Arch. Esp. Urol., 57, 7 (737-742), 2004
VALOR DE LA TAC EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE CÉLULAS RENALES.
Yolanda Ares Valdés, Berardo Amador Sandoval, Julio Cesar Morales, Francisco Alonso Domínguez, Leonor Carballo Velásquez, Ramiro Fragas Valdés y Alina Shou Rodríguez
Servicio de Urología. Hospital Universitario “Manuel Fajardo”. Ciudad Habana. Cuba
Resumen.- OBJETIVO. Establecer el papel de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) como método fiable y eficaz en el diagnóstico del Cáncer de Células Renales (CCR) y reportar la experiencia con este estu- dio imagenológico en el Hospital Universitario Manuel Fajardo.
MÉTODO: Se evaluaron 29 enfermos con el diagnós- tico de CCR que se les realizó TAC en el período de Enero de 1992 a Diciembre del 2002. Todos los pacientes fueron clasificados en el preoperatorio con los resultados de la TAC en estadios del I al IV. Con los hallazgos en el acto operatorio y el informe microscó- pico obtuvimos la etapa tumoral que coincidió en todos los casos con la evaluación preoperatorio de la TAC.
Yolanda Ares Valdés
Calle Indio 113 entre Gloria y Corrales Habana Vieja. Ciudad Habana. Cuba e-mail: ares@infomed.sld.cu
Trabajo recibido: 30 de mayo 2004
Correspondencia
Palabras clave: Cáncer de Células Renales.
Ultrasonido. Tomografía Axial Computarizada
Summary.- OBJECTIVES: To establish the role of CT scan as a reliable and effective method in the diagnosis of renal cell carcinoma (RCC) and to report the experience with this radiological test at the Manuel Fajardo Hospital.
RESULTADOS. Fueron tratados 29 enfermos con diag- nóstico de CCR, el 65.5% del sexo masculino y el 34.5% femenino entre 48 y 73 años de edad. En el 100% de los casos el Ultrasonido (U/S) y la TAC con- firmaron la imagen tumoral y sus bordes bien definidos.
En el 3.4% de los pacientes por la TAC se detectó nódulos linfáticos regionales y metástasis a distancia en dos pacientes (6.8%) en pulmón y el 3.4% en hueso:
En el estudio preoperatorio en el 72.3% de los pacien- tes el tumor se encontraba limitado al riñón, el 17.2%
no rebasaba la fascia de Gerota y en el 10.3% la lesión tumoral se extendía fuera de la fascia de Gerota.
A todos los pacientes se les realizó nefrectomía radical por vía anterior y se confirmó la precisión de la TAC que fue muy similar a la conseguida con el acto quirúr- gico.
CONCLUSIONES: La TAC con y sin contraste es el
método de confirmación diagnóstica y de estadifica-
ción más precisos que disponemos actualmente, alcan-
zando el 100% del diagnóstico comparado con otras
modalidades terapéuticas.
Keywords: Renal cell carcinoma. Ultrasound. CT scan
INTRODUCCIÓN
El CCR representa el 3% de todos las neopla- sias en el adulto y el 85ª% de los tumores renales.
Ocupa el tercer lugar en frecuencia en el tratos geni- tourinario, tras el cáncer de prostático y vesical (1, 2).
En 1820, Koning reportó por primera vez el tumor renal al hacer una descripción macroscópica de estos tumores (3). Estudios posteriores publicados por Robin en 1855 y por Waldeyer en 1867 culminaron al descubrir que este tipo de tumor se originaba del epi- telio tubular (3). A finales del Siglo XIX Birch e Hirschfeld introdujeron el término hipernefroma.
Desde este tiempo el término conceptualmente inco-
rrecto ha sido frecuentemente aplicado a los tumores del riñón. Hoy es evidente que estos tumores derivan del epitelio de los túbulos proximales y por lo tanto es más adecuado el término Carcinoma de Células Renales (3).
La mayoría de los pacientes con CCR son asintomáticos y muchos tumores son detectados inci- dentalmente, sobre todo en estudios por problemas digestivos o urológicos (4).
En los últimos años ha habido un incremento en la detección y diagnóstico temprano de tumores renales como consecuencia del amplio uso de técnicas diagnósticas tales como el U/S y la TAC, de tal forma que actualmente hasta el 25 - 40% de los tumores renales son diagnosticados de forma incidental (4).
Al identificar los tumores renales incidentales, la mayoría de ellos son de bajo grado y estadio, como la radioterapia e inmunoterapia han demostrado baja efectividad, la cirugía continua siendo la única opor- tunidad de curación. La nefrectomía radical es el mejor manejo de los cánceres renales sin embargo esta con- ducta se ha venido transformando gracias a la exis- tencia de otras patologías que contraindican la extir- pación del órgano, y los últimos estudios confirman la misma sobrevida en casos bien seleccionados con tumor menor o igual a 4 cm. en los que se practica algún tipo de cirugía conservadora.
La técnica de nefrectomía parcial ha ganado popularidad para la mayoría de las masas renales pequeñas descubiertas incidentalmente (5). El manejo radical continua siendo el preferido de los canceres renales de otras dimensiones.
El tratamiento obligado de la enfermedad cuando no esta diseminad es la cirugía, aunque la supervivencia de 5 años no excede el 60% para todos los estadios (6). Las opciones terapéuticas del pacien- te metastásico son muy limitadas. Independientemente de los avances logrados en inmunoterapia la mayoría de los pacientes mueren en un corto período de tiem- po tras el desarrollo de metástasis (1).
Por todo lo antes expuesto nos motivamos a realizar un estudio del valor de la TAC en el diagnós- tico y estadiamiento de los tumores renales en nuestro hospital.
METHODS: 29 patients with the diagnosis of RCC who underwent CT scan during the period between January 1992 and December 2002 were evaluated.
All patients were preoperatively classified as stages I to IV by CT scan. Tumor stage was confirmed by surgical findings and pathology report, and matched with preoperative CT scan evaluation in all cases.
RESULTS: 29 patients with the diagnosis of RCC were treated, 65.5% were males and 34.5% females between 48 and 73 years of age. In 100% of the tumors were confirmed by ultrasound (US) and CT scan, and their limits were well defined. CT scan detected regional lymph nodes in 3.4% of the patients, distant lung metastases in two patients (6.8%) and bone metastases in one (3.4%). Preoperative study showed a tumor limited within the kidney in 72.3% of the patients, not exceeding Gerota’s fascia in 17.2%, and extending outside Gerota’s fascia in 10.3%. All patients underwent radical nephrectomy through an anterior approach and CT scan precision was confirmed, being quite similar to that of the surgical procedure.
CONCLUSIONS: CT scan with or without contrast is
the most precise method of diagnostic confirmation and
staging currently available, achieving 100 percent of
the diagnosis in comparison with other diagnostic
modalities.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 29 enfermos con diagnóstico histológico de CCR, que fueron sometidos a evaluación tomografía en el Hospital Universitario Manuel Fajardo en el período comprendido de Enero de 1992 a Diciembre del 2002.
De los expedientes se obtuvo la información en cuanto a la edad, sexo, rayos x de tórax, diagnós- tico imagenológico por U/S y por TAC, clasificación del estadio preoperatorio, datos de la cirugía, así como la vía de abordaje y el grado de infiltración tumoral por el informe microscópico.
El rayos x de tórax se realizó en todos los pacientes y en dos se mostró metástasis pulmonar, a estos pacientes se les realizo TAC de pulmón.
El U/S renal y la TAC de abdomen se le rea- lizó a todos los casos, y nos sirvió para clasificar el estadio de la enfermedad en el preoperatorio, se cla- sificaron por estadio del I al IV. El estadio T1, el tumor limitado al riñón de 7 cms o menos, el T2 el tumor es mayor de 7 cm pero limitado al riñón, el T3 el tumor se extiende a las venas principales o invade la glán- dula suprarrenal o los tejidos perinefríticos pero no más allá de la fascia de Gerota, el T4 el tumor invade más allá de la fascia de Gerota.
Se realizó nefrectomía radical por vía anterior a todos los enfermos, con los datos de la cirugía y el informe microscópico de la pieza operatoria, se vol- vieron a revaluar los enfermos para determinar su
etapa tumoral y esta etapa coincidió con la evaluación preoperatorio obtenida por la TAC.
OBJETIVOS
1- Valorar la sensibilidad y especificidad de la TAC en el diagnóstico y estadiamiento del cáncer de células renales.
2- Comparar el estadio preoperatorio, realizado por la TAC con el postoperatorio obtenido con la cirugía, método habitual para el diagnóstico de CCR.
RESULTADOS
En el estudio realizado de 29 pacientes con diagnóstico de CCR, se encontró 19 hombres (65.5%) y 10 mujeres (34.5%) con un rango de edades entre 48 y 73 años. (Figuras 1 y 2).
El diagnóstico por los diferentes métodos téc- nicos; el U/S mostró los mismos resultados que la TAC, la imagen tumoral fue corroborada en el 100% de los pacientes. En él 79.3% el tumor era ecogénico y en el 20.6% la masa renal era compleja y los bordes bien definidos. (Tabla I).
En un paciente, el 3.4% se detectó por la TAC nódulos linfáticos regionales y en otro paciente lesión infiltrante a órganos vecinos. Dos pacientes 6.8% con metástasis en pulmón y uno de estos presentó metásta- sis a hueso. 3.4%. (Tabla II).
FIGURA I. SEXO FIGURA 2. GRUPO DE EDAD
En la evaluación preoperatoria, el 72,2% de los pacientes la enfermedad estaba limitada al riñón, en el 17.2% no se extendía mas allá de la fascia de Gerota, en el 10.3% de los pacientes hay invasión más allá de la fascia de Gerota. (Tabla III).
En la Tabla IV, informe sobre la cirugía, a todos los pacientes se les realizó nefrectomía radical por vía anterior y en el informe microscópico de la pieza operatoria se encontró que el tumor estaba limi- tado a la cápsula renal en 21 pacientes (72.4%) y en 4 pacientes (13.7%) invadía la grasa perirrenal, en un paciente invade la vena renal y la cava inferior y el 10.3%, tres pacientes tenían enfermedad metástasica.
DISCUSIÓN
La incidencia del CCR es más frecuente en el hombre que en la mujer. Puede ocurrir en cualquier edad, su pico se presenta entre la quinta y séptima décadas de la vida (7).
La causa se desconoce sin embargo puede ser multifactorial, desde factores hereditarios, inmunológi- cos y hasta virales. Hay una fuerte evidencia que invo- lucra el fumar como un importante factor de riesgo (8).
El CCR se caracteriza por la ausencia de sín- tomas clínicos tempranos y como resultado un alto por- ciento de los pacientes tienen metástasis al momento del diagnóstico. El tumor puede ser pequeño y descu- brirse incidentalmente (4). Lo más frecuente es la pre- sentación por dolor, masa palpable y hematuria, pero
pueden ser descubiertos por una variedad de síntomas paraneoplásicos, clínicamente silente por muchos años y pueden descubrirse por síntomas de las metástasis (9).
La tríada clásica de síntomas (dolor, hematu- ria y masa palpable) solo aparece en el 11% de los casos y se asocia a un peor pronóstico (10).
La ecografía es la técnica más comúnmente utilizada en la detección inicial de las masas renales.
Permitiendo una diferenciación de las lesiones quísti- cas de las sólidas, así mismo permite el diagnóstico exacto de los quistes simple. Por el contrario toda lesión que no cumpla los criterios estrictos que definen un quiste simple debe ser evaluada mediante TAC. La captación de contraste por la lesión en el TAC es el hallazgo radiológico más importante, traduciendo la existencia de una lesión hipervasculararizada y es interpretado como un signo de malignidad.
La TAC permite una valoración adecuada del grado de complejidad de una lesión quística permi- tiendo la toma de decisiones terapéuticas respecto al manejo conservador o quirúrgico.
En el campo de las masas renales es donde probablemente radica el mayor aporte de la TAC a la Urología. Muestra cortes transversales de la zona ele- gida del organismo. La administración de contraste endovenoso permite la visualización correcta de los sistemas excretores y un bolo de contraste por la vena dorsal del pie facilita el estudio de la cava y la venas renales.
Porciento 100%
0%
79.3%
0%
30%
100%
0%
TABLA I. DIAGNÓSTICO POR U/S Y TAC.
Imagen tumoral
Ecogenicidad
Bordes definidos
Sí No Ecogénica
Ecolúcida Compleja
Sí No
N 29 0 23
0 6 29
0 Variables
Porciento 3.4%
96.5%
3.4%
96.5%
6.8%
93%
6.8%
0%
3.4%
TABLA II. EXTENSIÓN DEL TUMOR POR LA TAC.
Nódulos linfáticos regionales Lesión infiltrante en
otros órganos Lesiones metastásicas a
distancia Localización de las
metástasis
Sí No
Sí No
Sí No Pulmón Cerebro
Huesos N
1 28
1 28
2 27
2
0
1
Variables
Porciento
31.0%
41.3%
17.2%
10.3%
TABLA III. ESTADIO PREOPERATORIO.
Estadio
I II III IV
N
9 12
5 3 Variables
Porciento 100.0%
0%
0%
100%
72.4%
13.7%
3.4%
10.3%
TABLA IV. INFORME SOBRE CIRUGÍA.
Vía de abordaje quirúrgico
Nefrectomía
Grado de infiltración (Informe Micro)
Anterior Posterior Parcial
Total
Limitado a la cápsula renal Invade la grasa perirrenal Invade vena renal y/o cava inferior
Más allá de la fascia de Gerota
N 29 0 0 29 21 4 1 3 Variables
Es útil para el diagnóstico de lesiones mayo- res de 1cm, en ocasiones pueden ser visibles las estructuras del hilio. Las adenopatías aumentadas de tamaño pueden ser detectadas por la TAC, aunque sin poder asegurar su naturaleza. Los tumores renales sólidos son detectados con gran facilidad debido a la distorsión del sistema colector o de la grasa hiliar, el interior del tumor puede presentar áreas hipodensas con necrosis y hemorragia.
La sensibilidad del U/S y la TAC en la detec- ción de las masas del parénquima renal representó el 100% de los casos, lo que corresponde a lo reportado en al literatura de la efectividad de estos medios diag- nósticos (11, 12).
La TAC demuestra la extensión del tumor pri- mario, proporciona información de los vasos y la diseminación metastásica locorregional (nódulos linfá- ticos, adrenales y el riñón contralateral, o el hígado) (13).
La realización de estudios angiográficos com- plementarios quedará limitada, a la grandes tumores (para preparar la cirugía deacurdo a su vasculariza- ción o realizar una embolozación terapéutica) y la sospecha de la invasión de la cava o de la vena renal, es aplicable en caso de tumores bilaterales o en riño- nes únicos.
La vigilancia evolutiva del paciente nefrecto- mizado no puede apoyarse en ningún marcador tumo- ral especifico: El control clínico, humoral, exámenes radiológicos del tórax y hueso, con investigaciones isotópicas complementarias son necesario realizar en algunos casos. La TAC es en la actualidad el mejor procedimiento para reconocer simultáneamente la existencia de crecimiento local en el lecho quirúrgico y de metástasis hepática y sobre todo vigilar el estado del otro riñón.
CONCLUSIONES
• La TAC es el método más fiable y eficaz que más información aporta al estudio de los tumores renales y debe ser realizado siempre.
• En nuestro medio la TAC con y sin constas- te fue el método de confirmación diagnóstica y estadi- ficación más preciso que disponemos actualmente alcanzando el 100% del diagnóstica, representando un método simple.
•La precisión diagnóstica de la TAC fue simi-
lar a la conseguida en el acto operatorio.
*1.
2.
3.
4.
*5.
*6.
*7.
8.
9.
10.
**11.
**12.
**13.
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
FIGLIN, RA.: “Renal cell carcinoma: management of advanced disease.” J. Urol. Feb;161:381.1999.
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“Partial nephrectomy for renal cell carcinoma achieve long-term tumor control.” J. Urol.; 160:674.1998.
MICKISCH, G.H.: “Principles of nephrectomy for malignant disease.” BJU. Int. Mar;89:488.2002.
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Radiol.; 83:805.1992.
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Am.;24:507.1997.
