CAP. 7 McCRAKEN RETENEDORES DIRECTOS
Papel de los Retenedores Directos En el Control Del Movimiento de La prótesis:
Su retención es una en comparación a otras prótesis. La dirección de sus fuerzas puede ser hacia el tejido o alejándose de él. Las fuerzas actúan con mayor intensidad comprimiendo las prótesis hacia la mucosa a través de los dientes y tejidos de soporte (ya que se trata de cargas oclusales).
Fuerzas que desplazan la prótesis: Fuerza de gravedad
Acción de alimentos adhesivos en la masticación
Fuerzas funcionales, que actúan a través del fulcro de una ppr mal asentada.
Las dos primeras rara vez tienen la magnitud de las fuerzas funcionales y la última se minimiza con un soporte adecuado.
Retenedor directo: parte del componente de la prótesis removible que resiste el alejamiento de los dientes y de los tejidos, proporcionando así la retención de la misma. Este se encaja en un pilar que resista las fuerzas de desalojo, su capacidad de resistencia está influenciada por la estabilidad y soporte proporcionado por los conectores mayores y menores, los apoyos y tejidos de las bases de asentamiento.
Existen dos formas de conseguir la retención:
1. Retención Primaria: mecánica, y se logra colocando elementos retenedores (directos) en los pilares.
2. Retención Secundaria: se consigue con la íntima relación del conector menor con los planos guías y la base de la dentadura, y de los conectores mayores con el tejido subyacente. (semejante a la retención en Pt) Tipos De Retenedores Directos:
La retención es por fricción, por encaje en una depresión del pilar, o por encaje en un surco cervical a la línea de máximo contorno. Existen dos tipos básicos:
1. Extracoronal: en forma de gancho, es el más usado.
2. Intracoronal: puede colarse o anclarse
totalmente dentro de los contornos restaurados de un diente pilar. Básicamente compuesto por : una llave y contra llave, con paredes verticales opuestas que limitan el movimiento. El retenedor intracoronal se conoce como anclaje interno de precisión o atache.
En el extracoronal tipo gancho, retiene por un brazo flexible que encaja en la superficie externa del pilar, cervical a la concavidad mayor del diente o en una depresión preparada para recibir el extremo del gancho.
Otros tipos, pre fabricados, :
Dalbo, resortes que se fijan al contorno de los dientes para resistir el desplazamiento oclusal,
Otros con clips flexibles o anillos unidos a un componente rígido, colados o fijados a la superficie externa de una corona.
Análisis del Contorno Dental para Los Ganchos Retentivos:
Es preciso entender cómo utilizar el retenedor directo extracoronal de gancho, para usarlo de una manera correcta. Es necesario analizar y decidir las modificaciones oportunas a realizar previamente para conseguir una estabilización y retención. Todo esto se consigue haciendo uso del paralelizador, instrumento usado para planificar los tratamientos de la removible partes: vástago vertical y plataforma ajustable que mantiene el modelo en relación vertical; representado la vía de inserción que corre la removible en boca.
La plataforma se ajusta en relación al vástago, hasta logar una vía de inserción satisfactoria para todos los factores influyentes. El vástago vertical, al contactar con la superficie del diente, señala la máxima convexidad de la corona clínica y esta línea se llama ALTURA DE CONTORNO, marcada por el paralelizador, frontera entre:
a.Región oclusal o incisal del diente de libre acceso para la prótesis a b. una zona gingival del diente a la que solamente se puede acceder si una parte de la removible se deforma elásticamente y vuelve a recuperar el contacto con el diente.
Línea de Máximo contorno: indica las áreas útiles para la retención y soporte, asi como interferencia dental y tisular que dificulten la inserción.
Cuando la varilla analizadora contacta con el punto de mayor convexidad del diente, forma un triángulo, vértice en el punto de contacto de varilla-diente, y base en el área del modelo (tej. Gingival). El ángulo apical llamado: angulo de convergencia cervical. Puede observarse directamente un triángulo de luz que queda entre el diente y la varilla del paralelizador; Y ES IMPORTANTE PORQUE SEÑALA EL GRADO DE RETENCION.
Grado de Retención:
La retención está dada por el metal. Y para que un gancho sea retentivo se debe colocar en un área de socavada del diente, donde se ve obligado a deformarse cuando se aplican fuerzas verticales de desalojo. La resistencia es proporcional a la flexibilidad del brazo del gancho.
Hay que controlar factores: dentales (planeados y ejecutados por el profesional), protésicos (planeados por dentista y ejecutado por el técnico de lab). Dentales: tamaño y ángulo de convergencia cervical. Protésicos: flexibilidad del brazo del gancho, que es producto de la longitud del gancho (de origen a su extremo), su diámetro relativo, la forma de la sección (redondo, media caña, u otra) y material de construcción.
Tamaño y distancia del ángulo de convergencia cervical: para que una pieza sea retentiva debe ser cervical a la altura del máximo contorno. Debe analizarse la pieza primero individualmente para observar la línea de máximo contorno y luego se observa tomando en cuenta una vía de inserción determinada, para colocar ganchos de retención, debido a la proximidad a la encía.
Debe marcarse:
La línea de altura de contorno, mayor convexidad del diente. DeVan añade los términos: supracotorno
(superior), infracontorno (debajo de la línea de máximo contorno). Para colocar componentes retentivos del gancho se puede usar cualquier zona situada por cervical a la línea de máximo contorno; mientras que en zonas oclusales a la línea de contorno puede colocarse componentes recíprocos, estabilizadores no retentivos.
Se inclina la plataforma de ajuste de manera que forme un ángulo con la plataforma de manera que forme un ángulo con la plataforma base del paralelizador, cambiando así la relación del brazo vertical con el diente. Se vuelve a marcar la línea de máximo contorno y las líneas infra y supra cambian su posición a ser contrarias. ( la infra se vuelve supra y viceversa).
En este punto si un brazo retentivo queda deb jo de la línea de max. Contorno (en la posición original) puede ser ahora excesivamente retentivo o quedar completamente sin retención; mientras que un brazo reciproco o estabilización no retentivo, por encia de esta línea puede quedar localizado, después en una línea socavada del diente muy por debajo de la línea de contorno.
La localización profundidad del socavado o zona retentiva, dependerá de la vía de inserción y salida de la removible. Las áreas no retentivas en donde se colocan los componentes rígidos solo hay una guía de inserción.
Si las condiciones no favorecen la trayectoria de inserción proyectada, se debe buscar otra via diferente, inclinando el modelo en relación al vástago hasta encontrar una vía adecuada. No olividar la vía de inserción ya establecida.
La superficie de los dientes se pueden remodelar por tallado selectivo o colocación de restauraciones para lograr una mejor vía de inserción. Tomar también en cuenta la presencia de repliegues mucosas e irregularidades que puedan interferir con los conectores.
Cuando se realizan los principios de retención debe evaluarse la pieza pilar tanto individualmente como su relación con los demás pilares (reciprocidad). La adecuada trayectoria de inserción y remoción es posible por el contacto en los planos guías, en cuanto más verticales estén las paredes, menos probabilidad de desalojo existe. Asi que si no se tiene cierta grado
de paralelismo al entrar y salir la dentadura no se podrá crar tensión y se causaran daños tanto en la removible como en la pieza dental y soportes dentales.
Sin no existiese planos guias los ganchos tienen un efecto de fricción provocando movimientos ortodonticos o lesiones periodontales. Asi que la función del gancho debe ser: soportar la relación pasiva con el diente excepto cuando existan fuerzas de desalojo.
Asi que para la retención de un gancho interviene. Convergencia cervical, distancia entre el gancho y angulo, grado de retención (flexibilidad de su brazo dada por: longitud, diámetro, sección y material). Longitud del brazo del gancho:
Cuanto más largo más flexible, sin variar los demás factores, la long circunferencia se mide desde el punto en que empieza a ahusarse uniformemente. Cualquier modificación en el diente que aumente la long del gancho supracontrorno, cuya punta se acerque a la zona retentiva optimiza la retención. La long del gancho en barra se mide a partir del punto en que empieza a ahusarse, (origen en estructura metálica o punto en que emerge la resina), este es mas largo que el circunferencial, pero su flexibilidad es menor por su forma de media caña. Diámetro del brazo del gancho.
Cuanto mayor es el diámetro del brazo menor es su flexibilidad. Si su ahusado es uniforme, el diámetro puede estar en el punto medio de su origen y su terminal. Y si no es uniforme aparecerá un punto de flexión y quizá debilidad.
Sección del brazo del gancho.
La flexibilidad se da de varias formas, la de media caña queda limitada a una sola sección, la totalmente flexible es la redonda. La mayoría de ganchos colados son de media caña y estos se prefieren para dentaduras dentomucosoportadas porque puede separarse del diente y su flexión es muy limitada( solo en inserción y remoción).
Un brazo o pilar adyacente a una extencion distal, se flexiona al colocar y retira la prótesis sino que también debe ser flexible en los movimientos
funcionales. Debe tener total flexibilidad para no transmitir las fuerzas de balanceo al pilar.
En las bases de extensión distal, el gancho redondo es la única retenedora circunferencia que encaja con seguridad en la extensión distal.
Material del brazo del gancho.
Las aleaciones empleadas deben poseer flexibilidad proporcional a su grosor. Una desventaja de las de oro colado es que necesitan aumentar su grosor para conseguir rigidez. Las que tienen el mínimo grosor son las de cromo-cobalto.
Uniformidad relativa de la retención.
Es importante coordinar la retención relativa entre los ganchos de la removible.
Dependerá de la localización de la porción retentiva del brazo del gancho, no en relación con la línea de máximo contorno sino con el ángulo de convergencia cervical.
La retención de los pilares debe ser equilibrada, aunque se quieran colocar los brazos lo mas estéticamente posible ,las variaciones de las piezas pueden impedirlo, ya que es preciso que existan una misma relación oclusocervical, aunque pueden modificarse las piezas con restauraciones coladas . los ganchos debe quedar a la misma altura en la zona retentiva de cada pilar.
Brazo de gancho colado de estabilización recíproca. El retenedor directo debe queda estable cuando recibe fuerzas horizontales, y se logra cundo hay reciprocidad que se logra cuando el brazo recíproco se mantiene en contacto durante todo el tiempo en que se deforma el brazo retentivo. Debe ser rigido y de forma algo diferente a la del gancho, su diámetro debe ser mayor que el del brazo oponente retentiva para aumentar la rigidez.
Criterios al seleccionar el tipo de Gancho. Pensar en su función y limitaciones
Diseñar y dibujar el componente de estructura para ejecutar las funciones específicas de soporte, estabilización, reciprocidad y retención.
Se simplifica si se considera la función por separado de cada componente.
Dos tipos generales: brazo retenedor circunferencial (zona retentiva desde oclusal) y brazo tipo barra (zona retentiva desde cervical).
El complejo de retención tiene 4 componentes: 1. Uno o varios conectores menores en donde
se origine el gancho.
2. Debe tener un apoyo principal para dirigir las fuerzas al eje mayor de la pieza
3. Tener un brazo retentivo.
4. Tener un brazo no retentivo, en el lado opuesto del diente para la estabilización. La selección dependerá si se emplea para retención, estabilización o reciprocidad. A veces en vez de un brazo reciproco se puede utilizar un apoyo oclusal auxiliar como RPI.
Principios Básicos en el Diseño del Gancho
Tener un efecto de limitación de la libertad de movimiento, en su estructura cilíndrica, evitando movimientos horizontales.
Beneficios:
1. Asegurar estabilidad del diente
2. Asegurar estabilidad del complejo de retención por la posición del gancho. El principio de cerclaje: significa que el gancho cubre mas de 180° de la circunferencia mayor del diente. Proporcionando contacto al menos en 3 zonas del diente: en el área del apoyo oclusal, área terminal retentiva y área terminal recíproca.
Otros principios:
El apoyo oclusal debe prevenir el movimiento en sentido cervical.
Los terminales retentivos deben quedar opuesto a un componente reciproco par resistir fuerzas. La estabilización y componente recíproco deben estar conectados rígidamente y bilateral (cruzados).
Los ganchos en los pilares deben ser diseñados para evitar la rotación del pilar.
(en el diseño de su construcción o brazos flexibles).
A menos que los planos guias ejerzan un control positivo de la via entrada-salida, impidiendo movimiento de rotación, los ganchos retentivos se deberán colocar en posiciones opuestas.
La vía de escape de cada terminal retentivo no debe ser paralela a la via de remoción. El grado de retención debe ser siempre el
mínimo necesario.
Los elementos recíprocos se deben colocar en el tercio gingival con el tercio medio.
Funciones del brazo recíproco:
1. Contrarresta el efecto de deformación y evita movimientos del diente.
2. Estabilizar el movimiento horizontal.
3. Actúa en menor grado como un retenedor indirecto, cuando reposa en una superficie supracontorno del pilar.
Tipos de Ganchos:
Ganchos diseñandos para acomodar el movimiento funcional RPI, RPA y gancho en barra.
Son utilizados para solventar el problema de palanca en la Clase I. se resuelve con dos estrategias:
1. cambiar la localización del fulcro. 2. Minimizar el efecto de palanca.
RPI: diseño de gancho en barra que tiene: un apoyo, una placa proximal y una barra en I. Consta de un apoyo mesiocolusal con el conector menor situado en la tronera mesiolingual, pero sin contactar el diente adyacente.
Debe tener:
- Un plano guía distal, desde cresta marginal a unión del tercio medio con el tercio gingival del pilar.
- La barra en I se debe localizar en el tercio gingival de la sup vestibular con un socavado de o.2mm
- El brazo de la barra en I, el contacto de su punta con el diente no debe ser mayor a 2mm
- La punta retentiva contacta con el diente en una depresión a la forma de la línea de máximo contorno.
- La parte horizontal del brazo debe estar a 4mm por lo menos del margen gingival o incluso más alejada posible.
Gancho RPA: distribuye la carga sobre el diente y cresta edéntula. Puede estar o no configurado para lograr el movimiento funcional. La barra se origina de la estructura edentula o base de metal.
El brazo en barra se clasifica según su forma terminal: en T, T modificada, I o Y. la forma terminal tiene poca importancia mientras muestre efectividad. Si un pliegue mucoso impide su colocación se puede emplear un gancho, o anular de origen mesial, gancho colado o de acero forjado o de acción inversa.
Indicaciones:
- cuando exista en socavado de o.2mm en el tercio gingival del pilar para abordarse desde gingival.
- En pilares de dentosoportadas o áreas dentosoportadas modificadas.
- En bases de extensión distal.
- Cuando hay mayor consideración estética y se indica un gancho colado.
Contraindicaciones:
- Cuando exista un surco cervical profundo o grandes concavidades dentales o tisulares que requieran un relleno protésico exagerado.
- Vestíbulos planos e inclinaciones extremas linguales o vestibulares de los pilares. Otro tipo de gancho en barra: gancho infracontorno, de la base de la dentadura a la base del colado. Ventajas de los ganchos infracontorno:
1. Localización interproximal 2. Aumento de retención
3. La menor posibilidad de distorsión.
Los brazos en T y Y son los mas incorrectamente usados. Ya que el área no indica retención adecuada pero si resistencia friccional.
Gancho Combinado:
Cuando se emplea un componente flexible en el brazo de resistencia mediante un gancho combinado, que consta de un brazo retentivo de alambre forjado y un brazo recíproco colado (puede ser en barra pero se acostumbra a usar circunferencial. El brazo retentivo casi siempre se utiliza circunferencial. Usos: El empleo más frecuente es en un pilar adyacente a una extensión distal en la que solamente exista una zona retentiva mesial o anfractuosidad de tejido contraindica el retenedor en barra. Cuando existe una zona retentiva distal se puede usar con una barra o con un gancho colado anular; también cuando la zona retentiva esta en el lado del diente más alejado de la extensión distal se puede usar este gancho.
Desventajas:
- Requiere pasos extras en su fabricación - Se puede distorsionar si el px no es
cuidadoso.
- Como se curva a mano, puede adaptarse peor al diente : menos estabilización
- Se puede distorsionar con la función y perder anclaje
Otras ventajas: - Flexibilidad - Ajuste
- Estética en brazos circunferenciales
- Línea de contacto con el diente cubre una superficie minima
- Se producen menos fracasos por fatiga. Las ventajas superan las desventajas y es por ello que son muy utilizados.
Para que el px no lo distorcione , este debe aprender a colocar la uña en el punto de origen.
Ganchos diseñados sin acomodación de movimiento.
Gancho Circunferencial: es el que lógicamente es más sensible en todas las remos dentosoportadas, por su capacidad de retención y estabilización y solamente
cuando en la zona retentiva se pueda colocar un brazo en barra o predomine la estética entonces se empleará la barra.
Desventajas:
1. Se cubre más superficie dental, por origen oclusal.
2. En sup vestibulares en mandíbula y lingual en maxilar, su acceso desde oclusal puede aumentar la superficie oclusal.
3. En mandíbula se expone más metal
4. Su forma de media caña dificulta el ajuste en aumentar o disminuir la retención. Pese a sus desventajas este puede usarse con eficacia y se pueden minimizar sus desventajas.
Su forma básica es la de un brazo vestibular o lingual con origen común. La forma correcta solamente tiene un brazo retentivo con uno reciproco, no retentivo, en lado opuesto.
Gancho Anular: circunvala casi todo el diente desde su punto de origen, se emplea cuando la zona retentiva no se puede alcanzar por otros medios. Este gancho no se debe emplear nunca sin soporte, porque el anillo puede abrirse o cerrarse provocando no estabilización. Debe usarse apoyo auxiliara distal es que previene el movimiento del diente cuando está inclinado mesialmente.
Siempre que sea posible el anillo se debe colocar en pilares protegidos, porque cubre un área grande de diente.
Este puede emplearse también en el reverso de un pilar anterior a un espacio edéntulo con dientes en sus extremos.
La única situación que justifica su uso: cuando la retención distovestibular o distolingual no puede abordar el área de apoyo oclusal o irregularidad de tejidos.
Gancho de Tronera: en clase II o II sin modificaciones. Cuando el diente este firme y posea zonas retentivas o están justificadas restauraciones múltiples.
El espacio para acomodarlo necesita suficiente distancia en el tercio oclusal del diente para no eliminar el área de contacto; debido a que quedan zonas vulnerables en el diente es aconsejable protegerlo con incrustaciones o coronas.
Se deben usar siempre con apoyos oclusales dobles, para evitar efecto de cuña y desviar alimentos del área de contacto.
Gancho de acción Posterior: es una modificación del gancho en anillo, así que son las mismas características solo que sin ninguna ventaja aparente por lo que su uso es difícil de justificar.
Gancho Múltiple: son dos ganchos circunferenciales opuestos unidos en el extremo de dos brazos recíprocos, se emplea cuando se necesita retención y estabilización adicional normalmente en las dentosoportadas. Cuando se desea remplazar una hemiarcada estas pueden usarse o cuando las únicas áreas retentivas son adyacentes entre sí.
Desventaja: se necesitan dos abrazaderas en vez de una para ambos ganchos.
Gancho en dos Mitades: consta de un brazo retentivo
circunferencial en una dirección y de un brazo reciproco en dirección contraria, el segundo brazo debe partir de un segundo conector menor y se utiliza con o sin apoyo oclusal maxilar. Existen pocas justificaciones para su uso.
Gancho de acción Inversa: o de horquilla, esta diseñado para encajar en una zona retentiva proximal desde un acceso oclusal.
Se puede emplear cuando: se dispone de una retención proximal en un pilar posterior o cuando los repliegues de los tejidos, inclinación de los dientes o inserción alta de tejidos.
Por su considerable cantidad que usa del diente puede retener residuos, y su origen oclusal puede incrementar la carga funcional en el diente y su flexibilidad es limitada.
La parte superior del brazo del gancho se debe considerar como un conector menor. La porción retentiva empieza después de la curva. La curvatura que conecta la porción superior con la inferior debe ser redondeada para prevenir la acumulación de estrés y fractura.
Otros Tipos de Retenedores:
Retención Lingual diseñada con apoyos internos: los brazos retentivos terminando en un área infracontorno natural o preparada del pilar, pueden ofrecer un duseño aceptable, un brazo circunferencial
que se origina en el cuerpo de la estructura dental, en la zona de apoyo.
Puede hacerse de oro colado, cromo- cobalto de alta y baja fusión.
El empleo de retenciones extracoronales linguales reduce el costo.
Anclajes Internos:
Se puede fabricar en el laboratorio como un colado en cola de milano que penetra en en un receptáculo opuesto de la corona.
Ventajas:
1. Elimina los componentes de soporte y retención visibles
2. Excelente apoyo vertical a través del lecho de apoyo localizado mas favorablemente en la relación del eje horizontal del pilar. Desventajas:
1. Requieren preparaciones coladas en pilares. 2. Requieren pasos clínicos y laboratorio
complejos 3. Se desgastan
4. Son difíciles de reparar y reponer.
5. Su efectividad está en relación con su longitud y por ello los dientes cortos no son efectivos
6. El tamaño de la pulpa dificulta la colocación completa dentro de la circunferencia del pilar.
7. Mas costosos.
No se deben emplear en dentaduras con extensión distal mucodentosoportadas, ya que todas las fuerzas las reciben los pilares.
La principal razón de su uso es que evita los ganchos visibles, también minimiza fuerzas de torsión y balanceo del pilar.
Mccracken, Protesis Parcial removible: retenedores directos.
Resumen : Yazmin Orozco 2013.