Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2007;6(1):651-657
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Instituto Superior de Medicina Militar:”Dr. Luís Díaz Soto”
Ciudad de La Habana
CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES FALLECIDOS POR INFARTO DEL MIOCARDIO AGUDO
Dra. Beatrice Dora Castillo López,1 Dr Alvaro Campuzano Valdés,2 Dr. Jaime Parellada Blanco,3 Dr. Wilfredo Hernández Pedroso,3 Dra.Danaidys Trueba Rodriguez.1 y Dra.
Mercedes Ivón López Palomares.1
RESUMEN
El Infarto del Miocardio Agudo es una enfermedad frecuente, de evolución incierta, cuya mortalidad durante la fase aguda se estima entre el 20 y el 50% a pesar de los avances alcanzados, lo cual justifica que se dediquen esfuerzos y recursos para mejorar su pronóstico, nuestro objetivo fue identificar los factores relacionados con la letalidad por Infarto Agudo del Miocardio para lo cual se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de cohorte transversal en 72 pacientes fallecidos por Infarto Agudo del Miocardio. El 80.6% tenían edades mayores de 60 años y predominó el sexo femenino con un 62,4%.
Dentro de los factores de riesgo la hipertensión arterial tuvo una frecuencia significativa.
Los infartos cardiacos de localización anterior fueron mas frecuentes y solo el 26,3 % recibió tratamiento trombolítico debido principalmente a demoras en el diagnóstico. Las complicaciones más frecuentes fueron la disfunción del ventrículo izquierdo y las arritmias. Concluimos que la letalidad del infarto cardiaco agudo se asocia a diferentes factores cuyo conocimiento permite reconocer a los pacientes de mayor riesgo. Se subraya la necesidad de aplicar de forma eficaz y en tiempo la terapéutica trombolítica.
Palabras claves: infarto cardiaco agudo, cardiopatía isquémica, trombolísis
1 Especialista De I Grado En Medicina Intensiva.
2 Especialista De I Grado En Cardiología.
3 Especialista De II Grado En Medicina Intensiva. Profesor Auxiliar.
El IMA se define como la necrosis irreversible del miocardio, resultante de una alteración aguda y mantenida del equilibrio entre el aporte de sangre y las necesidades
del músculo cardíaco.1 Su incidencia, oscila entre el 0,8 y el 7,5 por cada 1000 habitantes y por año; predominando entre los varones y entre los 55 y 65 años. Es una enfermedad frecuente, de evolución incierta, cuya mortalidad durante la fase aguda se estima entre el 20 y el 50%.2,3
La alta incidencia de muerte súbita, sobre todo por fibrilación ventricular, motivó la introducción de las técnicas de monitorización electrocardiográfica, desfibriladores externos, marcapasos transitorios, nuevos fármacos antiarrítmicos, lo que produjo una reducción de la letalidad por inestabilidad eléctrica, que caracteriza al IMA, sobre todo en las primeras horas de su comienzo.4,5
Un segundo período se caracterizó por el predominio de la disfunción ventricular izquierda secundaria a la pérdida de miocardio funcionante como causa de muerte, periodo coronado con el desarrollo de la terapéutica trombolítica y del intervencionismo vascular como método de revascularización invasivo, ya sea por angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o por cirugía, cuyo objetivo común es el restablecimiento de la permeabilidad de la arteria obstruida, prevenir la disfunción ventricular y disminuir las tasas de mortalidad.6,7 En nuestra unidad, la cardiopatía isquémica y especialmente el Infarto Agudo del Miocardio es la primera causa de ingreso y para alcanzar mejores resultados en nuestra labor asistencial, decidimos identificar aquellos factores relacionados con la letalidad de esta afección en nuestro medio
MATERIAL Y MÉTODO
El universo de estudio estuvo constituido por todos los fallecidos mayores de 15 años de edad, cuyo cierre de la historia clínica, informe necrópsico o ambos fueran de infarto del miocardio agudo, en el período de tiempo comprendido entre el 1 de enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2004 (ambos inclusive) en el Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Díaz Soto. Fue un estudio epidemiológico, retrospectivo y descriptivo de cohorte transversal.
Se incluyeron todos los casos cuyo diagnóstico necrópsico de muerte fuera de IMA, en caso de no haberse realizado este estudio, se incluyeron igualmente todos los pacientes cuya historia clínica (cuadro clínico, electrocardiogramas y enzimas) concordara con el diagnóstico del IMA, siempre que existieran dos de estos tres factores.
Los datos obtenidos fueron preparados para incluirlos en una base de datos en sistema ACCESS para Windows XP, donde después de procesados se agruparon necesariamente para dar respuesta a los objetivos propuestos mediante la obtención de tablas y gráficos representativos.
A los resultados que se obtuvieron se le realizaron cálculos estadísticos para conocer si existía asociación de variables, las cuales fueron validadas por la técnica de CHI cuadrado y mediante la justificación de los objetivos propuestos se procedió a la discusión del trabajo, lo que permitió arribar a conclusiones.
RESULTADOS Y DISCUSION
Nuestro universo estuvo constituido por un total de 72 pacientes fallecidos por IMA, donde se observa un predominio en las edades mayores de 60 años (80.6%). En
cuanto al sexo observamos un predominio del sexo femenino (62.4%) principalmente en los pacientes con edades superiores a 60 años. El estudio de los grupos de edades comprendidos de 61 a 75 años y mayores de 75 no evidenciaron diferencias entre si.
La HTA estaba presente en 49 pacientes (68%) y fue el único factor de riesgo coronario cuya prevalencia arrojaba cifras estadísticamente significativas (p< 0.05). Otros factores que estuvieron presentes fueron el tabaquismo (54.5%), la diabetes mellitus (37.6%), la angina previa (30.5%), el antecedente de IMA (29.1%) y la HLP (6.9%). (Tabla 1)
Tabla 1: Prevalencia de factores de riesgo coronario.
Factores No % SE
Hipertensión arterial 49 68 p<0,05
Tabaquismo 39 54.5 NS
Diabetes mellitus 27 37.6 NS
Angina 22 30.5 NS
Hiperlipemia 5 6.9 NS
TOTAL 72 100 ----
La edad es el factor pronóstico aislado más importante en el IMA, en pacientes de 60 años o menos se ha comunicado una mortalidad hospitalaria del 3 al 6%; mientras que en pacientes de 75 años o mayores, la mortalidad es del 35% o más, coincidiendo la distribución por edades de nuestro trabajo con la literatura al predominar los grupos etáreos mayores de 60 años. La mayor frecuencia de mujeres en los pacientes fallecidos principalmente en edades posmenopáusica fue identificado en nuestro estudio. La posmenopausia en la mujer se caracteriza por la pérdida de actividad en el folículo ovárico, induciendo un descenso importante de los esteroides sexuales fundamentalmente de estrógenos y progesterona con alteraciones en la función de diversos órganos. Estas alteraciones producen un incremento de la enfermedad coronaria tras la menopausia, de tal manera que si hasta los 45 años la incidencia de CI en las mujeres es del 1%, en la década de los 50 la incidencia es la mitad que en el hombre y a los 60 años se igualan en el hombre y la mujer,8 correspondiéndose estos datos a los nuestros,
Numerosos estudios epidemiológicos no solo han podido demostrar el efecto de los factores de riesgo sobre la aparición de la enfermedad coronaria sino también la interacción sinérgica entre ellos y el efecto en la prevención primaria y secundaria de su modificación y control.2,3
Los estudios PEPA (Proyecto Estudio Pronóstico Angina), PRIAMHO (Proyecto de Registro de Infarto Agudo del Miocardio Hospitalario), IBERICA (Identificación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda) y REGICOR, concluyeron que la HTA y la DM se acompañaban de mayor mortalidad, mientras que sucedía lo contrario con la HLP y el tabaco, asociado a que la existencia de IMA previo o de angina inestable entre los antecedentes aumenta la mortalidad.9,10
La prevalencia de la localización anterior fue ampliamente significativa ya que se encontró con tal topografía un total de 43 pacientes (59.7%). La cara inferior fue representada en 20 pacientes (27.8%) (Tabla 2). Además hubo 9 pacientes (12.5%) con el diagnóstico de bloqueo de rama izquierda agudo. La caracterización de la muestra según la clasificación de Killip y Kimball (KK), mostró que 45 pacientes o sea el 62.4%
correspondió a la clase IV, seguida por la clase IIII con 12 pacientes (16.7%) y luego la clase II con un 12.5% (9 pacientes).
Tabla 2: Diagnóstico topográfico.
LOCALIZACIÓN N % Anterior 43 59.7*
Inferior 20 27.8
Indeterminado 9 12.5
Total 72 100
* Prueba de Chi – Cuadrado (p < 0,01)
La localización del infarto se ha relacionado con el pronóstico de los pacientes con esta afección. Se conoce que los infartos de cara anterior son más extensos, de peor pronóstico y más propensos a complicaciones, sobre todo cuando se asocia a fallo de bomba, ya que la arteria descendente anterior irriga gran parte del ventrículo izquierdo, sobre todo la región anterior y septal del mismo lo que nos obliga a brindar atención priorizada a los infartos con esta localización. Se estima que durante un IMA el 40% de los pacientes desarrollan cierto grado de deterioro hemodinámico o fallo de bomba y la tercera o cuarta parte de los mismos evolucionan al shock cardiogénico.11 Los resultados encontrados en nuestro estudio se corresponden con la literatura revisada, predominando los trastornos severos de la función ventricular, las arritmias fundamentalmente las taquiarritmias ventriculares, la angina recurrente y la bradiarritmias.
Se considerará un paciente con IMA de alto riesgo de muerte cuando el infarto sea de localización anterior, bloqueo de rama izquierda agudo con asociación de DM, frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto, tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg y clase III de Killip y Kimball.
Las principales complicaciones presentadas en los pacientes estudiados fueron divididas en complicaciones cardíacas y extracardíacas. En el primer grupo prevalecieron las taquiarritmias con un 51.3%, las bradiarritmias y la angina recurrente con igual porcentaje (38.9%), seguidas por el paro cardiorrespiratorio con un 31.9%. En cuanto al segundo grupo (extracardíacas) predominó la insuficiencia renal aguda (44.4%) seguida de la bronconeumonía (16.7%) y la encefalopatía anoxicoisquémica (13.4%)
Del total de la muestra, solamente al 26.4% le fue aplicado el tratamiento trombolítico (p<0.01) (Gráfico 1). Las causas fueron el diagnóstico tardío del IMA en 30 pacientes (56.6%), por no tener criterios electrocardiográficos en 13 pacientes (24.5%) (IMA no Q)
y 10 pacientes (18.8%) que presentaron contraindicaciones para la utilización de la estreptoquinasa (Tabla 3). En los pacientes que tuvieron un diagnóstico tardío, las causas mas frecuentes fueron demoras en la realización del diagnóstico tanto en el nivel primario como en el cuerpo de guardia hospitalario y que afectaron a 20 pacientes que representa al 66,6%; en 10 pacientes las causas fueron inherentes a ellos mismos.
Gráfico 1. Distribución de los pacientes según la aplicación de la trombolísis
19
53
0 10 20 30 40 50 60
TROMBOLIZADOS NO TROMBOLIZADOS
(P < 0,01) Prueba de Chi – Cuadrado (p < 0,01)
Tabla 3: Causas de la no aplicación de la trombolísis
CAUSAS N %
Diagnóstico tardío 30 56.6*
Sin criterios electrocardiográficos (IMA no Q) 13 24.6
Contraindicación 10 18.8
Total 53 100
* Prueba de Chi – Cuadrado (p < 0,05)
Los fármacos empleados mas frecuentes fueron el ácido acetilsalicílico que fue utilizada en el 62.4%, las aminas simpático miméticas, los antiarrítmicos, los diuréticos así como la nitroglicerina en tableta, los beta bloqueadores y los opiáceos. En cuanto a los procedimientos, requirió ventilación mecánica el 44.4%, se le aplicó contrachoques al 22.3% y se implantó marcapasos transitorio en un solo paciente (1.4%).
Enormes son los recursos e investigaciones destinadas al perfeccionamiento de la terapia en el IMA. Existen fármacos y procederes de probada efectividad en el mismo,
que desde los antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), agentes trombolíticos, etc., hasta las técnicas intervencionistas con resultados alentadores como la angioplastia coronaria transluminal percutánea, que están destinado a mejorar la supervivencia y la calidad de vida del paciente afectado de esta enfermedad.12,13
La terapia trombolítica ha sido un avance muy importante en el tratamiento del IMA por sus probados beneficios sobre la permeabilidad del vaso, el área de necrosis y la mortalidad, todos con influencia directa sobre la mejoría de la función ventricular. . El hecho de que el 73.6% (p < 0,01) de nuestra muestra no recibió tratamiento trombolítico, denota que aún hay factores que afectan el cumplimiento de sus objetivos tales como la demora en el diagnóstico, con prolongación del intervalo síntoma droga.
El incremento del nivel asistencial prehospitalario con la introducción de las Unidades de Cuidados Intensivos municipales van a influir favorablemente en alcanzar un diagnóstico y tratamiento precoz.
El estudio del tratamiento nos permitió observar que se utilizaron diversos fármacos recomendados en la terapéutica actual como son el ácido acetilsalicílico, los beta bloqueadores, la nitroglicerina, los opiáceos, y los diuréticos con beneficios reportados en diversas investigaciones realizadas.14
Podemos concluir que, hay factores identificados en nuestro trabajo que se relacionan con la letalidad por infarto cardiaco agudo lo que coincide con otros estudios como son la edad mayor de 60 años, el sexo femenino, la presencia de hipertensión arterial, la localización en la cara anterior, la presencia de complicaciones especialmente el shock cardiogénico y la no aplicación de la terapia trombolítica; por esta razón deben extremarse los cuidados en los pacientes infartados con estos factores. Subrayamos la importancia del diagnóstico temprano y por consiguiente la aplicación en el tiempo recomendado de la terapéutica trombolítica
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