Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en Urgencias

Texto completo

(1)

Introducción

La NAC es la infección del parénquima pulmonar producida por microorganismos extrahospitalarios.

El diagnóstico sindrómico de NAC se basa en la existencia de clínica de infección aguda acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.

La NAC es una enfermedad frecuente, encontrando una incidencia de entre el 5-11% en la población adulta.

Es una enfermedad más frecuente en hombres, en extremos de la vida y n presencia de diversos factores como alcohol, tabaco, malnutrición, EPOC…

El porcentaje de pacientes con NAC que ingresan oscila con la edad.

En relación a las tasas de mortalidad, ésta es elevada y aumenta a medio-largo plazo:

- 1-5% en pacientes ambulatorios - 5’7-14% en hospitalizados - 34-50% en pacientes de UCI

Objetivo general: Unificar la práctica clínica en nuestra unidad y estandarizar la toma de decisiones en cuanto a tratamiento y destino principalmente.

Objetivos específicos:

-Homogeneizar las historias clínicas de los pacientes con NAC estableciendo los datos mínimos a incluir en estas.

-Estratificación de riesgo

-Definir criterios de ingreso y ubicación

-Definir criterios de derivación al alta para control en C Externas

(2)

Microorganismo Comunidad% Hospital% UCI%

S. pneumoniae 14 25 17

M. pneumoniae 16 6 -

Virus 15 10 4

C. pneumoniae 12 3 -

Legionella 2 3 10

H. influenzae 1 5 3

B.Gram negativos - - 5

S. aureus - - 5

No identificados 44 37 41

Evaluación Inicial del paciente con Neumonía

Médico de apoyo/consulta

básica

Constantes vitales

TA , Tª, Fc, Fr, SATO2

Si OCD colocar gafas nasales a 2 l/minuto

O2 para mantener SATO2 90%

Exp. Mínima

Palidez, sudoración, confusión, obnubilación

Tiraje costal, uso de musc. Accesoria

Si dolor torácico, hacer ECG

Asignación de prioridad y ubicación

Discriminadores

Dolor cardíaco

Incapacidad para decir frases

Instauración aguda tras una lesión

Flujo espiratorio máximo

SAT O2

Pulso anormal

Agotamiento

Sibilancias

Consulta de Clasificación/triaje:

Motivo de consulta: Disnea

Otros: Adulto con mal estado general; dolor torácico; dolor de espalda

(3)

A tener en cuenta en SUH:

1. Sospecha tras anamnesis y exploración física.

2. Valoración hemodinámica y respiratoria: TA, FC, FR, Tª y saturación 02 por pulsioximetría.

3. Confirmación diagnóstica y estudios complementarios 4. Valoración pronóstica y decisión del destino al alta.

5. Elección y administración del tratamiento adecuado.

Asignación de prioridad (según el sistema de clasificación de Manchester) Prioridad roja • Vía aérea comprometida

• Respiración inadecuada

• Shock Prioridad

naranja

• Dolor cardiaco

• Instauración aguda tras una lesión

• Incapaz de decir frases

• SATO2 <95% con O2 o del 90% sin O2

• Pulso anormal (<60 o >120 lpm) o irregular

• Paciente agotado Prioridad

amarilla

• Dolor pleurítico

• Flujo espiratorio máximo del 50%

• SATO2 < 95% con aire ambiente Prioridad verde • Respiración sibilante o sibilancias

• Infección respiratoria Prioridad azul • Problema no reciente

(4)

Datos de la Historia Clínica

Edad

Antecedentes personales:

- Institucionalizado - Neoplasia

- Hepatopatía - Insuf. Cardiaca - Enf vascular cerebral - Enf renal

Clínica

Sintomatología es inespecífica y su diagnóstico clínico se basa en una serie de signos y síntomas relacionados con: fiebre > 38º de comienzo súbito con escalofríos, dolor de costado, disnea o taquipnea, tos con expectoración.

Pero el cuadro puede ser atípico y asociarse a múltiples manifestaciones extrapulmonares, como descompensación de una patología de base o en el caso del anciano recordad que no es infrecuente la ausencia de fiebre y sus síntomas son confusión y empeoramiento de su patología de base.

Exploración física

- Constantes: TA, FC, FR, Tª, SATO2 - Alteración o no del estado mental - Auscultación cardiaca

- Auscultación pulmonar: existencia de soplo tubárico, o crepitantes, frecuentemente inaudible.

Exploraciones complementarias en urgencias

• Hemograma

• Bioquímica ( función renal, hepática, electrolitos y PCR )

• Dos hemocultivos seriados

(5)

• Coagulación (salvo sospecha de TEP, no hay que determinar DÍMERO D)

• Antígenos de neumonía (neumococo y Legionella) en volante de microbiología (bote verde, no urinocultivo)

• Si SATO2 menor o 91% gasometría arterial

• Líquido pleural si existencia de derrame pleural

• Esputo (Gram + cultivo y ante sospecha BAAR+

lowenstein)

• Serología ( M. pneumoniae y Chlamydia ) en pacientes jóvenes

ƒ Radiografía de tórax PA y lateral: es necesaria para establecer el diagnóstico, localización, posibles

complicaciones así como la existencia de enfermedades pulmonares asociadas.

La afectación bilateral, así como la afectación de 2 o más lóbulos y la existencia de derrame pleural bilateral son indicaciones de gravedad. La curación clínica precede a la radiológica y ésta todavía es más lenta en pacientes de edad avanzada.

NAC que precisa tto ambulatorio

-Hemograma, bioquímica,coagulación*

-Radiografía de tórax

-Gasometría arterial si saturación<91%

NAC que precisa ingreso hospital

-Hemocultivos ( aerobio y anaerobio)

-Líquido pleural ( Gram, cultivo aerobio y anaerobio ) -Detección de Ag en orina para Legionella y pneumococo -Esputo de buena calidad ( Gram y cultivo y ante sospecha BAAR + Lowenstein)

-Aspirado nasofaríngeo para PCR si se sospecha virus gripal

(6)

*La coagulación se solicitará en el caso de tener que solicitar una gasometría arterial ante la sospecha de que el paciente se encuentre en insuficiencia respiratoria y por lo tanto pueda precisar ingreso hospitalario, de lo contrario no es necesaria.

Manejo global de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Servicio de Urgencias

Actuación inicial/estabilización del paciente:

• Control de constantes

Oxigenoterapia: suficiente para mantener una saturación por encima del 90%.

• Canalizar vía venosa con catéter.

• Extracción de sangre para determinaciones analíticas anteriormente mencionadas incluyendo Gasometría arterial si SAT O2<91%.

Estratificación del riesgo/valoración pronóstica

La evaluación inicial de la gravedad es clave para establecer el tratamiento y la ubicación más adecuada. Para ello se han creado unas escalas pronósticas cuyo propósito es clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a los 30 días. Encontramos el CURB 65 y el PSI.

(7)

Índice de Curb 65

CURB Parámetros

evaluables (1 punto por cada uno de ellos)

C: confusión mental;

U: urea>7 mmol/L

R: frecuencia respiratoria >30 rpm B: PAS < 90 mmHg o PAD ” 60 mmHg 65: Edad • 65 años

Estratifica a los pacientes en 3 grupos De 0 a 1: Bajo riesgo ( mortalidad 1’5% )

2: Riesgo intermedio ( mortalidad 9’2%

De 3 a 5: Alto riesgo ( mortalidad 22% )

PSI (Pneumonia Severity Index)

ALGORITMO DE APLICACIÓN DEL PSI

1. ¿ Tiene más de 50 años ?

2. ¿ Tiene alguna de las siguientes enfermedades?

Neoplasia activa

Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia Renal

Hepatopatía crónica 3. ¿ La exploración física muestra ?

Alteración del estado mental Frecuencia cardíaca > 125 lpm Frecuencia respiratoria > 30 rpm TAS < 90 mmHg

Temperatura < 35º o > 40º

Si todas las respuestas son NO : PSI I

Si alguna respuesta es SI: Calcular el PSI

(8)

Puntuación PSI

Parámetros evaluables Puntuación

Factores demográficos

Edad para varones Edad para mujeres

Procedente de residencia Edad en años Edad en años-10 Edad +10 Enfermedades coexistentes

Neoplasia activa Hepatopatía crónica Insuficiencia cardiaca

Enfermedad cerebral vascular Insuficiencia renal crónica

+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10 Datos en la exploración física

Alteración del nivel de conciencia Frecuencia respiratoria >20 rpm Tensión sistólica <90 mmHg Temperatura <35º o >40º Frecuencia cardiaca >124 lpm

+ 20 + 20 + 20 + 15 + 10 Datos de laboratorio y radiológicos

pH arterial <7,35 Urea >64 mg/dl Sodio <130 mmol/L Glucosa> 249 mg/dl Hematocrito <30%

pO2 arterial <60 mmHg Derrame pleural

+ 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

PSI II < 71 PSI III: 71-90 PSI IV: 91-130 PSI V > 130

(9)

Estratifica a los pacientes en I – V grupos en función del riesgo de mortalidad a los 30 días.

NAC I – III: riesgo de muerte bajo ( 0’1 – 2’8 % ) NAC IV: intermedio, entre el 8’2 – 9’3%

NAC V: alto, entre el 27- 31%

En función del PSI decidiremos la ubicacion final de los pacientes:

PSI I – II : Tratamiento ambulatorio PSI III : Ingreso en UCE o UHD PSI IV – V : Ingreso Hospitalario

O cualquier PSI si existencia de :

Derrame pleural

Afectación multilobar

Inestabilidad hemodinámica

Insuficiencia Respiratoria

Comorbilidad descompensada

Problema social

Son las escalas de gravedad más recomendadas y validadas

El PSI será la escala que nosotros utilizaremos en nuestro medio hospitalario, pero tenemos que saber que puede infravalorar la gravedad por la importancia que le da a la edad y a la comorbilidad. El CURB 65 tiene el inconveniente de no ser validado en > 65 años y que no valora la saturación de 02. Y no olvidar que son útiles para valorar el riesgo de muerte pero no la necesidad de ingreso en la UCI. Para ello existen unas escalas SMART- COP, ATS/ IDSA o SCAP que identifican precozmente la necesidad de soporte inotrópico, ventilatorio y por lo tanto el ingreso en la UCI.

(10)

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Tratamiento ambulatorio

-Moxifloxacino o Levofloxacino 5-7 días

-Amoxicilina o Amoxicilina- clavulánico o Ceftidoren ( todos ellos 7 días) + macrólidos ( azitromicina 3-5 días o claritromicina 7 días)

Tratamiento si precisa ingreso en planta

-Levofloxacino o Moxifloxacino en monoterapia

-Cefotaxima o Ceftriaxona o Amoxicilina- clavulánico + macrólido ( azitromicina o claritromicina)

Todos por vía iv

Duración del tto de 7- 10 días

Tratamiento si precisa ingreso en UCI

-Ceftriaxona 2 gr cada 24h o Cefotaxima 2 gr cada 6- 8h iv + macrólido ( azitromicina 500 mgr cada 24h o claritromicina 500 mgr cada 12h) iv

-Levofloxacino 500 mgr cada 12h si no se puede administrar macrólido

Tratamiento si sospecha de aspiración

-Amoxicilina – clavulánico 2 gr iv cada 8h o Moxifloxacino o Ertapenem o clindamicina

Duración del tto 14 días

Tratamiento si sospecha de P. aeruginosa

-Piperacilina – tazobactam 500 mgr cada 6-8h iv o Imipenem 1 gr cada 8h iv + Levofloxacino 500 mgr cada 12h iv o Ciprofloxacino 400 mgr iv cada 8-12h

Duración del tto 14 días

(11)

RECOMENDACIONES

Adminitrar la 1era dosis de ATBO en SUH antes de las 4h de estancia.

Duración del tratamiento de 5-7 días Se deberá prolongar el tratamiento si :

- Persitencia de fiebre > 72h

- Persistencia de más de un criterio de inestailidad clínica - Cobertura inicial inadecuada

- Aparición de complicaciones extrapulmonares

Criterios de derivación

Todos los pacientes que no precisen ingreso hospitalario deben SER REMITIDOS A SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA para control radiológico en 4 semanas y ver evolución.

Criterios de UCI

• Necesidad de ventilación mecánica

• Shock séptico

• Presentar 2 criterios de los siguientes:

- PAS<90 mmHg - Afectación multilobar - PaO2/FiO2< 250.

-

Bibliografía

• Grupo de Estudio de la Neumonía Adquirida en la Comunidad del Grupo TIR-SEPAR. Normativa para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía

(12)

Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2010; 41: 272-89.

• Zalacaín R, Torres A, Celis R, et al.. Community-acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicenter study. Eur Respir J. 2003; 21: 294-302.

• Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al.. Neumofail Group. Guidelines for the treatment of community- acquired pneumonia: predictors of adherente and outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172:757-62.

• Rajas O, Aspa M. 2004: Año de la Neumonía. Consecuencias e impacto científico en Archivos de Bronconeumología. Arch Bronconeumol 2006; 42:

541-552.

• Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al.. A prediction rule to identify low-risk patients with community-adquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:

243-50.

• Querol-Ribelles JM, Tenías JM, Querol-Borrás JM, et al. Validation of Pneumonia Severity Index for hospitalizing patients with community – acquired pneumonia. Med Clin (Barc) 2004; 122: 481-6.

• Querol Ribelles JM, Vila Castillo G.Infecciones del tracto respiratorio inferior.

En: Protocolos Enfermedades Infecciosas. 2ªed. SEMI. Lab Wieth.; 2006.

p.39-49.

• Frias J, Gomis M, Prieto J, et al. Tratamiento empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Esp Quimioter. 1998;11:255-61.

• Weiss K and Tillotson GS. The controversy of combination vs monoterapy in the treatment of hospitalized community acquired pneumonuia. Chest 2005;

128:940-946.

• Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF et al. Update of Practice Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Inmunocompetent Adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405-33.lin Infect Dis. 2003;37:1405-33.

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :