O anti‐CCP não é um marcador de gravidade da artrite reumatoide estabelecida: um estudo de ressonância magnética

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Comocitaresteartigo:PortoLSS,etal.Oanti-CCPnãoéummarcadordegravidadedaartritereumatoideestabelecida:umestudoderessonância

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

O

anti-CCP

não

é

um

marcador

de

gravidade

da

artrite

reumatoide

estabelecida:

um

estudo

de

ressonância

magnética

Lílian

Santuza

Santos

Porto

a,b,∗

,

Wilson

Campos

Tavares

Júnior

c,d

,

Dário

Alves

da

Silva

Costa

e,f

,

Cristina

Costa

Duarte

Lanna

g

e

Adriana

Maria

Kakehasi

g

aServic¸odeReumatologia,SantaCasadeBeloHorizonte,BeloHorizonte,MG,Brasil

bProgramadeSaúdedoAdulto,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil cServic¸odeRadiologiadoHospitaldasClínicas,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil dProgramadeCirurgiaeOftalmologia,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil eObservatóriodeSaúdeUrbanadeBeloHorizonte,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG), BeloHorizonte,MG,Brasil

fProgramadeSaúdePública,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil

gDepartamentodoAparelhoLocomotor,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte, MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem28defevereirode2015 Aceitoem17dejulhode2015 On-lineemxxx Palavras-chave: Anti-CCP Atividadededoenc¸a Capacidadefuncional Danoestrutural

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão: Apresenc¸adoanti-CCPconstituiimportanteferramentaprognósticadaartrite reumatoide(AR),masaindaseinvestigasuarelac¸ãocomaatividadedadoenc¸aeaa capa-cidadefuncional.

Objetivos:Estudararelac¸ãodoanti-CCPcomosíndicesdeatividadedadoenc¸a,de capa-cidade funcional e dedano estrutural, por meioderadiografia convencional(RC) e de ressonânciamagnética(RM),emARestabelecida.

Métodos:EstudotransversalcompacientescomAR,comuma10anosdedoenc¸a.Os par-ticipantesforamsubmetidosàavaliac¸ãoclínicacompesquisadoanti-CCP.Aatividadede doenc¸afoiavaliadapormeiodoClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI)eacapacidade fun-cionalpormeiodoHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ).AanálisedaRCfoifeitapelo índicedeSharpvanderHeijde(SmvH)eda RMpeloSistemadePontuac¸ãodeImagem porRessonânciaMagnéticanaArtriteReumatoide(RAMRIS,RheumatoidArthritisMagnetic ResonanceImageScoring).

EstudoconduzidonoAmbulatóriodeArtriteReumatoide,Servic¸odeReumatologia,SantaCasadeBeloHorizonte,enoProgramade

Pós-Graduac¸ãoemSaúdedoAdulto,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:Lilianssporto@gmail.com(L.S.S.Porto).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.07.009

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Comocitaresteartigo:PortoLSS,etal.Oanti-CCPnãoéummarcadordegravidadedaartritereumatoideestabelecida:umestudoderessonância Resultados:Foramavaliados56pacientes,commediana(IIq)de55(47,5-60,0)anos,50(89,3%) dosexofemininoe37(66,1%)anti-CCPpositivos.Asmedianas(IIq)doCDAI,doHAQ,de SmvHedoRAMRISforamde14,75(5,42-24,97),1,06(0,28-1,75),2(0-8)e15(7-35), respectiva-mente.Nãohouveassociac¸ãodoanti-CCPcomoCDAI,comoHAQecomosescoresSmvH eRAMRIS.

Conclusão: Nossosresultadosnãoestabeleceramaassociac¸ãodoanti-CCPcomagravidade da doenc¸a.Atéomomento,nãopodemoscorroboraroanti-CCPcomoumaferramenta prognósticaemARestabelecida.

©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Anti-CCP

antibodies

are

not

a

marker

of

severity

in

established

rheumatoid

arthritis:

a

magnetic

resonance

imaging

study

Keywords: Anti-CCP Diseaseactivity Functionalcapacity Structuraldamage

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Thepresenceofanti-CCPisanimportantprognostictoolofrheumatoidarthritis (RA).Butresearchisstillongoingonitsrelationshipwithdiseaseactivityandfunctional capacity.

Objectives: Tostudy the relationshipbetweenanti-CCP anddiseaseactivity,functional capacityandstructuraldamageindexes,bymeansofconventionalradiography(CR)and magneticresonanceimaging(MRI),incasesofestablishedRA.

Methods:Cross-sectionalstudywithRApatientswith1-10yearsofdiseaseduration. Partici-pantsunderwentclinicalevaluationwithanti-CCP.Diseaseactivitywasassessedusingthe ClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI),andfunctionalcapacitythroughtheHealth Assess-mentQuestionnaire(HAQ).CRanalysiswascarriedoutbytheSharpvanderHeijdeindex (SvdH),andMRIanalysisbyRAMRIS(RheumatoidArthritisMagneticResonanceImage Sco-ring).

Results: Weevaluated56patients,withamedian(IqR)ageof55(47.5-60.0)years;50(89.3%) participantswerefemaleand37(66.1%)werepositiveforanti-CCP.Medians(IqR)ofCDAI, HAQ,SvdHandRAMRISwere14.75(5.42-24.97)1.06(0.28-1.75),2(0-8)and15(7-35), respec-tively.Therewasnoassociationbetweenanti-CCPandCDAI,HAQandSvdHandRAMRIS scores.

Conclusion: Ourresultshavenotestablishedanassociationofanti-CCPwiththeseverity ofdisease.Todate,wecannotcorroborateanti-CCPasaprognostictoolinpatientswith establishedRA.

©2015ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A progressão da artrite reumatoide (AR) traz consigo um

potencial evolutivopara diferentes graus dedano articular edeincapacidadefuncional.Dessaforma,especialatenc¸ão deveserdirigidaàidentificac¸ãodeparâmetrosindicadoresde mauprognóstico,poisadefinic¸ãodoníveldaintensidade tera-pêutica,idealmente,deveriaserbaseadaemfatorespreditivos confiáveisdegravidade.Jásesabequealgumas característi-cas,quandopresentes,seassociamaumapiorevoluc¸ãoda doenc¸a,taiscomo,apresenc¸adofatorreumatoideemtítulos elevados,dotabagismoedoHLA-DRB1*.1,2

Em relac¸ão ao papel prognóstico do anti-CCP, embora

muitostrabalhossugiramqueessesanticorposestejam asso-ciadosadoenc¸amaisgraveeerosiva,3-22principalmente,em

ARinicial,aindanãoestáclaraasuaassociac¸ãocoma ati-vidade de doenc¸a e com a capacidadefuncional.9,19-21,23-30

Ressalta-se ainda a heterogeneidade metodológica dos

trabalhos que analisaram a associac¸ão doanti-CCP com o

danoestrutural.Emboraamaioriatenhafeitousoda radiogra-fiaconvencional(RC)comomeiodeavaliac¸ão,foramusados diferentes sistemasde escoreradiográfico.Adicionalmente,

apenasumestudofezusotambémdaultrassonografia(US),

emumpequenosubgrupodepacientes.6Faltamainda

estu-dos quetenham empregadoa ressonância magnética (RM)

comessafinalidade.

O presente estudo teve como objetivo investigar a

associac¸ão da presenc¸a do anti-CCP com a gravidade da

doenc¸a,avaliadapormeiodaatividadedadoenc¸a,da capa-cidadefuncionaledodanoestruturalmedidopormeiodaRC edaRM.

Pacientes

e

métodos

Trata-sedeestudotransversaldoqualparticiparampacientes atendidosambulatorialmente.Todososparticipantestinham

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Comocitaresteartigo:PortoLSS,etal.Oanti-CCPnãoéummarcadordegravidadedaartritereumatoideestabelecida:umestudoderessonância diagnósticodeARestabelecidasegundocritériosACR1987(do

inglêsAmericanCollegeofRheumatology)31oudaAcademia

AmericanadeReumatologia/LigaEuropeiacontrao

Reuma-tismode2010(ACR/Eular2010,doinglêsAmericanCollegeof

Rheumatology/TheEuropeanLeagueAgainstRheumatism),32

com18oumaisanosdeidadeecomtempodedoenc¸aentre ume10anos.

Devidoàpossibilidadederealizac¸ãodeRM,foram excluí-dosdoestudoospacientescomclearancedecreatininamenor doque60ml/min/1,73m2,osportadoresdepróteses metáli-cas,aquelescomimpossibilidadedeacessoamesadeexame easgestantes.Tambémnãofizerampartedoestudoos paci-entescompassadodeprocedimentocirúrgicoe/oufraturaem mãos.

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa e,após aciência,esclarecimento eassinaturadotermo de consentimentolivreeesclarecido,os pacientesque aceita-ramparticipardoestudoforamsubmetidosaavaliac¸ãoclínica,

com preenchimentode questionário específico,com dados

demográficoseclínicos(tempodedoenc¸a,tempoentreoinício dossintomaseodiagnóstico,históriadetabagismo, positi-vidadeparaofatorreumatoide,presenc¸ademanifestac¸ões extra-articulares,tratamento,CDAI33eHAQ,validadoparao

português34).Foicoletadaamostradesangueparapesquisa

doanti-CCP comos métodosde segundagerac¸ão:testede

fluorenzimaimunoensaioEliACCP®(PharmaciaDiagnostics,

Germany) eensaio quimioluminescentede micropartículas

Architectanti-CCP(AbbottLaboratories, USA).Ospacientes foramentãodivididosemdoisgrupos,segundoapositividade doteste,deacordocomo valordereferênciadokit usado (maiordoque10U/mlparaofluorenzimaimunoensaioemaior doque5U/mlparaaquimioluminescência).

Aavaliac¸ãoradiográficafoifeitapormeiodeRCdemãos epunhos, emincidênciaposteroanterior. Foram aceitas as radiografiasfeitascomdiferenc¸adetempodeatétrêsmeses, antesoudepois,dacoletadosdados.Paraaanálise,foiusado ométododeSmvH,35somentedemãosepunhos.21

Umsubgrupode35pacientesfoiencaminhadoparaaRM, ematéquatrosemanasapósaentrevista,noaparelhoGE1,5 teslaSignaHDxT(GEHealthcare,Milwaukee,WI,USA).Paraa análisedasressonâncias,foiseguidooprotocolodoRAMRIS,36

parapunhoemetacarpofalangeanas,dogrupodeMedidasde DesfechosemEnsaiosClínicosemArtriteReumatoide (Ome-ract,doinglês,Outcome MeasuresinRheumatoid Arthritis ClinicalTrials).Osexamesforamfeitosnamãodominante, nassequênciascoronal(T1eT2comsupressãodegordura), axial(T1anteseapósousodocontrastegadolínio endove-noso)eaxialecoronal(T1comsaturac¸ãodegordura).

Aanálisedasressonânciasedasradiografiasfoifeitapor umúnicoradiologista,quedesconheciaacondic¸ãoclínicado paciente.Foicalculadaaconcordânciaintraobservadorparao escoredeSmvHeocoeficientedecorrelac¸ãointraclasse cal-culadofoide0,958.Nãofoipossívelocálculodocoeficiente intraclassedoRAMRIS,poisparaissoénecessárioocálculo

docomponente de variac¸ão, o qual resultou emum valor

negativo.Sendoassim,optou-sepelocálculodocoeficiente deSpearmamefoiencontradovalorde0,96.

O armazenamento dos dados e todas as análises

esta-tísticasforam feitascom osoftware IBMStatistical Package forthe Social Sciences (SPSS,versão 19). Para as variáveis

categóricas,foramapresentadasasdistribuic¸õesde

frequên-cia e para as variáveis contínuas, as medidas de síntese

numérica.Aassociac¸ãoentreasvariáveiscategóricasfoi ana-lisadacomotestedequi-quadradoouotesteexatodeFisher. Anormalidadedasvariáveiscontínuasfoi verificadacomo testedeShapiro-Wilk.Paravariáveissemdistribuic¸ãonormal aanálisefoifeitacomotestenãoparamétricoUde Mann--Whitney.Paraseverificaraassociac¸ãoentreduasvariáveis contínuasnãonormaisfoiusadootestenãoparamétricode Spearman.Considerou-seumníveldesignificânciade5%.

Resultados

Deagostode2011aagostode2013foramavaliados56 paci-entescomdiagnósticodeARestabelecida.Atabela1resume operfildemográfico,clínico,funcionaledeimagemdos paci-entesestudados.

A análise univariada da associac¸ão das características

demográficas eclínicas com a presenc¸a do anti-CCP

mos-trouqueesseanticorposeassociousignificativamentecomo FR(ORde6,6comIC95%de1,9-22,9ep<0,01)ecomo taba-gismo(ORde7,8comIC95%de1,9-31,6ep<0,01).

Aanáliseunivariadadaassociac¸ãodoanti-CCPcomoCDAI, oHAQ,oSmvHeoRAMRISestáapresentadanatabela2.Em relac¸ãoàatividadededoenc¸a,ovalordamedianadoCDAIfoi maiornogrupodospacientescomoanti-CCPpositivo,masa relac¸ãonãofoisignificativa(p=0,06).Poroutrolado,tero anti--CCPnegativonãoseassocioucomaocorrênciaderemissão ouestadodebaixaatividadededoenc¸a(OR:2,9comIC95%de 0,9-9ep=0,09).OsescoresHAQ,SmvH(total,erosãoereduc¸ão deespac¸o)eRAMRIS(total,erosão,edemaósseoesinovite)não apresentaramassociac¸ãocomapresenc¸adoanti-CCP.

Naprocuradeummodelomultivariadoqueexplicassea

variávelanti-CCP,foiajustadoummodeloderegressão logís-tica.Todasasvariáveisquesecorrelacionaramcomoanti-CCP comumvalorp<0,20(sexo,tempodediagnóstico,tabagismo, fator reumatoide, manifestac¸ões extra-articulares, nódulos

reumatoides, acometimentopulmonar,CDAI e HAQ)foram

usadasnoajustedomodeloinicial.Nomodelofinal,oanti-CCP serelacionouapenascomotabagismoeofatorreumatoide (p<0,05).Omodeloindicouquequemfumaoujáfumoutem 5,3vezesmaischancesdeapresentaroanti-CCPpositivo(IC 95%1,2-22,9)equemtem oFRpositivotem4,4vezesmais chancesdeapresentaroanti-CCPpositivo(IC95%1,2-16,6). Omodeloderegressãologísticaestáapresentadonatabela3. Foicalculadoocoeficientedecorrelac¸ãodeSpearmanentre

oCDAI eosíndicesdeimagem(SmvHeRAMRIS)enãofoi

encontradaaassociac¸ãoentreeles.Dos35pacientesque

fize-ramaRM,13pacientes estavamemremissãoouembaixa

atividadededoenc¸a(CDAI≤10).Desses,12(92,3%) apresenta-vamedemae12(92,3%)sinoviteeapenasdoisapresentavam sinovitemaiordoque5mm(16,6%).Amediana(IIq)doíndice totaldoRAMRISfoide21(1,5-34,0),doíndicedeerosãofoi de 9(3,5-15,1), doíndice de edemafoi de 6(3,5-12,5) edo índicedesinovitefoide3(2,1-5,7).Entreos22(95,6%)pacientes queseencontravamemmoderadaaaltaatividade,21(95,6%) apresentavamedemae21sinovite.Amediana(IIq)doíndice totaldoRAMRISfoide 13(6-31),doíndicedeerosãofoide 5(1-17), doíndicede edemafoi de 5(2-14) edoíndice de

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Comocitaresteartigo:PortoLSS,etal.Oanti-CCPnãoéummarcadordegravidadedaartritereumatoideestabelecida:umestudoderessonância Tabela1–Característicasdospacientesestudados

Variáveis Medidas

Idade:Mediana(IIq) 55(47,5-60,0)

Sexofeminino:n(%) 50(89,3)

Tempodedoenc¸aemanos:Mediana(IIq) 6(3-9)

Tempoentredoenc¸aediagnósticoem anos:Mediana(IIq)

0(0-1)

Fatorreumatoidepositivo:n(%) 31(55,4)

Anti-CCPpositivo:n(%) 37(66,1)

Fumaoujáfumou:n(%) 25(44,6)

Presenc¸adenódulosreumatoides:n(%) 8(14,3)

Presenc¸adeacometimentopulmonar:n (%)

6(10,7)

Presenc¸adesíndromedeSjögren:n(%) 2(3,6)

Pacientesemusodecorticoides:n(%) 49(87,5)

PacientesemusodeDMARDssintéticos:n (%) 43(76,8) Metotrexate:n(%) 15(26,8) Leflunomida:n(%) 5(8,9) Hidroxicloroquina:n(%) 3(5,4) Metotrexate/leflunomida:n(%) 9(16,1) Metotrexate/hidroxicloroquina:n(%) 9(16,1) Metotrexate/hidroxicloroquina/sulfassalazina: n(%) 1(1,8) Ciclosporina:n(%) 1(1,8)

PacientesemusodeDMARDsbiológicos: n(%) 11(19,6) Adalimumabe:n(%) 4(7,1) Etanercept:n(%) 2(3,6) Infliximabe:n(%) 3(5,4) Tocilizumabe:n(%) 2(3,6)

PacientessemDMARDs:n(%) 2(3,6)

CDAI:Mediana(IIq) 14,7(5,4-25,0)

Remissão(2,8):n(%) 8(14,3)

Remissãoebaixaatividade(≤10):n(%) 23(41)

Moderadaatividade(>1022):n(%) 17(30,4)

Altaatividade(>22):n(%) 16(28,6)

HAQ:Mediana(IIq) 1,06(0,28-1,75)

Normal(=0):n(%) 9(16,1)

Dificuldadeleveamoderada(>0e1):n (%)

19(33,9)

Dificuldademoderadaaintensa(>1 e2):n(%)

18(32,1)

Dificuldadeintensaamuitointensa(>2 e3):n(%)

10(17,9)

SharpvanderHeijdea

Total:Mediana(IIq) 2(0-8)

Erosão:Mediana(IIq) 1(0-6)

Reduc¸ãodeespac¸o:Mediana(IIq) 1(0-5,5) RAMRISb

Total:Mediana(IIq) 15(7-35) Erosão:Mediana(IIq) 8(1-19) Edemaósseo:Mediana(IIq) 6(2-14) Sinovite:Mediana(IIq) 4(2-6) n, número de pacientes com artrite reumatoide; IIq, intervalo interquartil;anti-CCP, anticorpoantipeptídeo citrulinadocíclico; CDAI,índiceclínicodeatividadededoenc¸a;HAQ,questionáriode avaliac¸ãodesaúde;RAMRIS,Sistemadepontuac¸ãodeimagempor ressonânciamagnéticanaartritereumatoide; DMARDs,Disease modifyingantirheumaticdrugs

a 55pacientesfizeramRC. b 35pacientesfizeramRM.

sinovitefoide3,5(2-6).Nãohouvediferenc¸aestatisticamente significativaentreospacientesqueestavamemremissãoeem baixaatividadededoenc¸aeaquelesqueestavamem mode-rada e alta atividade de doenc¸a,em relac¸ão com todos os índicesdoRAMRIS.

Discussão

Opresenteestudoanalisoucaracterísticasdoperfil demográ-fico, clínico, funcionalede imagem de brasileiroscom AR estabelecida,afimdeseconhecerarelac¸ãodoanti-CCPcom agravidadedadoenc¸a.

Napopulac¸ãoemestudoafrequênciadepositividadepara oanti-CCP foide66,1%,semelhanteàencontradaporSilva etal.18empacientesbrasileiroscomARestabelecida.A

posi-tividadeparaoFRfoide55,4%.Essabaixaprevalênciapode serexplicadapelaflutuac¸ãodosníveisdoanticorpoduranteo cursodadoenc¸aemrespostaaotratamento19oupelodesenho

doestudo,noqualainformac¸ãosobreapositividadedoFRse baseounosdadosderegistromédico.Sabe-sequeostestesde anti-CCPedeFRsãocorrelatos.Estudosjámostraramquea maioriadospacientescomARquetêmoFRpositivoétambém anti-CCPpositivo.3,19Assim,nossoestudoestádeacordocom

aliteratura.

Otabagismoéoprincipalprocessoambientalrelacionadoa AR,principalmentenospacientespositivosparaoHLA-DRB1. Acitrulinac¸ãoéinduzidaporsubstânciasdotabaco,o poten-cialmecanismofisiopatológicodesseprocesso.37 Opresente

estudomostrouimportanteassociac¸ãodotabagismocoma

positividadedoanti-CCP.Esseresultadoestádeacordocomo encontradoporPedersenetal.,38,39queavaliaramvários

ris-cosambientaisrelacionadosaoanti-CCPeaoHLA-DRB1,epor Goeldneretal.,40queestudaramaassociac¸ãodotabagismo

comoanti-CCPempacientesbrasileiroscomARestabelecida. Aavaliac¸ãodaatividadededoenc¸anonossotrabalhofoi feita peloCDAI,que apresentaumaboacorrelac¸ãocom os demaisíndicesdeavaliac¸ão.29,33,41Nossosresultados

mostra-ramqueospacientesanti-CCPpositivosapresentaramvalor

de medianado CDAI maior doque os anti-CCP negativos,

porém com significânciaestatística limiar(p=0,06).Nossos resultadosestãodeacordocomChoeetal.,29queavaliarama

associac¸ãodosníveisdoanti-CCPcomosíndicesdeatividade DAS28,SDAIeCDAI,empacientescomARestabelecidaenão encontraramassociac¸ãosignificativa.

Umavezqueoestadoderemissãoouabaixaatividadede doenc¸aéoprincipalalvoterapêutico,42optou-setambémpela

análisedaassociac¸ãodoanti-CCPcomaocorrênciade remis-sãoebaixaatividadededoenc¸a.Nossosresultadosmostraram queteroanti-CCPnegativonãoseassocioucoma ocorrên-ciaderemissãoebaixaatividadededoenc¸a(p=0,08).Mota et al.,30 queavaliarampacientes brasileiroscom ARinicial,

nãoencontraramrelac¸ãoentrenegatividadeparaanti-CCPe remissãopelooDAS28.

EmestudosprospectivosemARinicial,Kastbometal.24e

Rönnelidetal.10encontraramassociac¸ãodoanti-CCPcomos

níveisde VHS,dePCRecom oDAS28.Poroutrolado,Nell et al.,9 apesarde teremencontrado pior respostaao

trata-mento noDAS28 empacientes soropositivos, após cinco e

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Comocitaresteartigo:PortoLSS,etal.Oanti-CCPnãoéummarcadordegravidadedaartritereumatoideestabelecida:umestudoderessonância Tabela2–Associac¸ãodoanti-CCPcomosíndicesdeatividadededoenc¸a,decapacidadefuncionaledanoestrutural

Variáveis Anti-CCP ValorpOR(IC95%)

Negativo Positivo

CDAI,mediana(IIq) 7,5(4,2-21,4) 16,2(5,7-31,4) p=0,06a

CDAI Remissãoebaixa atividadededoenc¸a, n(%) 11(47,8) 12(52,2) p=0,09b Moderadaealta atividadededoenc¸a, n(%) 8(24,2) 25(75,8) OR=2,7(0,9-9,0)

HAQ,mediana(IIq) 1(0,25-1,50) 1,13(0,31-2,00) p=0,49a

SharpvanderHeijde

Total,mediana(IIq) 1(0-7) 3,5(0-8) p=0,29a

Erosão,mediana (IIq) 1(0-4) 2(0-6,7) p=0,31a Reduc¸ãodeespac¸o, mediana(IIq) 1(0-4) 1(0-2,7) p=0,39a RAMRIS

Total,mediana(IIq) 14(8,5-30,5) 23(6,7-42,0) p=0,55a

Erosão,mediana (IIq) 8(2-15) 10(1,0-22,2) p=0,50a Edemaósseo, mediana(IIq) 5(2,0-12,5) 8(2,7-16,0) p=0,37a Sinovite,mediana (IIq) 3(1,5-5,5) 4(3,0-7,2) p=0,20a

n,númerodepacientes;Anti-CCP,anticorpoantipeptídeocitrulinadocíclico;CDAI,índiceclínicodeatividadededoenc¸a;HAQ,questionáriode avaliac¸ãodesaúde;RAMRIS,sistemadepontuac¸ãodeimagemporressonânciamagnéticanaartritereumatoide.

a TesteUdeMann-Witney. b Testedoqui-quadrado.

Tabela3–Regressãologísticamultivariadacomrelac¸ãoaoanti-CCP

Variáveis Beta Erropadrão OR IC95%OR Valorp

Tabagismo 1,7 0,7 5,3 (1,2-22,9) 0,027

Fatorreumatoide 1,5 0,7 4,4 (1,2-16,6) 0,027

nãomantevesignificânciaestatística.EmARestabelecida a atividade de doenc¸a se relaciona de forma irregular com apositividadeparaoanti-CCP.19,20,23

Nossoestudonãoencontrouassociac¸ãoentreoanti-CCP eoHAQ. Aincapacidadefuncional emARinicial, avaliada peloHAQ,parecenãoseassociaràpresenc¸adoanti-CCP.24,26

OmesmoresultadojáfoireportadonaARestabelecida.19,23

Shidaraetal.,28aoavaliaraassociac¸ãodoanti-CCPcomuma

versãojaponesadoHAQ,encontraramassociac¸ão significa-tiva,masomaiorgraudeincapacidadefuncionaldecorrente damédiadedurac¸ãodedoenc¸ade20anostraz questiona-mentosobreassociac¸ãoindependenteentreoanticorpoeo desfechofuncionalda AR.NoBrasil,Silva etal.,18 ao

estu-dar100pacientes comARestabelecida,commédiade oito

anosdedoenc¸a,encontraramassociac¸ãoentreoanti-CCPe oHAQ,enquanto Motaetal.,26 queavaliaram 65pacientes

comARinicialemumestudotransversal,nãoencontraram

talassociac¸ão.

Aanáliseradiográficaéconsideradaumdosmétodosmais

objetivos de avaliac¸ão da gravidade da AR. O método de

SmvH, embora seja o mais detalhado e o de mais difícil

execuc¸ão,éconsideradoomaissensíveleprecisonadetecc¸ão depequenasalterac¸õesaolongodotempo.43Emboraa

lite-ratura mostreassociac¸ãoentre apresenc¸adoanti-CCP eo dano estrutural medido por meio da RC na AR inicial,3-15

quandosetratadeARestabelecidaosresultadosnãoforam tãoconclusivos.15–23Ressalta-sequeamaioriadessesestudos

usouo Larsenouo Sharpcomométodo deavaliac¸ão

radi-ográfica.Hafström et al.,44 emumestudo prospectivo,que

analisouopapeldoFRedoanti-CCPnaprogressãoradiológica,

com o método de SmvH,em pacientes com AR inicial, de

acordo com o usode prednisolona, encontraram que o FR

eo anti-CCP só predizem progressãoradiográfica naqueles

pacientesquenãofizeramusodocorticoide.Onosso

traba-lhotambémnãoestabeleceuaassociac¸ãodoanti-CCP com

odanoestruturalavaliadopeloSmvH,naARestabelecidae está de acordocomo estudode Hafström etal., visto que

87,5%dosnossospacientesaindaestavamemusode

pred-nisona.Poroutrolado,Gandjbakhchetal.,45 emumestudo

(6)

Comocitaresteartigo:PortoLSS,etal.Oanti-CCPnãoéummarcadordegravidadedaartritereumatoideestabelecida:umestudoderessonância

radiográfica (SmvH),emumgrupo de pacientesem

remis-sãoebaixaatividadededoenc¸a,tambémnãoencontraram

associac¸ãosignificativaentreoanti-CCPeodanoestrutural. Oíndicededanoestruturalmédiodanossaamostra,quando

comparadocomodeoutrosestudosemARestabelecidaque

usaramométododeSmvH,19,21foibemmaisbaixo.Issosugere

quenossa amostra foi formada porpacientes com doenc¸a

menosgraveeerosivae/oucomboarespostaàintervenc¸ão terapêutica.

Donossoconhecimento,esteestudofoioprimeiroa

ana-lisar a associac¸ão do anti-CCP com o dano estrutural na

AR,medidopormeio daRM.Nossosresultadosmostraram

quenãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativa,nos parâmetrosavaliadospelaRM,entreospacientespositivose negativosparaoanti-CCP.OsvaloresdoescoreRAMRISpara

sinovite,edemaósseoeerosão,quandocomparadoscomos

deoutrosestudos,46,47 forammenoreseevidenciaram,mais

umavez,quenossaamostrafoiformadapormaioriade indi-víduoscomdoenc¸amaisleveemenoserosiva.Ressalta-seque

ousodaRMpara amonitorac¸ãodotratamentocom

agen-tesbiológicospodeselecionarpacientesemaltaatividadede doenc¸a.

Pacientesemremissãoebaixaatividadededoenc¸apodem, adespeitodocontroleclínico,apresentarsinaisdeatividade à RM48,49 eessas alterac¸ões podem determinar progressão

radiográficafutura.50 Osresultadosdopresenteestudonão

indicaramassociac¸ãoentreaatividadedadoenc¸aeos esco-resdoRAMRIS.Poroutrolado,92,1% dosnossospacientes

queestavamemremissãoouembaixaatividadededoenc¸a

apresentaramsinaisdeinflamac¸ão(edemaesinovite)àRM, emborasomentedoisdeles(16,6%)tenhamapresentado sino-vitemaiordoque5mm.SegundoGandjbakhchetal.,45 em

pacientes em remissão ou em baixaatividade, somente o

índicedesinovitedoRAMRISseassociaàprogressão radiográ-fica,compontodecortede5mm.Dessaforma,acredita-seque 83,4%dosnossospacientesemremissãoeembaixaatividade dedoenc¸a estejamprotegidos. Sugere-sequepacientes em remissãoouembaixaatividadededoenc¸a,mascompresenc¸a

desinovitemaiordoque5mmàRM,têmomesmo

poten-cialdeevoluc¸ãoradiográfica.Énecessárioqueessespacientes

sejamacompanhadosdamesmaforma,independentemente

dapresenc¸adoanti-CCP.

Concluindo,naamostraavaliada,osresultadosnão estabe-leceramaassociac¸ãodoanti-CCPcomagravidadedadoenc¸a.

A presenc¸a de variáveis de confusão, como o diagnóstico

precoceeaadequadarespostaàintervenc¸ãoterapêutica, con-tribuiuparaconstituic¸ãodeumgrupodeportadoresdedoenc¸a

menos grave e pouco erosiva. Acredita-se que a forma de

selec¸ãodosparticipantesdonossoestudo,noqualforam

acei-tossomenteindivíduoscommenosde10anosdedoenc¸ae

semdificuldadesparacumpriroprotocolodepesquisa,possa tambémterlimitadoaexposic¸ãodetodoouniversodaAR. Ainda assim, esse resultado permite questionar seo anti--CCPteriamenorinfluêncianoprognósticoempacientescom perfildedoenc¸amaisfavorável.Poroutrolado,em decorrên-ciadopequenonúmeroamostral,opresenteestudopodeter falhadonadetecc¸ãodasdiferenc¸asmaissignificativas.Assim sendo,acredita-sequeaavaliac¸ãodeumnúmeromaiorde indivíduos,possivelmentecomdistribuic¸ãomulticêntrica,em

estudoscomdelineamentoprospectivodelongoperíodode

observac¸ãoe,sepossível,commaiorcontroledasvariáveisde confusão,poderiacontribuirparaaresoluc¸ãodefinitivadessa questão.Atéomomento,nãopodemoscorroboraraindicac¸ão

paraapesquisadoanti-CCPcomoumaferramenta

prognós-ticaemARestabelecida.

Financiamento

O laboratóriofarmacêuticoRoche doou oskits deanti-CCP. OinstitutodeimagensEcoardoouasressonâncias magnéti-cas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Ao Dr. Renato Alvarenga Rezende, pela fundamental

contribuic¸ão.AoDr.PauloMadureiradePádua,peloincentivo epelacontribuic¸ão.

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Figure

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