ya en la literatura3. La tasa de morta- lidad general, la tasa de mortalidad por ECV o cáncer de mama no fue afectada por la TRH.

De acuerdo con los autores del WHI, los re- sultados de este ensayo indican que el promedio de riesgo en la mujer individualmente es 0.1%

por año para cáncer de mama y similar a los ataques cardiacos y no hay cambio en las tasas de mortalidad y aún la tendencia en tasas de mortalidad es favorable a la TRH1. El WHI no considera, en su análisis riesgo-benéfico gene- ral, una variedad de otras condiciones que la TRH puede afectar positiva o negativamente, incluyendo cálculos biliares, diabetes, funciones cognitivas, y calidad de vida.

En las mujeres que nunca fueron tratadas con TRH antes de entrar al estudio, los 5.2 años de TRH no inducen a un exceso de riesgo de cáncer de mama. El aumento del riesgo fue evi- dente en mujeres quienes previamente se ha- bían expuesto a hormonas por 5-10 años. La

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exposición previa a hormonas también puede jugar un papel importante en las tasa de fractu- ras.

Las mujeres bajo TRH tenían una reduc- ción del 34% en fracturas de cadera y 24% reduc- ción total de fracturas. Es la primera evidencia sólida de un estudio randomizado que muestra que la TRH previene la ocurrencia de fracturas.

Sin embargo, el efecto de 5.2 años de TRH fue sorprendente en esta población con un riesgo presumible muy bajo de fracturas (en base a la DMO). Mas aún, la tasa de fracturas puede ha- ber sido influida positivamente por el hecho de que un grupo de mujeres habían sido tratadas previamente con hormonas. Por otra parte, los datos de fracturas están en concordancia con la probada eficacia de la TRH, en la prevención de la pérdida de hueso que puede llevar a osteopo- rosis como recientemente se demostró en un es- tudio clínico randomizado demostrando que tan- to con dosis estándar como con dosis bajas de TRH se aliviaban los síntomas vasomotores y se prevenía la osteoporosis5-6. El WHI demuestra que la TRH puede determinar un 37% de reducción de cáncer colo-rectal. Ésta es una pieza impor- tante de la información debido a la relevancia de este cáncer para la salud de las mujeres y su bienestar3.

Los autores sostienen que los resultados del WHI tienen una aplicación amplia. En contras- te, nosotros creemos que las limitaciones de la edad, el estado de salud y otras características permanecen. El régimen de TRH consistía en una dosis diaria oral de 0.625 mg de EEC y 2.5 mg de AMP. Esta combinación es una de las más usadas alrededor del mundo particularmente en las mujeres postmenopáusicas para la preven- ción y tratamiento de los síntomas de la meno- pausia. Por lo tanto este tratamiento se ha dado a mujeres postmenopáusicas al menos 10-15 años más jóvenes que las del estudio WHI.

Los datos del WHI y las recomendaciones pos- teriores pueden no aplicar a otras formas de TRH con diferentes estrógenos y progestágenos o in-

clusive a otras dosis de EEC y AMP. TRH es un nombre general, pero no todos los tipos de TRH son lo mismo. Primero que todo, diferentes gru- pos de edad tienen diferentes requerimientos de dosis de estrógenos, con mujeres mayores nece- sitando dosis bajas6-7. Básicamente en la clínica práctica, mujeres en el rango de edad similar a las integrantes del estudio WHI, no deberían ha- ber sido tratadas con productos con una poten- cia similar a las drogas usadas en el estudio7, 9. Aunque los autores del WHI puntualizan que la decisión acerca de TRH debe ser personalizada, el manejo clínico de las participantes del WHI puede ser severamente criticada. Por ejemplo,

¿por qué mujeres de 79 años de edad fueron tratadas con dosis estándar de TRH? Nosotros nunca escogeríamos esa clase de combinación para nuestras pacientes mayores con esas carac- terísticas clínicas. Como ginecólogos endocri- nólogos nosotros siempre hemos personalizado nuestras terapias, mucho antes de la publica- ción del WHI. En Europa, tenemos una docena de progestágenos diferentes, que pueden hacer la diferencia, lo mismo que diferentes estrógenos para usos orales, transcutáneos, transdérmicos, nasales y parenterales. El estudio WHI despierta serias preocupaciones sólo para ciertas mujeres postmenopáusicas: las obesas y las mayores de 65 años.

Los resultados del WHI no son ni mucho menos concluyentes, y no podemos hacer reco- mendaciones finales para el manejo clínico ba- sados en un estudio con una población comple-

tamente diferente a la que vemos en nuestras clínicas. Usada por más de 60 años en más de 100 millones de mujeres postmenopáusicas, la TRH es una de las más usadas y estudiadas de todas las terapias con drogas. Como lo dice la NIH en las últimas declaraciones, para mujeres toman una combinación de TRH para trata- miento a corto plazo de los síntomas, los benefi- cios superan los riesgos. Hay suficiente evidencia general que respalda el uso de TRH en indivi- duos que necesitan hormonas para sus sínto- mas como, fogajes, sudoraciones nocturnas, se- quedad vaginal asociada con la atrofia, calidad de vida y prevención de osteoporosis.

Los beneficios biológicos sobre la prevención cardiovascular no han sido respaldados por este artículo. Más que todo, los estudios clínicos ran- domizados no han podido ni pueden borrar los resultados de cantidad de datos experimentales, epidemiológicos y observacionales. Las posibles fallas en los estudios observacionales de TRH y enfermedad cardiaca coronaria, llevan a parte de la comunidad científica, a rechazar lo positi- vo de los hallazgos disponibles sobre TRH y ECV.

Esos científicos sólo creen en ensayos clíni- cos randomizados asumiendo que ellos son «es- tándar de oro» y que las fallas son sólo para otros diseños de estudios. Grandes estudios ob- servacionales tienen números suficientes para co- rregir las potenciales fallas, demostrando aún que la TRH es benéfica sobre los lípidos sanguí- neos, la pared vascular y eventos cardiovascula- res. El efecto negativo o nulo sobre la ECC repor- tada por el WHI como también la prevención secundaria por el HERS10-11 se puede explicar fácilmente por las características de la población del estudio (edad, estado de salud, medicaciones concomitantes). Estudios randomizados futuros sobre TRH son necesarios para prevención pri- maria y secundaria. Sin embargo, debemos su- brayar que esos estudios deben ser realizados en mujeres que sean candidatas para TRH en la práctica clínica. Críticamente ellos deben incluir diferentes tipos y dosis de TRH.

‘‘Tal como se reportó en el trabajo escrito, el estudio WHI encontró un aumento del riesgo para cáncer de mama, ECV, apoplejía cere- bral, y trombosis venosa profunda. ’’

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Por el momento, las recomendaciones del WHI deberían ser usadas en una población simi- lar a la incluida en este estudio. Para las mujeres mayores, dosis bajas de TRH han demostrado los mismos beneficios de altas dosis sobre el con- trol subjetivo de los síntomas y particularmente la prevención de osteoporosis. El estudio WHI también incluye un brazo de estrógenos solos para mujeres histerectomizadas. El NIH estable- ció que no hay evidencia, al momento, de au- mento del cáncer de mama en mujeres que to- man estrógenos solos en este estudio. Ni se reco- mienda hacer ningún cambio en la terapia de mujeres histerectomizadas que están bajo estró- genos solos.

REFERENCIAS

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