1
“UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
1
TESIS
PRESENTADA POR:
BACH. ORTIZ SANCHEZ, Natalie
PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE:
MÈDICO CIRUJANO
HUANCAYO - PERÚ 2010
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS DE LA HIDATIDOSIS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL - ESSALUD
HUANCAYO, PERIODO ENERO 2008 A DICIEMBRE 2009
2
ASESOR
Mg. Luis Edgardo Mendoza Rojas
3
Dedico este trabajo a mis padres que de manera incondicional han acompañado este largo camino, haciendo de este motivador y confortable.
4 AGRADECIMIENTO
Brindo mis más sinceros agradecimientos a todas las personas que de una u otra forma colaboraron para la realización de mis estudios de pre grado.
DAMOS GRACIAS ESPECIALES A:
A mis padres y hermanos: que con su amor y ayuda han contribuido a mi superación. Dr.
Luis Edgardo Mendoza Rojas, por su apoyo y asesoría brindada en este estudio. Dr. David Arturo Angulo Cardenas por su amabilidad, apoyo y tutoría brindada en este estudio. Dr.
Walter Calderon Gerstein médico internista del Hospital IV EsSALUD - Huancayo. Al personal del Departamento de Estadistica y de Archivo Central del Hospital IV EsSALUD – Huancayo en el periodo 2008 -2009, quienes muy amablemente colaboraron en la ejecución del presente estudio. A los pacientes del Servicio de Cirugia General, que son la fuente fundamental de aprendizaje.
5
CONTENIDO
RESUMEN ABSTRACT
I. INTRODUCCION II. OBJETIVOS
III. MATERIALES Y METODOS IV. RESULTADOS
V. CONCLUSIONES VI. RECOMENDACIONES
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
6 RESUMEN
Objetivo. Describir las características epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de los pacientes con hidatidosis en el servicio de cirugía del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, periodo enero 2008 a diciembre 2009.
Materiales y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal y observacional. La población estuvo constituida por todos los casos de hidatidosis abdominal diagnosticados, operados y controlados en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD entre enero 2008 a diciembre 2009. Se revisó las historias clínicas y el reporte operatorio de 70 casos estudiándose sus características clínicas, epidemiológicas, quirúrgicas, mortalidad.
Resultados. Se captó 70 pacientes, 60% fueron mujeres. Se registro en las provincias de Huancayo 25 (36%) casos, Pasco 14 (20%) casos, Yauli 11 (15%) casos, Chupaca 7 (10%) casos y el síntoma principal fue el dolor abdominal. De un total de 80 quistes hidatídicos hepáticos, 66 quistes estuvieron localizados en el lóbulo derecho 66 (83%). El numero de quistes Hidatídicos Hepáticos presentados en su presentación única fue 57 (85,6%). Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, 2 intervenidos por Técnica Laparoscópica y 68 por Técnica abierta. La técnica quirúrgica más usada fue la Cirugía Conservadora a 86 (93,5%) quistes, de este total se realizo Marzupalizacion indirecta a 57 (62%) quistes, Capitonaje a 28 (30,4%) quistes, Epiploplastia 1 (1,1%) quiste. Conclusiones. Mayor incidencia de Hidatidosis en mujeres de edad media procedentes de zonas urbanas, la localización hepática predomino sobre las demás localizaciones, la ecografía fue la prueba de oro en todos los pacientes. La cirugía conservadora utilizada obtuvo poca morbilidad y nula mortalidad.
Palabras clave: Hidatidosis, Hidatidosis hepática, echinococcosis, Cirugía abdominal;
Complicaciones postoperatorias
7 ABSTRACT
Objective. To describe the epidemiological, clinical and surgical patients with hydatid disease in the surgery department of Hospital IV EsSALUD - Huancayo, period January 2008 to December 2009.
Materials and methods. Descriptive, retrospective, transversal and observational study. The population consisted of all diagnosed cases of abdominal hydatidosis, operated and controlled in the General Surgery Department EsSALUD Hospital between January 2008 and December 2009. We reviewed the clinical and surgical report of 70 cases studied their clinical, epidemiological, surgical, intraoperative and postoperative morbidity and mortality, postoperative.
Results. We collected 70 patients, 60% were women. Was recorded in the provinces of Huancayo 25 (36%) cases, Pasco 14 (20%) cases, Yauli 11 (15%) cases Chupaca 7 (10%) cases and the main symptom was abdominal pain. All patients had signs and symptoms, abdominal pain was the main symptom. Of a total of 80 hepatic hydatid cysts, 66 cysts were located in the right lobe 66 (83%). The number of hepatic hydatid cyst in his presentation presented only 57 (85.6%). The surgical approach was done mainly by radical surgery (86.9%). The surgical techniques used were the cyst (86.7%), partial periquistectomia (2.2%).
Conclusions. The patients are predominantly young adults who are in the provinces of Huancayo, often with epidemiological history. Radical surgery was the preferred surgery for surgical treatment of hepatic hydatid cyst. The operative findings, there was greater number of cysts in the right lobe and unique presentation.
Keywords: Hydatidosis, hepatic hydatidosis, echinococcosis, abdominal surgery, postoperative complications
8 INTRODUCCIÓN
La Hidatidosis o Equinococosis Hidatídica es una enfermedad parasitaria perteneciente al grupo de las zoonosis, caracterizadas por la presencia de quistes, que constituyen la fase larvaria de la tenia del género echinococcus. Se distribuye ampliamente en el mundo y se encuentra como enfermedad endémica en ciertas zonas del mediterráneo, Asia y América del Sur. (1)
En el Perú se ha descrito la Enfermedad Hidatídica, en sus diferentes formas clínicas, desde 1791, aunque los primeros casos nacionales debidamente documentados datan recien de 1905 (1). En la mayoría de los reportes la enfermedad esta asociada al hábitat rural (2, 3, 4, 5), donde el ciclo biológico del parásito encuentra las condiciones óptimas. En los últimos años algunos autores nacionales han descrito casos asociados al hábitat urbano (6).
El Perú es un país endémico para hidatidosis donde afecta principalmente a las regiones agrícolas y ganaderas, habiendo sido publicado que más del 95% de los casos provienen de la sierra central y sur del país (7). Afirmación que se corrobora con los siguientes estudios: Perez Palma(8) encontró que la prevalencia de Hidatidosis en la comunidad de Chachayllo, Junín fue del 10,8% demostrando que la prevalencia de Hidatidosis en la Sierra Central del Peru es una de las mas altas a nivel latinoamericano y mundial. Ramon (9) determino que la prevalencia en ovinos fue de 81,04%; Junín, Zuñiga encontró que el mayor índice de hidatidosis animal y humana se ubica en las zonas urbanas de las localidades pertenecientes a la provincia de Huancayo, Junín (10,32)
De acuerdo con las estadísticas del Ministerio de Salud del año 2000, Cerro de Pasco, Huancavelica, Arequipa, Puno y Cuzco registran las tasas más altas de infección, con una máxima incidencia de 64,4 casos por cada 100 000 habitantes. (12)
9 En género , según el MINSA 2005; la Hidatidosis humana en el Perú es mayor en el género femenino en relación al masculino, datos semejantes a los obtenidos en China guardando relación con prácticas ocupacionales del sexo femenino en los quehaceres hogareños.(13)
El ganado intermediario del Echinococcus granulosus son los bovinos, ovinos, caprinos, porcinos y camélidos sudamericanos. Este ganado se distribuye principalmente (más del 60%) en la sierra. Un hecho importante en la contaminación de estos animales, es la costumbre de llevarlos de una a otra parte, para aprovechar los pastos naturales.
Durante el pastoreo los suelos son contaminados por los huevos de las heces de los perros infectados (huésped definitivo). A este hecho se añade la gran resistencia de los huevos de las tenias a las influencias del medio ambiente, en especial, a la baja temperatura predominante en dichas regiones. Otro hecho importante en la persistencia de la infección, es el sacrificio informal de los animales a campo libre, sin control del veterinario, a esto se añade el arrojarse las vísceras crudas infectadas a los perros, o al alcance de animales caninos callejeros etc. Esto facilita la infección del perro. (14,15)
La hidatidosis como infección ó enfermedad no es de declaración oficial obligatoria. No se le da la debida importancia a la notificación, particularmente en los sectores rurales donde ocurre con mayor frecuencia; aunque en algunas zonas hay también considerable transmisión urbana. Estudios realizados, en Arequipa- Perú, han permitido detectar incidencia de casos autóctonos en la ciudad. (16)
Existen datos aproximados de los camales y mataderos sobre Hidatidosis en animales, siendo posible calcular con aproximación las pérdidas por disminución y calidad de la lana, de la carne, de la leche, etc.; en cambio, no se conoce la pérdida total que esta enfermedad ocasiona al hombre en el país. (17,18)
La captación de información al MINSA abarca sólo alrededor del 80% de toda la extensión territorial. El diagnóstico de hidatidosis humana no necesariamente ha sido realizado por demostración directa (cirugía) o indirecta del parásito
10 (inmunodiagnóstico), sino por diagnóstico clínico. Estas circunstancias son comprensibles por las características geográficas del territorio, la insuficiencia de recursos humanos y materiales. Pero esta visión parcial del problema, perdida de credibilidad de la calidad del registro de notificaciones, existencia de una subnotificación que podría elevar las cifras mencionadas tal vez a 2 ó 3 veces, puede dar una idea de la gravedad del efecto socioeconómico que representa. (18)
La barrera antropológica, étnica y lingüística debe ser conocida en el aspecto educativo sanitario planificado en un programa de salud pública. El Perú es un país pluriétnico, pluricultural y plurilingüe, como lo plantea Alfredo Torero quién logra mostrar un panorama en el que se extienden, se fragmentan, se sobreponen o eliminan las lenguas andinas en conexión con fenómenos de orden económico, político o militar.
Este hecho da lugar a la dificultad del diagnosticar el problema de la infección hidatídica. (16,18)
No existen reportes actuales en nuestra región sobre el porcentaje de pacientes afectados por hidatidosis a pesar de ser este un importante problema de salud pública no solo en nuestra región sino también en el Perú. Se ha demostrado su erradicación en algunos países pero en el nuestro aún no ocurre. La información existe es deficiente e insuficiente: Por ser una enfermedad olvidada no hay información actualizada de la incidencia, mortalidad. No hay registro de porcentaje de discapacidad, años de vida previos perdidos, estudios de impacto económico sobre el problema. (18)
En base a la información existente se pretende hacer un ensayo sobre los factores epidemiológicos, clínicos y quirúrgicos de los pacientes afectados por Hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo durante el periodo enero 2008 a diciembre 2009. Considerando que la tendencia actual en medicina es el trabajo basado en evidencia y siendo el Hospital IV EsSALUD – Huancayo el principal establecimiento prestador de servicio en salud y además Hospital Docente, y no existiendo ningún reporte actual de los factores epidemiológicos, clínicos y quirúrgicos de los pacientes afectados por Hidatidosis en nuestra provincia, el presente trabajo
11 pretende dar un indicio sobre nuestra realidad ya que el departamento de Junín presenta una elevada casuística de Hidatidosis Humana.
HIDATIDOSIS
La Hidatidosis es una ciclozoonosis de distribución mundial, relacionada con la ganadería, infraestructuras sanitarias deficientes, asociadas generalmente a bajos niveles socioeconómicos y la ausencia o deficiente educación sanitaria. Alcanza alta incidencia en los países como Argentina, Uruguay, Chile, Australia, Nueva Zelanda, Grecia, Italia, Portugal y España. (18,19)
Esta zoonosis, en nuestro país es endémica, afecta principalmente a las regiones ganaderas de la sierra central y la sierra del sur, siendo los departamentos más afectados: Pasco, Huancavelica, Junín y Puno. (16,18)
El agente más importante de la Hidatidosis es, el Equinococcus Granulosus. El hospedero definitivo del parásito adulto son los cánidos. Cuando éstos ingieren quistes hidatídicos de las vísceras de los animales infectados, los protoescólices se fijan a la pared del intestino delgado mediante ganchos o ventosas y sufren una estrobilización con la cual producen segmentos ovigeros en los próximos 45 días, posteriormente eliminan proglotidos con huevos, en las heces del animal. (19)
El hospedero intermediario es usualmente el animal herbívoro que ingiere los huevos eliminados con las heces del perro, los cuales al llegar al duodeno liberan el embrión hexacanto el que atraviesa la mucosa intestinal por acción de enzimas líticas, penetra en los vasos sanguíneos tributarios de la vena porta, donde es transportado hasta el hígado que actúa como primer filtro; si lo franquea, llega a través de las venas suprahepáticas y de la vena cava hasta el corazón derecho y desde éste pasa a los pulmones por la arteria pulmonar. Excepcionalmente, el embrión hexacanto, puede llegar al corazón izquierdo y por la circulación general ubicarse en otras vísceras o tejidos. La mayoría se alojan en el hígado. En el órgano infectado la larva sufre una evolución quística. (17,19)
12 El hombre se infecta al ingerir huevos a través de las manos contaminadas, jugando con el perro a través de alimentos contaminados y desarrolla la fase larvaria o quística del parásito. (19)
El quiste hidatídico es el complejo patológico formado por la Hidátide y la reacción perihidatídica, denominada adventicia (periquística) que tiene el órgano parasitado con la presencia de la Hidátide. El Quiste Hidatídico está formado por una capa adventicia externa, que representa la densa respuesta fibrosa del huésped a la presencia del parásito, una capa media o nutricional que es a celular y está formada por un polisacárido mucoide elaborado por el parásito y una capa interna o germinativa, a partir de la cual se va a originar las cápsulas hijas o vesículas proligeras que se mantienen fijas a la membrana germinal, por medio de un pedículo. En el interior de ellas se forman los escolex o cabezas de las futuras tenias. Con el tiempo las vesículas se desprenden y flotan libres en el interior del quiste, algunas se rompen y liberan los escolex que se acumulan en el fondo formando la llamada arena hidatídica. Las cápsulas hijas y los escolex constituyen el elemento infectivo del quiste. (17,20)
El contenido de la Hidátide está constituida por una cantidad de líquido Hidatídico, el cual es transparente. Este líquido no es tóxico, pero posee propiedades antigénicas y elementos figurados (vesículas prolígeras, escólices, ganchitos y vesículas hijas). Las vesículas hijas presentan la misma estructura de la Hidátide madre. Las vesículas hijas pueden ser endógenas o exógenas, según se desarrollen hacia el interior o hacia el exterior del quiste. (20)
Las manifestaciones clínicas dependen de su localización y del tamaño del quiste; la hepática es la más frecuente, representando el 60 - 75 % de todas las hidatidosis y su asiento predominante es el lóbulo derecho. Aproximadamente alrededor del 10 - 20 % de los quistes se desarrollan en el pulmón, las otras localizaciones varían según las series, entre 3 - 12 %. En el Perú, en cuanto a su localización los quistes hidatídicos se presentan más frecuentemente en el hígado y no como se creía anteriormente, de que la localización pulmonar era la más frecuente. (21)
13 Por lo común debido a su lento crecimiento de aproximadamente 1 cm por año, el paciente se mantiene asintomático durante bastante tiempo, o con síntomas banales que raramente son atribuidos a su verdadera causa. La velocidad de crecimiento de los quistes hepáticos parece depender no solo de la relación inmunológica entre el hombre y el parásito, sino también de la resistencia ofrecida por las estructuras envolventes. (18,21)
Los Quistes Hidatídicos Hepáticos se clasifican en Quistes Primarios, Quistes Secundarios (multivesiculares). Los Quistes primarios son quistes únicos dentro de una cápsula huésped. (21)
En su evolución el quiste puede presentar complicaciones. Las más frecuentes son las derivadas del efecto mecánico: compresión del parénquima hepático adyacente que se manifiesta por dolor sordo continuo en hipocondrio derecho, sensación de plenitud abdominal o trastornos dispépticos posprandiales en el 50% de los enfermos;
compresión de la vía biliar, que ocasiona colestasias (20 - 30 % de los casos) o compresión vascular que origina hipertensión portal o edemas en las extremidades inferiores. En más raras ocasiones la clínica se debe a reacciones alérgicas o tóxicas por absorción de los productos parasitarios con prurito generalizado (5 %), urticaria (4 %) o shock anafiláctico (3 %). Otras complicaciones son producidas por la infección del quiste, que suele acompañarse de llamativa toxicidad y evidencia de sepsis; la rotura en la vía biliar se produce en el 22% de los casos y, dependiendo de la importancia de esta comunicación, puede ocasionar desde un cólico hepático banal, hasta un cuadro grave de colangitis. La rotura de la cavidad peritoneal, que ocurre en alrededor del 10%, conduce a la siembra en todo el peritoneo o puede causar un cuadro grave de peritonitis. Por último, la rotura en el tórax es mucho más rara, produciéndose sobre todo en los bronquios y, con menos frecuencia, en la cavidad pleural. La apertura del quiste en otras estructuras como en el tubo digestivo, la pelvis renal, el pericardio o la vena cava, es excepcional. (22,23)
Puede también ocurrir una evolución del quiste a la calcificación y a la muerte por involución. (23)
14 La enfermedad hidatídica hepática con frecuencia no ocasiona sintomatología. En un inicio, en estos casos sólo se puede descubrir fortuitamente como hallazgo de una exploración radiológica o en exámenes realizados por otros motivos. El dolor puede estar ausente, o cuando aparece puede ser vago o como sensación de peso, dispepsia por dificultad de reflexión gástrica por la presencia de la masa del quiste. El verdadero dolor puede deberse a la distensión de la cápsula de Glisson., a la misma reacción inflamatoria y infección del Quiste. (24) Cuando aparecen datos de sospecha deben efectuarse exámenes complementarios. La expansión del Quiste Hidatídico produce colapso progresivo del tejido hepático circundante y de los vasos sanguíneos, las estructuras de los conductos que se van incorporando a esa pared o en la zona hepática adyacente. (22,24)
El líquido del Quiste Hidatídico es antigénico y cuando es liberado en la circulación, sea en forma directa por una filtración en el hígado o por su caída en la cavidad peritoneal, produce una serie de manifestaciones originadas con reacciones alérgicas agudas, que pueden variar desde simples síntomas de Urticaria hasta graves shock anafiláticos. (24)
El hígado constituye la localización más importante dentro del abdomen porque de cada diez quistes abdominales, nueve corresponden al hígado. El pronóstico de la Hidatidosis Hepática es siempre de gravedad, ya que, tarde o temprano sobrevendrán una o más complicaciones que pondrán en peligro la vida del enfermo. La mortalidad global de la Hidatidosis Hepática oscila entre 5 y 10 %.(25)
Existen varias pruebas serológicas que son específicas de la Hidatidosis y a menudo necesarias para confirmar el diagnóstico, la ausencia de una serología positiva, no descarta la enfermedad. (23,25)
Tanto la ultrasonografía (US) como la tomografía computarizada (TC) han demostrado su utilidad en el diagnóstico, proporcionando información acerca del tamaño del quiste, su relación con los elementos anatómicos vecinos, la posible existencia de calcificaciones y las alteraciones en el hígado u otros órganos vecinos. (26)
15 Los modernos métodos de diagnóstico por imagen, US y TC, permiten una gran certeza diagnóstica; sin embargo, aún sigue siendo necesario contrastar los diagnósticos clínicos y de Imagen con los resultados de las pruebas serológicas. La velocidad de crecimiento de los quistes hepáticos parece depender no solo de la relación inmunológica entre el hombre y el parásito, sino también de la resistencia ofrecida por las estructuras envolventes (26).
Laboratorio
Exámenes de Rutina:
Hemograma: El hallazgo más frecuente es la eosinofilia de más de 5% (la cual se encuentra en el 30% de los casos) o de más de 300 células por mm3, signo que es compartido por otras patologías de tipo parasitarios como la ascaridiasis, triquinosis, larva migrans y la cisticercosis. Puede encontrarse también leucocitosis cuando el quiste presenta alguna complicación de tipo infeccioso. (23)
Perfil hepático: La elevación de las transaminasas y/o hiperbilirrubinemia sugieren complicaciones del quiste o compromiso de la vía biliar (rotura, abscedación).
Fosfatasa Alcalina elevada. (20,23)
Reacciones Inmunológicas:
Inmunoelectroforesis: Se basa en la presencia de una banda de precipitación en la zona de las albúminas conocida como Arco 5 descripto por Caprón. Su presencia confirma la enfermedad hidatídica, su ausencia no la descarta. Sensibilidad del 94% y una especificidad de 100%. Esta prueba continúa positiva al año de erradicar al microorganismo (23)
Doble Difusión Arco 5 de Caprón (DDA5): Específico para hidatidosis. Es de fácil realización, tiene una sensibilidad semejante a la inmunoelectroforesis. De los doce antígenos, el más específico de la hidatidosis es el denominado antígeno 5, que únicamente tiene posibilidad de encontrarse en el Cysticercus cellulosae fuera de esta parasitosis. (23)
16 Aglutinación de partículas de látex: Es útil para estudios sexológicos. Su sensibilidad es del 64% y tiene un 8,5% de falsas reacciones positivas. Es muy sencilla de realizar.
Hemoaglutinación indirecta: Útil para complementar las reacciones anteriores por su grado de especificidad. Se considera positiva a títulos de 1/320 o superiores.
Sensibilidad del 85 al 94%. Se observan reacciones falsas en un 5%, sigue siendo positiva por varios años después de erradicado el quiste. (23)
Inmunofluorescencia indirecta: Es muy sensible y específica, sus resultados son altamente reproducibles; sin embargo su uso está restringido a laboratorios especializados.
ELISA : Presenta una sensibilidad muy alta, lo que ha mejorado el diagnóstico de la hidatidosis,así como el control post-tratamiento, apoyado no solo en la detección de anticuerpos, sino que también en la pesquisa de antígenos circulantes. Examen que ha logrado desplazar a los anteriores debido a su sensibilidad de un 93%, valor predictivo positivo elevado y baja especificidad. La determinación de anticuerpos totales IgG parece bastante útil por ser sensible y específica, y determinar las subclases de las inmunoglubulinas de tipo IgG nos proporciona información de gran utilidad. (25) Intradermorreación de Casoni: Es un test cutáneo de lectura precoz. Esta reacción según los diferentes autores, tiene una positividad que va de 40 al 90%; esta disparidad se debe fundamentalmente a la falta de estandarización del antígeno. La especificidad es satisfactoria pero puede presentarse falsos positivos con otras helmintiasis. Cada día su uso es más restringido. (23, 25)
Las pruebas serológicas permiten un diagnóstico específico, pero para que tengan algún valor se requiere de una reacción antígeno/ anticuerpo, lo cual requiere de una capacidad de respuesta inmunológica del huésped y del contacto de este sistema inmunocompetente con los antígenos (fisura o rotura de la capa germinativa). Ninguna de las técnicas permite por sí sola el diagnóstico específico de certeza por lo que suelen asociarse al menos dos de ellas. (25)
Actualmente una prueba muy importante es el inmunoblot (Western Blot). Esta prueba tiene una sensibilidad de 65 % y una especificidad hasta del 99 %. (26)
La DD5 aparece como la prueba más específica, mientras que ELISA-IgG e Inmunofluorescencia son más sensibles.
17 Estudio por Imágenes
Radiografía de Tórax: Contrario a la anterior tiene un excelente rendimiento ya que permite el diagnóstico de hidatidosis pulmonar asociada y sospechar la presencia de quistes hepáticos cuando hay elevación diafragmática. Se pueden observar signos característicos cuando el quiste se comunica con la vía aérea. El aire sirve de contraste para el contenido líquido de la hidátide, y los signos son el “neumoperiquiste”, cuando el aire se ubica por dentro de la periquística y la separa del endoquiste. Si el aire penetra, también, en el interior del quiste, se observará la “sombra del doble arco”
que, en una etapa más avanzada, habrá de constituir el “signo del camalote” (cuando el quiste se ha vaciado parcialmente y es posible observar las membranas flotando en el líquido hidatídico restante). Es decir, las imágenes que se observan en los quistes complicados son casi patognomónicas. (23,24)
Ecografía: Es el método de elección porque cumple en la mayoría de los casos con todas las premisas establecidas para el estudio por imágenes para esta afección;
además permite establecer otras localizaciones intraabdominales de la enfermedad hidatídica. La ecografìa apoyado por la serología es la modalidad de diagnóstico principal. (23)
Gharby y col. (1981) de acuerdo con las características ecográficas clasificó a los quistes en 5 tipos:
• Tipo I: imagen quística unilocular, con presencia en algunos casos de arenilla hidatídica en el fondo.
• Tipo II: el quiste presenta una membrana flotante y da un “signo del camalote”, o en otros casos, la membrana está parcialmente desprendida.
• Tipo III: imagen quística con múltiples imágenes redondeadas correspondientes a las vesículas hijas. Es la imagen más típica de la hidatidosis.
• Tipo IV: es un patrón ecográfico de aspecto heterogéneo que presenta un contenido hipoecoico, hiperecoico o una mezcla de ambas imágenes. Corresponde a quistes complicados o infectados.
• Tipo V: son los quistes calcificados que ecográficamente muestran una línea arciforme ecorrefringente con una sombra acústica posterior. (23)
18 Desde el punto de vista quirúrgico, le permite seleccionar al cirujano la vía de abordaje de acuerdo a la localización del quiste, y brinda referencias anatómicas de la relación de la lesión con estructuras intrahepáticas.
Tomografía axial computada: Permite definir con mayor precisión las relaciones anatómicas vecinas del quiste y las alteraciones causadas por este. Brinda un nivel comparable a de la ecografía o mejor, pero dado a su elevado costo, se lo utiliza en imágenes ecográficas dudosas, hidatidosis hepática múltiple con quistes superpuestos y en casos de cirugía hepática previa con marcada afección de la anatomía. Resulta también de utilidad en la evaluación de la hidatidosis abdominal múltiple o peritoneal.
La ecografía es el método principal de examen, por ser la más fácil y más barata de realizar con una sensibilidad del 90-95%. Sin embargo la TAC con una sensibilidad del 95- 100% nos dará el número, el tamaño y localización del quiste, incluso detectará quistes extrahepáticos con mayor precisión que la ecografía. Entre los hallazgos más específicos se encuentran la presencia de quistes hijos dentro del quiste mayor y calcificación mural. Se considera mejor que la ecografía para detectar complicaciones como infecciones y rotura intrabiliar.
La RNM no presenta mayor ventaja respecto a la TAC tanto para el quiste hepático como pulmonar, excepto para detectar cambios del sistema venoso intra y extrahepático. Sin embargo no parece justificado su uso tras un análisis de costo efectividad. (26)
Tratamiento quirúrgico de Quiste Hidatídico Hepático.
La hidatidosis hepática, es una enfermedad esencialmente quirúrgica, existiendo una gran variedad de técnicas que han ido evolucionando a lo largo del tiempo; con el fin de conseguir una mayor eficacia en el tratamiento. En los últimos años, las técnicas más conservadoras están siendo desplazadas por la cirugía laparoscópica. En el tratamiento quirúrgico se requiere una actuación doble; por un lado sobre el parásito y, por otro, sobre la cavidad y las estructuras modificadas por su presencia, reduciendo al mismo tiempo al mínimo las posibilidades de recidiva. (27)
19 La cirugía está indicada en todos los pacientes con enfermedad sintomática, además los pacientes asintomáticos con quistes hidatídicos mayores de 5 cm de diámetro, deben ser considerados candidatos quirúrgicos. (26,28)
La posibilidad de que el líquido Hidatídico se escape durante el acto operatorio, diseminando la enfermedad en la cavidad peritoneal es uno de los problemas que puede ocurrir, por lo cual se han utilizado diversas sustancias escolisidas como solución solución hipertónica (CINa 33 por ciento), etanol al 70 - 95 % o solución de cetrimida al 0,5 %. En los últimos años se ha utilizado albendazol a dosis de 10 - 14 mg/Kg/día durante 4 semanas previas a la intervención quirúrgica, con el fin de esterilizar el quiste. (23,27)
Cirugía Radical. L a cirugía radical es más larga y técnicamente más compleja, pero disminuye las recidivas y es de alta eficacia. Dentro de la cirugía radical se incluyen las Hepatectomías que están indicadas en pacientes con conglomerado de quistes y poco tejido sano, en quistes grandes que ocupan la totalidad de un lóbulo hepático, quistes periféricos en lóbulo izquierdo realizando una quisto-resección. También reciben los nombres de Hepatectomía lobular o segmentaria (29). Se realiza en el 35 % de los casos, debido a los riesgos que comporta, en especial la hemorragia. Se ha propuesto una técnica simplificada, empleando el clampaje, para conseguir la hemostasia previa a la quistectomía. (23,27)
Cirugía Conservadora. Incluye la técnica de quistoperiquistectomía parcial, que a su vez engloba diversos procedimientos quirúrgicos que van desde la resección de la cúpula saliente destechamiento, la extirpación casi total de la periquística. También incluye en este grupo la cirugía paliativa que es la colocación de un tubo de drenaje para los quistes infectados o para los quistes comunicantes; otras intervenciones quirúrgicas son la quisto-yeyunostomía sobre asa en Y de Roux. En cuanto al tratamiento de la cavidad hepática residual se mencionan varias técnicas, entre ellas tenemos: Capsulorrafía, Marsupialización, omentoplastía.(29)
20 Fármacos utilizados en la terapéutica de la hidatidosis
Resulta importante comprender que la estructura del quiste hidatídico define la elección terapéutica, tanto quirúrgica como farmacológica. Los quistes se encuentran rodeados por una envoltura fibrosa de tejido conjuntivo (adventicia) que es producida por la reacción inflamatoria del tejido circundante (ciertos parénquimas como el hueso, al no desarrollar este tipo de respuesta no desarrollan adventicia). Dentro de esta cápsula de tejido conjuntivo el parásito produce una capa acelular de aproximadamente 50mm. de espesor compuesta por mucopolisacáridos y proteínas, recubierta en su interior por una capa de células germinales (germinativa). Estas células se diferencian a parásitos inmaduros (protoescólices) que permanecen anclados a la capa germinal o dentro del fluido quístico. Estos protoescólices son capaces de formar nuevos quistes si se diseminan en el hospedador intermediario mediante la ruptura del quiste o durante la cirugía. La pared del quiste es capaz de ejercer transporte activo y absorción y secreción selectiva. Todo esto demuestra que una droga debe penetrar las tres capas del quiste para resultar efectiva (45).
Actualmente existen tres opciones terapéuticas para el tratamiento de la hidatidosis:
cirugía, aspiración con guía ecocardiográfica y quimioterapia. Cada una de estas modalidades terapéuticas presenta limitaciones dependiendo de cada caso en particular. La quimioterapia es el tratamiento de elección cuando los quistes son inoperables, demasiado numerosos o quistes pequeños (menos de 5 cm ó 7 cm de diámetro) y rodeados de una reacción adventicia mínima son los que responden mejor y también en pacientes que se se niegan a la realización de la cirugía (46,47). Este tratamiento también es aplicado en combinación con la cirugía como profilaxis contra la diseminación del contenido quístico y para minimizar la recurrencia de los quistes (46). Los agentes más exitosos aprobados son los benzimidazoles mebendazol y albendazol. Para el tratamiento de la hidatidosis humana el mejor agente farmacológico disponible es el albendazol (45,48). Tanto éste como el mebendazol actúan uniéndose a la beta tubulina parasitaria inhibiendo la polimerización de la tubulina y el transporte de glucosa microtúbulo dependiente (46), causando depleción del glucógeno, alteraciones degenerativas en el retículo endoplásmico y mitocondrias
21 de la capa germinal, incrementando el número de lisosomas y produciendo autólisis celular (47). La toxicidad selectiva depende de que la unión específica muy ávida con la beta tubulina parasitaria se produce a concentraciones mucho menores de las necesarias para unirse a proteínas de mamíferos (48). Aparentemente estos fármacos primero actuarían sobre las capas externas del quiste, llevando a una marcada reacción inflamatoria que alteraría la homeostasis parasitaria provocando la pérdida gradual de vitalidad de los protoescólices y la capa germinal (47).
Si bien se había sugerido que el praziquantel podía resultar efectivo en el tratamiento de la hidatidosis, hoy se considera que el efecto no es significativo y se prefiere el uso de albendazol (48).
La mayor parte de los estudios indican que la eficacia del albendazol medida por la desaparición de los quistes es menor del 30% en circunstancias ideales. Pero un 60%
de los quistes muestran alguna respuesta en el curso de la farmacoterapia (disminución del tamaño, despegamiento de componentes del quiste de la pared y alivio de los síntomas ). Este fármaco debe ser administrado diariamente por cuatro a seis semanas y este ciclo debe ser repetido dos o tres veces más para evitar las recidivas .Se observó, utilizando control ultrasonográfico, que luego de tres meses de tratamiento se producía una mayor pérdida de viabilidad de los quistes que en aquellos tratamientos realizados por un mes.(46)
El tratamiento médico también es empleado como adyuvante de la cirugía. Algunos autores sugieren administrar Albendazol a los pacientes por un periodo previo a la cirugía con el propósito de inactivar los protoescólices, alterar la integridad de las membranas y reducir la tensión de los quistes para facilitar la cirugía posterior y reducir el riesgo de aparición de quistes hidatídicos secundarios por siembra peritoneal. Otra alternativa es el uso del tratamiento médico, después de la cirugía para prevenir la recurrencia secundaria por una ruptura espontánea o iatrogenia. (27)
Los factores críticos para que la droga resulte adecuada en el tratamiento parecen ser la capacidad que posea para penetrar la pared del quiste y la persistencia de niveles adecuados de droga activa en el sitio de acción (o metabolitos activos). En ciertos estudios se comprobó que resultaba más importante el tiempo de exposición a la
22 droga que la concentración alcanzada. La mayor eficacia del albendazol comparado con el mebendazol o el prazicuantel se relaciona con la mayor penetración y absorción que posee el primero (45). Comparado con el mebendazol, el albendazol presenta una mayor biodisponibilidad oral y su metabolito hepático - sulfóxido de albendazol - presenta actividad antiparasitaria, mientras que la metabolización del mebendazol transforma a la droga en inactiva y las concentraciones alcanzadas en los quistes resultan mucho menores. El albendazol alcanza en los quistes concentraciones del 20%
de la concentración plasmática (48).
El albendazol, de acuerdo a los estudios realizados, resulta bien tolerado en la mayor parte de los pacientes. El efecto adverso más frecuentemente notificado fue la elevación de las transaminasas hepáticas debido probablemente a complicaciones colestásicas. Esta droga resulta teratógena y embriógena en animales, por lo que se prefiere evitar su uso en embarazadas (49).
Un punto aún no resuelto es el efecto parasitostático o parasiticida logrado por estos fármacos. Si resultaran ser solamente parasitostáticas entonces el tratamiento debería prolongarse el mayor tiempo posible. No puede descartarse el desarrollo de fármacorresistencia como causa de la disminución o el fracaso en la respuesta terapéutica (47). Una de las mayores dificultades a resolver es la definición de criterios que permitan identificar el efecto parasiticida y la determinación de la duración adecuada del tratamiento para que resulte exitoso (50).
Una droga que se propone como candidata para el tratamiento es el oxfendazol.
Pertenece también al grupo de los benzimidazoles, pero posee una vida media mucho mayor que el albendazol y también resulta efectiva contra el estadío adulto de E.
granulosus. Aún no se ha realizado un estudio en el que se compare la eficacia de ambas drogas ni tampoco se ha probado su uso en humanos, pero los estudios realizados en animales demuestran gran actividad de la droga (97% de los protoescólices presentes en los quistes fueron eliminados) (45).
En resumen, la terapia farmacológica no debe considerarse en oposición sino complementaria a la cirugía o la punción de los quistes y la droga que hoy se prefiere es el albendazol (47).
23 Drenaje percutáneo
Punción, aspiración, instilación, reaspiración (PAIR): Además de la cirugía y el tratamiento farmacológico con benzimidazoles, una tercera opción para el tratamiento de casos de hidatidosis hepática es la técnica PAIR. Las siglas de esta técnica derivan de los pasos involucrados en este procedimiento y que a continuación detallaremos brevemente: (51)
P: Punción del quiste bajo monitoreo ultrasonográfico.
A: Aspiración del contenido quístico.
I: Instilación de agentes escolicidas dentro de la cavidad del quiste.
R: Reaspiración de la solución luego de aproximadamente 10 minutos sin recurrir al drenaje.
Esta técnica, poco invasiva, ha demostrado tener excelentes resultados en pacientes en los cuales la cirugía no era posible o estaba contraindicada (51,52). Los agentes escolicidas utilizados son: solución de nitrato de plata al 20%, solución salina hipertónica al 30% o etanol al 95%. La instilación de estos agentes se encuentra contraindicada en pacientes que presenten fístulas biliares o en los casos en los que se detecte bilis en el líquido aspirado en primera instancia, ya que existe un riesgo muy alto de producir colangitis esclerosante. Otras contraindicaciones de este tratamiento son quistes superficiales (riesgo de escape del contenido del quiste con el riesgo de hidatidosis secundaria o reacciones de hipersensibilidad) así como quistes inactivos o lesiones calcificadas (53).
Según normas de la OMS para el tratamiento de hidatidosis, previo a la realización de la técnica PAIR se debe administrar por el lapso de 4-7 días benzimidazoles, como así también durante 1 mes (albendazol) o 3 meses (mebendazol) luego de concluido el procedimiento (53, 54). Sin embargo, en ciertos estudios la duración del tratamiento ha sido menor a la recomendada o el mismo no se ha realizado. El objetivo de la terapia con benzimidazoles es fundamentalmente profiláctico, es decir, está destinado a proteger al paciente en caso de que se produzca escape del contenido del quiste (55).
24 Con respecto a las complicaciones del tratamiento, las más comunes son menores, tales como fiebre, urticaria o hipotensión, remitiendo las mismas en un plazo menor a las 24 hs. En los estudios realizados no se han reportado casos de mortalidad y de diseminación abdominal o de reacciones anafilácticas . La tasa de recurrencia es menor al 10% El principal beneficio de este procedimiento es el de ser mínimamente invasivo y mucho menos riesgoso que la cirugía. También resulta útil como herramienta diagnóstica y permite remover un gran número de protoescólices y de antígenos parasitarios con el líquido aspirado. Además, el tiempo de hospitalización es menor, lo que conlleva un menor gasto en comparación con la cirugía (56).
En resumen, la técnica PAIR ofrece una posibilidad de tratamiento para aquellos pacientes en los cuales la cirugía no es posible o está contraindicada. Posee muy bajo porcentaje de complicaciones y recurrencias, además de ser una técnica poco invasiva y de menor riesgo que la cirugía. Conjuntamente con una terapia profiláctica con benzimidazoles se obtienen excelentes resultados a largo plazo. Aún es una técnica poco estandarizada y requiere de personal entrenado en este tipo de procedimientos.
D-PAI: Esta técnica es una modificación de la técnica PAIR. La misma consta de dos etapas. En un primer paso se procede de la misma manera que en la técnica PAIR: bajo monitoreo ultrasonográfico se realiza la punción del quiste, se aspira su contenido, se instila un agente escolicida, se lo deja actuar por aproximadamente 10 minutos y se reaspira el contenido quístico (57).
El segundo paso de esta técnica se repite a los tres días y contempla las mismas etapas, salvo que luego de instilado el agente escolicida no se vuelve a reaspirar.
En un estudio (59) se usó como agente escolicida etanol al 95%. La decisión de no reaspirar en la segunda etapa se debe principalmente a tres causas, a saber (57):
El alcohol ha demostrado ser un agente escolicida efectivo (por deshidratación de los organismos viables) y con pocos riesgos de desarrollo de colangitis esclerosante.
No se registraron casos de alcoholemia luego de la instilación del escolicida.
Un contacto prolongado entre el parásito y el agente escolicida aumenta las posibilidades de destrucción de los escólices viables.
25 Cabe destacar que en esta técnica se aplicó el esquema profiláctico con benzimidazoles: 4-7 días pretratamiento y 1-3 meses post-tratamiento.
Los resultados obtenidos fueron excelentes, con muy bajo riesgo de complicaciones, no habiéndose registrado casos de reacciones de hipersensibilidad, diseminación abdominal o mortalidad. Esta técnica mantiene los beneficios de ser poco invasiva, de bajo riesgo para el paciente y de ser menos costosa (57). Posteriores estudios de seguimiento a largo plazo serán necesarios para determinar la efectividad esta técnica El presente trabajo de investigación, está orientado a conocer la evolución del tratamiento quirúrgico del Quiste Hidatídico Hepático y Abdominal en los últimos 2años en el EsSALUD - Huancayo; para poder relacionar o comparar con las nuevas tendencias de tratamiento quirúrgico de la Hidatidosis Hepática que se reportan a nivel mundial.
A lo largo de las dos últimas décadas, la Cirugía Hepática se ha modificado sustancialmente, en el sentido de hacerse menos invasiva en todas las patologías, incluida la Hidatidosis. (59)
26 OBJETIVOS
Objetivo general:
Describir las características epidemiológicas de los pacientes afectados con hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo durante el periodo enero 2008 a diciembre 2009.
Objetivo especifico:
Identificar la incidencia de hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, durante el periodo enero 2008 a diciembre 2009.
Describir las características clínicas, de los pacientes afectados con hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, durante el periodo enero 2008 a diciembre 2009.
Describir cuales fueron los exámenes de ayuda diagnostica efectuados a los pacientes afectados con hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, durante el periodo enero 2008 a diciembre 2009.
Describir el tratamiento, morbilidad y mortalidad, en los pacientes afectados con hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, durante los periodos enero 2008 a diciembre 2009.
27
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Estudio transversal, descriptivo, retrospectivo y observacional: que permite determinar las características epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de los pacientes afectados con Hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD Huancayo durante el periodo enero 2008 a diciembre 2009.
POBLACIÓN:
La población esta constituida por 70 pacientes diagnosticados de hidatidosis con examen radiológico, serológico y/o quirúrgico positivo, que acudieron para su tratamiento al Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD Huancayo durante el periodo de enero 2008 a diciembre 2009. Se excluyeron a todos los pacientes con historia clínica incompleta y aquellos pacientes con diagnostico de ingreso de Hidatidosis, que al ser intervenidos quirúrgicamente, el quiste extraído no era quiste hidatídico.
28
UNIDAD DE ANÁLISIS
POBLACION
La población de estudio está constituida por 73 pacientes, de este grupo se excluyeron 03 con diagnostico de quiste hidatídico seroso siguiendo los criterios de inclusión y exclusión.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE OBTENCIÓN DE RESULTADOS
Se construyo una Base de Datos en Microsoft Excel 2007 para el análisis de los datos. Los gráficos fueron realizados en el mismo programa.
PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se evaluaron 70 Historias Clínicas de pacientes con diagnostico de Hidatidosis abdominal y/ o Hidatidosis Hepática en el Servicio De Cirugía General del Hospital EsSALUD – Huancayo, que fueron atendidos durante el periodo enero 2008 a diciembre 2009. Como técnica de recolección de datos se realizo la revisión retrospectiva de historias clínicas. Como instrumento se elaboro una Ficha de Recolección de Datos, donde se consignan los siguientes parámetros:
año de diagnostico, edad, genero, procedencia, tiempo en lugar de procedencia, ocupación actual, crianza de perro, crianza de otros animales, familiares y/o vecinos afectados por hidatidosis, signos y síntomas; serología (Westen Blot, Elisa), radiología (ecografía, TAC), hallazgos quirúrgicos, tipo de cirugía, condición de egreso.
29 PROCESO DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Luego de la recolección de datos con ayuda de la ficha ya mencionada (anexo 1) se procedió al conteo y análisis de la población con ayuda del programa Excel posteriormente se plasmaron en tablas y gráficos expresados mediante porcentajes tomando en cuenta las variables estudiadas.
30
RESULTADOS
Características epidemiológicas
Tabla 01.- Distribución según grupo etario de los pacientes con Hidatidosis del Servicio de Cirugía General del Hospital EsSALUD IV- Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
EDADES N° DE CASOS PORCENTAJE
<20 1 2%
21- 30 17 24%
31-40 12 17%
41-50 15 21%
51-60 22 31%
61-70 2 3%
71-80 1 2%
TOTAL 70 100%
Grafico 01
Se captó un total de 70 pacientes con quiste hidatídico abdominal en un periodo de dos años. La edad promedio de los pacientes fue de 41,6 años, el grupo etario más afectado se situó entre los 51 a 60 años con el 31% (22 pacientes) seguido del de 21 a 30 años 24% (17 pacientes.
2%
24%
17%
21%
31%
3% 2%
PRESENTACION DEL QUISTE HIDATIDICO ABDOMINAL SEGÚN EDAD
<20 21- 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
31 Tabla 02.- Distribución según sexo de los pacientes con Hidatidosis del Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD- Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
SEXO NUMERO DE CASOS PORCENTAJE
FEMENINO 42 60%
MASCULINO 28 40%
TOTAL 70 100%
Grafico 02
De un total de 70 pacientes con quiste hidatídico abdominal en un periodo de dos años 42(60%) fueron mujeres, 28(40%) fueron varones.
60%
40%
SEGUN SEXO
FEMENINO MASCULINO
32 Tabla 03.- Distribución según lugar de procedencia de los pacientes con Hidatidosis del Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD- Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
LUGAR DE PROCEDENCIA n° DE CASOS %
Provincia de Huancayo 25 36%
Pasco 14 20%
Oroya (Yauli ) 11 15%
Chupaca 7 10%
Huancavelica 5 7%
Jauja 4 6%
Junín 2 3%
Concepción 2 3%
Grafico 03
Los valores absolutos y porcentuales de la hidatidosis abdominal en el Hospital EsSALUD IV Huancayo durante el periodo enero 2008 a diciembre 2009 en el Servicio de Cirugía adquirieron más importancia en la provincia de Huancayo con 25 (36%) casos, Pasco 14 (20%) casos, Yauli 11 (15%)casos, Chupaca 7 (10%) casos.
36%
20%
15%
10%
7%
6% 3% 3%
LUGAR DE PROCEDENCIA
Provincia de Huancayo Pasco Oroya (Yauli )
chupaca Huancavelica Jauja
Junin Concepcion
33 Tabla 04.- Distribución por antecedente epidemiológico de los pacientes con Hidatidosis del Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD- Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO
n° DE
CASOS %
Vivir en área rural 12 46%
Crianza intradomiciliaria de perros 7 27%
Tener algún familiar con hidatidosis 4 15%
Crianza de ovino,porcino 2 8%
Trabajar en camales 1 4%
Grafico 04
Del total de pacientes estudiados, 26(37%) presentaron algún antecedente epidemiológico:
vivir en área rural 12 (46%) pacientes, la crianza intradomiciliaria de perros 7 (27%) pacientes, tener algún familiar con hidatidosis 4 (15%) pacientes, crianza de ovino, porcino, vacuno 2 (8%) pacientes y trabajar en camales un paciente (4%).
46%
27%
15%
8%
4%
ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO
Vivir en area rural
Crianza intradomiciliaria de perros
Tener algun familiar con hidatidosis
Crianza de ovino,porcino
Trabajar en camales
34 Características Clínicas
Tabla 05.- Signos y síntomas en pacientes con Hidatidosis Abdominal en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
Los síntomas principales fueron el dolor abdominal 70 casos (100%), nauseas y vómitos 22 casos (31%), dispepsia 20 casos (29%), tumor 18 casos (25%), fiebre 14 casos (20%).
SIGNO O SINTOMA FRECUENCIA %
Dolor abdominal 70 100%
Nauseas y vómitos 22 31%
Dispepsia 20 29%
Tumor 18 25%
Fiebre 14 20%
Astenia 9 12%
Urticaria 8 11%
Ictericia 8 11%
Rash dérmico 1 1%
35 Exámenes de ayuda diagnóstica
Tabla 06.- Estudios inmunológicos para el diagnóstico de Hidatidosis Abdominal en pacientes en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
ESTUDIO EXÁMENES EXÁMENES %
INMUNOLÓGICO REALIZADOS POSITIVOS
Western Blot 6 5 83.30%
ELISA 8 6 75,0%
Se realizó ecografía abdominal en todos los pacientes encontrándose hallazgos anormales en el total de la población de estudio (100%). La tomografía abdominal fue realizada en 10 pacientes (14,2%) encontrándose hallazgos sugestivos de hidatidosis abdominal en todos los casos. El estudio inmunológico fue realizado a 14 pacientes (20%), de los cuales se realizo prueba de ELISA a 8 pacientes resultando positivos 6 (75%), Western Blot a 6 pacientes resultando positivos 5 (83,3%).
36 Características quirúrgicas
Tabla 07.- Técnicas Quirúrgicas en los pacientes de con Hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD- Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
TECNICAS QUIRURGICAS QUISTES
n° %
Cirugia resectiva 6 6,5
Advendicectomia 6 6,5
Reseccion segmentaria 0 0
Reseccion segmentaria atípica 0 0
Lobectomia 0 0
Reseccion hepática 0 0
Cirugia Conservadora 86 93,5
Capitonaje 28 30,4
Marsupalizacion indirecta 57 62
Epiploplastia 1 1,1
Grafico 05
Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, 2 intervenidos por Técnica Laparoscópica y 68 por Técnica abierta. Las principales técnicas fue Cirugía Conservadora a 86 (93,5%) quistes, de este total se realizo Marzupalizacion indirecta a 57 (62%) quistes, Capitonaje a 28 (30,4%) quistes, Epiploplastia 1 (1,1) quiste. La Cirugía Resectiva (Advendicectomia) se realizo a 6 (6,5%) quistes.
30,4%
62%
1,1% 6,5%
TECNICAS QUIRURGICAS
Capitonaje
Marsupalizacion indirecta Epiploplastia
Advendicectomia
37 Tabla 08.- Localización del quiste en el hígado de pacientes operados de quiste Hidatídico Hepático en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD- Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009
Grafico 06
El hígado presento 80 (86,8%) quistes, 66 (83%) quistes estuvieron localizados en el lóbulo derecho, 9 (11%) quistes en el lóbulo izquierdo y 5 (6%) en ambos lóbulos.
83%
11% 6%
LOCALIZACION PORCENTUAL DE LOS QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS
Lobulo Derecho Lobulo Izquierdo Ambos
LOCALIZACIÓN QUISTES
n° %
Lóbulo Derecho 66 83 Lóbulo Izquierdo 9 11
Ambos 5 6
38 Tabla 09.- Numero de Quistes Hepáticos en pacientes operados de Hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD- Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
Grafico 07
Se presentaron 80 quistes Hidatídicos Hepáticos procedentes de 67 pacientes con Hidatidosis Hepática. El número de pacientes con Hidatidosis Hepática en las que se encontró presentación única de Quiste Hidatídico Hepático es de 57 (85,6%) casos, dos quistes hidatídicos 9 (14%) casos y un paciente presento tres quistes Hidatídicos Hepáticos.
85,6%
14%
1,4%
NUMERO DE QUISTES HEPATICOS
Unico Dos Tres
n° DE QUISTES CASOS n° %
Único 57 85,6
Dos 9 14
Tres 1 1,4
Total 67 100
39 Tabla 10.- Número de quistes según localización en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
Se presentaron 92 quistes hidatídicos procedentes de 70 pacientes del Servicio de Cirugía General, 80 (86,8%) quistes hidatídicos fueron hepáticos, 12 (13,2%) quistes hidatídicos de otra procedencia abdominal.
LOCALIZACIÓN
QUISTES
n° %
Hepática 80 86,8
I 0 0
II 3 3,2
III 7 7,7
IV 14 15,2
V 15 16,2
VI 17 18,4
VII 14 15,2
VIII 10 10,9
Abdominal 12 13,2
Retroperitoneal 1 1,1
Curvatura menor 1 1,1
Curvatura mayor 1 1,1
retro uterino 1 1,1
Espacio de Morrison 1 1,1
Sub Hepática 2 2,2
Colon Derecho 1 1,1
Epiplón 3 3,3
Trompa de Falopio 1 1,1
TOTAL 92 100%
40 Tabla 11. Complicaciones Postoperatorias en pacientes operados de Hidatidosis en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD – Huancayo, Ene 2008 a Dic 2009.
Grafico 08
Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 9 pacientes (12,8%), la complicación más frecuente fue el absceso quístico residual en 5 pacientes (56%), el segundo en frecuencia fue ictericia en 2 pacientes (22%). Ningún paciente falleció como consecuencia de la hidatidosis abdominal ni del manejo quirúrgico empleado.
56%
22%
11%
11%
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
Abceso de cavidad quística residual
Ictericia
Infeccion de herida operatoria.
Dehiscencia de herida operatoria
COMPLICACIÓN n° CASOS (%)
Abceso de cavidad quística residual 5 (56)
Ictericia 2 (22)
Infección de herida operatoria. 1 (11)
Dehiscencia de herida operatoria 1 (11)
41
DISCUSIÓN
En esta presente serie de dos años de evaluación fueron atendidos 70 pacientes con diagnostico de hidatidosis en el Servicio de Cirugía General, correspondiendo 42 (60%) a mujeres, 28 (40%) a varones. Esta mayor incidencia de mujeres afectadas por hidatidosis coincide con un reporte del Distrito de Ninacaca – Pasco durante del 2001, donde también existe un claro predominio de mujeres de 65,3% (31). Así también hay un reporte en el departamento de Junín sobre el comportamiento de la hidatidosis durante 1991 a 2002, donde existe un claro predominio de hidatidosis en mujeres (56,7%) (32). Aunque las estadísticas mundiales dan mayor incidencia para varones (33,35).
La edad de los pacientes oscilo entre los 16 y 72 años la mayoría comprendidos entre los 21 a 60 años con un porcentaje de 93 %, parece evidente que son las décadas medias de la vida las que presentan mayor frecuencia de hidatidosis abdominal, estos estarían con mayor o prolongado contacto con los agentes portadores del equinococo(36).Coincidiendo este resultado con un trabajo realizado en el Hospital Arzobispo Loayza donde el predominio de edad oscilo entre 20 y 59 años con un 80%(36).También existe un reporte de hidatidosis hepática del Hospital Militar, donde existe un predominio en las décadas medias de la vida(42) y otro Reporte realizado en la provincia de Sancos – Ayacucho durante el año 2005,donde se encuentra un predominio entre los 20 a 59 años con mayores casos positivos (43). Estas cifras son semejantes a las de otras series internacionales (33, 34).
Respecto a la distribución por procedencia de los casos de hidatidosis atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital IV EsSALUD, Huancayo durante ene 2008 a dic 2009 se registro en la provincia de Huancayo 25 (36%) casos, Pasco 14 (20%) casos, Yauli 11 (15%) casos, Chupaca 7 (10%) casos, estas cuatro provincias representan el 81% de los casos ocurridos durante el periodo ya mencionado. Esto es corroborado por un estudio realizado sobre hidatidosis en el Hospital Daniel Alcides Carrión- Huancayo durante los años 2004,2005, 2006, donde se observa que los pacientes proceden de las mismas zonas endémicas y ganaderas ya referidas en este estudio (37). Estos mismos lugares de
42 procedencia, también se encuentran en un reporte en el departamento de Junín sobre el comportamiento de la hidatidosis durante 1991 a 2002 (32).
Del total de pacientes estudiados, 26(37%) presentaron algún antecedente epidemiológico:
vivir en área rural 12 (46%) pacientes, la crianza intradomiciliaria de perros 7 (27%) pacientes, tener algún familiar con hidatidosis 4 (15%) pacientes, crianza de ovino, porcino, vacuno 2 (8%) pacientes y trabajar en camales un paciente (4%). Estos datos coninciden con un estudio realizado en el departamento de Junín sobre el comportamiento de la hidatidosis durante 1991 a 2002 (32) y otro estudio realizado en el Hospital 2 de Mayo – Lima en los años 2003 al 2005(44). Series internacionales (35,40).
Los síntomas principales fueron el dolor abdominal en 70 casos (100%), nauseas y vómitos en 22 casos (31%), dispepsia en 20 casos (29%), tumor en 18 casos (25%), fiebre en 14 casos (20%). Los signos y síntomas están asociados a factores como el tamaño, factores de compresión, el dolor es en muchos de los casos el primer síntoma que pone en marcha el diagnóstico, debido a la distensión de la capsula de glisson o a la presencia misma del quiste el cual causa un proceso inflamatorio o puede ser el comienzo de complicaciones. Los porcentajes están en relación con estudios realizados en el Hospital Daniel Alcides Carrion – Huancayo (37) y en el Hospital Arzobispo Loayza –Lima (36), existiendo también coincidencia con estudios realizados en Argentina (33,35).
Se realizo ecografía abdominal al 100% de pacientes, Tomografía al 14,2 % de pacientes. En la actualidad la realización de exploraciones diagnosticas de alta resolución ultrasonografia, TAC ponen en evidencia la existencia de una masa quística en cualquiera de los lóbulos hepáticos con características concretas que llevan al diagnostico de Hidatidosis (38,39). De este modo, los estudios por imágenes han mostrado un alto rendimiento para el diagnóstico en comparación con los estudios inmunológicos que resultan inespecíficos y con baja sensibilidad debido a que la localización hepática estimularía pobremente el sistema inmune. De las pruebas inmunológicas realizadas a 14 pacientes, a 6 pacientes se realizaron Western blot resultando positivas 5(83.30 %) , mientras que a 8 pacientes se realizaron la prueba de ELISA resultando positivas 6 (75,0 %), ambas han mostrado una menor cantidad de pruebas positivas en comparación con la reportada a nivel internacional. (39,40)
43 El numero de quistes Hidatídicos Hepáticos presentados en su presentación única fue de 57 (85,6%) casos, dos quistes hidatídicos en 9 (14%) casos y un caso presento tres quistes, está de acuerdo a la bibliografía donde se menciona que el 80% son únicos y cuando son múltiples es común que exista dos o tres de igual tamaño (34,35). Coincidiendo estos datos con estudios realizados en el Hospital Arzobispo Loayza enero 1990 – abril2000 (36) y en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen (34). Existiendo también coincidencia con estudios realizados en Argentina (33,35)
De un total de 80 quistes hidatídicos hepáticos, 66 (83%) estuvieron localizados en el lóbulo derecho, 9 (11%) en el lóbulo izquierdo y 5 (6%) en ambos lóbulos. Todo lo anteriormente descrito está de acuerdo a la literatura ya que de 10 quistes que se asientan en el lóbulo derecho uno lo hace en el lóbulo izquierdo, la razón es que la mayor parte de sangre que llega a la vena porta y por donde llega el embrión se distribuye al lóbulo derecho, lo mismo sucede en la distribución segmentaria. Datos que coinciden con un estudio de Hidatidosis en el Hospital Daniel Alcides Carrión durante 2004 a 2006 (37) y con la literatura internacional (33,39, 41).
Las principales técnicas quirúrgicas realizadas en pacientes portadores de Quiste Hidatídico Abdominal, fueron Cirugía Conservadora a 86 (93,5%) quistes, de este total se realizo Marzupalizacion indirecta a 57 (62%) quistes, Capitonaje a 28 (30,4%) quistes, Epipoplastia 1 (1,1) quiste. La Cirugía Resectiva (Advendicectomia) se realizo a 6 (6,5%) quistes. Estos resultados coinciden con un estudio realizado en el Hospital Arzobispo Loayza 1990 – 2000 donde predomina la cirugía conservadora como tratamiento de la hidatidosis hepática (36);
al igual que en un estudio realizado en el Hospital el Carmen- Huancayo (30). La Cirugía Resectiva es una buena opción quirúrgica cuyo objetivo es extirpar a la membrana germinativa como la cavidad residual; esta cirugía disminuye la estancia hospitalaria e impide las recidivas. La Cirugía Resectiva es más larga y técnicamente más compleja, por lo tanto está reservada a centros hospitalarios de alta complejidad (35,40). La Técnica Laparoscópica, sería una buena opción quirúrgica tal y como se menciona en un estudio realizado en este mismo hospital durante 1998 – 2002 donde se concluye que la Técnica Laparoscópica satisface los mismos principios de la técnica convencional con el agregado de las ventajas de la cirugía laparoscópica (58).
