Tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar
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Síndrome lumbociático radicular:
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Efecto mecánico compresivo
Hernia discal lumbar sintomática
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Dolor
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Déficits neurológicos
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Historia natural hernia discal lumbar
sintomática
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Habitualmente favorable con el tiempo hasta 2 años!
A largo plazo (10 años) en hernia discal lumbar sintomática, escasa diferencia en pacientes con tratamiento quirúrgico o alternativo!
Historia natural hernia discal lumbar
sintomática
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Cirugía ofrece!
! ! Alivio rápido y eficaz del dolor e incapacidad funcional! ! ! Buenos resultados : 80%!
! ! Complicaciones: escasas! ! !
Diagnóstico síndrome lumbociático
por hernia disco lumbar
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Neuroimágen
Anamnesis
Exploración clínica
Toma de decisiones
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Toma de decisiones
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Toma de decisiones
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Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Toma de decisiones
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Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ? Si!
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Toma de decisiones
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Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Si!
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ?
Toma de decisiones
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Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
No!
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
No!
Tto Conservador!
Toma de decisiones
!
Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!
Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
No!
Tto Conservador!
Esperar 6 semanas!
30 %
Metas de la cirugía
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Retirar la presión sobre el nervio afecto consiguiendo una buena liberación!
Minimizar la agresión anatómica!!
Cirugía precisa!
Minimamente invasiva!
Adecuar riesgos al tipo de problema!
Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Clasificación anatómica
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Contenido! ! ! Cartilaginosa! ! ! Calcificada! ! ! Quística! Grado de herniación! ! ! Protrusión! ! ! Contenida! ! ! Subligamentosa! ! ! Extruida! ! ! Emigrada! Quirúrgica! ! ! Central! ! ! Paracentral! ! ! Foraminal! ! ! Extraforaminal!Indicación tratamiento quirúrgico
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Pacientes con déficit neurológico progresivo o síntomas de
afectación “cauda equina”!
Pacientes con HDLS refractaria al tratamiento alternativo con
Consideraciones especiales
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Edad avanzada!
Sobrepeso!
Embarazo!
Patología oncológica activa asociada en tratamiento!
Antiagregación!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
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Cielo abierto!
Microcirugía!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
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Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Mixter & Barr (1943)!
Ventajas!
Descompresión ósteoligamentosa amplia!
Permite acceder a varios niveles y ambos lados en el mismo campo quirúrgico!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
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Cielo abierto! Microcirugía! Endoscopia! Inconvenientes! ! Incisión amplia!! Excesiva atricción muscular paravertebral!
! Laminectomía o hemilaminectomía!
! Inestabilidad, cicatriz amplia!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
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Cielo abierto!
Microcirugía!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
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Cielo abierto! Microcirugía! Endoscopia! Ventajas! ! Iluminación! ! Magnificación! ! Técnica microquirúrgica! ! Minimamente invasiva!! Escaso daño estructural!
! Postoperatorio rápido y confortable!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
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Cielo abierto! Microcirugía! Endoscopia! Inconvenientes! ! Autolimitada!! Mayor riesgo errores: nivel, lateralidad etc..!
! Menor descompresión ósea ?..!
! Adiestramiento!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
!
Cielo abierto! Microcirugía! Endoscopia! Ventajas! ! Iluminación! ! Magnificación! ! Minimamente invasiva!! Escaso daño estructural!
Técnicas quirúrgicas
convencionales
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Cielo abierto! Microcirugía! Endoscopia! Inconvenientes! ! Autolimitada!! Mayor riesgo errores: nivel, lateralidad etc…!
! Adiestramiento /visión 2D…!
Evidencia comparativa tratamientos
quirúrgicos
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A largo plazo no ofrece grandes diferencias (revisiones literatura)!
La microcirugía/endoscopia ofrecen recuperación más rápida, menos dolorosa y mejor resultado funcional y
Otras técnicas
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Quimionucleolisis!
Nucleotomía percutánea (manual, automatizada)!
Nucleotomía percutánea!
! ! ! ! ! Laser!
! ! ! ! ! Radiofrecuencia!
! ! ! ! ! IDET!
Nucleotomía percutánea ozono!
Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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376 pacientes intervenidos!
Seguimiento mínimo 1 año!
Edad media 46 años (14 – 87)!
Varones 58%!
Mujeres 42%!
80% ! ! L4/L5 y L5/S1 (301 casos)!
20%! ! niveles superiores (75 casos)!
8% !! ! Hernia extraforaminal (31 casos)!
Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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Consideraciones técnicas
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Abordajes individualizados!
! ! ! Hernia discal axilar!
! ! ! Hernia foraminal!
! ! ! Hernia extraforaminal!
! ! ! Hernia central!
Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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Consideraciones técnicas
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Empleo “checklist”!
Marcaje previo nivel “arpón”!
Decúbito lateral!
Disección cruenta!
Miniflavectomía +/- fresado lámina!
Exéresis fragmento herniado + discectomía!
Coagulación mínima y bipolar!
Ausencia de materiales extraños implantables y drenajes!
Apósito compresivo 3 días!
Unidad REA postoperatoria 8 horas!
Incorporación y marcha a las 8 horas!
Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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Resultados
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Escalas clásicas valoración resultados!
! ODI ! Oswestry Disability Index!
! RDQ! Roland Disability Questionnaire!
! VAS ! Visual Analogue Scale!
Resultados simplificados!
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! Remisión ciática ! ! sí/no!
! Recuperación funcional!sí/no!
Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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Resultados desfavorables
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19% (72 pacientes)!
! Recidiva herniaria!
! Persistencia déficit radicular!
! Persitencia radiculitis!
! Dolor lumbar mecánico!
! Inestabilidad lumbar!
Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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Resultados desfavorables
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19% (72 pacientes)!
! Recidiva herniaria (5% 18 pacientes)!
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- Diagnóstico clínico y neuroimágen!
- Consideración técnica, nuevo acceso a la raíz (fresado lámina)!
Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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Resultados
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Estancia media !! ! 48 horas!
Alta neurocirugía! ! 3 semanas!
Incorporación laboral! muy variable !
! ! ! ! ! ! ! (24 horas – no reincorporación)!
Serie personal microcirugía HDLS
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2010 - 2012
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Resultados
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Recidiva ! ! ! ! ! 5%! Complicaciones! ! ! Fístula LCR!! ! ! ! 0%! ! ! Lesión radicular!! ! ! 0%! ! ! Discitis! ! ! ! ! ! 0%!! ! Complicación leve herida ! 3%!