Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM)

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Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM)

Periodo antiguo

Toda la atención médica que se logró en Egipto, Grecia y Roma, por los israelitas, y hasta la época de Napoleón se clasifica como SEM premodernos. La mayor parte de la atención médica se consiguió dentro de cierto tipo de instalación médica rudi- mentaria; poca se desarrolló en el campo por los proveedores de atención prehospitalaria. El aporte más importante para nuestro conocimiento de este periodo es el papiro Edwin Smith, que data de alrededor de 4.500 años, el cual describe la atención médica en una serie de reportes de caso.

Periodo Larrey (finales del siglo xviii hasta aproximadamente 1950)

A finales del siglo XVIII, el Barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de Napoleón, reconoció la necesidad de una atención prehospitalaria expedita. En 1797, apuntó que “las lejanías de nuestras ambulancias privan al herido de la atención requerida. Fue autorizado a construir un carruaje al cual llamó ambulancias voladoras”. Él desarrolló estas “ambulancias voladoras”, impulsadas por caballos, para la recuperación oportuna de los combatientes lesionados en el campo de

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batalla e introdujo la premisa de que quienes trabajan en ellas deben estar entrenados en atención médica para brindar cuidados a los pacientes, tanto en la escena como en ruta.

Hacia comienzos del siglo XIX estableció los siguientes elementos de la teoría básica de la atención prehospitalaria, que siguen aún siguen vigentes:

 La ambulancia “voladora”.

 Capacitación adecuada del personal médico.

 Movimiento hacia el campo durante la batalla para la atención y recuperación del paciente.

 Control de hemorragias en campo.

 Transporte hacia un hospital cercano.

 Provisión de atención en ruta.

 Desarrollo de hospitales en el frente de batalla.

Por desgracia, el tipo de atención desarrollado por Larrey no fue utilizado por el Ejército de la Unión en Estados Unidos 60 años después, al comienzo de la guerra civil estadounidense. En la primera batalla de Bull Run, en agosto de 1861, los heridos yacían en el campo: 3.000 durante 3 días, 600 por hasta una semana.

Jonathan Letterman fue nombrado médico general y creó un cuerpo médico independiente con atención médica mejor organizada. Un año después, en la segunda batalla de Bull Run, había 300 ambulancias, y los ayudantes recogieron 10.000 heridos en 24 horas.

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En agosto de 1864 se creó la Cruz Roja Internacional, durante la primera convención de Ginebra. La convención reconoció la neutralidad de los hospitales, las ambulancias, los enfermos, heridos y de todo el personal involucrado.

Asimismo, garantizó paso seguro para que las ambulancias y el personal médico movieran a los heridos. También resaltó la equidad de la atención médica proporcionada, sin importar a qué lado del conflicto pertenecía la víctima. Esta convención marcó el primer paso hacia el Código de Conducta usado por el ejército estadounidense en la actualidad. Este Código de Conducta es un componente importante del curso Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC, por sus siglas en inglés).

Hospitales, fuerzas armadas y morgues

En 1865 se creó el primer servicio privado de ambulancias en Estados Unidos, en el Cincinnati General Hospital de Cincinnati, Ohio. Poco después, en Estados Unidos se desarrollaron varios sistemas de SEM: Bellevue Hospital Ambulance , en Nueva York, en 1867; Grady Hospital Ambulance Service (el más antiguo servicio de ambulancias, con base hospitalaria, en operación continua), en Atlanta, a finales de los 1880; Charity Hospital Ambulance Services, en Nueva Orleans, creado en 1885 por un médico, el Dr. A. B. Miles; y muchas otras instalaciones en Estados Unidos.

Estos servicios de ambulancias fueron operados principalmente por hospitales, las fuerzas armadas o las morgues hasta 1950.

En 1891, Nicholas Senn, MD, el fundador de la Asociación de Médicos Militares, dijo: “el destino de los heridos descansa en las manos de quien aplica el primer vendaje”. Aunque la atención prehospitalaria era rudimentaria cuando el Dr. Senn hizo esta declaración, sus palabras siguen siendo ciertas, pues los proveedores de

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atención prehospitalaria abordan las necesidades específicas de los pacientes de trauma en el campo.

Algunos cambios en la atención médica ocurrieron durante las diversas guerras hasta el final de la segunda guerra mundial, pero por lo general el sistema y el tipo de atención brindada antes de llegar al servicio médico del batallón (nivel II) en las fuerzas armadas o en la puerta trasera del hospital civil siguió sin cambios hasta mediados de la década de 1950.

Durante este periodo, el personal de muchas ambulancias en las principales ciudades que tenían hospitales escuela eran internos que comenzaban su primer año de capacitación. El último servicio de ambulancias que requería médicos en los servicios de ambulancia fue el Charity Hospital, en Nueva Orleans, en la década de 1960. A pesar del hecho de que había médicos presentes, la mayor parte de la atención en trauma era primitiva. El equipo y los suministros no han cambiado de los utilizados durante la guerra civil estadounidense.

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Era Farrington (aproximadamente de 1950 a 1970)

La era de J. D. “Deke” Farrington, MD (1909 a 1982), comenzó en 1950. El Dr.

Farrington, padre del SEM en Estados Unidos, estimuló el desarrollo de la atención prehospitalaria mejorada con su artículo “Death in a Ditch”. Hacia finales de la década de 1960, el Dr. Farrington y otros de los primeros líderes, como Oscar Hampton, MD, y Curtis Artz, MD, llevaron a Estados Unidos hacia la era moderna del SEM y la atención prehospitalaria. El Dr. Farrington estuvo activamente involucrado en todos los aspectos de la atención de ambulancias. Su trabajo como presidente de los comités que produjeron tres de los documentos iniciales que establecen la base del SEM —la lista de equipo esencial para la ambulancia del Colegio Americano de Cirujanos, el diseño de especificaciones del Departamento de Transporte (DOT, por sus siglas en inglés), y el primer programa de capacitación básica de técnico de emergencias médicas (TEM) — también impulsaron la idea y el desarrollo de la atención prehospitalaria. Además de los esfuerzos del Dr.

Farrington, otros ayudaron activamente a promover la importancia de la atención prehospitalaria para la víctima de trauma. Robert Kennedy, MD, fue el autor de Early Care of the Sick and Injured Patient. Sam Banks, MD, junto con el Dr. Farrington, impartió el primer curso de capacitación prehospitalaria en el Departamento de Bomberos de Chicago en 1957, lo cual inició la atención adecuada del paciente de trauma.

Un texto de 1965, editado y compilado por George J. Curry, MD, líder del Colegio Americano de Cirujanos su Comité de Trauma, afirma:

Las lesiones sufridas en accidentes afectan cada parte del cuerpo humano. Varían desde abrasiones y contusiones simples hasta múltiples lesiones complejas que involucran muchos tejidos corporales. Esto demanda valoración y atención primarias eficientes e inteligentes antes de la transportación. Es evidente que son esenciales los servicios de personal de ambulancia capacitado. Si uno quiere esperar máxima eficiencia del personal de ambulancia, debe implementarse un programa de capacitación especial.

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Era moderna de la atención prehospitalaria (aproximadamente de 1970 a la actualidad)

Década de 1970

La era moderna de la atención prehospitalaria comenzó con el reporte de Dunlap y asociados al DOT en 1968, donde se define el currículo para la capacitación de PAP de ambulancias. Esta primera capacitación llegó a conocerse como PAP-Básico;

ahora se conoce como PAP.

El Registro Nacional de PAP (NREMT, por sus siglas en inglés) se estableció en 1970, y estableció los estándares para poner a prueba y registrar al personal de SEM capacitado como se especifica en el informe de la NAS/NRC. Rocco Morando fue el líder del NREMT durante muchos años y estuvo asociado con los doctores Farrington, Hampton y Artz.

La petición del Dr. Curry de capacitación especializada del personal de ambulancias para trauma inicialmente se respondió con el uso del programa educativo desarrollado por los doctores Farrington y Banks, mediante la publicación de Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured (Atención y transporte de emergencia de enfermos y lesionados; el “Libro Naranja”), de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), con los programas de capacitación de PAP de la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA: Administración Nacional de Seguridad en Autopistas), y con el programa de capacitación de PHTLS durante los últimos 25 años. Los primeros esfuerzos de capacitación fueron primitivos, sin embargo, han avanzado de manera significativa en un tiempo relativamente breve.

El primer libro de texto de esta era fue Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured; fruto del ingenio de Walter A. Hoyt, Jr., MD, y lo publicó la AAOS en 1971. Ahora el texto está en su onceava edición.

Durante este mismo periodo, los doctores Graham Teasdale y Bryan Jennett desarrollaron en Glasgow, Escocia, la Escala de Coma de Glasgow, con propósitos de investigación. El Dr. Howard Champion la llevó a Estados Unidos y la incorporó en la atención del paciente de trauma para la valoración del estado neurológico continuo del paciente. La Escala de Coma de Glasgow es un indicador sensible de mejoría o deterioro de dichos pacientes.

En 1973 fue creada la legislación federal de SEM para promover el desarrollo de sistemas SEM abarcadores. La legislación identificó 15 componentes individuales que eran necesarios para tener un sistema SEM integrado; el Dr. David Boyd, dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS, por sus siglas en inglés), fue el encargado de implementarla. Uno de estos componentes era la educación, la cual se convirtió en la base del desarrollo del currículo de capacitación para la atención de los PAP básico, intermedio y paramédico a lo largo de Estados Unidos. En la actualidad, estos niveles de capacitación se conocen como Proveedor de Atención Prehospitalaria (PAP), Proveedor de Atención Prehospitalaria Intermedio (PAP-Intermedio) y Paramédico. Inicialmente, el currículo lo definió el DOT en la NHTSA y llegó a conocerse como el Currículum Nacional Estándar o el currículo DOT.

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La Dra. Nancy Caroline definió los estándares y el currículo para el primer programa paramédico, y escribió el libro de texto inicial, Emergency Care in the Streets (Atención de emergencia en las calles) que se utilizó en la capacitación de paramédicos. Este texto está ahora en su octava edición.

La Estrella Azul de la Vida fue diseñada por la American Medical Association (AMA) como el símbolo para una “alerta médica” —un indicio de que un paciente tiene una condición médica importante que debe observarse por SEM—. Más tarde, la AMA cedió este símbolo al NREMT para usarlo como su logo. Puesto que la Cruz Roja estadounidense no permitiría el uso del logotipo de la “cruz roja” en las ambulancias como símbolo de emergencia, Leo R. Schwartz, jefe de la rama SEM de la NHTSA, pidió al Dr. Farrington, presidente de la junta de gobierno del NREMT, permitir a la NHTSA usar el símbolo para las ambulancias. El Dr. Farrington y Rocco Morando, director ejecutivo del NREMT, otorgaron el permiso. Desde entonces, la Estrella Azul de la Vida se convirtió en el símbolo internacional de los sistemas SEM.

La National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT: Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas) se estableció en 1975 con el apoyo financiero del NREMT La NAEMT es la única organización en Estados Unidos dedicada sólo a representar los intereses profesionales de todos los practicantes de SEM, incluidos paramédicos, PAP, PAP-Intermedios, respondientes de emergencias médicas y otros profesionales que trabajan en medicina de emergencia prehospitalaria.

Década de 1980

A mediados de la década de 1980 se volvió evidente que los pacientes de trauma eran diferentes a los cardiacos. Los cirujanos de trauma, como Frank Lewis, MD, y Donald Trunkey, MD, reconocieron la diferencia clave entre estos dos grupos: para los pacientes cardiacos, todas o la mayoría de las herramientas necesarias para restablecer la respuesta cardiaca (reanimación cardiopulmonar [RCP], desfibrilación externa y medicamentos de soporte) estaban disponibles en el campo para los paramédicos capacitados en forma adecuada. Sin embargo, para los pacientes de

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trauma las herramientas más importantes (control quirúrgico de la hemorragia interna y sustitución de sangre) no estaban disponibles en el campo.

La importancia de mover rápidamente a los pacientes hacia un hospital correcto se volvió evidente tanto para los proveedores de atención prehospitalaria como para los directores médicos de SEM. Una instalación bien preparada incorpora un equipo de trauma bien capacitado que comprende médicos de emergencias, cirujanos, enfermeras capacitadas y personal de sala de operaciones (SO); un banco de sangre; procesos de registro y de garantía de la calidad, y todos los componentes necesarios para la gestión de los pacientes de trauma. Todos estos recursos deben estar listos y en espera de la llegada del paciente, con el equipo

quirúrgico en estado de espera para llevar al paciente directamente a la SO. Con el tiempo, estos estándares fueron modificados para incluir conceptos tales como hipotensión permisiva (Dr. Kenneth “Ken” Mattox) y una tasa de transfusión cercana a una parte de eritrocitos por una parte de plasma. Sin embargo, la línea de referencia de la disponibilidad rápida de una SO bien equipada no ha cambiado.

El tratamiento rápido de los pacientes de trauma depende de un sistema de atención prehospitalaria que ofrezca fácil acceso al sistema. Este acceso es auxiliado por un solo número telefónico de emergencias (por ejemplo, 1-2-3 en Colombia), un buen sistema de comunicación para despachar unidades de emergencias médicas y proveedores de atención prehospitalaria bien preparados y bien capacitados. A muchas personas se les ha enseñado que el acceso y la RCP tempranos salvan la vida de quienes experimentan paros cardiacos. El trauma se puede abordar de la misma manera. Los principios recién mencionados son la base para una buena atención del paciente; a dichos principios básicos se agregó la importancia del control de hemorragias internas, lo cual no se puede lograr fuera del departamento de emergencias y la SO. Por tanto, la valoración rápida, el empaquetado adecuado y la entrega rápida del paciente a una instalación con recursos de SO inmediatamente disponibles se han convertido en un principio adicional que no se entendió sino hasta mediados de 1980. Estos principios básicos siguen siendo en la actualidad los cimientos de la atención del SEM.

Destacan los logros de estos grandes médicos, proveedores de atención prehospitalaria y organizaciones, sin embargo, existen muchos otros, demasiados para mencionarlos, que contribuyeron al desarrollo del SEM. Con todos ellos tenemos una gran deuda de gratitud.

Avances en el nuevo milenio

Cada periodo de conflicto armado da lugar a grandes avances en la atención en trauma, y los últimos 20 años no han sido la excepción. Los combates militares de las últimas dos décadas han visto algunos de los cambios más sustanciales en la historia reciente de la gestión en el campo de batalla del personal militar herido.

Algunas de las organizaciones clave que dirigen estos avances incluyen el Sistema de Trauma Conjunto del Departamento de Defensa (Department of Defense Joint Trauma System) y el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (Tactical Combat Casualty Care, TCCC). El Departamento de Defensa estableció el Sistema de Trauma Conjunto con la finalidad de ofrecer la oportunidad óptima de supervivencia y máxima posibilidad de recuperación funcional a todo personal de servicio herido en batalla. Para este fin, el Departamento de Defensa estableció un

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Registro de Trauma (antes conocido como Joint Theater Trauma Registry: Registro Conjunto de Trauma en el Teatro de Operaciones), para recolectar datos y estadísticas acerca de personal militar herido y la atención que recibe. El Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate usa estos datos y recursos adicionales como una base para investigación, que entonces puede implementarse en lineamientos de práctica clínica, los cuales despliega en el campo el personal médico para su uso en el tratamiento y la estabilización de personal militar herido.

La implementación de mejores prácticas para la atención de los heridos en la batalla se ha convertido en un proceso ágil que se adapta a circunstancias cambiantes en los frentes de batalla.

El resultado de este proceso continuo ha sido vidas salvadas. Las tasas de mortalidad para los heridos en batalla han disminuido casi a la mitad cuando se les compara con conflictos previos. La tasa de supervivencia para los heridos en combate ha aumentado a más de 90%. En los pacientes en los que es necesaria la transfusión masiva, por lo general la herida más grave, la implementación de reanimación de control de daños (que se estudia más adelante en este capítulo) ha reducido la mortalidad del 40% al 20%.

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Soporte Vital Prehospitalario de Trauma

Proporciona una comprensión de anatomía y fisiología, la fisiopatología del trauma, la valoración y atención del paciente traumatizado usando el enfoque XABCDE, y las habilidades necesarias para ofrecer dicha atención —ni más ni menos—. Los pacientes que sangran o que respiran de forma inadecuada tienen una cantidad de tiempo limitada antes de que su condición resulte en discapacidad severa o se vuelva mortal. Los proveedores de atención prehospitalaria deben poseer y aplicar habilidades de pensamiento crítico para tomar y llevar a cabo decisiones que mejorarán la supervivencia del paciente de trauma. Este diplomado no capacita a los proveedores de atención prehospitalaria para que memoricen un enfoque

“unitalla”. En lugar de ello, les enseña a comprender la atención en trauma y el pensamiento crítico. Cada contacto proveedor de atención prehospitalaria-paciente involucra un conjunto único de circunstancias. Si el proveedor de atención

El beneficio de estos avances en la atención en trauma no está limitado a la atención de la salud militar. El mundo civil rápidamente adopta estos cambios para usarlos en

hospitales alejados de los frentes de batalla. El uso de reanimación de control de daños en los grandes centros para traumatizados se está convirtiendo en un estándar de la atención. El uso de torniquetes, alguna vez considerados un último recurso, se está convirtiendo muy rápido en la intervención primaria para la hemorragia severa en el campo y durante la estabilización en el departamento de

emergencias. Las lecciones aprendidas al tratar a personal militar herido durante los últimos 20 años tendrán un

impacto significativo en la calidad y tiempos de recuperación de la atención al trauma civil en las décadas por venir.

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prehospitalaria comprende las bases de la atención médica y las necesidades específicas del paciente dadas las circunstancias a la mano, entonces se pueden tomar decisiones precisas de atención que garantizarán la mayor posibilidad de supervivencia para dicho paciente.

XABCDE

es una nemotecnia tradicional utilizada para recordar los pasos en la evaluación primaria (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Expose/Environment: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición/ambiente). Este material introduce un nuevo abordaje a la evaluación primaria que reconoce las amenazas inmediatas y potencialmente irreversibles planteadas por una extremidad que se desangra o hemorragia de la unión. La “X” colocada antes del tradicional “ABCDE”

describe la necesidad de atender de inmediato la hemorragia después de establecer seguridad en la escena y antes de abordar la vía aérea.

La hemorragia severa, en particular la arterial, tiene el potencial de conducir a la pérdida completa del volumen sanguíneo total o casi total en un tiempo relativamente corto. Dependiendo del ritmo del sangrado, dicho tiempo puede ser de sólo algunos minutos. Más aún, en el ambiente prehospitalario. Sin la capacidad para responder con transfusión sanguínea, será imposible corregir el problema después de que el volumen sanguíneo se haya perdido, debido a que la reanimación cristaloide no restaurará la capacidad para transportar oxígeno a las células. En consecuencia, incluso antes de la estabilización de la vía aérea, tiene prioridad el control de la hemorragia severa de una extremidad u otro sitio externo comprimible.

A continuación, sigue el manejo de las amenazas a la vía aérea, garantizar respiración adecuada, evaluar el estado circulatorio, discapacidad y exponer el cuerpo para permitir una evaluación completa.

Los principios dominantes del Soporte Vital Prehospitalario de Trauma son que los proveedores de atención prehospitalaria deben tener buenas bases de conocimiento, ser pensadores críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para brindar excelente atención al paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas. El Soporte Vital Prehospitalario de Trauma ni prohíbe ni prescribe acciones específicas para el proveedor de atención prehospitalaria; en vez de ello, suministra el conocimiento y las habilidades adecuados para permitir al proveedor de atención prehospitalaria usar el pensamiento crítico para llegar a la mejor atención para cada paciente.

La oportunidad para que un proveedor de atención prehospitalaria ayude a un paciente puede ser esencial. Puesto que el trauma impacta a las personas que con frecuencia están en los años más productivos de sus vidas, el impacto social y la repercusión de la supervivencia de un paciente traumatizado que recibe atención en trauma de calidad, tanto en el escenario prehospitalario como hospitalario, es muy convincente. El proveedor de atención prehospitalaria puede alargar la esperanza de vida y los años productivos del paciente con lesiones por trauma y beneficiar a la sociedad en virtud de la atención proporcionada. Al brindar atención afectiva a las víctimas de trauma, los proveedores de atención prehospitalaria pueden tener un significativo impacto positivo sobre la sociedad.

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EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA FINANCIERA

A nivel mundial, las lesiones tienen un profundo efecto sobre la sociedad. Cada día mueren alrededor de 14.000 personas como resultado de una lesión. Las lesiones no intencionales son la principal causa de muerte en personas de entre 1 y 45 años de edad. Más de 5 millones de personas mueren anualmente como resultado de lesiones, lo que representa 9% de las muertes. El total combinado de muertes causadas por enfermedades como tuberculosis, malaria y VIH/SIDA representa solamente alrededor de la mitad del número de muertes que resultan por lesiones.

Aunque no es difícil ver que el trauma es un problema de proporciones epidémicas, comprender la causa de la lesión traumática sigue siendo complicado, a pesar de la abundancia de datos disponibles sobre la materia.

En Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reportan las muertes como resultado de trauma bajo el término genérico

“lesión no intencional”. Cuando se intenta investigar el trauma como causa de muerte, estos datos son confusos por el hecho de que no toda lesión no intencional es traumática. Las lesiones no intencionales abarcan algunas causas próximas, incluidas ahogamiento, envenenamiento, armas de fuego, caídas y accidentes de vehículos automotores. Considere el hecho de que el envenenamiento se cita como causa de lesión no intencional, y las muertes que resultan por sobredosis de opiáceos con frecuencia se incluyen en esta categoría.

Este ejemplo demuestra la necesidad de un análisis cuidadoso de los datos disponibles para entender por completo el problema a la mano. Para proporcionar un contexto importante es útil evaluar las tendencias en cuanto a algunas de las causas más comunes de muerte por lesiones no intencionales a través del espectro etario. Cuando se toma este abordaje pueden identificarse áreas de énfasis para los esfuerzos de prevención, capacitación y educación pública. En las Figuras a continuación se ven algunas de estas áreas, que ilustran claramente que el ahogamiento y los accidentes de vehículos automotores son causas significativas de muerte temprana en la vida. Conforme la edad aumenta, el número de muertes secundarias por ahogamiento comienza a caer, y los accidentes de vehículos automotores se elevan para convertirse en la principal causa de muerte hasta alrededor de los 25 años de edad, cuando el envenenamiento surge como la principal causa de lesión no intencional que conduce a la muerte. Tanto el envenenamiento como los accidentes de vehículos automotores siguen siendo causas principales de muerte debido a lesión no intencional hasta aproximadamente 65 a 70 años de edad, cuando las caídas se convierten en la causa principal.

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Datos tomados de National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS.

Leading Causes of Death Reports

1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention.

https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.

Porcentaje de muertes por lesión no intencional por causa seleccionada - edades 1 a 85 años

Datos tomados del National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS.

Leading Causes of Death Reports 1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.

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Cuando los datos se analizan de esta forma, resulta claro que, a través del espectro etario, los accidentes de vehículos automotores persisten como una causa importante de muerte, mientras que la causa más probable de muerte temprana es el ahogamiento. Aunque no es traumático, este último crece como causa principal de muerte secundaria a lesión no intencional, una tendencia que es probable continúe si persiste la epidemia de los opiáceos.

Estas estadísticas demuestran tendencias alarmantes con respecto a las causas de las lesiones no intencionales, y aunque las tendencias pueden no ser nuevas, las regiones en el mundo que son más afectadas por ellas están cambiando. Los esfuerzos para reducir las muertes causadas por los accidentes de vehículos automotores han conducido a una disminución global con respecto a décadas previas en los países desarrollados, aunque se espera que, a nivel global, el número total de muertes debidas a esta causa aumente para el año 2030. Esta tendencia es sobre todo el resultado del uso rápidamente creciente de vehículos motorizados en los países en desarrollo, lo que sobrepasa la capacidad de la infraestructura y los recursos locales (incluidos SEM) para responder a las demandas presentadas por el aumento de tráfico. Un patrón similar se espera en las décadas por venir con respecto a las muertes resultantes por lesiones relacionadas con caídas. En 2015, las caídas causaron un total de 34.488 muertes en Estados Unidos, de las cuales 80% ocurrieron en personas de 65 años de edad y mayores. En respuesta a la creciente mortalidad por caídas cada año, los países desarrollados iniciaron un tamizado de riesgos de caída, educación y programas de prevención. Mientras tanto, la esperanza de vida promedio en las regiones en desarrollo del mundo sigue al alza, debido en parte al mejoramiento en el acceso a intervenciones de atención a la salud básicas, como inmunizaciones y prevención y tratamiento de VIH/SIDA.

El creciente número de pacientes de la tercera edad presenta un tipo diferente de carga para las infraestructuras de atención a la salud en los países en desarrollo, donde antes no había una necesidad apremiante para tratar una población geriátrica.

Analizar las muertes que resultan por caídas y accidentes de vehículos automotores ilumina algunas de las complejidades de intentar abordar las lesiones no intencionales y el trauma en una escala global. Entre las principales causas de muerte, las caídas y los accidentes de vehículos automotores son las únicas causas traumáticas de muerte que se predice aumenten a nivel mundial para 2030.

Aunque la pérdida de vidas debida a trauma es impactante, también lo es la carga financiera que se genera por cuidar a las víctimas que sobreviven. En el cuidado de los pacientes de trauma se gastan miles de millones de dólares, sin incluir los que se pierden por sueldos y salarios, costos de administración de seguros, daños a la propiedad y costos del empleador. El National Safety Council estimó que, en 2015, el impacto económico producto tanto de traumatismos mortales como no mortales fue de aproximadamente 886.4 mil millones de dólares en Estados Unidos. La pérdida de productividad y de salarios debidos a trauma totalizan alrededor de 458 mil millones de dólares al año. El proveedor de atención prehospitalaria tiene una oportunidad de reducir los costos sociales del trauma.

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Por ejemplo, la protección adecuada de la columna cervical fracturada por parte de un proveedor de atención prehospitalaria puede hacer la diferencia entre cuadriplejia de toda la vida y una vida productiva y sana de actividad sin restricciones.

Los siguientes datos provienen de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

 Las lesiones por accidentes de tránsito son un enorme problema de salud pública. Los accidentes de tránsito matan a 1.25 millones de personas anualmente a nivel mundial, con un promedio de 3.400 personas por día. Son la causa número uno de muerte entre individuos de 15 a 29 años. Los accidentes de tránsito se clasifican como la novena causa principal de muerte global y el número uno de muertes por trauma, lo que representa alrededor de 4% de todas las muertes globales. La OMS predice que, sin mejoramiento en la prevención, los accidentes de tránsito subirán para convertirse en la séptima causa principal de muerte a nivel mundial para el año 2030.

 La mayoría de las lesiones por accidentes de tránsito afectan a personas de países con ingresos bajos y medios, y tres de cada cuatro muertes de tránsito ocurren entre hombres. Aunque los individuos de los países de ingresos bajos y medios poseen solamente 50% de los vehículos del mundo, dichos países son responsables de 90% de todas las muertes por accidentes de tráfico.

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 A nivel mundial, más de 5 millones de personas mueren anualmente por lesiones, tanto intencionales como no intencionales. Los incidentes de tránsito son la causa más común de muerte (24%); el suicidio (16%) y las caídas (14%) son las causas número dos y tres, respectivamente.

Como lo muestran con claridad estas estadísticas, el trauma es un problema a nivel mundial. Aunque los eventos específicos que conducen a lesiones y muertes difieren de país a país, las consecuencias no varían. El impacto de las lesiones prevenibles es global.

Quienes trabajamos en la comunidad de trauma tenemos una obligación con nuestros pacientes para prevenir lesiones, no sólo para tratarlos después de que éstas ocurren. Una historia que suele contarse acerca del SEM ilustra mejor este punto. En un largo y sinuoso camino montañoso había una curva donde los automóviles derrapaban con frecuencia, salían del camino y caían 30.5 metros (100 pies) hacia el suelo. La comunidad decidió estacionar una ambulancia en el fondo del risco para atender a los pacientes involucrados en estos accidentes. La mejor alternativa habría sido colocar vallas de seguridad a lo largo de la curva para evitar que los incidentes ocurrieran.

LAS FASES DE LA ATENCIÓN EN TRAUMA

El trauma no es un accidente, aun cuando con frecuencia se le refiera como tal. Por lo regular un accidente se define o como un evento inesperado o como uno causado por descuido. La mayoría de las muertes y lesiones por trauma encajan en la segunda definición, pero no en la primera, y por tanto son prevenibles. La prevención ha tenido mucho éxito en los países desarrollados, aunque todavía debe recorrer un gran trecho en los países en desarrollo, donde infraestructuras pobremente desarrolladas presentan una importante barrera para los esfuerzos de educación y prevención. Los incidentes traumáticos caen en dos categorías:

intencional y no intencional. La lesión intencional resulta de un acto realizado a propósito con la intención de dañar, lesionar o matar. La lesión traumática que ocurre no como resultado de una acción deliberada, sino como una consecuencia no intencionada o accidental, se considera no intencional.

La atención en trauma se divide en tres fases: pre-evento, evento y post-evento.

Pueden realizarse acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases de la atención en trauma. El proveedor de atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante cada fase.

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Más de 95% de los estadounidenses poseen un teléfono móvil de algún tipo, y el número de personas que tienen un teléfono inteligente además se duplicó desde 2011. Con un estimado de 660.000 conductores que utilizan un teléfono celular mientras operan sus vehículos durante algún día dado, no es de sorprender que la conducción distraída produjera casi 3.500 muertes en Estados Unidos en 2015. El número de muertes palidece en comparación con las casi 400. 000 lesiones que fueron causadas ese año como resultado de la conducción distraída, incluido el texting (enviar mensajes) mientras se conduce. Con la intención de frenar esta tendencia, en años recientes se han desarrollado esfuerzos de prevención que incluyen campañas de concientización pública como “It Can Wait” (“Puede esperar”). En algunos estados, estos programas se han combinado con leyes dirigidas al uso de teléfonos celulares y dispositivos móviles mientras se operan vehículos automotores. En la actualidad, 15 estados y el Distrito de Columbia dispusieron fuerzas de la ley que prohíben el uso de teléfonos celulares a todos los individuos que conducen, aunque el uso de manos libres es aceptable en grupos de conductores de dichos estados. El uso de teléfonos celulares por parte de conductores novatos (menores a 18 años) está prohibido por completo en 38 estados. Este tipo de refuerzo legal gradual por edad y experiencia está dirigido específicamente para prevenir los accidentes de tránsito en estos grupos vulnerables.

Otra causa prevenible de los accidentes con vehículos automotores es conducir mientras se está intoxicado con alcohol. Ha habido un esfuerzo significativo dirigido para enfrentar este problema durante la fase pre-evento. Como resultado de creciente conciencia pública, educación y presión para cambiar leyes estatales concernientes al contenido mínimo de alcohol en sangre, al cual los individuos se consideran legalmente intoxicados, el número de conductores ebrios involucrados en accidentes mortales se ha reducido de manera consistente desde 1989.

Fase pre-evento

La fase pre-evento involucra las

circunstancias que conducen a una lesión.

Los esfuerzos en estas fases se enfocan sobre todo en la prevención de lesiones.

Para lograr máximo efecto, las estrategias para abordar la muerte y lesión traumáticas en la fase pre-evento deben enfocarse en los contribuyentes más significativos a la

mortalidad y morbilidad. De acuerdo con los datos más recientes disponibles, la lesión no intencional es la cuarta causa principal global de muertes entre todas las edades

anualmente en Estados Unidos. Casi la mitad de las muertes causadas por lesión en Estados Unidos son resultado de un

accidente con vehículo automotor, una caída o un arma de fuego.

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Promover programas que despierten la conciencia entre poblaciones en riesgo de caer también es un área de esfuerzo significativo. Los CDC han desarrollado la iniciativa STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries: Detener los accidentes, muertes y lesiones de adultos mayores) para que los proveedores de atención de la salud identifiquen a los individuos en riesgo de caer, reconozcan cualquiera de los factores de riesgo que sean modificables para dichos individuos y ofrezcan métodos efectivos para prevenir caídas antes de que ocurran. Los proveedores de atención prehospitalaria están en una posición única para tener un papel en la prevención de caídas. Al ser un incidente de caída previa uno de los principales factores de riesgo para todas las caídas que resultan en lesión o muerte entre los adultos mayores, es completamente posible que el personal de SEM local encuentre individuos en riesgo durante los llamados de auxilio para levantamiento o lesión menor. Estos llamados presentan una importante oportunidad para que los departamentos de seguridad pública local colaboren con otros proveedores y organizaciones de atención a la salud para desarrollar en la comunidad un programa de prevención de caídas con base en la evidencia científica.

La creciente educación en seguridad acuática, en especial en poblaciones con servicios insuficientes y de niveles socioeconómicos bajos, debe seguir siendo una prioridad. Se estima que cada día mueren tres niños como resultado de ahogamiento. En ciudades a lo largo de Estados Unidos se han implementado lineamientos de aplicación de código local que requieren cercado alrededor de piscinas. De manera adicional, están ampliamente disponibles programas que ofrecen guía a padres y nadadores acerca de prácticas seguras alrededor del agua.

Dado el nivel de confianza y la posición única que tienen las agencias de seguridad pública en las comunidades locales, su participación en estos programas de extensión es crucial para abordar el problema del ahogamiento.

Otro componente crucial de la fase pre-evento es la preparación que deben tener los proveedores de atención prehospitalaria para los eventos que no pueden prevenir los programas de concientización de seguridad pública.

La preparación incluye educación adecuada y completa, con información actualizada, para proporcionar la atención médica más actual. Así como usted debe actualizar su computadora personal o dispositivo manual con el software más reciente, también debe poner al día su conocimiento con prácticas y conocimientos médicos. Además, debe revisar el equipo de la unidad de respuesta al comienzo de cada recorrido y verificar con su compañero las responsabilidades y expectativas individuales de quién realizará qué actividades. Es tan importante revisar la dirección de la atención cuando usted llegue a la escena como decidir quién conducirá y quién irá en la parte trasera con el paciente.

Aunque la lesión no intencional no puede eliminarse por completo, es posible que, a través de programas como los mencionados, pueda minimizarse su magnitud como causa significativa de muerte. El personal de SEM seguirá teniendo un papel crucial en los esfuerzos de prevención durante la fundamental fase pre-evento.

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FASE EVENTO

La fase evento es el momento del traumatismo real. Las acciones tomadas durante esta fase se dirigen a minimizar la lesión como resultado del traumatismo. El uso de equipo de seguridad tiene significativa influencia sobre la severidad de la lesión causada por el evento traumático. Los sistemas de restricción de seguridad de los vehículos automotores, las bolsas de aire y los cascos de motociclismo usualmente tienen un papel importante porque permiten reducir y evitar las lesiones durante la fase evento.

La historia que rodea las leyes de los cascos de motociclismo ofrece un buen ejemplo de impacto que pueden tener las leyes que ordenan el uso de cierto equipo de seguridad sobre la incidencia y severidad de lesiones traumáticas. En 1966, el Congreso estadounidense concedió al DOT la autoridad para penalizar a los estados que no aprobaran legislaciones que ordenaran el uso de cascos de motociclismo. Durante los siguientes 10 años, 47 estados promulgaron leyes universales de cascos. En 1975, el Congreso retiró esta autoridad al DOT y, crecientemente, los estados comenzaron a derogar sus leyes universales de cascos. Aunque las muertes en motocicletas habían declinado de manera consistente desde comienzos de la década de 1980, hacia 1998, poco más de dos décadas después de que se levantara la amenaza de castigo a los estados sin leyes de cascos de motociclismo, dichas tasas comenzaron a subir. En octubre de 2017, sólo 19 estados y el Distrito de Columbia tenían leyes que exigían a todos los conductores el uso de cascos, 28 estados tenían leyes parciales que requieren que algunos conductores (por lo general personas de 17 años de edad y más jóvenes) usen cascos, y tres estados (Illinois, Iowa y New Hampshire) no tenían leyes que regularan el uso de cascos para conductor alguno, sin importar la edad o estado de la licencia. Éste es el número más bajo de estados que tienen leyes de cascos desde que el Congreso originalmente otorgó autoridad al DOT para influir en los estados para aprobar legislaciones acerca del uso de cascos. El número de muertes relacionadas con los accidentes de motociclismo se ha más que duplicado del que era en 1997 (2 056 muertes en 1997 frente a 4 693 en 2015). La compleja historia acerca de la legislación para el uso de cascos durante los pasados 50 años sólo es un ejemplo de cómo el estatuto y la imposición legal en cuanto al uso de cierto equipo de seguridad puede alterar de manera crucial el pronóstico del paciente durante la fase evento de la atención en trauma.

Otra forma de minimizar el potencial de lesión traumática es mediante el uso de asientos de seguridad para niños. Muchos centros para traumatizados, organizaciones de fuerzas de la ley, y sistemas SEM y de bomberos realizan programas para educar a los padres en la instalación correcta y el uso de asientos de seguridad para niños. Cuando se instalan correctamente y se utilizan de manera adecuada, dichos asientos ofrecen a los y niños la mejor protección durante la fase evento de la atención en trauma.

Ciertos pasos tomados por el personal de SEM tienen un gran papel en el resultado de la fase evento. “No dañar más” es la advertencia para la buena atención al paciente. Ya sea que conduzcan un vehículo personal o uno de emergencia, los proveedores de atención prehospitalaria deben protegerse a sí mismos y enseñar con el ejemplo. Usted es responsable de usted mismo, de su compañero y de los

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pacientes bajo su cuidado mientras estén en su vehículo ambulancia; por tanto, evite lesiones mediante la conducción segura y atenta. El

mismo nivel de atención que usted proporciona a su paciente debe darle a su conducción. Utilice siempre los dispositivos de protección personal que estén disponibles, como los sistemas de restricción del vehículo, en el compartimiento de conducción y en el del pasajero o de atención al paciente.

FASE POSTEVENTO

La fase postevento trata con el resultado del evento traumático. Obviamente, el peor resultado posible de un evento traumático es la muerte del paciente. El cirujano de trauma Donald Trunkey, MD, ha descrito una distribución trimodal de las muertes por trauma. La primera fase de muertes ocurre dentro de los primeros minutos y hasta una hora después del incidente. Muchas de estas muertes ocurren de inmediato o segundos después de la lesión traumática. Sin embargo, algunas ocurren debido a hemorragia masiva durante el breve periodo que transcurre mientras se espera el arribo de la atención médica. La mejor forma de combatir estas muertes es mediante estrategias de prevención de lesiones y programas de educación pública. Recientes campañas de concientización pública incluyen educación en el uso de torniquetes por parte de respondedores inmediatos y la creciente presencia de equipos de control de hemorragias disponibles en áreas públicas y en patrullas de policía. La segunda fase de muertes ocurre dentro de las primeras horas de un incidente. Dichas muertes con frecuencia pueden evitarse mediante buenas atenciones prehospitalaria y hospitalaria. La tercera fase de muertes ocurre varios días o semanas después del incidente. Estas muertes por lo general son causadas por falla orgánica múltiple. Estudios recientes sugieren que esta fase puede eliminarse mediante la moderna atención en trauma y cuidados críticos. La reanimación de control de daños es una tendencia en evolución en la atención en trauma, que aborda las muertes de tercera fase mediante la combinación de intervención quirúrgica en etapas, con la estabilización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con trauma masivo. La evidencia indica que los pronósticos del paciente mejoran cuando la intervención quirúrgica inicial es breve y sólo aborda las principales fuentes de hemorragia, lo que permite al paciente ser transferido a la UCI para traumatizados, donde puede estabilizarse fisiológicamente a un estado metabólico apropiado.

Una vez completada esta estabilización en la UCI, pueden realizarse intervenciones quirúrgicas

adicionales en etapas con estabilización intermitente en la UCI, según las necesidades del paciente. El manejo temprano y agresivo del shock en el escenario prehospitalario también tiene un papel principal en la prevención de algunas de estas muertes. En regiones del mundo donde está disponible el acceso combinado a la atención en trauma y UCI, la intervención

temprana de los SEM con control agresivo de hemorragias, junto con reanimación de control de daños en el escenario hospitalario, puede mejorar los pronósticos en los pacientes traumatizados.

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R. Adams Cowley, MD, fundador del Maryland Institute of Emergency Medical Services Systems (MIEMSS), uno de los primeros centros para traumatizados en Estados Unidos, definió lo que él llamó la “hora dorada”. Con base en su investigación, el Dr. Cowley consideró que los pacientes que reciben atención definitiva poco después de una lesión tienen una tasa de supervivencia mucho mayor que aquellos cuya atención fue demorada. Una razón para este mejoramiento en la supervivencia es el tratamiento rápido de la hemorragia y la preservación de la capacidad corporal para producir energía para mantener la función orgánica. Para el proveedor de atención prehospitalaria, esto se traduce en oxigenación y perfusión, y en proporcionar transporte rápido a una instalación que esté preparada para continuar el proceso de reanimación usando sangre y plasma (reanimación de control de daños) y para proporcionar acceso a la intervención quirúrgica inmediata necesaria para lograr el control de hemorragias expedito.

Dado que este periodo de tiempo crucial literalmente no es de una hora, a la Hora Dorada con frecuencia se le conoce como “Periodo Dorado”. Algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir atención, mientras que otros tienen más tiempo. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos en Estados Unidos, el tiempo promedio entre la activación del SEM y la llegada a la escena es de 8 a 9 minutos, sin incluir el tiempo entre la lesión y la llamada al punto de respuesta de seguridad pública. Un tiempo de transporte usual a la instalación receptora es de otros 8 a 9 minutos. Si los proveedores de atención prehospitalaria utilizan solamente 10 minutos en la escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos para cuando el paciente llegue a la instalación receptora. Cada minuto más gastado en la escena es tiempo adicional que el paciente está sangrando, y se está perdiendo tiempo valioso del Periodo Dorado.

Datos de investigación apoyan el concepto de transporte rápido hacia la atención definitiva. Uno de estos estudios mostró que los pacientes con lesiones críticas tienen una tasa de mortalidad significativamente menor (17.9% frente a 28.2%) cuando se transportan al hospital en un vehículo privado en lugar de en una ambulancia. Este hallazgo inesperado muy probablemente fue resultado de que los proveedores de atención prehospitalaria pasan demasiado tiempo en la escena.

En las décadas de 1980 y 1990, un centro para traumatizados documentó que los tiempos en escena de los SEM promediaban de 20 a 30 minutos para pacientes lesionados en accidentes de tránsito y para víctimas de traumatismo penetrante.

Este hallazgo arroja luz a las preguntas que todos los proveedores de atención prehospitalaria deben responder cuando atienden a víctimas de trauma: “¿lo que hago beneficiará al paciente? ¿El beneficio sobrepasa al riesgo de demorar el transporte?”

Una de las responsabilidades más importantes de un proveedor de atención prehospitalaria es pasar tan poco tiempo en la escena como sea posible y acelerar la atención en el campo y el transporte del paciente. En los primeros preciosos minutos después de llegar a la escena, un proveedor de atención prehospitalaria valora rápidamente al paciente, realiza maniobras para salvar la vida y lo prepara

Las muertes inmediatas pueden prevenirse mediante educación pública de respuesta de emergencia para prevenir lesiones. Las muertes tempranas pueden evitarse a través de atención prehospitalaria oportuna y adecuada para reducir la mortalidad y la morbilidad. Las muertes tardías solamente pueden evitarse mediante transporte expedito hacia un hospital con personal adecuado para atención en trauma.

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para su transporte. En la década de 2000, en concordancia con los principios del PHTLS, los tiempos en escena prehospitalarios se han reducido al permitir que todos los proveedores (bomberos, policía y SEM) actúen como una unidad cohesiva en un estilo uniforme, al tener una metodología estándar a través de los servicios de emergencia. Como resultado, la supervivencia del paciente ha aumentado. Una segunda responsabilidad es transportar al paciente hacia una instalación adecuada.

Un factor que es en extremo crucial para la supervivencia de un paciente comprometido es el tiempo que transcurre entre el incidente y la provisión de atención definitiva. Para un paciente con paro cardiaco, la atención definitiva es el regreso de la circulación espontánea que ocurre en el campo. Para un paciente cuya vía aérea está comprometida, la atención definitiva es la restauración de la vía aérea y la ventilación adecuada.

Sin embargo, con la gestión de los pacientes traumatizados, el tiempo desde la lesión hasta el arribo al centro para traumatizados adecuado es crucial para la supervivencia. La atención definitiva para los pacientes traumatizados por lo general involucra el control de hemorragias y la restauración de perfusión adecuada mediante la sustitución de fluidos tan cerca como sea posible de sangre entera. La administración de sangre entera reconstituida (eritrocitos y plasma empacados, en razón de 1:1) para sustituir la pérdida de sangre ha producido resultados impresionantes en el ejército en Irak y Afganistán y ahora en la comunidad civil.

Estos fluidos sustituyen la pérdida de la capacidad transportadora de oxígeno, los componentes de coagulación y la presión oncótica para evitar la pérdida de fluidos en el sistema vascular. En la actualidad no están disponibles para usarse en el campo, lo cual es una razón importante para el transporte rápido hacia el hospital.

En ruta hacia el hospital, la reanimación balanceada ha probado ser importante. La hemostasia (control de hemorragia) no siempre puede lograrse en el campo o en el departamento de emergencias (DE); con frecuencia sólo puede lograrse en la SO.

Por tanto, cuando se determine una instalación adecuada hacia donde deba transportarse el paciente, es importante que el proveedor de atención prehospitalaria use el proceso de pensamiento crítico y considere el tiempo de transportación hacia una instalación dada y las capacidades de dicha instalación.

Un centro para traumatizados que tenga un cirujano disponible antes o poco después del arribo del paciente, un equipo de medicina de emergencia bien entrenado y con experiencia en trauma, y un equipo de SO inmediatamente disponible puede tener a un paciente traumatizado con hemorragia que amenaza su vida en la SO entre 10 y 15 minutos después de su llegada (y con frecuencia más rápido), y esto puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte.

El Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés) establece los requisitos para los centros para traumatizados en un documento titulado Resources for Optimal Care of the Injured Patient (Recursos para la atención óptima del paciente lesionado). Jurisdicciones estatales y locales utilizan estos requisitos, y los reportes del Comité de Revisión de Verificación del Comité de Trauma (COT) del ACS, a partir de sondeos de sitios de trauma, designan centros para traumatizados en niveles variables. De acuerdo con el ACS, no debería haber diferencia en requisitos clínicos para los centros para traumatizados de niveles I y II. La principal diferencia entre los dos niveles es que la educación médica, la investigación, los

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servicios de especialidad y el volumen de pacientes son mayores en los centros para traumatizado nivel I.

Los centros para traumatizados de nivel I funcionan como nodos para organizar la atención en trauma en una región dada. Los centros para traumatizados de nivel III por lo general tienen menos recursos y se ubican en áreas suburbanas o rurales.

Su principal papel es el tratamiento inmediato y la estabilización, combinados con transporte rápido y eficiente hacia el nivel superior de atención proporcionado en un centro para traumatizados de nivel I o II. Los centros para traumatizados de nivel IV tienen pocos recursos, aparte de una sala de emergencias con personal las 24 horas, y su principal papel es fungir como guía para la atención básica inmediata y la estabilización, con transferencia rápida hacia un centro para traumatizados de nivel superior.

Es importante apuntar que el ACS no designa cuáles instituciones se consideran centros para traumatizados; simplemente verifica que los hospitales satisfagan los criterios recomendados para un nivel específico de servicio de trauma. La decisión para designar un hospital particular como centro para traumatizados, y con qué nivel se designará, yace en los gobiernos estatales y locales, por lo general después de verificar en el ACS que se satisfacen ciertos criterios.

Por otra parte, un hospital sin capacidades quirúrgicas internas debe esperar el arribo del cirujano y el equipo quirúrgico antes de transportar al paciente del DE a la SO. Entonces puede transcurrir tiempo adicional antes de poder controlar la hemorragia, lo que resulta en un aumento asociado en la tasa de mortalidad. Existe un aumento significativo en supervivencia si los centros no para traumatizados son pasados por alto y todos los pacientes severamente lesionados se llevan al centro para traumatizados.

La experiencia, además de la capacitación inicial en cirugía y trauma, es importante.

Algunos estudios han demostrado que los cirujanos más experimentados en un centro para traumatizados concurrido tienen mejores resultados que los cirujanos de trauma con menos experiencia.

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SOPORTE VITAL DE TRAUMA AVANZADO

Como ocurre con frecuencia en la vida, una experiencia personal suscitó los cambios en la atención de emergencias que resultaron en la creación del curso Soporte Vital de Trauma Avanzado (SVTA; del inglés, Advanced Trauma Life Support, ATLS) y con el tiempo, en el programa PHTLS. ATLS comenzó en 1978, 2 años después de que un avión privado se estrellara en un área rural de Nebraska.

El curso ATLS surgió de esa masa enmarañada de metal, lesionados y muerte. Un cirujano ortopédico, su esposa y sus cuatro hijos volaban en su avión bimotor cuando se desplomó. Su esposa murió al instante. Los niños quedaron severamente lesionados. Esperaron a que llegara la ayuda, pero nunca se presentó. Después de alrededor de 8 horas, el cirujano ortopédico caminó más de media milla por un camino de terracería hasta una autopista. Después de que dos camiones pasaran a su lado, detuvo un automóvil. Juntos, condujeron hacia el sitio del accidente, subieron a los niños lesionados al automóvil y condujeron hacia el hospital más cercano, algunas millas al sur del sitio del accidente.

Cuando llegaron a la puerta de la sala de emergencias del hospital rural local, descubrieron que estaba cerrada. La enfermera de servicio llamó a los dos practicantes generales en la pequeña comunidad agrícola que estaban disponibles.

Después de examinar a los niños, uno de los médicos cargó a uno de ellos por los hombros y las rodillas y lo llevó a la sala de rayos X. Más tarde regresó y anunció que los rayos X no mostraron fractura de cráneo. Como no se había considerado una lesión en la columna cervical del niño. Entonces el médico comenzó a suturar una laceración que había sufrido el niño. El cirujano ortopédico llamó a su médico asociado en Lincoln, Nebraska, y le contó lo que había ocurrido. Su socio dijo que haría preparativos para llevar a los miembros sobrevivientes de la familia a Lincoln tan pronto como fuera posible.

Los médicos y el personal de este pequeño hospital rural tenían poca o ninguna preparación para evaluar y manejar múltiples pacientes con lesiones traumáticas.

Por desgracia, faltaba capacitación y experiencia en el triage y en la valoración y manejo de lesiones traumáticas. En los años que siguieron, el cirujano ortopédico de Nebraska y sus colegas reconocieron que debía hacerse algo acerca de la carencia general de un sistema de atención a traumatizados para tratar con precisión a pacientes lesionados en un escenario rural. Decidieron que los médicos rurales debían ser capacitados de forma sistemática en el tratamiento de pacientes traumatizados. Eligieron usar un formato similar al de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA; Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS) y lo llamaron Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS; Advanced Trauma Life Support).

Se creó un glosario y se organizó de forma lógica para manejar el trauma. Se desarrollaron la metodología “tratar en la marcha” así como los ABC de trauma (vía aérea, respiración y circulación) para priorizar el orden de evaluación y tratamiento.

En 1978, el prototipo ATLS se probó en campo en Auburn, Nebraska, con la ayuda de muchos cirujanos. A continuación, el curso se presentó a la Universidad de Nebraska y tiempo después al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.

Desde ese primer curso de ATLS en Auburn, Nebraska, han transcurrido más de tres décadas y el ATLS sigue extendiéndose y en crecimiento. Lo que originalmente

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se pensó como un curso para el área rural de Nebraska se ha convertido en un curso para todo el mundo y para todo tipo de escenarios de trauma. Este curso es la base del PHTLS.

PHTLS

Como dijo el Dr. Richard H. Carmona, exdirector general de Salud Pública (cirujano general) de Estados Unidos, en su prefacio a la sexta edición de PHTLS:

Se ha dicho que estamos parados sobre hombros de gigantes en muchos éxitos evidentes, y el PHTLS no es diferente. Con gran visión y pasión, así como desafíos, un pequeño grupo de líderes perseveró y desarrolló el PHTLS hace más de un cuarto de siglo.

En 1958, el Dr. Farrington convenció al Departamento de Bomberos de Chicago de que los bomberos debían capacitarse para manejar pacientes de emergencia. En conjunto con el Dr. Sam Banks, el Dr. Farrington comenzó el Programa de Entrenamiento en Trauma en Chicago. Millones se han capacitado siguiendo los lineamientos desarrollados en este programa trascendental. El Dr. Farrington continúa trabajando en cada nivel de SEM, desde el lugar de la atención hasta la educación y la legislación, para ayudar a extender y mejorar el SEM como una profesión. Los principios de la atención del trauma establecidos por el trabajo del Dr. Farrington forman una parte importante del núcleo del PHTLS.

El primer presidente del comité ad hoc de ATLS del Colegio Americano de Cirujanos y presidente del Subcomité de Atención Prehospitalaria en Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, el Dr. Norman E. McSwain, Jr., FACS, sabía que el ATLS tendría un profundo efecto sobre los pronósticos de los pacientes traumatizados.

Más aún él tenía una fuerte percepción de que incluso podría producirse un efecto más grande al llevar este tipo de entrenamiento crucial a los proveedores de atención prehospitalaria.

El Dr. McSwain, miembro fundador de la junta de directores de la NAEMT, consiguió el apoyo del presidente de la asociación, Gary LaBeau, y comenzó a forjar planes para una versión prehospitalaria del ATLS. El presidente LaBeau instruyó al Dr.

McSwain y a Robert Nelson, NREMT-P, para que determinaran la viabilidad de un programa tipo ATLS para proveedores de atención prehospitalaria.

Como profesor de cirugía en la Escuela de Medicina de la Tulane University en Nueva Orleans, Louisiana, el Dr. McSwain consiguió el apoyo de la universidad para integrar el borrador curricular de lo que se convertiría en el PHTLS. Con este borrador, en 1983 se estableció un comité de PHTLS que siguió refinando el currículo, y más tarde ese año, se realizaron cursos piloto en Lafayette y Nueva Orleans, Louisiana; el Marian Health Center en Sioux City, Iowa; la Escuela de Medicina de Yale University en New Haven, Connecticut; y el Norwalk Hospital en Norwalk, Connecticut.

Richard W. Vomacka (1946-2001) fue parte de la fuerza de trabajo que desarrolló el curso inicial de PHTLS. El PHTLS se convirtió en su pasión conforme se integraba el curso, y a principios de la década de 1980 viajó alrededor del país dirigiendo cursos piloto y talleres regionales para personal académico. Trabajó con el Dr.

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McSwain y los otros miembros de la fuerza de trabajo original para afinar el programa. Vomacka fue fundamental para forjar una relación entre el PHTLS y las fuerzas armadas estadunidenses. También trabajó en los primeros sitios del curso internacional de PHTLS.

La diseminación nacional del PHTLS comenzó con tres talleres intensivos impartidos en Denver, Colorado; Bethesda, Maryland, y Orlando, Florida, entre septiembre de 1984 y febrero de 1985. Los graduados de estos primeros cursos de PHTLS formaron lo que serían los “actores ambulantes”. Estos individuos eran miembros académicos, nacionales y regionales de PHTLS que viajaban por el país capacitando a miembros académicos adicionales, dispersando la palabra acerca de los principios fundamentales del PHTLS. Alex Butman, NREMT-P, junto con Vomacka, trabajó de manera diligente, con frecuencia usando su propio dinero, para llevar a buen término las dos primeras ediciones del programa PHTLS.

A lo largo del proceso de crecimiento, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha proporcionado la supervisión médica. Durante más de 30 años, la asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la NAEMT ha garantizado que los participantes en el curso PHTLS reciban la oportunidad para ayudar a que los pacientes de trauma tengan una mayor probabilidad de supervivencia. Entre 1994 y 2001, el Dr. Scott B. Frame, FACS, FCCM (1952-2001), fue el director médico asociado del programa PHTLS. Su principal énfasis estuvo en el desarrollo de audiovisuales para PHTLS y su divulgación internacional. Al momento de su muerte, había asumido la responsabilidad de la quinta edición del curso PHTLS. En ésta se incluía la revisión del libro de texto, del manual del instructor y de todos los materiales de enseñanza asociados. Fue nominado como director médico del curso PHTLS cuando se publicó dicha edición. El programa PHTLS creció enormemente bajo el liderazgo del Dr. Frame, y su permanencia hacia el futuro debe mucho a sus esfuerzos y la parte de su vida que prestó al PHTLS y a sus pacientes.

Es sobre los hombros de estos individuos, y de otros demasiado numerosos para mencionarlos, sobre los que está de pie el PHTLS y sigue creciendo.

SOPORTE VITAL DE TRAUMA AVANZADO EN LAS FUERZAS ARMADAS A comienzos de 1988, las fuerzas armadas estadounidenses implementaron con firmeza el entrenamiento en PHTLS de sus médicos de combate. Coordinados por el Defense Medical Readiness Training Institute (DMRTI) en Fort Sam Houston en Texas, se enseñó el PHTLS a médicos de combate en Estados Unidos y estacionados en el extranjero. En 2001, el programa 91WB del ejército estandarizó el entrenamiento de más de 58.000 médicos de combate para incluir el PHTLS.

En la cuarta edición del PHTLS se agregó un capítulo militar para abordar mejor las necesidades de los proveedores militares que tratan lesiones relacionadas con el combate. Después de publicada la quinta edición, se forjó una fuerte relación entre el comité PHTLS y el recién establecido Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate de la Defense Health Board en el Departamento de Defensa. Como resultado de esta relación, en 2005 se publicó una versión militar del PHTLS, con un capítulo militar ampliamente revisado, como quinta edición revisada. Esta

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colaboración entre el comité de PHTLS y el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate condujo a la creación de múltiples capítulos militares para la versión militar de la sexta edición del PHTLS. En 2010, la NAEMT comenzó a ofrecer el curso TCCC del Departamento de Defensa.

SOPORTE VITAL DE TRAUMA AVANZADO INTERNACIONAL

Los sólidos principios del manejo de trauma prehospitalario enfatizados en el curso PHTLS han llevado a que proveedores de atención prehospitalaria y médicos fuera de Estados Unidos soliciten la importación del programa a sus países. A partir de comienzos de la década de 1990, el PHTLS se lanzó internacionalmente, primero en el Reino Unido y México, y después en otros países.

En 2016, más de 12 800 proveedores prehospitalarios internacionales recibieron educación en PHTLS. Al momento de publicarse esta edición, el PHTLS se ha impartido en más de 60 países en todo el planeta.

Visión para el futuro

El programa PHTLS continuará su misión de proporcionar educación en trauma prehospitalario de la más alta calidad a quienes necesiten y deseen esta oportunidad. El PHTLS siempre es impulsado por la más reciente evidencia en trauma prehospitalario, y estamos comprometidos a buscar esta evidencia en todas las fuentes respetables.

Conforme la atención en trauma prehospitalario evoluciona y mejora, también debe hacerlo el programa PHTLS.

Mantendremos nuestro compromiso inquebrantable con los pacientes al asegurar que sus proveedores puedan hacer lo siguiente:

 Evaluar a sus pacientes rápidamente y con precisión.

 Identificar shock e hipoxemia.

 Iniciar las intervenciones correctas en el momento adecuado.

 Transportar a sus pacientes al lugar preciso para la atención correcta.

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Referencias