ANTIAGREGANTES Y
ANTICOAGULANTES
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
• HEMOSTASIS: Fenómeno dinámico, constante y permanente para mantener la sangre en estado liquido circulando por los vasos sanguíneos.
• ENDOTELIO: capa unicelular que cubre la superficie interna de los vasos sanguíneos. Órgano estructuralmente simple y
funcionalmente complejo. (NO, PGI2, Factor de Von Willebrand) Sustancias sub endoteliales: colágeno, factor tisular
• PLAQUETAS: Son fragmentos celulares discoides sin núcleo, adaptadas para adherirse al vaso dañado.
-Citoplasma: Gránulos densos (ADP, TXA2), Receptores Glicoproteina IIB/IIIA.
-Membrana: receptores IB, V/ IX, VI
• FACTORES DE LA COAGULACION: Son todas aquellas PROTEÍNAS originales de la sangre que participan y forman parte del
coágulo sanguíneo. Son trece los factores de coagulación , todos ellos necesitan de cofactores de activación como el calcio,
•
HEMOSTASIS:
–
HEMOSTASIS PRIMARIA (Tapón plaquetario)
–
HEMOSTASIS SECUNDARIA (Malla de fibrina)
–
FIBRINOLISIS (Desintegrar lo anterior luego de que
tejido es reparado)
•
HEMOSTASIS PRIMARIA
•
ADHESIÓN:
-Factor de Von Willebrand (endotelio)
-receptores IB, V/ IX, VI (plaqueta);
Colageno (End)
-Receptor VI
•
ACTIVACION:
-
(+Inflamación y adhesión)
-Granulos densos (ADP, TXA2)
-Autologa y paracrina a otras
plaquetas (r ADP y TXA2)
-AUMENTA Ca2+ citoplasmatico.
-(+Tubulos movilizan vesículas
glicoproteina IIb/IIIA )
•
AGREGACION:
Union plaquetaria por
IIb/IIIA
•
HEMOSTASIS SECUNDARIA:
•
SISTEMAS ANTICOAGULANTES
ENDOGENOS
•
Antitrombinas (Antitrombina III):
– inhibe factor IIa y Xa
•
Sistema de proteína C
– inhibe factores Va y VIIIa
– vitamina K dpte – cofactor proteína S
•
Sist. fibrinolítico
– plasminógeno en plasmina – degrada fibrinaDEFINICIONES Y CONCEPTOS
MONITORIZACION
•
TIEMPO DE PROTROMBINA:
– Evalúa la eficiencia de la via EXTRINSECA.
– TP Prolongado con TTP normal= déficit del factor VIII
– Las causas comunes de TP Prolongado: Administración de anticoagulantes orales, enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de vit K, CID
– Rango normal: 11-16 seg
•
INR(International normalized ratio):
El TP en un individuo normal varían
dependiendo de qué tipo de sistema de análisis se realiza. Esto se debe a
las diferencias entre los distintos lotes de factor tisular fabricante utilizado
en el reactivo para realizar la prueba. El INR se diseñó para estandarizar
los resultados: Valor normal entre 1-2
•
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA:
– Evalúa la eficiencia de la via INTRINSECA.
– Las causas comunes de TTP Prolongado:
– CID, Enfermedad Hepática, Transfusión masiva con sangre almacenada,
administración de heparina,deficiencia de un factor de la via intrínseca.
•
MECANISMO DE ACCIÓN:
•
Inhibición irreversible la COX
•
Alta selectividad por COX 1
(plaquetaria, estómago, riñón)
•
Inhibición COX 2 a altas dosis
(inducible)
•
A nivel plaquetario:
Inhibe producción de TX A2
(activacion
plaquetaria-expresion de la glicoproteina
IIb-/IIIa)
•
Escaso efecto sobre la
producción de PGI2 ○ Efecto
dura toda la vida biológica
plaquetaria (7 a 10 días)
ACIDO ACETIL SALICILICO
-TXA2 plaquetario, responsable de parte de los mecanismos que induce la agregación plaquetaria
ACIDO ACETIL SALICILICO
FARMACOCINETICA:
Bloqueo irreversible de COX1 Dura la vida de la plaqueta•
EFECTOS ADVERSOS:
•
Hemorragia:
pacientes anticoagulados, PA no
controlada, dosis dependiente
•
Gastrointestinales:
uso concomitante otros
AINEs, dosis dependiente
•
Hipersensibilidad
•
INDICACIONES:
•
ANTITROMBOTICA:
•
PREVENCION:
(Dosis bajas: 81-100 mg/dia): IAM,
ACV, Estenosis carotidea.
•
TRATAMIENTO:
Dosis medias: (50-325mg/dia).
Angina inestable, IAM.
•
ANTIINFLAMATORIO:
Dosis altas (2-4gr): COX
1-COX2
•
PROTOTIPOS:
– CLOPIDOGREL
– PLASUGREL
– TICAGRELOR
•
MECANISMO DE ACCIÓN:
•
Inhibición irreversible del receptor
P2Y12 de ADP.
•
Bloqueo de agregación plaquetaria
dependiente de ADP (clopidogrel y
prasugrel irreversible, Ticagrelol de
forma reversible)
•
Profármacos
•
Metabolización hepática: citocromo
P450
•
Efecto tiempo dependiente y
acumulativo
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ADP
Indicaciones:
Profilaxis/tto eventos isquemicos agudos.
Uso crónico: Pacientes que no tolera la aspirina (alergias, gastritis erosiva severa, ulcera péptica) Combinacion AAS y clopidogrel: mecanismo de acción es diferente (sinérgicos) Esta combinación se utiliza sobre todo en aquello pacientes que van a ser sometidos a angioplastia percutánea.
INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA
IIB/IIIA
INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA
IIB/IIIA
Prototipos: Tirofiban y el Abciximab
-Tirofibanel mas potente antiagregante
plaquetario.
-Se reserva para casos de angina
•
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
•
ANTICOAGULANTES ORALES
•
ANTICOAGULANTES DIRECTOS
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
-HEPARINA NO
FRACCIONADA
-HEPARINAS DE BAJO
PESO MOLECULAR
-PENTASACARIDOS
(Fondaparinux
)
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
HEPARINA NO FRACCIONADA (Heparina sodica): ACTIVACION ANTITROMBINA III (ACTIVIDAD X100O):
-Factor X (forma lineal)
-Trombina (factor II) (forma Bucle)
MECANISMO DE ACCION:
HEPARINA NO FRACCIONADA (Enoxaparina):
-Factor X (forma lineal)
-Menor actividad por trombina (factor II)
MECANISMO DE ACCION:
ACTIVACION ANTITROMBINA III (ACTIVIDAD X100):
FONDAPARINUX:
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Antidoto: sulfato de protamina (sobre fondaparinux no tiene efecto)
FARMACOCINETICA:
A: Heparinas sodica (i/v, s/c; calcica (s/c), Enoparina s/c (Nunca dar I/M-riesgo de hematomas)
D: La heparina al tener alto peso no atraviesa la barrera hematoplacentaria al igual que la s debajo peso molecular.
Son las de elección en el embarazo.
M: Heparinasas
E:Fondaparinux y HBPM-Riñon, pueden ser filtradas; HNF no se filtra, se elimina por metabolismo
heparinasas y es excretadas por bilis.
El monitoreo de la terapia con heparina se realiza con la prueba de KPTT. Se considera, como valor terapéutico, el aumento de 1,5 a 2,5 veces el valor normal del KPTT.
•
EFECTOS ADVERSOS:
•
Hemorragias:
(1% al 33%)
•
Trombocitopenia inducida por heparina
(1% al 5% ):
-< 150.000/mm 3 o
-caída > o igual al 50% de los valores pretratamiento). Se
presenta en el
•
Hepatotoxicidad
•
Osteoporosis:
pacientes que recibieron altas dosis de
heparina (>20.000 UI/día) por períodos prolongados (3 a 6
meses).
•
Hiperkalemia:
Se produce por la inhibición de la síntesis de
aldosterona por la corteza suprarrenal. Hipesesnibilodad
•
INDICACIONES:
•
Anticoagulacion inmediata
•
Puente heparinico para warfarina (2-5 dias)
•
AntiCoag. En embarazo: La heparina al tener
alto peso no atraviesa la barrera
hematoplacentaria al igual que la s debajo
peso molecular. Por eso son las de elección en
el embarazo.
ANTICOAGULANTES ORALES
PROTOTIPO: WARFARINA
MEC. DE ACCION: INHIBICION DE LA EPOXIDO REDUCTASA DE VITAMINA K
ANTIDOTO:
-No sangrado activo , INR > de 4 y alto riesgo de sangrado: vitamina K (3-5mg) -Sangrado activo o INR muy prolongado > 9: vit. k a altas dosis (10 mg) + plasma fresco congelado (factores de la coagulación preformados).
