L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP)

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Dental Benefits Guide and

Provider Directory 2012

Guía de beneficios dentales y

directorio de proveedores

para 2012

L.A. Care Health Plan

Medicare Advantage (HMO SNP)

H2643_9000_LPD CMS Approved 08232011 Last Updated: 08/23/11

H2643_9000_LPDSP CMS Approved 09062011 Última actualización: 08/23/11

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LIBERTY Dental Plan of California, Inc.

L.A. Care Health Plan is a Coordinated Care plan with a Medicare Advantage contract and a contract with the California Medicaid program. L.A. Care Health Plan is pleased to be able to offer dental benefits in 2012 to our L.A. Care Health Plan Medicare Advantage members. LIBERTY

Dental Plan will be administering your dental benefits under an agreement with L.A. Care Health Plan. This Dental Benefits Guide and Provider Directory is a supplement to your L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Evidence of Coverage. This booklet will provide you with the information you should know about your Dental Plan. It explains how it works and the dental benefits of your L.A. Care Health Plan Medicare Advantage program.

The first part of this booklet includes a list of covered dental services, benefit limitations, and exclusions. You should also look at your Evidence of Coverage for detailed information about your benefits and coverage.

The second part of the booklet is a directory listing Primary Care Dentists in the LIBERTY Dental Plan network. The dental providers in this directory are listed alphabetically by city, then alphabetically by dentist name.

This directory is for Los Angeles County.

This directory is current as of August 23, 2011. Some dentists may have been added or removed from our network after this directory was printed. We do not guarantee that each dentist is still accepting new members. To get the most up-to-date information about LIBERTY Dental Plan network providers in your area, you can call LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department at 1-888-700-5243 between the hours of 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (PST), Monday through Friday. Hearing and speech impaired members (TTY/TDD users) can call 1-800-735-2929. You can also visit LIBERTY Dental Plan’s website, www.libertydentalplan.com.

You must use network dentists to access dental benefits. Benefits, dental provider network, and/or co-payments may change on January 1, 2013.

This information is available for free in other languages. Please contact

L.A. Care Health Plan’s Member Services Department at 1-888-522-1298 for additional information. TTY/TDD users should call 1-866-522-2731. Hours are 24 hours a day, 7 days a week (including holidays). Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.

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Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan al número 1-888-522-1298 para obtener mas información. Los usuarios que utilizan TTY/TDD deben llamar al 1-866-522-2731. El servicio está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana (incluso los días festivos). El Departamento de servicios para los miembros también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés.

This information is available in a different format, including large print, audio, and Braille. Please call L.A. Care Health Plan’s Member Services Department at 1-888-522-1298, 24 hours a day, 7 days a week (including holidays) if you need plan information in another format. TTY/TDD users should call 1-866-522-2731. Esta información está disponible en formatos diferentes incluyendo letra grande, audio y Braille. Por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan al 1-888-522-1298, 24 horas al día, los 7 días de la semana (incluso los días festivos) si necesitan información sobre el plan en otro formato. Los usuarios que utilizan TTY/TDD deben llamar al 1-866-522-2731.

What Is a Primary Care Dentist?

Your Primary Care Dentist will be responsible for providing your dental care needs, including referring you to a specialist, if necessary. No prior benefit authorization is required in order to receive dental services from your Primary Care Dentist. The Primary Care Dentist has the authority to make most coverage determinations. The coverage determinations are achieved through comprehensive oral evaluations, which are covered by your plan. Your Primary Care Dentist is responsible for communicating the results of the comprehensive oral evaluation and advising you of available benefits and any related costs.

Be sure to identify yourself as a member of L.A. Care Health Plan Medicare Advantage when you call the dentist for an appointment. Keep your LIBERTY Dental ID card with you and make sure you show the LIBERTY Dental ID card whenever you go for care.

How Do You Choose Your Primary Care Dentist?

You must choose a Primary Care Dentist from the LIBERTY Dental Plan

Network for any dental services to be covered by L.A. Care Health Plan Medicare Advantage. If you do not choose a Primary Care Dentist when you enroll or before your enrollment effective date, a Primary Care Dentist will be assigned to you. You may choose to keep the Primary Care Dentist you already use if the Primary Care Dentist participates with LIBERTY Dental Plan. You may also choose a new Primary Care Dentist from this Dental Benefits Guide and Provider Directory;

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it lists the network of Primary Care Dentists contracted with LIBERTY Dental. When you find a Primary Care Dentist, you can write their information on your enrollment form or call LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department before your enrollment effective date.

Your LIBERTY Dental ID card will be mailed to you a couple of days after your enrollment effective date. Your LIBERTY Dental ID card has the name and office telephone number of your Primary Care Dentist printed on it.

You will need to see your assigned LIBERTY Dental Plan Primary Care Dentist for dental services covered by L.A. Care Health Plan Medicare Advantage. For assistance in finding a Primary Care Dentist of your choice, contact LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department at 1-888-700-5243 between the hours of 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (PST), Monday through Friday. Hearing and speech impaired members (TTY/TDD users) can call 1-800-735-2929.

Changing Your Primary Care Dentist

You can change your Primary Care Dentist at any time. If you want to change your Primary Care Dentist, you may call LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department to choose a new Primary Care Dentist from this Dental Benefits Guide and Provider Directory. If you call by the 20th day of the month, your change will be effective the first day of the following month. Member Services will change your membership record to show the name of your new Primary Care Dentist and tell you when the change to your new Primary Care Dentist will take effect. LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department will also send you a new LIBERTY Dental ID card that shows the name and phone number of your new Primary Care Dentist. For assistance in finding a Primary Care Dentist of your choice, contact LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department at 1-888-700-5243 between the hours of 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (PST), Monday through Friday. Hearing and speech impaired members (TTY/TDD users) can call 1-800-735-2929.

Is Prior Benefit Authorization Necessary?

If your Primary Care Dentist finds a situation that requires the services of a specialist, LIBERTY Dental Plan requires a prior authorization submission from your dentist, which will be responded to within five (5) business days of receipt, unless it is an emergency.

If you or your Primary Care Dentist finds an urgent condition in which there is an immediate and serious threat to your health, including but not limited to the potential loss of life, limb, or other major body function, or the normal time frame for the decision-making process as described above would be harmful to your life

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or health, the response to the request for referral should not exceed seventy-two (72) hours from the time of receipt of such information. The decision to approve, modify or deny will be communicated to the Primary Care Dentist within twenty-four (24) hours of the decision. In cases where the review is retrospective, the decision shall be communicated to the enrollee within thirty (30) days of the receipt of the information. If your service is approved, you will also receive reimbursement within thirty (30) days of receipt of the information.

All dental benefits are covered only if provided by a contracted LIBERTY Dental Plan participating Primary Care Dentist or specialist. You must use LIBERTY Dental Plan providers except in emergency situations. The only time you may receive care outside of the network is for emergencies as described in the Emergency Dental Care section of this guide.

Emergency Dental Care

All affiliated LIBERTY Dental Plan primary care dental offices provide emergency dental services 24 hours a day, 7 days a week.

In the event you require emergency dental care, contact your Primary Care Dentist to schedule an emergency dental appointment.

In the event you cannot reach your Primary Care Dentist for emergent dental conditions that occur after hours or on weekends, please contact LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department at 1-888-700-5243. We are available 24 hours a day, 7 days a week. Hearing and speech impaired members (TTY/TDD users) can call 1-800-735-2929.

Out-of-area emergency dental service

For out-of-area emergencies, within the United States, simply contact any licensed dentist to get care. LIBERTY Dental will reimburse you for qualifying emergency dental expenses up to a maximum of $75.

The plan provides coverage for out-of-area emergency dental services only if the services are required to relieve severe pain or bleeding or if an enrollee reasonably believes that the condition, if not diagnosed or treated, may lead to disability, dysfunction, and/or permanent damage to your health or death.

Out-of-area emergency dental service and care covered by LIBERTY Dental Plan include, as defined in the California Health & Safety Code, dental

screening, examination, evaluation by a dentist or dental specialist to determine if an emergency dental condition exists, and to provide care that would be acknowledged as within professionally recognized standards of care and in order to relieve any emergency symptoms in a dental office. Medical and/or psychiatric

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emergencies are not covered by LIBERTY Dental Plan if the services are rendered in a hospital setting and are covered by a medical plan, or if LIBERTY Dental Plan determines the services were not dental in nature.

Reimbursement for Out-of-area Emergency Dental Care

If the requirements in the Emergency Dental Care section are satisfied, LIBERTY Dental Plan will cover up to $75 for such services per calendar year. If you pay a bill for covered Emergency Dental Care, submit a copy of the paid bill to the address below:

LIBERTY Dental Plan Claims Department P.O. Box 26110

Santa Ana, CA 92799-6110

Please include a copy of the claim from the provider’s office or a legible statement of services/invoice. Please forward your copy or statement to LIBERTY Dental Plan with the following information:

• Your membership information

• Individual’s name that received the emergency services

• Name and address of the dentist providing the emergency dental care • A statement explaining the circumstances surrounding the emergency visit If additional information is needed, you will be notified in writing. If your claim is approved, you will receive reimbursement within thirty (30) days of LIBERTY Dental Plan’s receipt of your claim. If any part of your claim is denied, you will receive a written explanation of benefits (EOB) within thirty (30) days of LIBERTY Dental Plan’s receipt of the claim. Your EOB will include the following information:

• The reason for the denial

• Reference to the pertinent Dental Benefit Information Booklet provisions on which the denial is based

• Notice of your right to request reconsideration of the denial, and an explanation of the grievance procedures

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Second Opinion

At no cost to you, you may request a second dental opinion when appropriate, by directly contacting LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department at 1-888-700-5243 (hearing and speech impaired members, TTY/TDD users, can call 1-800-735-2929) or by writing to:

LIBERTY Dental Plan P.O. Box 26110

Santa Ana, CA 92799-6110

Your Primary Care Dentist may also request a second dental opinion on your behalf by submitting a Standard Specialty form with appropriate X-rays. All

requests for a second dental opinion are approved by LIBERTY Dental Plan within five (5) days of receipt of such request. Upon approval, LIBERTY Dental Plan will make the appropriate second dental opinion arrangements and advise the attending dentist of your concerns. You will then be advised of the arrangement so an

appointment can be scheduled. Upon request, you may obtain a copy of LIBERTY Dental Plan’s policy description for a second dental opinion.

What to Do If You Have a Problem or Complaint

For information on asking for a coverage decision or making an appeal or complaint about your dental care, call L.A. Care Health Plan’s Member Services Department at 1-888-522-1298. Representatives are available 24 hours a day, 7 days a week (including holidays). Hearing and speech impaired members (TTY/TDD users) can call 1-866-522-2731 or see Chapter 9 of your L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Evidence of Coverage. Your health and satisfaction are important to us.

Answers to Common Questions

Are my cleanings covered?

Yes. LIBERTY Dental Plan covers routine cleanings (prophylaxis) at your selected dental office once every 6 months. Some members may require more than a “routine” cleaning due to more involved dental needs. If you need subgingival scaling and root planing (deep cleaning), this is a covered benefit. Please refer to your dental Schedule of Benefits.

Does the plan include dental specialists?

Yes. LIBERTY Dental Plan has a contracted network of Dental Specialists. If specialty care is deemed necessary by your Primary Care Dentist, you will be referred to a specialist after coordinating your needs with your Primary Care Dentist.

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How will I know what my co-payment will be?

The Schedule of Benefits is listed by ADA code. As you will note, there are no co-payments for covered services. If you have any questions, ask your dentist before you receive services and/or call the LIBERTY Dental Plan Member Services Department.

What If I Have a Question About My Dental Plan?

LIBERTY Dental Plan provides toll free telephone access to covered members. Just call our Member Services Department if you have a question or inquiry. Our Member Service representatives will be glad to provide you with information or resolve your inquiry. Call LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department at 1-888-700-5243 between the hours of 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (PST), Monday through Friday. Hearing and speech impaired members (TTY/TDD users) can call 1-800-735-2929.

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LIBERTY Dental Plan of California, Inc.

L.A. Care 50/2012 Benefit Schedule

ADA Code Description Co-PaymentMember DIAGNOSTIC SERVICES

Clinical Oral Evaluations (Examinations)

D0120 Periodic oral evaluation $0

D0140 Limited oral evaluation $0

D0150 Comprehensive oral evaluation $0

D0180 Comprehensive periodontal evaluation $0

Radiographs/Diagnostic Imaging (X-rays)

D0210 Intraoral, complete series (includes bitewings) $0

D0220 Intraoral, periapical, first film $0

D0230 Intraoral, periapical, each additional film $0

D0240 Intraoral, occlusal film $0

D0250 Extraoral, first film $0

D0260 Extraoral, each additional film $0

D0270 Bitewing, single film $0

D0272 Bitewings, 2 films $0

D0273 Bitewings, 3 films $0

D0274 Bitewings, 4 films $0

D0330 Panoramic film $0

PREVENTIVE SERVICES

Dental Prophylaxis (Preventive Treatment)

D1110 Prophylaxis, adult, once every six months $0

Topical Fluoride Treatment (Office Procedure)

D1204 Topical application of fluoride, adult $0

Other Preventive Services

D1310 Nutritional counseling for control of dental disease $0

D1320 Tobacco counseling, control/prevention oral disease $0

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ADA Code Description Co-PaymentMember RESTORATIVE

Amalgam Restorations (Restore tooth with metal filling, including polishing)

D2140 Amalgam, 1 surface, primary or permanent $0

D2150 Amalgam, 2 surfaces, primary or permanent $0

D2160 Amalgam, 3 surfaces, primary or permanent $0

D2161 Amalgam, 4 or more surfaces, primary or permanent $0

Direct Resin-Based Composite Restorations (Restore tooth with tooth-color filling)

D2330 Resin-based composite, 1 surface, anterior $0

D2331 Resin-based composite, 2 surfaces, anterior $0

D2332 Resin-based composite, 3 surfaces, anterior $0

D2335 Resin-based composite, 4+ surfaces/incisal angle $0

Crowns – Single Restorations Only

D2720 Crown, resin with high noble metal $0*

D2721 Crown, resin with predominantly base metal $0

D2722 Crown, resin with noble metal $0*

D2750 Crown, porcelain fused to high noble metal $0*

D2751 Crown, porcelain fused to predominantly base metal $0

D2752 Crown, porcelain fused to noble metal $0*

D2790 Crown, full cast high noble metal $0*

D2791 Crown, full cast predominantly base metal $0

D2792 Crown, full cast noble metal $0*

Other Restorative Services

D2920 Recement crown $0

D2931 Prefabricated stainless steel crown, permanent tooth $0

D2940 Sedative filling $0

D2950 Core buildup, including any pins $0

D2951 Pin retention, per tooth, in addition to restoration $0

D2952 Post & core in addition to crown, indirect fabricated $0* D2953 Each additional indirect fabricated post, same tooth $0*

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ADA Code Description Co-PaymentMember ENDODONTICS

Pulp Capping

D3110 Pulp cap, direct (excluding final restoration) $0

D3120 Pulp cap, indirect (excluding final restoration) $0

Endodontic Therapy (Root Canal)

D3310 Anterior (excluding final restoration) $0

D3320 Bicuspid (excluding final restoration) $0

D3330 Molar (excluding final restoration) $0

D3331 Treatment of root canal obstruction; non-surgical $0

D3332 Incomplete endodontic therapy, unrestorable $0

Endodontic Retreatment

D3346 Retreatment of previous root canal, anterior $0

D3347 Retreatment of previous root canal, bicuspid $0

D3348 Retreatment of previous root canal, molar $0

Apicoectomy/Periradicular Services (Removal of dental root or area around root)

D3410 Apicoectomy/periradicular surgery, anterior $0

D3421 Apicoectomy/periradicular surgery, bicuspid $0

D3425 Apicoectomy/periradicular surgery, molar $0

D3426 Apicoectomy/periradicular surgery, ea. add. root $0

PERIODONTICS

Non-Surgical Periodontal Services (Gums and other tissues surrounding the teeth)

D4341 Periodontal scaling & root planing, 4+ teeth/quad. $0 D4342 Periodontal scaling & root planing, 1–3 teeth/quad. $0 D4355 Full mouth debridement (removes buildup around teeth, below gums) $0

D4381 Localized delivery of antimicrobial agent/per tooth $0

Other Periodontal Services

D4910 Periodontal maintenance $0

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xi

ADA Code Description Co-PaymentMember PROSTHODONTICS – REMOVABLE

Complete Denture (Including routine post-delivery care)

D5110 Complete denture, maxillary (upper) $0

D5120 Complete denture, mandibular (lower) $0

D5130 Immediate denture, maxillary (upper) $0

D5140 Immediate denture, mandibular (lower) $0

Partial Dentures (Including routine post-delivery care)

D5211 Maxillary (upper) partial denture, resin base $0

D5212 Mandibular (lower) partial denture, resin base $0

D5213 Maxillary (upper) partial denture, cast metal framework/resin base $0 D5214 Mandibular (lower) partial denture, cast metal framework/resin base $0

Adjustments to Dentures

D5410 Adjust complete denture, maxillary (upper) $0

D5411 Adjust complete denture, mandibular (lower) $0

D5421 Adjust partial denture, maxillary (upper) $0

D5422 Adjust partial denture, mandibular (lower) $0

Repairs to Complete Dentures

D5510 Repair broken complete denture base $0

D5520 Replace missing/broken teeth, complete denture $0

Repairs to Partial Dentures

D5610 Repair resin denture base $0

D5640 Replace broken teeth, per tooth $0

D5650 Add tooth to existing partial denture $0

D5660 Add clasp to existing partial denture $0

Denture Reline Procedures (Re-shaping)

D5730 Reline complete maxillary (upper) denture, chairside $0

D5731 Reline complete mandibular (lower) denture, chairside $0

D5740 Reline maxillary (upper) partial denture, chairside $0

D5741 Reline mandibular partial denture, chairside $0

D5750 Reline complete maxillary (upper) denture, laboratory $0

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ADA Code Description Co-PaymentMember Other Removable Prosthetic Services

D5850 Tissue conditioning, maxillary (upper) $0

D5851 Tissue conditioning, mandibular (lower) $0

PROSTHODONTICS FIXED (Replacement for missing teeth) Fixed Partial Denture Pontics

D6240 Pontic, porcelain fused to high noble metal $0*†

D6241 Pontic, porcelain fused to predominantly base metal $0†

D6242 Pontic, porcelain fused to noble metal $0*†

Fixed Partial Denture Retainers – Crowns

D6750 Crown, porcelain fused to high noble metal $0*†

D6751 Crown, porcelain fused to predominantly base metal $0†

D6752 Crown, porcelain fused to noble metal $0*†

ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY

Extractions (Includes local anesthesia, suturing & routine postoperative care)

D7140 Extraction, erupted tooth or exposed root $0

Surgical Extractions (Includes local anesthesia, suturing & routine postoperative care)

D7210 Surgical removal of erupted tooth $0

D7220 Removal of impacted tooth, soft tissue $0

D7230 Removal of impacted tooth, partially bony $0

D7240 Removal of impacted tooth, completely bony $0

D7241 Removal of impacted tooth, complete bony, complication $0

D7250 Surgical removal residual tooth roots, cutting proc. $0

D7310 Alveoloplasty (smoothing the jaw ridge) with extractions, 4+ teeth, quadrant $0

D7311 Alveoloplasty with extractions, 1–3 teeth, quadrant $0

D7320 Alveoloplasty without extractions, 4+ teeth, quad. $0

D7321 Alveoloplasty without extractions, 1–3 teeth, quad. $0

ADJUNCTIVE GENERAL SERVICES Professional Consultation

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* If the covered benefit is upgraded to include noble or high noble metal, the provider may charge the member the additional lab cost of the upgraded metal. Porcelain/resin fused to metal on molar teeth is considered an upgrade. If a porcelain/resin fused to metal crown on a molar tooth is provided, the provider may charge the member the additional lab cost of the porcelain/resin.

†Fixed bridges or partial dentures are only covered as described below:

An anterior (front) fixed bridge (porcelain fused to predominantly base metal) is covered after the recent extraction of up to two anterior (front) teeth when:

• Those extracted teeth are the only missing teeth in the area (other than third molars); and

• The bridge attachment teeth immediately next to the extracted teeth have a good prognosis.

Appropriate procedure codes for an anterior fixed bridge are:

• D6751: an attachment crown for one tooth next to the extraction space • D6241: the replacement tooth (pontic)

• D6751: an attachment crown for the tooth on the other side of the extraction space

If the covered anterior fixed bridge is upgraded to include noble or high noble metal, the provider may charge the member the additional lab cost of the upgraded metal.

LIBERTY Dental Plan will arrange for you to receive services from a Contracted Dental Specialist if the necessary treatment is outside the scope of General Dentistry. Your Primary Care Dentist will initiate the referral process with LIBERTY Dental Plan. The proper referral process must be utilized for specialty services to be covered under your plan. X-rays for diagnostic purposes are benefits in the Primary Care Dentist’s office only.

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Questions About Exclusions and Limitations

If you have any questions about these benefit Exclusions and Limitations, talk to your Primary Care Dentist or call LIBERTY Dental Plan’s Member Services before receiving treatment. LIBERTY Dental Plan’s Member Service representatives will be glad to provide you with information or answer your questions. Call LIBERTY Dental Plan’s Member Services Department at 1-888-700-5243 between the hours of 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (PST), Monday through Friday. Hearing and speech impaired members (TTY/TDD users) can call 1-800-735-2929.

Exclusions

1. Services performed by any dentist not contracted with LIBERTY Dental Plan without prior approval by LIBERTY Dental Plan (except for out-of-area emergency services). This includes services performed by a Primary Care Dentist or a Dental Specialist.

2. The removal of asymptomatic third molars (wisdom teeth without signs of disease) is not a covered benefit unless pathology (disease) exists.

3. Extractions solely for the purpose of orthodontia (dental braces).

4. Dental procedures started prior to the member’s eligibility under this plan or started after the member’s termination from the plan. Examples include: teeth prepared for crowns, root canals in progress and full and partial dentures for which an impression has been taken.

5. Any dental services or appliances that are determined to be not reasonable and/or necessary for maintaining or improving the member’s dental health, as determined by the LIBERTY Dental Plan assigned Primary Care Dentist or the LIBERTY Dental Plan Dental Director.

6. Orthognathic surgery (related to an abnormally positioned jawbone). 7. Inpatient/outpatient hospital charges of any kind including dentist and/or

physician charges, prescriptions or medications.

8. Replacement of dentures, crowns, appliances or bridgework that have been lost or stolen.

9. Treatment of malignancies, cysts or neoplasm (types of cancer, closed sacs containing fluid or abnormal growths) unless specifically listed as a covered benefit on this plan’s Schedule of Benefits.

10. Laboratory fees when not related with services provided by the coverage of this plan.

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11. Procedures, appliances or restorations whose primary purpose is to change the vertical dimension of occlusion (how the bottom and top teeth fit together), correct congenital, developmental or medically induced dental disorders (abnormalities from birth, growth or medical treatement) including, but not limited to, treatment of myofunctional, myoskeletal or temporomandibular joint disorders (abnormalities of muscle, bone or joints) unless otherwise specifically listed as a covered benefit on the plan’s Schedule of Benefits. 12. Dental services considered to be experimental in nature.

13. Treatment or service replacing tooth structure lost from abrasion, attrition, erosion or abfraction (scraping, wearing away or breaking down).

14. Orthodontic treatment unless offered and issued by rider. 15. Any procedure not specifically listed as a plan benefit.

Limitations

1. One (1) intraoral, complete series of X-rays (full mouth series) or panoramic film is covered once each thirty-six (36) month period.

2. One (1) series of bitewing X-rays are covered twice in a calendar year.

3. Two (2) prophylaxis (routine cleaning) or periodontal maintenance (after active periodontal treatment) are covered in a calendar year.

4. Two (2) fluoride treatments are covered in a calendar year.

5. Sealants are covered on first and second permanent molars with no caries (decay) only for dependent children under age 14. Limited to once per tooth per thirty-six (36) month period.

6. Replacement of crowns or fixed partial dentures (bridgework), per unit, are limited to once every five (5) year period.

7. Cases involving seven (7) or more crowns and/or fixed partial denture (bridge) units in the same treatment plan is considered full mouth reconstruction and is not a covered benefit.

8. Endodontic (root canal) procedure does not include final restoration. Final restorative procedure (crowns, for example) will be determined by the Primary Care Dentist and is a separate procedure.

9. All surgical periodontal (care of gums) services are limited to once every thirty-six (36) month period.

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10. Periodontal scaling and root planing (deep cleaning) is limited to once per quadrant/site in a twenty-four (24) month period.

11. Full mouth debridement (removes buildup around teeth, below gums) is limited to once in a twenty-four (24) month period.

12. Replacement of complete and partial dentures is limited to once every five (5) year period only if the existing appliance is unsatisfactory and cannot be made satisfactory as determined by the treating LIBERTY Dental Plan Primary Care Dentist.

13. Complete denture and partial denture adjustments are included as part of the denture procedure for twelve (12) months following initial insertion. Following the initial twelve (12) months, adjustments are covered once in a twenty-four (24) month period.

14. Complete denture and partial denture reline or rebase is included as part of the denture procedure for twelve (12) months following initial insertion. Following the initial twelve (12) months, reline or rebase is covered once in a twenty-four (24) month period.

15. Tissue conditioning is included as part of the denture procedure for twelve (12) months following initial insertion. Following the initial twelve (12) months, tissue conditioning is covered once in a twenty-four (24) month period.

16. All services must be provided by the member’s assigned LIBERTY Dental Plan Primary Care Dentist unless authorized by LIBERTY Dental Plan.

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LIBERTY Dental Plan of California, Inc.

L.A. Care Health Plan es un plan de salud con servicios de atención médica coordinada que tiene contratos con Medicare Advantage y el programa California Medicaid. L.A. Care Health Plan se complace en poder ofrecer beneficios dentales en 2012 a nuestros miembros de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage. LIBERTY Dental Plan administrará sus beneficios dentales bajo un acuerdo con L.A. Care Health Plan. Esta Guía de beneficios dentales y directorio de proveedores es un complemento a su Evidencia de cobertura de L.A. Care Health Plan

Medicare Advantage. Este folleto le proporcionará la información que debe saber sobre su plan dental. Explica los beneficios dentales y cómo funciona su programa L.A. Care Health Plan Medicare Advantage.

La primera parte de este folleto incluye una lista de servicios dentales cubiertos, límites de los beneficios y las exclusiones. También debe consultar su Evidencia de cobertura para información detallada acerca de sus beneficios y cobertura.

La segunda parte del folleto es un directorio de los dentistas de atención primaria en la red LIBERTY Dental Plan. Los proveedores dentales en este directorio se listan alfabéticamente por ciudad, y posteriormente por el nombre del dentista.

Este directorio es para el condado de Los Ángeles.

Está directorio se actualizó el 23 de agosto 2011. Se pudo haber agregado o eliminado a algunos dentistas de nuestra red después de la impresión de este directorio. No garantizamos que todos los dentistas aún estén aceptando miembros nuevos. Para obtener la información más actualizada sobre la red de proveedores de LIBERTY Dental Plan en su área, puede llamar al Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan al teléfono 1-888-700-5243 entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla (usuarios de TTY/TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929. También puede visitar el sitio web de LIBERTY Dental Plan en

www.libertydentalplan.com.

Debe consultar a los dentistas de la red para obtener los beneficios dentales. Los beneficios, la red de proveedores dentales y/o los pagos compartidos pueden cambiar el 1 de enero de 2013.

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Esta información está disponible en formatos diferentes incluyendo letra grande, audio y Braille. Por favor llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A. Care Health Plan al 1-888-522-1298, 24 horas al día, los 7 días de la semana (incluso los días festivos) si necesita información sobre el plan en otro formato. Los usuarios que utilizan TTY/TDD deben llamar al 1-866-522-2731.

¿Qué es un dentista de atención primaria?

Su dentista de atención primaria será responsable de cubrir sus necesidades de atención dental, incluyendo derivaciones a un especialista cuando sea necesario. No se requiere una autorización previa de beneficios para recibir servicios dentales de su dentista de atención primaria. El dentista de atención primaria tiene la autoridad de realizar la mayoría de las determinaciones de cobertura. Las determinaciones de cobertura se realizan por medio de evaluaciones orales integrales, las cuales están cubiertas por su plan. Su dentista de atención primaria es responsable de informarle sobre los resultados de la evaluación oral comprensiva y de consultarle acerca de los beneficios disponibles y de cualquier costo relacionado.

Asegúrese de identificarse como miembro de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage cuando llame al dentista para programar una cita. Lleve su tarjeta de identificación de LIBERTY Dental y asegúrese de mostrarla cuando vaya a recibir atención.

Cómo elige a su dentista de atención primaria

Debe elegir un dentista de atención primaria de la red de LIBERTY Dental Plan para que cualquier servicio dental esté cubierto por L.A. Care Health Plan Medicare Advantage. Si no elige un dentista de atención primaria cuando se inscriba o antes de la fecha de vigencia de su inscripción, se le asignará un dentista de atención

primaria. Puede mantener al dentista de atención primaria que ya tiene si éste participa en LIBERTY Dental Plan. También puede elegir un nuevo dentista de atención primaria de Guía de beneficios dentales y directorio de proveedores, el cual lista la red de dentistas de atención primaria contratados por LIBERTY Dental. Cuando encuentre un dentista de atención primaria, puede escribir la información de éste en su formulario de inscripción, o llamar al Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan antes de la fecha de vigencia de su inscripción.

Su tarjeta de identificación de LIBERTY Dental se le enviará por correo unos días después de la fecha de efectividad de su inscripción. Su tarjeta de identificación LIBERTY Dental tiene el nombre y el teléfono de su dentista de atención primaria. Necesitará consultar con su dentista asignado de atención primaria LIBERTY Dental Plan para obtener los servicios dentales cubiertos por L.A. Care Health Plan Medicare Advantage. Para recibir ayuda para encontrar un dentista de atención primaria de su elección, comuníquese con el Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan al 1-888-700-5243 entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m.

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(hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla (usuarios de TTY/TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929.

Cómo cambiar de dentista de atención primaria

Puede cambiar de dentista de atención primaria en cualquier momento. Si desea cambiar de dentista de atención primaria, puede llamar al Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan para elegir a un dentista de atención primaria de Guía de beneficios dentales y directorio de proveedores. Si llama antes del 20 de cada mes, su cambio entrará en vigor el primer día del siguiente mes. El Departamento de servicios para los miembros cambiará su registro de membresía para que muestre el nombre de su nuevo dentista de atención primaria, y le notificará a usted la fecha en que dicho cambio entrará en vigor. El Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan también le enviará una nueva tarjeta de identificación de LIBERTY Dental, la cual muestra el nombre y número telefónico de su nuevo dentista de atención primaria. Para recibir ayuda para encontrar un dentista de atención primaria de su elección, comuníquese con el Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan al 1-888-700-5243 entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla (usuarios de TTY/TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929.

¿Se requiere una autorización previa de beneficios?

Si su dentista de atención primaria encuentra una situación que requiera los servicios de un especialista, LIBERTY Dental Plan requiere que su dentista presente una autorización previa, la cual se responderá dentro de los siguientes cinco (5) días hábiles de su recepción, a menos que sea una emergencia.

Si su dentista de atención primaria encuentra una condición urgente en la cual hay una amenaza inmediata y seria a su salud, incluyendo pero sin limitarse a la posibilidad de perder la vida, una extremidad, u otra función corporal importante, o si el plazo normal para el proceso de toma de decisión descrito anteriormente dañaría su vida o salud, la respuesta a la solicitud de derivación no excederá las setenta y dos (72) horas a partir de la recepción de dicha información. La decisión de aprobar, modificar o rechazar, se informará al dentista de atención primaria dentro de las siguientes veinticuatro (24) horas después de la decisión. En casos en donde la evaluación es retrospectiva, la decisión se informará al miembro dentro de los siguientes treinta (30) días a partir de la recepción de la información. Si se aprueba su servicio, también recibirá un reembolso dentro de los siguientes treinta (30) días de la recepción de la información.

Todos los beneficios dentales están cubiertos sólo si los proporciona un dentista de atención primaria o especialista que participe en LIBERTY Dental Plan. Debe usar a proveedores de LIBERTY Dental Plan, excepto en situaciones de emergencia. La única instancia en la que puede recibir atención fuera de la red, es para emergencias descritas en la sección Atención dental de emergencia de esta guía.

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Atención dental de emergencia

Todos los consultorios dentales de atención primaria afiliados a LIBERTY Dental Plan proporcionan servicios dentales de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

En caso que necesite atención dental de emergencia, comuníquese con su dentista de atención primaria para programar una cita dental de emergencia.

En caso que no pueda comunicarse con su dentista de atención primaria para

condiciones dentales de emergencia que ocurran fuera del horario de oficina o en fines de semana, por favor comuníquese al Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan al teléfono 1-888-700-5243. Estamos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla (usuarios de TTY/TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929.

Servicio dental de emergencia fuera del área

Para emergencias fuera del área pero dentro de los Estados Unidos, simplemente comuníquese con cualquier dentista acreditado para obtener atención. LIBERTY Dental le reembolsará por los gastos dentales de emergencia que califiquen, hasta un máximo de $75.

El plan proporciona cobertura de servicios dentales de emergencia fuera del área sólo si dichos servicios se requieren para aliviar dolor o sangrado severo, o si un miembro razonablemente cree que la condición, si no se diagnostica o trata, podría resultar en una discapacidad, disfunción y/o daño permanente a su salud, o su muerte.

Los servicios y atención dentales de emergencia fuera del área cubiertos por LIBERTY Dental Plan incluyen, según lo define el Código de Seguridad y de Salud de California, la valoración, examinación y evaluación de un dentista o especialista dental para determinar si existe una condición dental de emergencia, y para proporcionar atención que se reconocería dentro de los estándares de atención reconocidos profesionalmente, así como para aliviar cualquier síntoma de emergencia en un consultorio dental. Las emergencias médicas y/o psiquiátricas no están cubiertas por LIBERTY Dental Plan si los servicios se brindan en un ambiente hospitalario y no están cubiertos por un plan médico, o si LIBERTY Dental Plan determina que los servicios en sí no eran dentales.

Reembolso por atención dental de emergencia fuera del área

Si se satisfacen los requisitos de la sección “Atención dental de emergencia”, LIBERTY Dental Plan cubrirá hasta $75 por dichos servicios por cada año natural. Si usted paga una factura por atención dental de emergencia bajo cobertura, envíe una copia de la factura pagada a la siguiente dirección:

LIBERTY Dental Plan Claims Department P.O. Box 26110

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Por favor incluya una copia del reclamo del consultorio del proveedor, o un estado de cuenta legible de los servicios/factura. Por favor envíe su copia o estado de cuenta a LIBERTY Dental Plan con la siguiente información:

• Información de su membresía

• El nombre de la persona que recibió los servicios de emergencia

• El nombre y dirección del dentista que proporcionó la atención dental de emergencia

• Una declaración que explique las circunstancias de la consulta de emergencia Se le notificará por escrito en caso que se necesite información adicional. Si su reclamo se aprueba, recibirá el reembolso dentro de los siguientes treinta (30) días de que LIBERTY Dental Plan reciba su reclamo. Si se rechaza cualquier parte de su reclamo, recibirá por escrito una explicación de los beneficios (EOB) dentro de los siguientes treinta (30) días de que LIBERTY Dental Plan reciba su reclamo. Su EOB incluirá la siguiente información:

• La razón de la denegación

• La referencia a las disposiciones pertinentes del Folleto de Información de Beneficios Dentales en las cuales se basa la denegación

• La notificación de su derecho a solicitar una reconsideración de la denegación, y una explicación de los procedimientos de queja

Una segunda opinión

Sin costo para usted, puede solicitar una segunda opinión dental, cuando sea apropiado, comunicándose con el Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan al 1-888-700-5243 (los miembros con discapacidad auditiva o del habla, usuarios de TTY/TDD, pueden llamar al teléfono 1-800-735-2929) o por escrito a:

LIBERTY Dental Plan P.O. Box 26110

Santa Ana, CA 92799-6110

Su dentista de atención primaria también puede solicitar una segunda opinión dental en su nombre al presentar un formulario de Especialidad Estándar con las radiografías correspondientes. Todas las solicitudes para una segunda opinión las aprueba

LIBERTY Dental Plan dentro de los siguientes cinco (5) días de la recepción de dicha solicitud. Al recibir la aprobación, LIBERTY Dental Plan programará la segunda opinión dental e informará sus preocupaciones al dentista que lo atenderá. Entonces se le informará de los arreglos programados para que pueda programar una cita. Al solicitarlo, puede obtener una copia de la descripción de la póliza de LIBERTY Dental Plan sobre una segunda opinión dental.

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xxii

Qué hacer si tiene un problema o una queja

Para información sobre la solicitud de una decisión de cobertura, o para presentar una apelación, o una queja sobre su atención dental, llame al Departamento de servicios para los miembros de L.A Care Health Plan al 1-888-522-1298. Los representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana (incluso los días festivos). Los miembros con discapacidad auditiva o del habla (usuarios de TTY/TDD) pueden llamar al 1-866-522-2731 o ver el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura

de L.A. Care Health Plan Medicare Advantage. Su salud y su satisfacción son importantes para nosotros.

Respuestas a preguntas comunes

¿Mis limpiezas están cubiertas?

Sí. LIBERTY Dental Plan cubre limpiezas de rutina (profilaxis) en el consultorio dental de su elección una vez cada 6 meses. Algunos miembros podrían requerir más de una limpieza de “rutina” debido a más necesidades dentales relacionadas. Si necesita un raspado subgingival y limpieza del sarro (limpieza profunda), éste es un beneficio bajo cobertura. Por favor consulte su Listado de Beneficios dentales.

¿El plan incluye especialistas dentales?

Sí. LIBERTY Dental Plan ha contratado a una red de especialistas dentales. Si su dentista de atención primaria considera necesaria una atención especializada, se le derivará a un especialista después de coordinar sus necesidades con su dentista de atención primaria.

¿Cómo sabré la cantidad de mi pago compartido?

El Listado de beneficios publica el código ADA. Como lo notará, no hay pagos compartidos por los servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta, consulte con su dentista antes de recibir servicios y/o llame al Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan.

¿Qué hago si tengo una pregunta sobre mi plan

dental?

LIBERTY Dental Plan proporciona acceso telefónico gratuito a los miembros bajo cobertura. Simplemente llame a nuestro Departamento de servicios para los miembros si tiene alguna pregunta o consulta. Los representantes de servicios para los miembros gustosamente le proporcionarán información o resolverán su consulta. Llame al Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan al teléfono 1-888-700-5243 entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla (usuarios de TTY/ TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929.

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xxiii

LIBERTY Dental Plan of California, Inc.

Listado de Beneficios de L.A. Care 50/2012

Código ADA Descripción Pago compartido del Miembro SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO

Evaluaciones orales clínicas (exámenes)

D0120 Evaluación oral periódica $0

D0140 Evaluación oral limitada $0

D0150 Evaluación oral integral $0

D0180 Evaluación periodontal integral $0

Radiografías/Imágenes de diagnóstico

D0210 Radiografías intraoral, series completas (incluye de aleta mordida) $0 D0220 Radiografías intraoral, periapical, primer recubrimiento $0 D0230 Radiografías intraoral, periapical, cada recubrimiento adicional $0

D0240 Radiografías intraoral, recubrimiento oclusal $0

D0250 Radiografías extraoral, primer recubrimiento $0

D0260 Radiografías extraoral, cada recubrimiento adicional $0

D0270 Radiografía de aleta de mordida, recubrimiento sencillo $0

D0272 Radiografía de aleta de mordida, dos recubrimientos $0

D0273 Radiografía de aleta de mordida, tres recubrimientos $0

D0274 Radiografía de aleta de mordida, cuatro recubrimientos $0

D0330 Radiografía de recubrimiento panorámico $0

SERVICIOS PREVENTIVOS

Profilaxis dental (tratamiento preventivo)

D1110 Profilaxis, adulto, uno cada seis meses $0

Tratamiento tópico de flúor (procedimiento en consultorio)

D1204 Aplicación tópica de flúor, adulto $0

Otros servicios preventivos

D1310 Asesoría nutricional para control de enfermedades dentales $0 D1320 Asesoría sobre el tabaco, control/prevención de enfermedades orales $0

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xxiv Código ADA Descripción Pago compartido del Miembro RESTAURACIONES

Restauraciones de amalgamas (restaurar el diente con empaste metálico, incluye el pulido)

D2140 Amalgama, una superficie, primaria o permanente $0

D2150 Amalgama, dos superficies, primarias o permanentes $0

D2160 Amalgama, tres superficies, primarias o permanentes $0

D2161 Amalgama, cuatro superficies, primarias o permanentes $0

Restauraciones de compuesto de resina directas (restauración del diente con empaste de color del diente)

D2330 Compuesto de resina, una superficie, anterior $0

D2331 Compuesto de resina, dos superficies, anteriores $0

D2332 Compuesto de resina, tres superficies, anteriores $0

D2335 Compuesto de resina, cuatro o más superficies/ángulo incisal $0 Coronas - Sólo restauraciones sencillas

D2720 Corona, resina con metal noble resistente $0*

D2721 Corona, resina con metal base predominantemente $0

D2722 Corona, resina con metal noble $0*

D2750 Corona, porcelana fusionada a metal noble resistente $0* D2751 Corona, porcelana fusionada a metal base predominantemente $0

D2752 Corona, porcelana fusionada a metal noble $0*

D2790 Corona, metal noble resistente fundido $0*

D2791 Corona, metal base fundido predominantemente $0

D2792 Corona, metal noble fundido $0*

Otros servicios de restauración

D2920 Recementado de corona $0

D2931 Corona pre-fabricada de acero inoxidable, diente permanente $0

D2940 Empaste sedante $0

D2950 Reconstrucción de muñón, incluyendo cualquier perno $0

D2951 Retención de perno, por diente, además de la restauración $0 D2952 Post & núcleo además de la corona, fabricado indirectamente $0* D2953 Cada soporte adicional fabricado indirectamente, mismo diente $0* D2954 Núcleo de soporte pre-fabricado & además de la corona $0

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xxv Código ADA Descripción Pago compartido del Miembro ENDODONCIA Reconstrucción de pulpa

D3110 Reconstrucción de pulpa, directa (excepto la restauración final) $0 D3120 Reconstrucción de pulpa, indirecta (excepto la restauración final) $0

Terapia endodóntica (canal radicular)

D3310 Anterior (excepto la restauración final) $0

D3320 Bicúspide (excepto la restauración final) $0

D3330 Molar (excepto la restauración final) $0

D3331 Tratamiento de obstrucción del canal radicular; sin cirugía $0 D3332 Terapia endodóntica incompleta, sin posibilidad de restauración $0

Retratamiento endodóntico

D3346 Retratamiento de canal radicular previo, anterior $0

D3347 Retratamiento de canal radicular previo, bicúspide $0

D3348 Retratamiento de canal radicular previo, molar $0

Apicectomía/servicios perirradiculares (extracción de raíz o área circundante de la raíz)

D3410 Cirugía apicectomía/perirradicular, anterior $0

D3421 Cirugía apicectomía/perirradicular, bicúspide $0

D3425 Cirugía apicectomía/perirradicular, molar $0

D3426 Cirugía apicectomía/perirradicular, cada raíz adicional $0 PERIODONCIA

Servicios periodontales sin cirugía (encías y otros tejidos circundantes de los dientes)

D4341 Raspado periodontal & y limpieza del sarro, cuatro dientes o más/cuádruple $0 D4342 Raspado periodontal & y limpieza del sarro, de uno a tres dientes o más/cuádruple $0 D4355 Desbridamiento de boca completa (remueve las acumulaciones alrededor de los dientes, debajo de

las encías) $0

D4381 Suministro localizado de agente antimicrobiano/por diente $0 Otros servicios periodontales

D4910 Mantenimiento periodontal $0

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xxvi Código ADA Descripción Pago compartido del Miembro PROSTODONCIA - REMOVIBLE

Dentadura completa (incluye atención posterior de rutina)

D5110 Dentadura completa, maxilar (superior) $0

D5120 Dentadura completa, mandibular (inferior) $0

D5130 Dentadura inmediata, maxilar (superior) $0

D5140 Dentadura inmediata, mandibular (inferior) $0

Dentaduras parciales (incluye atención posterior de rutina)

D5211 Dentadura maxilar parcial (superior), base de resina $0

D5212 Dentadura mandibular parcial (inferior), base de resina $0 D5213 Dentadura maxilar parcial (superior), estructura de metal fundido/base de resina $0 D5214 Dentadura mandibular parcial (inferior), estructura de metal fundido/base de resina $0

Ajustes a dentaduras

D5410 Ajuste de dentadura completa, maxilar (superior) $0

D5411 Ajuste de dentadura completa, mandibular (inferior) $0

D5421 Ajuste de dentadura parcial, maxilar (superior) $0

D5422 Ajuste de dentadura parcial, mandibular (inferior) $0

Reparaciones a dentaduras completas

D5510 Reparar toda la base quebrada de la dentadura $0

D5520 Reemplazar dientes faltantes/quebrados, dentadura completa $0 Reparaciones de dentaduras parciales

D5610 Reparación de base de dentadura de resina $0

D5640 Reemplazo de dientes quebrados, por diente $0

D5650 Agregar diente a una dentadura parcial existente $0

D5660 Agregar sujetador a una dentadura parcial existente $0

Procedimiento de realineación de dentadura (re-formado)

D5730 Realineación de dentadura maxilar completa (superior), en consultorio $0 D5731 Realineación de dentadura mandibular completa (inferior), en consultorio $0 D5740 Realineación de dentadura maxilar completa (superior), en consultorio $0 D5741 Realineación de dentadura mandibular parcial, en consultorio $0 D5750 Realineación de dentadura maxilar completa (superior), en laboratorio $0 D5751 Realineación de dentadura mandibular completa (inferior), en laboratorio $0

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xxvii Código ADA Descripción Pago compartido del Miembro Otros servicios prostéticos removibles

D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar (superior) $0

D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular (inferior) $0

PROSTODONCIAS FIJAS (reemplazo de dientes faltantes) Pónticos de dentadura parcial fija

D6240 Póntico, porcelana fusionada a metal noble resistente $0*† D6241 Puente, porcelana fusionada a metal base predominantemente $0†

D6242 Puente, porcelana fusionada a metal noble $0*†

Sujetadores de dentadura parcial fija - coronas

D6750 Corona, porcelana fusionada a metal noble resistente $0*† D6751 Corona, porcelana fusionada a metal base predominantemente $0†

D6752 Corona, porcelana fusionada a metal noble $0*†

CIRUGÍA ORAL O MAXILOFACIAL

Extracciones (incluye anestesia local, sutura & atención post-cirugía de rutina)

D7140 Extracción, diente eruptado o raíz expuesta $0

Extracciones quirúrgicas (incluye anestesia local, sutura & atención post-cirugía de rutina)

D7210 Extracción quirúrgica de diente eruptado $0

D7220 Extracción de diente impactado, tejido suave $0

D7230 Extracción de diente impactado, parcialmente óseo $0

D7240 Extracción de diente impactado, completamente hueso $0

D7241 Extracción de diente impactado, completamente hueso, complicación $0 D7250 Extracción quirúrgica de raíces residuales de dientes, procedimiento de corte $0 D7310 Alveoloplastia (alisamiento del borde mandibular) con extracciones, cuatro o más dientes, cuadrante $0 D7311 Alveoloplastia con extracciones, uno a tres dientes, cuadrante $0 D7320 Alveoloplastia sin extracciones, cuatro o más dientes, cuadrante $0 D7321 Alveoloplastia sin extracciones, uno a tres dientes, cuadrante $0

SERVICIOS ADYUVANTES GENERALES Consulta profesional

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xxviii

* Si se aumenta el beneficio cubierto para que incluya metales nobles o nobles

resistentes, el proveedor puede cobrar al miembro el costo adicional de laboratorio por el metal mejorado. La porcelana/resina fusionada a metal en los dientes molares se considera un mejoramiento. Si se proporciona una porcelana/resina fusionada a una corona metálica en un molar, el proveedor puede cobrar al miembro el costo adicional de laboratorio de la porcelana/resina.

Los puentes fijos o las dentaduras parciales sólo se cubren según se describe a continuación: Un puente anterior (frontal) fijo (porcelana fusionada

predominantemente a un metal base) se cubre después de la extracción reciente de hasta dos dientes anteriores (frontales) cuando:

• Los dientes extraídos son los únicos dientes faltantes en el área (excepto los terceros molares); y

• Los dientes de sujeción del puente inmediatamente enseguida de los dientes extraídos tienen un buen pronóstico.

Los códigos adecuados de procedimientos para un puente anterior fijo son: • D6751: una corona de sujeción para un diente enseguida al espacio de

extracción

• D6241: el diente de reemplazo (póntico)

• D6751: una corona de sujeción para el diente del otro lado del espacio de extracción

Si se mejora el puente anterior cubierto fijo para que incluya metales nobles o nobles resistentes, el proveedor puede cobrar al miembro el costo adicional de laboratorio por el metal mejorado.

LIBERTY Dental Plan le programará una serie de servicios de un especialista dental contratado si el tratamiento necesario está fuera del alcance de la odontología general. Su dentista de atención primaria iniciará el proceso de derivación con LIBERTY Dental Plan. Debe emplearse el procedimiento de derivación adecuado para que los servicios especializados se cubran bajo su plan. Las radiografías para propósitos de diagnóstico son beneficios sólo en el consultorio del dentista de atención primaria.

(30)

xxix

Preguntas sobre exclusiones y limitaciones

Si tiene alguna pregunta sobre estas exclusiones y limitaciones en los beneficios, hable con su dentista de atención primaria o llame a servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan antes de recibir tratamiento. Los representantes de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan gustosamente le proporcionarán

información o contestarán sus preguntas. Llame al Departamento de servicios para los miembros de LIBERTY Dental Plan al 1-888-700-5243 entre las horas de 8:00 a.m. y 8:00 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes. Los miembros con discapacidad auditiva o del habla (usuarios de TTY/TDD) pueden llamar al 1-800-735-2929.

Exclusiones

1. Los servicios realizados por cualquier dentista sin contrato de LIBERTY Dental Plan y sin una aprobación previa (excepto para servicios de emergencia fuera del área). Esto incluye los servicios realizados por un dentista de atención primaria o un especialista dental.

2. La extracción de los terceros molares asintomáticos (muelas del juicio sin señales de enfermedad) no se incluye en los beneficios cubiertos a menos que se presente una patología (enfermedad).

3. Extracciones con el único propósito de ortodoncia (frenos dentales).

4. Procedimientos dentales iniciados antes de la elegibilidad del miembro bajo este plan, o iniciados después de la exclusión del miembro del plan. Los ejemplos incluyen: dientes preparados para coronas, canales radiculares en progreso y dentaduras completas y parciales para las cuales se han tomado impresiones. 5. Cualquier servicio o dispositivo dental que se determine que no es razonable

y/o necesario para mantener o mejorar la salud dental del miembro, según lo determine el dentista de atención primaria asignado por LIBERTY Dental Plan o el Director Dental de LIBERTY Dental Plan.

6. Cirugía ortognática (relacionada a una mandíbula posicionada anormalmente). 7. Cargos hospitalarios de pacientes hospitalarios/ambulatorios de cualquier tipo,

incluyendo cargos de un dentista y/o médico, recetas o medicamentos.

8. Reemplazo de dentaduras, coronas, dispositivos o puentes perdidos o robados. 9. Tratamientos de crecimientos malignos, quistes o neoplasmos (tipos de cáncer,

bultos cerrados con fluido o crecimientos anormales), a menos que se listen específicamente como un beneficio cubierto en el listado de beneficios de este plan.

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xxx

10. Cuotas de laboratorio cuando no se relacionan con los servicios proporcionados bajo la cobertura de este plan.

11. Procedimientos, dispositivos o restauraciones cuyo principal propósito es cambiar la dimensión vertical de la oclusión (el ajuste entre sí de los dientes superiores e inferiores), corregir desordenes dentales congénitos, de desarrollo o inducidos médicamente (anormalidades de nacimiento, durante el crecimiento o por tratamiento médico), incluyendo pero sin limitarse a, el tratamiento de desordenes miofuncionales, mioesqueléticos o de la articulación temporomandibular (anormalidades del músculo, el hueso o las articulaciones) a menos que específicamente se liste como un beneficio cubierto en el Listado de Beneficios del plan.

12. Servicios dentales considerados en sí como experimentales.

13. Tratamiento o servicio para reemplazar la estructura perdida del diente debido a la abrasión, atrición, erosión o abfracción (raspado, gastado o descomposición).

14. Tratamiento ortodóntico a menos que lo ofrezca y emita una cláusula adicional. 15. Cualquier procedimiento no listado específicamente como un beneficio del

plan.

Limitaciones

1. Se cubre una (1) serie completa de radiografías (serie de boca completa), intraoral, o recubrimiento panorámico una vez por cada periodo de treinta seis (36) meses.

2. Se cubre una (1) serie de radiografías de aleta mordida dos veces en un año natural.

3. Se cubren dos (2) profilaxis (limpieza de rutina) o mantenimiento periodontal (después de un tratamiento periodontal activo) en un año natural.

4. Se cubren dos (2) tratamientos de flúor en un año natural.

5. Los sellados se cubren para los primeros y segundos molares permanentes sin caries (picados) sólo para niños dependientes y menores de 14 años. Limitado a una vez por diente por cada periodo de treinta y seis (36) meses.

6. El reemplazo de coronas o dentaduras parciales fijas (puentes), por unidad, se limitan a una vez por cada periodo de cinco (5) años.

(32)

xxxi

7. Los casos que involucran siete (7) coronas o más y/o dentaduras parciales fijas (puentes) en el mismo plan de tratamiento se consideran una reconstrucción de boca completa, y no es un beneficio cubierto.

8. El procedimiento endodóntico (canal radicular) no incluye la restauración final. El procedimiento de restauración final (coronas, por ejemplo) lo determinará el dentista de atención primaria, y es un procedimiento por separado.

9. Todos los servicios periodontales quirúrgicos (cuidado de las encías) se limitan a una vez por cada periodo de treinta y seis (36) meses.

10. El raspado periodontal y limpieza del sarro (limpieza profunda) se limita a una vez por cuadrante/sitio por cada periodo de veinticuatro (24) meses.

11. El debridamiento de boca completo (remueve las acumulaciones alrededor de los dientes, debajo de las encías) se limita a una vez por cada periodo de veinticuatro (24) meses.

12. El reemplazo de dentaduras completas y parciales se limita a una vez por cada periodo de cinco (5) años sólo si el dispositivo existente es insatisfactorio y no puede revertirse según la determinación del dentista de atención primaria de LIBERTY Dental Plan.

13. Los ajustes de dentadura completa y dentadura parcial se incluyen como parte del procedimiento de dentadura durante doce (12) meses después de la inserción inicial. Después de los doce (12) meses iniciales, los ajustes se cubren una vez por cada periodo de veinticuatro (24) meses.

14. La realineación o arreglo de base de dentadura completa y dentadura parcial se incluyen como parte del procedimiento de dentadura durante doce (12) meses después de la inserción inicial. Después de los doce (12) meses iniciales, la realineación o arreglo de base se cubren una vez por cada periodo de veinticuatro (24) meses.

15. El acondicionamiento de tejido se incluye como parte del procedimiento de dentadura durante doce (12) meses después de la inserción inicial. Después de los doce (12) meses iniciales, el acondicionamiento de tejido se cubre una vez por cada periodo de veinticuatro (24) meses.

16. Todos los servicios debe proporcionarlos el dentista de atención primaria asignado por LIBERTY Dental Plan para cada miembro, a menos que LIBERTY Dental Plan lo autorice de otra forma.

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1

1

Choroomi, Amir

30313 Canwood Street, Suite 36 Agoura Hills, CA 91301

(818) 735-3800

Office Name: Agoura Dental

Zak, Boris

29525 Canwood Street, Suite 200 Agoura Hills, CA 91301

(818) 991-9852

Office Name: Sea Breeze Dental Care

Zak, Ilya

29525 Canwood Street, Suite 200 Agoura Hills, CA 91301

(818) 991-9852

Office Name: Sea Breeze Dental Care

Nadir-Mohammadi, Shahla

747 S. Garfield Avenue Alhambra, CA 91801 (626) 289-6815

Office Name: Alhambra Garfield Dental

Azizian, Shahram

13205 Osborne, Suite F Arleta, CA 91331 (818) 890-2426

Office Name: Osborne Dental Office

Boostanfar, Sima

9069 1/2 Woodman Ave Arleta, CA 91331

(818) 893-8799

Office Name: Sima Boostanfar, D.M.D.

Shirazi, David

9069 1/2 Woodman Ave Arleta, CA 91331

(818) 893-8799

Office Name: Sima Boostanfar, D.M.D.

Egari, Gazal

18011 Pioneer Blvd., Suite C Artesia, CA 90701

(562) 402-4492

Office Name: Gazal Egari D.D.S., Inc.

Ong, Hamlet

17906 S. Pioneer Blvd. Artesia, CA 90701 (562) 860-9612

Office Name: Sioe Hwa Ong, D.D.S., Inc.

Ong, Sioe

17906 S. Pioneer Blvd. Artesia, CA 90701 (562) 860-9612

Office Name: Sioe Hwa Ong, D.D.S., Inc.

Cho, Frank

13020 Francisquito Avenue, Suite 7

Baldwin Park, CA 91706 (626) 962-9474

Office Name: Frank Cho, DDS

Kalra, Amit

14510 Towne Center Drive, Suite F-2

Baldwin Park, CA 91706 (626) 851-4444

Office Name: Impressive Dental Care

Abaian, Michael

6905 1/2 S Atlantic Ave Bell, CA 90201

(323) 773-5029

Office Name: St. Mary & St. George Dental Center

Ahmadi, Mohammad

4203 Gage Avenue Bell, CA 90201 (323) 312-0500

Office Name: La Familia Dental Group

Arzu, Rosa

6901 1/2 Atlantic Ave Bell, CA 90201 (323) 562-9222

Office Name: AltaMed Medical and Dental Group Covarrubias-D'Alessandro, Consuelo 6901 1/2 Atlantic Ave Bell, CA 90201 (323) 562-9222

Office Name: AltaMed Medical and Dental Group

Desai (Djafarii), Pravin

4127 E Gage Ave Bell, CA 90201 (323) 773-2931

Office Name: Gage Family Dental Group

Desai, Nayana

4127 E Gage Ave Bell, CA 90201 (323) 773-2931

Office Name: Gage Family Dental Group

Fatemi, Mojdeh

6343 Atlantic Ave, Suite C Bell, CA 90201

(323) 771-7226

Office Name: Bell Plaza Dental Center

Reyes-Vasquez, Belinda

6901 1/2 Atlantic Ave Bell, CA 90201 (323) 562-9222

Office Name: AltaMed Medical and Dental Group

Yebri, Fereydoun

3464 E Gage Ave Bell, CA 90201 (323) 582-2292

Office Name: F Michael Yerbi D.D.S. AGOURA HILLS ALHAMBRA ARLETA ARTESIA BALDWIN PARK BELL

AGOURA HILLS

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References