INFORME FISCALIZACIÓN DEL PLAN DE ASISTENCIA AL ICTUS

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Texto completo

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INFORME FISCALIZACIÓN DEL PLAN DE

ASISTENCIA AL ICTUS

EJERCICIO 2017-2018

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ÍNDICE

I. ASPECTOS PRELIMINARES ... 9

II. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 11

II.1. CONCLUSIONES ... 11

II.2. RECOMENDACIONES ... 12

III. ASPECTOS GENERALES RELATIVOS A LA MATERIA OBJETO DE FISCALIZACIÓN ... 13

III.1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DEL ICTUS ... 13

III.1.1. Concepto ... 13

III.1.2. Clasificación ... 13

III.2. FACTORES DE RIESGO, SÍNTOMAS Y PREVENCIÓN ... 14

III.2.1. Factores de riesgo ... 14

III.2.2. Síntomas ... 15

III.2.3. Prevención ... 16

III.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ... 16

III.4. INICIATIVAS EN EL ÁMBITO INTERNACIONAL, NACIONAL Y GALLEGO ... 19

IV. PLAN ICTUS. PROCESO ASISTENCIAL ... 21

IV.1. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA ATENCIÓN A PACIENTES CON ICTUS ... 21

IV.1.1. Activación del Código Ictus ... 21

IV.1.2. Traslado al centro hospitalario ... 22

IV.1.3. Atención en urgencias hospitalarias: priorización ... 22

IV.1.4. Atención a nivel hospitalario ... 22

IV.1.5. Teleasistencia en la atención al Ictus - Central de Atención al Ictus... 25

IV.2. TRATAMIENTOS REPERFUSORES ... 27

V. REGISTRO DE DATOS DE ATENCIÓN AL ICTUS ... 29

VI. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN ... 31

VI.1. INDICADORES DE EVALUACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS ... 31

VI.2. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN GALICIA EN EL PERIODO DE ESTUDIO ... 32

ANEXO ... 37

ALEGACIONES ... 41

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ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro 1: Tasa de mortalidad ajustada por edad, por enfermedad cerebrovascular por 100.000 habitantes ... 18

Cuadro 2: Tasa de mortalidad prematura por enfermedad vascular cerebral, ajustada por edad, por 100.000 habitantes ... 19

Cuadro 3: Encuesta de satisfacción ... 25

Cuadro 4: Tratamientos fibrinolíticos y endovasculares realizados en el periodo 2017-2018 ... 28

Cuadro 5: Indicadores de evaluación del Código Ictus... 31

Cuadro 6: Altas de pacientes con motivo de ingreso ictus 2017-2018 que fallecen a las 72 horas en el hospital ... 32

Cuadro 7: Evolución de las altas de pacientes con motivo ingreso ictus isquémico, ictus hemorrágico, AIT 2012-2018 en los hospitales do Sergas ... 32

Cuadro 8: Altas de pacientes con motivo ingreso ictus 2017-2018 hospitales del Sergas. Distribución por EOXI, hospital y tipo de ictus ... 33

Cuadro 9: Altas de pacientes con motivo ingreso ictus 2017-2018 hospitales del Sergas. Distribución por grupos de edad y tipo de ictus... 34

Cuadro 10: Altas de pacientes con motivo ingreso ictus período (2017-2018) hospitales del Sergas. Comparación altas y éxitus ... 34

Cuadro 11: Altas de pacientes con motivo ingreso ictus 2017-2018 hospitales del Sergas. Distribución por sexo ... 34

Cuadro 12: Altas de pacientes con motivo ingreso ictus 2017-2018 hospitales del Sergas. Distribución por tipo de ictus, sexo y año ... 35

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ÍNDICE DE ANEXOS

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ABREVIATURAS

AIT Accidente isquémico transitorio AP Atención primaria

CAI Central de Atención al Ictus

CHOP Complejo hospitalario de Pontevedra

CHUAC Complejo hospitalario universitario de A Coruña CHUF Complejo hospitalario universitario de Ferrol CHUO Complejo hospitalario universitario de Ourense CHUS Complejo hospitalario universitario de Santiago CHUVI Complejo hospitalario universitario de Vigo CIE Clasificación internacional de enfermedades CMBD Conjunto mínimo básico de datos

ECV Enfermedad cerebro vascular H Hospital

HULA Hospital Lucus Augusti

INE Instituto Nacional de Estadística iv intravenoso

rt-PA Recombinant tissue plasminogen activator (Activador tisular do plasminoxígeno recombinante)

SNS Sistema Nacional de Salud TC Tomografía computarizada UCI Unidad de cuidados intensivos

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I. ASPECTOS PRELIMINARES

Introducción

El fundamento de esta fiscalización obedece a la conveniencia de analizar la gestión asistencial de la patología del ictus, debido a la incidencia y progresiva relevancia de esta enfermedad. Se trata de poner de relieve información fiable sobre el número de personas que sufren un ictus, de cual es el funcionamiento de los servicios sanitarios y los recursos necesarios para garantizar la asistencia, así como de las medidas a implementar para mejorar los resultados.

El objetivo del informe consiste en concluir sobre la eficacia, equidad y calidad del Sistema Sanitario Público de Galicia en relación con la implantación, cumplimiento y seguimiento del proceso asistencial reflejado en el Plan de Asistencia al Ictus (Plan Ictus) aprobado por la Xunta de Galicia en el año 2016 y que formó parte del Plan de trabajo de este Consello de Contas para el año 2018.

Ámbito de la fiscalización y alcance

El ámbito de la fiscalización abarca a todos los hospitales del Servicio Gallego de Salud, en sus distintas categorías: hospitales nivel 1 (comarcales) que no cuentan con equipos ictus ni neurólogo de guardia; hospitales nivel 2 que tienen equipos de ictus y hospitales nivel 3 que están dotados con unidades de ictus.

El alcance temporal del informe está referido al período 2017-2018.

Fuentes de información

Para la elaboración de este informe se consideraron los siguientes elementos:

- Los episodios incluidos en el CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) que presentan una “codificación diagnóstica al alta” relacionada con la problemática del accidente cardiovascular. El CMBD es un sistema de información nacional individualizado, centralizado en el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social al que cada comunidad autónoma aporta, con periodicidad anual, sus datos de actividad, recogiendo información individualizada, obtenida de la historia clínica de cada paciente, de la asistencia sanitaria prestada durante su estancia en el hospital (diagnósticos: indicando el motivo de ingreso, patologías secundarias, complicaciones, etc. y procedimientos sanitarios realizados con una finalidad diagnóstica o terapéutica), además de datos de carácter administrativo (municipio de residencia, sexo, fecha de nacimiento, de ingreso y de alta, de intervención, etc.). Los diagnósticos y procedimientos incluidos en el CMBD se codifican siguiendo la clasificación internacional de enfermedades (CIE), publicada por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Hasta el año 2016 se utilizó la CIE-9 MC (CIE 9ª revisión

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Modificación Clínica) y desde el año 2016 la CIE-10 EES (10ª revisión Modificación clínica versión española).

- Los sistemas de información desarrollados por el Sergas para el seguimiento de esta patología. - La documentación solicitada, tanto a la Dirección General de Asistencia Sanitaria como a los centros hospitalarios del Servicio Gallego de Salud, además de las fiscalizaciones presenciales que se llevaron a cabo.

Marco regulador

Como normativa básica cabe citar la siguiente:

- La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril) que articula el derecho a la protección de la salud establecido por el artículo 43 de la Constitución, fijando la universalidad, la financiación pública, la equidad, la integralidad y la continuidad de los servicios como principios fundamentales sobre los que debe descansar aquel derecho.

- La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud que tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado para todo el territorio nacional, estableciendo en su catálogo de prestaciones una cartera común de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de promoción y mantenimiento de la salud, así como el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que la desarrolla.

- El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, encomendado en la II Conferencia de Presidentes, cuya finalidad básica es la mejora de la calidad, asegurando el acceso a sus prestaciones en condiciones de igualdad en todo el territorio nacional. Una de sus 12 estrategias es la de mejorar la atención a los pacientes con determinadas patologías estableciendo dentro de sus 41 objetivos el de mejorar la atención de los pacientes con enfermedades prevalentes de gran carga social y económica.

- Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 26 de noviembre de 2008.

- Instrucción 7/2017, de 4 de mayo, de la Gerencia del Sergas, por la que se establecen los criterios de coordinación para la atención al ictus de los/las pacientes del Sergas y de funcionamiento del registro de datos de atención al ictus.

- Igualmente, resulta fundamental tener en cuenta la entrada en vigor para todo el SNS de la CIE 10-ES para la codificación de las altas a partir del 2016 y la aplicación del Real Decreto 69/2015, de

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6 de febrero, por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (RAE- CMDB).

Limitaciones

El análisis se vio condicionado por la falta de implantación de un Registro de atención al ictus que recoja los datos necesarios para la evaluación del Plan durante el período fiscalizado, sin que tampoco existan instrumentos alternativos para lograr dicha finalidad. Únicamente pudieron determinarse, a partir de la información contenida en el CMBD, los datos referidos al porcentaje de pacientes que fallecen por accidente cerebrovascular agudo en el hospital en las primeras 72 horas. Tal como se pone de manifiesto en este informe, el referido registro no se ha implantado hasta el año 2019, a pesar del que el propio Plan preveía su existencia y ya había sido regulado mediante Instrucción 7/2017, de 4 mayo, de la Gerencia del Sergas, por la que se establecen los criterios de coordinación para la atención al ictus de los/las pacientes del Sergas y de funcionamiento del registro de atención al ictus.

II. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los trabajos de auditoría realizados permiten poner de manifiesto las siguientes conclusiones, emitiéndose las recomendaciones que también se relacionan.

II.1. CONCLUSIONES

- La enfermedad cerebrovascular ocupa, tanto en España como en Galicia (según los últimos datos publicados en el 2019 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad “Patrones de mortalidad en España, 2016”), el tercer lugar en las causas de mortalidad después del cáncer y de las enfermedades del corazón, suponiendo la primera causa de discapacidad en el adulto, pudiendo ser prevenido en el 90% de los casos.

- En los años 2017-2018 los ictus isquémicos fueron los más frecuentes, representando un 65% de los totales.

- El 51% de los ingresos por ictus fueron de varones con una edad media de 72,03 años, mientras que en el caso de las mujeres la edad media fue de 77,57 años.

- La fibrinólisis puede ser aplicada por cualquiera de los hospitales públicos de Galicia (en el caso de hospitales de nivel 1 con asesoramiento de la CAI), mientras que el tratamiento endovascular únicamente se lleva a cabo en los de nivel 3 (CHUAC, CHUS y CHUVI).

- El objetivo principal del Plan es detectar precozmente un ictus y reducir la demora en su atención médica, independientemente del lugar de la Comunidad Autónoma en la que se encuentre el

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paciente. Como objetivos secundarios el Plan relaciona los siguientes: informar a la población sobre los síntomas más característicos, así como formar al personal que atiende los teléfonos de atención urgente para identificar aquellos; coordinar la actuación de los diferentes profesionales implicados; protocolizar el traslado y atención a los pacientes y disponer de información fiable para poder evaluar la eficacia del proceso.

- En el período fiscalizado no existía un registro de ictus que permita medir los indicadores de evaluación reflejados en el apartado 6 del Plan, habiéndose implantado aquel en abril de 2019 y, por consiguiente, no existe en la actualidad evidencia de su cumplimiento.

- De la información y documentación requerida se puede deducir que los hospitales públicos de Galicia cumplen con las exigencias del Plan Ictus en cuanto a su dotación de recursos humanos y materiales, así como a la formación específica del personal, habiéndose mostrado, en lo que se refiere a estos, un nivel de satisfacción razonable por parte de los facultativos especialistas de esta patología.

II.2. RECOMENDACIONES

- Se debe incidir en las campañas de divulgación que faciliten una rápida identificación de los síntomas, tanto por parte de la población general como por parte de los profesionales sanitarios, dado que es una patología tiempo-dependiente. Igualmente, resulta conveniente continuar fomentando desde la administración pública los estilos de vida saludable por tratarse de una enfermedad que se puede prevenir en muchos de los casos.

- Se aconseja valorar la oportunidad de actualizar, modificar, ampliar o, en su caso, homogeneizar los protocolos de actuación de los distintos hospitales.

- Se debería evaluar la posibilidad y conveniencia de dotar a los centros de nivel 2 de los medios precisos para que puedan llevar a cabo el tratamiento endovascular como hacen en la actualidad los hospitales de nivel 3.

- Se considera imprescindible que por parte del Sergas se verifique la introducción ágil y rigurosa de los datos en el registro de ictus implantado en el año 2019, de manera que resulte una herramienta válida para analizar el seguimiento de los indicadores que recoge el Plan Ictus o los nuevos que se pretendan implantar.

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III. ASPECTOS GENERALES RELATIVOS A LA MATERIA OBJETO DE

FISCALIZACIÓN

III.1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DEL ICTUS

III.1.1. CONCEPTO

El término ictus se refiere a un grupo heterogéneo de enfermedades con sintomatología neurológica, de inicio agudo y súbito (de ahí su denominación que procede del latín y significa golpe o ataque) y que provoca trastornos en la circulación cerebral, a consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro (isquemia cerebral) o de la rotura de una arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral).

Esta enfermedad lleva asociada una gran mortalidad y es la principal causa de discapacidad permanente en la edad adulta y la segunda de demencia, generando además un elevado gasto para los servicios sanitarios y sociales.

Todas estas consideraciones determinaron la conveniencia de que este Consello de Contas incluyera en su programa de trabajo para 2018 una auditoría operativa del Plan de Asistencia al Ictus, enmarcado en la Estrategia Sergas 2020 la cual establece como uno de sus proyectos a “Mejora de la atención a pacientes con ictus. Elaboración e implantación de un Procedimiento Asistencial Integrado de Ictus (Código Ictus)”.

III.1.2. CLASIFICACIÓN

Atendiendo a su mecanismo de producción existen fundamentalmente dos tipos de ictus:

- Isquemia cerebral o ictus isquémico: cuando el problema es la oclusión o taponamiento de un vaso y la sangre no puede llegar a una determinada zona del cerebro, quedando esta parte sin el oxígeno y los nutrientes que necesita. Si esta situación se mantiene en el tiempo el tejido muere produciéndose un infarto cerebral. Esta oclusión puede ser debida a:

a) una trombosis: cuando el material que obstruye el vaso se produce en él.

b) una embolia: cuando el material causante de la obstrucción tiene el origen en un lugar lejano (lo más frecuente es un coágulo de sangre que se origina en el corazón) y a través del torrente sanguíneo llega al vaso provocando su oclusión.

- Hemorragia cerebral o ictus hemorrágico: cuando lo que ocurre es una rotura del vaso dentro del cerebro (hemorragia intracraneal) o en sus envolturas (hemorragia subaracnoidea). Esta sangre no se puede liberar al exterior ya que el cerebro está encerrado en los huesos del cráneo, por lo que la sangre presiona el tejido cerebral, impidiendo que se oxigene adecuadamente y provocando también

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la muerte de los tejidos que están comprimidos. Su causa más frecuente es la hipertensión arterial, aunque también existen otras como las malformaciones vasculares, fármacos como por ejemplo anticoagulantes, tumores o consumo de alcohol y drogas.

Los ictus isquémicos representan entre el 80% y el 85% de todos los ictus, mientras que el 15-20% restante obedece a una hemorragia, sin que los síntomas y signos de ambos puedan ser distinguibles, aunque en el caso de hemorragia cerebral son más frecuentes la merma de la conciencia y la cefalea intensa.

En función del proceso isquémico, se consideran dos tipos de isquemia:

- Cerebral focal, limitada a una región determinada del cerebro. Dentro de la isquemia cerebral focal cabe distinguir entre el ataque isquémico transitorio (AIT) que clásicamente se define como un episodio de isquemia cerebral focal de duración inferior a 24 horas y el infarto cerebral de duración habitualmente superior y normalmente asociado a la necrosis tisular (de los tejidos). Tanto el AIT como el infarto cerebral se clasifican, en función del mecanismo que lo ha podido causar, como trombótico, cardioembólico, lacunar (pequeño vaso cerebral), de causa insólita o de origen indeterminado.

- Cerebral global, que tiene su origen en el descenso del flujo sanguíneo de todo el encéfalo, como sucede con la parada cardíaca. Clínicamente, puede provocar desde síndromes cerebrales focales o déficits cognitivos (por ejemplo de memoria) hasta un estado vegetativo persistente o la muerte cerebral.

Cuando el paciente sufre un ictus isquémico inmediatamente se ve afectada una zona de tejido infartado no recuperable que se denomina core, y alrededor hay otra zona de penumbra en la que las alteraciones que se producen son potencialmente reversibles de recibir asistencia médica especializada en tiempo (denominado "ventana terapéutica"). Por consiguiente, el ictus es una patología tiempo-dependiente por lo que se debe reducir al máximo el tiempo entre la aparición de la clínica y el tratamiento eficaz.

III.2. FACTORES DE RIESGO, SÍNTOMAS Y PREVENCIÓN

III.2.1. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo que aumentan potencialmente la probabilidad de padecer un ictus se clasifican, tal y como recoge el documento “Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud”, en modificables e no modificables, en función de que puedan ser controlados o no mediante fármacos u otras intervenciones.

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De este modo:

Factores de riesgo de ictus isquémicos Factores de riesgo de ictus hemorrágicos

I) Factores de riesgo bien documentados a) Modificables

Hipertensión arterial Cardiopatía Tabaquismo

Anemia de células falciformes AITs previos

Estenosis carotídea asintomática b) Potencialmente modificables Diabetes melitus Homocisteinemia Hipertrofia ventricular c) No modificables Edad Sexo Factores hereditarios Raza/etnia Localización geográfica

II) Factores de riesgo menos documentados a) Potencialmente modificables

Dislipemias Otras cardiopatías

Uso de anticonceptivos orales Consumo excesivo de alcohol Consumo de drogas Sedentarismo Obesidad Factores dietéticos Hematocrito elevado Hiperinsulinemia/resistencia a la insulina Desencadenantes agudos: estrés Migraña

Estados de hipercoagulabilidad e inflamación Enfermedad subclínica

Engrosamiento íntima-media Ateromatosis aórtica Factores socioeconómicos b) No modificables

Estación del año Clima Hematoma cerebral Hemorragia subaracnoidea Edad Sexo femenino Raza/etnia Hipertensión Tabaquismo

Consumo excesivo de alcohol Anticoagulación

Angiopatía amiloide Hipocolesterolemia Uso de anticonceptivos orales

++ - + ++ ? ++ ++ ++ ? 0 + + + + ++ ? ? 0 0 ? ++ fuerte evidencia; + evidencia positiva moderada; ? evidencia dudosa; - evidencia inversa moderada; 0 no hay relación

Fuente: Estrategia en Ictus del SNS

Por lo tanto, la hipertensión arterial y la edad son los factores de riesgo más importantes. Las cifras de presión arterial se deben mantener en valores inferiores a 140/90 mm.Hg, para lo cual es fundamental la adopción de estilos de vida saludable, aunque muchos de los pacientes requieren tratamiento con fármacos.

III.2.2. SÍNTOMAS

Con el fin de conseguir que la actuación médica se produzca dentro del plazo necesario para que la situación pueda ser reversible, es fundamental que tanto el personal sanitario como los propios

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ciudadanos sepan distinguir los síntomas que deben de hacer sospechar de un ictus y se active el llamado “Código Ictus”.

Los síntomas más habituales de un posible ictus son los siguientes:

- Pérdida de fuerza repentina de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo.

- Trastorno repentino de la sensibilidad, sensación de acolchamiento u hormigueo de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo.

- Pérdida súbita de visión parcial o total en uno o en los dos ojos.

- Alteración repentina del habla, dificultad para expresarse y ser entendido/a por quien nos escucha.

- Dolor de cabeza súbito de intensidad insólita y sin causa aparente.

- Sensación de vértigo o desequilibrio si se acompaña de cualquier síntoma anterior.

Con el fin de que los síntomas y su localización sean identificados fácilmente, existen numerosas campañas dirigidas a la población general. Entre ellas se encuentra la de las tres “F” (Fala, Forza e Faciana) que, desde hace años, está llevando a cabo el Sergas a través de distintos medios, incluyendo la presencia abundante de carteles sobre la misma en los centros sanitarios.

III.2.3. PREVENCIÓN

Se estima que si se controlan los factores de riesgo, se podrían evitar hasta el 90% de los ictus, por lo que es recomendable llevar una dieta sana y saludable, baja en sal y grasas; realizar ejercicio moderado; controlar el peso, la presión arterial, el nivel de colesterol y azúcar en sangre. Abandonar el tabaco y si se consume alcohol, hacerlo de forma moderada. También se aconseja controlar el pulso regularmente y si se sienten palpitaciones fuertes y rápidas, sin haber realizado ninguna actividad física previa, es recomendable que se acuda al médico.

III.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

En cuanto a la incidencia del ictus, aumenta progresivamente con la edad y es algo más alta en los hombres que en las mujeres. Así, las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y puesto que, según las previsiones de población España, será en el año 2050 una de las poblaciones más envejecidas del mundo, se espera un incremento en la incidencia y prevalencia de esta enfermedad.

Según los datos de mortalidad publicados en 2019 por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (Patrones de Mortalidad en España, 2016), algo más de la mitad del total de las defunciones en el último año registrado fueron debidas a las primeras tres causas de muerte y, entre

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ellas, la enfermedad cerebrovascular ocupó el tercer lugar después del cáncer y de las enfermedades del corazón.

Los principales estudios epidemiológicos llevados a cabo en España (EPICES, IBERICTUS, SEN) ponen de manifiesto los siguientes datos:

- Cada año, entre 80.000 y 120.00 personas sufren un ictus, aunque se estima que el 90% de los casos se pueden prevenir.

- En los últimos 20 años ha aumentado un 25% el número de casos entre las personas que tienen una edad que abarca desde los 20 a los 64 años.

- La OMS prevé un incremento del 27% en la incidencia del ictus entre los años 2000 y 2025, debido fundamentalmente al envejecimiento de la población.

- Supone el 70% de los ingresos neurológicos que se producen en España, estimándose que alcanza entre el 3% y el 6% del gasto total sanitario.

- Es la primera causa de discapacidad en el adulto (el INE estima que unas 330.000 personas presentan en España alguna limitación funcional por haberlo sufrido) ya que sólo un tercio de los pacientes se recupera totalmente, mientras que otro tercio queda con secuelas y otro tercio fallece. En lo relativo a la comunidad autónoma gallega, según los datos extraídos de los “Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social” (INCLASNS día 23/09/2019) que se reflejan en la tabla siguiente, la tasa de mortalidad (ajustada por edad) por enfermedad cerebrovascular por 100.000 habitantes fue en el año 2016 (últimos datos disponibles) del 26,52 y, por lo tanto, ligeramente superior a la inscrita en el conjunto de España (25,69), tanto en hombres como en mujeres.

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Cuadro 1: Tasa de mortalidad ajustada por edad, por enfermedad cerebrovascular por 100.000 habitantes

CCAA

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total

Andalucía 52,42 39,43 45,37 47,22 37,99 42,54 48,08 37,16 42,43 43,09 35 39,07 42,03 33,58 37,71 42,74 33,15 37,64 39,01 30,42 34,52 Aragón 36,83 32,06 34,38 37,53 27,44 31,96 35,08 24,8 29,43 32,14 24,51 28,15 29,92 24,06 26,81 31,86 22,93 26,7 32,61 23,02 27,46 Asturias 38,72 31,96 35,25 34,81 27,54 30,95 36,28 27,84 31,83 30,53 26,81 28,89 33,41 25,23 28,98 32,23 25,47 28,69 30,5 25,87 28,23 Baleares 37,4 28,62 32,84 34,12 20,81 27,08 33,21 27,33 30,02 26,38 23,71 24,9 26,04 22,22 24,3 26,66 21,86 24,17 22,67 19,51 21,36 Canarias 27,37 21,07 23,94 25,62 19,87 22,42 24,78 19,17 21,97 22,01 18,64 20,5 23,05 20,75 22,13 26,07 22,07 24,1 24,67 21,82 23,4 Cantabria 39,64 30,35 35,14 42,32 28,41 34,88 33,99 24,29 29,07 30,37 23,52 26,93 30,24 24,46 27,28 28,64 28,2 28,68 28,46 22,62 25,51 Castilla y León 32,46 23,3 27,71 27,56 22,85 25,13 27,76 22,29 24,93 26,05 22,28 24,09 26,26 20,67 23,39 24,82 19,69 22,05 25,64 19,59 22,43 Castilla La Mancha 34,97 30,05 32,58 29,46 27,65 28,78 31,43 28,52 30,02 31,38 23,66 27,49 28,73 24,77 26,72 29,42 24,01 26,68 27,14 22,31 24,62 Cataluña 31,71 23,97 27,51 30,71 23,05 26,5 31,16 22,82 26,55 29,43 20,96 24,81 27,48 20,41 23,55 28,01 20,15 23,72 25,31 18,43 21,71 Comunidad Valenciana 42,23 34,64 38,39 37,72 30,49 33,99 37,69 28,62 32,77 32,1 26,25 29,03 31,32 25,69 28,53 33,86 24,81 29,05 30,95 24,07 27,41 Extremadura 44,03 35,79 39,85 42,01 30,68 35,73 42,69 32,77 37,61 36,54 31,73 34,5 36,28 30,44 33,38 38,6 31,7 35,4 29,92 28,36 29,58 Galicia 41,96 34,67 38,3 37,94 33,86 35,89 40,1 32,83 36,52 37,97 30,3 33,87 32,22 24,8 28,42 28,92 24,03 26,41 29,84 22,97 26,52 Madrid 24,36 20,23 22,16 22,68 17,44 19,8 21,23 18,02 19,62 20,64 17,08 18,64 21,17 16,87 18,84 21,94 17,92 19,87 20,38 15,18 17,5 Murcia 45,04 36,75 40,98 40,3 32,67 36,43 42,91 34,09 38,3 32,93 29,54 31,47 32,6 27,68 29,92 35,02 27,76 31,05 37,22 28,14 32,43 Navarra 37,18 28,44 32,34 33,32 24,89 29,01 31,91 22,65 26,16 28,58 21,75 24,97 29,37 19,14 23,92 30,25 21,36 25,56 25,48 18,09 21,41 País Vasco 34,84 24,21 28,91 36,56 23,82 29,28 33,51 23,03 27,72 28,78 21,23 24,58 29,65 19,63 24,04 29,67 20,92 24,76 29,39 19,06 23,51 La Rioja 35,24 32,63 34,31 37,95 28,78 32,61 33,59 29,36 30,95 29,7 20,31 24,78 33,76 18,45 24,81 32,4 25,45 29,01 32,94 18,46 24,29 Ceuta 48,71 49,02 48,22 53,97 38,02 45,52 38,49 35,41 39,02 44,05 20,49 29,23 37,91 37,5 39,06 38,94 26,4 32,95 41,27 8,69 24,27 Melilla 31,03 21,91 24,56 47,09 36,8 41,53 40,88 20,17 28,11 28,25 38,45 34,35 70,33 32,31 46,29 35,71 33,27 35,51 52,39 27,08 39,59 España 37,81 29,53 33,42 35,04 27,23 30,88 34,92 26,9 30,66 31,58 25,08 28,17 30,75 24,02 27,19 31,27 24,01 27,39 29,39 22,35 25,69

Nota: Se incluyen los siguientes códigos CIE-10-OPS: I60, hemorragia subaracnoidea; I61, hemorragia intracefálica; I62, otras hemorragias intracraneales no traumáticas; I63, infarto cerebral; I64, accidente vascular encefálico agudo no especificado como hemorrágico o isquémico

Sin embargo, esta diferencia es cada vez menor, como se deduce si analizamos el período 2010-2016, ya que en Galicia esta tasa disminuyó en 11,78 puntos en el citado período mientras que en España solamente lo hizo en 7,73 puntos.

En cuanto a la mortalidad prematura (defunciones en menores de 75 años durante el período de estudio) se puede comprobar que la situación en el caso de Galicia (8,25) es ligeramente mejor que en el conjunto de España (8,38), puesto que aunque es superior en el caso de los varones es menor en el caso de las mujeres.

(21)

19 Cuadro 2: Tasa de mortalidad prematura por enfermedad vascular cerebral, ajustada por edad, por 100.000 habitantes

CCAA

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total

Andalucía 18,52 8,89 13,48 17,05 8,49 12,58 17,5 8 12,56 16,09 8,01 11,88 15,44 7,99 11,59 15,34 8,33 11,71 14,14 7,64 10,78 Aragón 12,35 7,84 9,96 11,45 6,6 8,96 11,34 4,81 7,99 11,31 5,42 8,29 9,59 5,28 7,38 8,36 5,41 6,79 11,21 5,43 8,2 Asturias 14,11 7,61 10,63 12,1 7,09 9,47 13,11 7,01 9,97 11,38 6,35 8,75 13,13 6,42 9,6 11,55 5,67 8,46 10,95 6,78 8,76 Baleares 13,04 5,74 9,31 14,14 4,12 9,01 10,76 7,44 9,06 8,18 7,12 7,64 10,37 6,06 8,23 9,41 5,54 7,43 8,2 4,72 6,4 Canarias 10,42 5,92 8,1 9,43 5,77 7,54 10,41 4,93 7,61 9,17 5,66 7,4 10,46 6,58 8,49 10,06 7,06 8,51 10,76 7,37 9,01 Cantabria 16,41 6,55 11,28 19,44 7 12,93 12,31 3,7 7,8 11,47 5,31 8,21 10,2 5,16 7,55 9,52 7,22 8,32 10,82 5,91 8,26 Castilla y León 12,42 5,05 8,68 8,88 5,77 7,32 9,21 5,56 7,34 8,44 6,32 7,35 9,5 5,81 7,64 8,17 4,67 6,4 8,75 4,89 6,79 Castilla La Mancha 11,88 7,12 9,46 9,56 6,6 8,06 10,21 7,65 8,93 11,44 4,5 7,92 8,92 5,47 7,17 10,32 5,73 8,01 8,71 5,37 7,03 Cataluña 11,17 5,71 8,3 11,02 5,91 8,32 11,16 6,21 8,6 10,66 5,18 7,81 9,37 4,95 7,07 10,29 4,81 7,42 10,3 4,39 7,21 Comunidad Valenciana 14,43 7,94 11,04 13,78 7,2 10,36 13,05 7,29 10,07 11,62 7,45 9,47 12,58 7,28 9,84 12,86 6,47 9,53 12,79 6,56 9,56 Extremadura 15,24 8,31 11,6 15,3 8,39 11,73 15,35 6,76 10,98 12,06 6,33 9,17 14,09 7,55 10,78 14,67 6,3 10,41 10,76 6,52 8,61 Galicia 14,94 7,83 11,2 12,47 8,64 10,41 13,6 6,6 9,98 12,76 7,27 9,9 11,7 5,28 8,36 10,1 6 7,95 12,17 4,61 8,25 Madrid 8,36 5,13 6,62 8,06 3,97 5,86 7,18 4,03 5,47 6,55 4,55 5,46 7,18 4,12 5,55 8,1 4,29 6,05 7,83 3,88 5,71 Murcia 15,53 8,4 11,87 13,63 6,74 10,08 13,89 7,72 10,77 11,61 7,35 9,44 9,47 6,64 8,03 11,26 6,84 8,96 12,44 6,57 9,39 Navarra 10,86 7,07 8,96 12,11 5,96 8,96 7,31 4,62 5,88 8,27 5,03 6,64 10,86 4,22 7,49 10,76 5,72 8,18 8,79 4,19 6,49 País Vasco 12,54 6,33 9,23 12,59 6,2 9,22 12,39 4,92 8,46 10,14 5,78 7,83 10,71 5,26 7,85 10,27 5,56 7,81 10,65 4,96 7,67 La Rioja 8,25 4,45 6,41 11,64 9,24 10,39 8,71 9,66 9,18 10,09 3,16 6,56 9,48 3,18 6,32 9,36 4,43 6,92 7,66 7,7 7,66 Ceuta 9,98 14,85 12,58 27,7 16,06 21,9 24,38 8,79 16,91 14,02 8,73 10,97 13,16 0 6,74 14,67 5,4 10,11 26,45 0 13,47 Melilla 4,88 6,14 5,66 21,8 16,64 19,38 6,08 3,2 4,53 12,02 12,82 12,39 26,67 20,27 23,97 10 5,74 8,43 21,82 2,85 12,76 España 13,44 7,02 10,07 12,56 6,67 9,48 12,33 6,41 9,25 11,26 6,34 8,7 11,22 6,1 8,57 11,3 6,08 8,58 11,21 5,76 8,38

Nota: Se incluyen los siguientes códigos CIE-10-OPS: I60, hemorragia subaracnoidea; I61, hemorragia intracefálica; I62, otras hemorragias intracraneales no traumáticas; I63, infarto cerebral; I64, accidente vascular encefálico agudo no especificado como hemorrágico o isquémico; I65, oclusión y estenosis de arterias precerebrales sin infarto cerebral; I66, oclusión y estenosis de arterias cerebrales sin infarto cerebral; I67, otras enfermedades cerebrovasculares; I68, trastornos cerebrovasculares en enfermedades clasificadas en otra parte

La tasa gallega global de mortalidad prematura por ECV en el año 2010 (11,2) es superior a la estatal (10,07); sin embargo, en el año 2016 es inferior la tasa gallega (8,25) a la estatal (8,38). En el año 2016 la tasa de mortalidad prematura para los varones (12,17) es superior a la estatal (11,21) pero en las mujeres es más baja (4,61 frente a 5,76 de la estatal).

III.4. INICIATIVAS EN EL ÁMBITO INTERNACIONAL, NACIONAL Y GALLEGO

Combinando todos los datos que fueron reflejados, se deducen las graves consecuencias del ictus tanto en la salud y calidad de vida de los ciudadanos como para los sistemas sanitarios, por lo que además de las constantes acciones emprendidas por las distintas administraciones sanitarias, se desarrollan múltiples iniciativas, tanto en el ámbito internacional como nacional, con la finalidad de reducir las citadas consecuencias.

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De este modo, a nivel supranacional destaca el SITS International Network que es la plataforma líder mundial de datos de calidad sobre accidentes cerebrovasculares; el Plan Europeo de Acción contra el Ictus 2018-2030 (ESAP) que aborda toda la cadena de atención desde la prevención primaria hasta la vida después del ictus; la European Stroke Organisation (ESO), fundada en diciembre de 2007 y que ejecuta una amplia gama de proyectos en distintas áreas.

En el ámbito nacional destaca la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud aprobado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en noviembre de 2008. Este documento establece las líneas más importantes en relación con el manejo de pacientes con ictus (fase aguda, rehabilitación, etc.) y la necesidad de que en cada comunidad autónoma se implanten planes específicos.

Además, existen múltiples entidades cuya actividad está relacionada con esta patología, entre las que cabe destacar las siguientes:

- La Sociedad Española de Neurología (SEN) que publicó el Plan de Atención Sanitaria del Ictus (PASI) en el año 2006 y fue actualizado en el 2010.

- La Fundación Española del Cerebro (FEEN) que trabaja para la divulgación y concienciación de la sociedad sobre la problemática que viven los enfermos y sus familias, con el fin último de mejorar el bienestar de los afectados por las enfermedades neurológicas.

- La Asociación Freno al Ictus.

- La Federación Nacional de Ictus que agrupa diversas asociaciones regionales.

- La Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE) que utiliza una herramienta de registro uniforme, que permite comparar datos entre centros.

- La Federación Española del Ictus (FEI).

En función de los datos expuestos y atendiendo a la recomendación recogida en la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud y en la Estrategia Sergas 2020 (Línea estratégica 3: Orientar la estructura de prestación de servicios hacia las necesidades de los pacientes. Atención a la cronicidad) del eje estratégico “Atención integral adaptada a las necesidades de los pacientes, familiares y cuidadores” esta patología fue priorizada por el Sistema Sanitario Público de Galicia, lo que propició la puesta en marcha del Plan de asistencia al Ictus en Galicia (Plan Ictus) aprobado por el Consello de la Xunta el 26 de mayo de 2016 y presentado a la ciudadanía el 4 de julio del mismo año.

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IV. PLAN ICTUS. PROCESO ASISTENCIAL

El objetivo fundamental del Plan es detectar precozmente un ictus y reducir la demora entre el inicio de los síntomas y el contacto con el sistema sanitario para realizar un tratamiento adecuado independientemente del lugar de la Comunidad Autónoma en el que se encuentre el paciente. Para conseguirlo se relacionan en el Plan una serie de objetivos secundarios tales como: informar a la población sobre los síntomas más característicos, así como formar al personal que atiende los teléfonos de atención urgente para identificar aquellos; coordinar la actuación de los diferentes profesionales implicados; protocolizar el traslado y la atención de los pacientes y disponer de información fiable para poder evaluar la eficacia del proceso.

El cumplimiento de los citados objetivos ha exigido el establecimiento de un sistema (Código Ictus) que supone un importante trabajo de coordinación de recursos, tanto en la atención primaria como en la hospitalaria, así como por parte de la Fundación Pública de Urgencias Sanitarias de Galicia– 061, precisándose también la correcta aplicación de los protocolos establecidos, así como el empleo de los sistemas de telemedicina implantados.

El Plan establece los distintos niveles asistenciales para la atención a la fase aguda del Ictus, conteniendo una guía de actuación general y anexos con las diferentes escalas a utilizar (escala telefónica para la detección del Ictus, la escala canadiense, escala de Rankin modificada, escala de Glasgow, escala de ictus NIHSS), así como los indicadores necesarios para el seguimiento y evaluación del propio Plan.

A continuación se destacan los aspectos organizativos más importantes del Plan Ictus.

IV.1. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA ATENCIÓN A PACIENTES CON

ICTUS

IV.1.1. ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS

El Código Ictus se puede poner en marcha en el medio extrahospitalario realizando una llamada al 061, bien por el propio paciente u otra persona en su nombre, bien por el médico del centro de salud o PAC al que llame o acuda el paciente. En este sentido, en el referido Plan se establecen las preguntas que el médico, tanto del 061 o del centro sanitario (en este caso, obviamente también mediante exploración física), le debe realizar al paciente para determinar si puede ser un ictus. En medio hospitalario, si el paciente acude directamente a urgencias se activará después del correspondiente triaje o bien desde cualquier otro ámbito intrahospitalario.

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IV.1.2. TRASLADO AL CENTRO HOSPITALARIO

En el caso de precisarse traslado a un centro hospitalario, la central de coordinación del 061 derivará al paciente con Código Ictus a su hospital de referencia, estableciendo el medio de transporte más adecuado en cada caso, de modo que se garantice su atención dentro de la ventana terapéutica para tratamiento fibrinolítico, esto es 4,5 horas desde el inicio de los síntomas.

En el anexo I de este informe se refleja la información remitida por el 061 referida a las llamadas y traslados realizados a lo largo del 2018 por este motivo.

IV.1.3. ATENCIÓN EN URGENCIAS HOSPITALARIAS: PRIORIZACIÓN

A la llegada al Servicio de Urgencias del hospital, se clasificará la gravedad del paciente según las guías de actuación establecidas en el propio Plan:

Prioridad I.- Se consideran todos los pacientes con sospecha de ictus de menos de 6 horas de evolución, que estén conscientes, con una situación vital previa independiente y cuyos síntomas neurológicos persistan en el momento de la evaluación por el médico de urgencias.

Prioridad II.- Se califican así todos los pacientes con un ictus que se había detectado al despertar el paciente o con un tiempo de evolución entre 4,5 y 24 horas, siempre que su situación vital previa fuera independiente. También se incluyen en este grupo todos los enfermos con sospecha de ictus que presenten merma del nivel de consciencia y aquellos cuyos síntomas y signos de alteración neurológica hayan desaparecido en el momento de la valoración por parte del médico de urgencias. Prioridad III.- Corresponde a los pacientes con situación vital independiente con un ictus de más de 24 horas de evolución y a los pacientes con situación vital previa dependiente o con una elevada morbilidad, independientemente del tiempo de evolución del ictus.

Una vez establecida la prioridad clínica del paciente, se iniciará en el servicio de urgencias el protocolo de confirmación del diagnóstico que deberá completarse en el tiempo máximo de una hora en el caso de aquellos pacientes que cumplan los criterios de prioridad I y en algunos casos de prioridad II.

IV.1.4. ATENCIÓN A NIVEL HOSPITALARIO

En lo que se refiere al nivel de asistencia al Ictus en fase aguda, se establecen tres tipos de hospitales, en función del cumplimiento de determinados requisitos regulados por el propio Plan así como la Central de Atención al Ictus (CAI). De este modo:

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Los hospitales nivel 1, son todos los hospitales comarcales (excepto el Hospital da Costa de Burela considerado a estos efectos como de nivel 2).

Aunque estos hospitales se caracterizan por no contar con equipos de Ictus ni neurólogo de guardia, resultan fundamentales para garantizar una idónea asistencia en tiempo y calidad que haga efectivo el principio de equidad en la asistencia para todos los ciudadanos.

Como en estos centros la prestación de la asistencia es realizada por los facultativos del servicio de urgencias, deberán estar entrenados en el diagnóstico de ictus y en la administración del correspondiente tratamiento que se realizará en coordinación con la CAI a través de videoconferencia para la realización de telemedicina.

En el caso de un hospital de nivel 1, los facultativos del servicio de urgencias se pondrán en contacto con la CAI para recibir la teleasistencia por parte del neurólogo de guardia y establecer el tratamiento correspondiente. De ser necesaria la fibrinólisis esta se realizará por aquellos facultativos con el asesoramiento y supervisión por videoconferencia del/la neurólogo/a de la CAI. Posteriormente, el paciente será trasladado al hospital de referencia que le corresponda.

En los casos en que el neurólogo de la CAI considere la realización de tratamiento endovascular de rescate, se realizará el traslado del paciente al centro con unidad de ictus (nivel 3) de la forma más precozmente posible, a los efectos de respetar la ventana terapéutica.

Para eso, los hospitales tienen dispuestos los mecanismos necesarios para el traslado secundario de estos pacientes a los centros de referencia, teniéndose aprobada recientemente la Instrucción 5/2019, de 14 de octubre, de la Gerencia del Sergas, para la prestación del transporte sanitario secundario asistido en aplicación del Plan de asistencia al ictus en Galicia.

Los hospitales de nivel 2 son los complejos hospitalarios de Ferrol, de Ourense y de Pontevedra y los hospitales Lucus Augusti y da Costa.

Son hospitales que cuentan con un equipo de ictus conformado por un neurólogo-coordinador, que deberá tener formación específica en materia de enfermedad cerebrovascular, además de otros neurólogos que colaboren con aquel, personal de enfermería con especial formación en la materia, así como un médico especialista en medicina física y rehabilitación y un fisioterapeuta.

En lo que se refiere a los recursos materiales, deberán contar con Doppler transcraneal y Doppler continuo de carotides y TC craneal 24 horas entre otros.

En caso de que el paciente sea ingresado en un hospital de nivel 2, se realizará por parte de los neurólogos del equipo de ictus el oportuno diagnóstico y el correspondiente tratamiento fibrinolítico de ser necesario. En el caso de precisar tratamiento endovascular, los neurólogos del equipo de ictus

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se pondrán en contacto con la CAI para la coordinación del traslado del paciente a un hospital con unidad de ictus.

Los hospitales de nivel 3 son el CHUAC, el CHUS y el CHUVI, siendo preciso que cuenten con camas específicas (ratio 1 cama/100.000 habitantes) para la atención de dichos pacientes, de un neurólogo en funciones de coordinador experto en enfermedades cerebrovasculares, así como un neurólogo de guardia de presencia física 24 horas los 365 días del año. Igualmente deben contar con un equipo de enfermería experto en este tipo de enfermedades (ratio 1/4-6 camas).

En lo que se refiere a los medios materiales contarán, entre otros, con UCI, laboratorio de neurosonología para estudio neurovascular a cargo de la unidad, Doppler carotídeo y transcraneal, ecografía transtorácica y transesofágica y TC cerebral las 24 horas, etc.

Puede ser que el paciente ingrese en este tipo de hospitales, bien directamente por ser este su hospital de referencia o bien por derivación desde otro centro para la realización de tratamiento endovascular.

De la información y documentación requerida por este Consello de Contas, tanto a los centros hospitalarios públicos de la Comunidad Autónoma como a la Dirección de Asistencia Sanitaria del Sergas, y de las fiscalizaciones presenciales realizadas (Hospital do Salnés, Hospital Lucus Augusti y CHUS), se puede concluir que, excepto lo indicado en este informe en lo que se refiere a la inexistencia de un registro homogéneo que permita medir los indicadores de actividad reflejados en el Plan, todos los centros sanitarios cumplen con los requisitos exigidos por la propio Plan para cada uno de ellos.

De este modo, los centros de nivel 1 cuentan con los correspondientes protocolos de actuación, así como con personal experto en llevar a cabo las valoraciones de los pacientes y, en su caso, la aplicación de la técnica de la fibrinólisis con el asesoramiento de la CAI por medio del equipo de telemedicina.

Lo mismo sucede con los centros de nivel 2 y 3, siendo en ambos sus recursos humanos y materiales acordes con los requerimientos exigidos en el propio Plan para los respectivos hospitales en función de su categoría, cumpliéndose también en el caso de los de nivel 3 las ratios establecidas en cuanto al número de camas.

Por otra parte, y en lo que se refiere a las encuestas de satisfacción llevadas a cabo por este Consello entre los responsables de esta patología en los distintos hospitales públicos de Galicia sobre la dotación de medios humanos, materiales y formación (cursos impartidos, recibidos, etc.) es preciso indicar que el resultado de ellas fue positivo porque en una escala de 1 a 5 (siendo 1 muy

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deficiente y 5 excelente) en la mayoría de los parámetros la valoración se ha situado en un rango de 3-4, tal como se refleja en el siguiente cuadro.

Cuadro 3: Encuesta de satisfacción

Centros nivel 1 Centros nivel 2 Centros nivel 3 H Virxe Xunqueira H Barbanza H Monforte H Verín H Valdeorras H

Salnés CHUF HULA H da

Costa CHUO CHOP CHUAC CHUS CHUVI

Dotación recursos humanos 4 4 3 3 2  4 4 3

Dotación recursos materiales 3 5 3 3 2 4 2 3

Formación Cursos impartidos 4 3 5 2 2 3 4 4 3 3 3 4 4 3 Cursos recibidos 4 3 5 1 2 3 3 S/V 3 3 3 4 4 3 Publicaciones sobre ictus 1 1 S/V S/V 1 S/V S/V S/V 1 3 2 S/V 4 3 Coordinación Interhospitalaria 4 3 5 5 3 4 4 4 4 4 3 S/V 5 4 Con atención primaria 4 4 3 1 S/V 2 3 4 3 3 3 S/V 3 3

N/C: no contesta; S/V: sin valoración

IV.1.5. TELEASISTENCIA EN LA ATENCIÓN AL ICTUS - CENTRAL DE ATENCIÓN AL ICTUS

El Plan crea una Central de Atención al Ictus, regulada en un primer momento por la Instrucción 3/2016, de 1 de septiembre de 2016, posteriormente derogada por la Instrucción 7/2017, de 4 de mayo, actualmente en vigor.

Esta Central es atendida de forma rotatoria por neurólogos de los tres hospitales de nivel 3. Su función es la de asesorar en el diagnóstico y tratamiento del paciente al médico responsable de la asistencia cualquiera que sea el hospital de la red sanitaria donde este se encuentre. Este servicio está activo las 24 horas del día, los 365 días del año.

Por lo tanto, es un recurso con el que se pretenden paliar las desigualdades geográficas, permitiendo la evaluación y tratamiento urgente por un neurólogo especialista independientemente de donde se encuentre el paciente, evitando, en su caso, traslados innecesarios.

El/La coordinador/a de la CAI es un/a neurólogo/a experto/a en manejo de enfermedades cerebrovasculares, haciéndose su designación por parte de la Dirección General de Asistencia Sanitaria. Su nombramiento fue realizado por Resolución del Director General de Asistencia Sanitaria de 12 de abril de 2018, sin que hasta ese momento existiese esa figura a pesar de que ya estaba prevista en la Instrucción 3/2016 de fecha 1 de septiembre de 2016.

Sus funciones son:

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- Desarrollar iniciativas y coordinar las acciones destinadas a la implantación y seguimiento del Código Ictus en la Comunidad Autónoma.

- Evaluar y proponer las candidaturas de neurólogos/as de la comunidad gallega que quieran incorporarse a la CAI, para su aprobación por la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

- Supervisar el Registro Gallego de Atención al Ictus y participar en la Comisión de seguimiento que analice los resultados derivados de este, actuando como asesor/a del Sergas para proponer acciones de mejora.

- Analizar las evaluaciones realizadas por el Sergas a las Unidades Ictus/Equipos Ictus en función de los criterios recogidos en el Plan, proponiendo la designación de nuevas unidades o centros o, si cabe, la anulación de los ya designados si se evidencia el incumplimiento de dichos criterios.

La CAI contará con guardias localizadas realizadas por los neurólogos/as adscritos/as a ella, distribuyéndose de una forma rotatoria preestablecida por períodos de tres meses. Los turnos de guardia son aprobadas por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Sergas, tal y como se ha constatado en esta auditoría.

El establecimiento de la videoconferencia con la CAI por parte del facultativo responsable del/de la paciente será obligatorio cuando se identifique en un hospital de nivel 1 un/a paciente con un ictus de prioridad 1.

Por el contrario, será opcional cuando el paciente se encuentre en un hospital con equipo de Ictus (hospital de nivel 2) y el facultativo responsable considere oportuno consensuar una estrategia de diagnóstico o tratamiento conjunto con el/la neurólogo/a de la CAI.

Podrá solicitar su pertenencia a la CAI cualquier especialista en neurología de un hospital del Sergas que tenga formación y experiencia probada en manejo clínico de la patología vascular cerebral. Los/as neurólogos/as interesados/as en formar parte de las guardias de la CAI deberán, según se establece en la referida Instrucción, hacer una solicitud con la aprobación de su jefe de Servicio. Esta solicitud será remitida al/a la coordinador/a de la CAI, quien la enviará, junto con su preceptivo informe de valoración, que tendrá carácter vinculante, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, que resolverá oportunamente. Únicamente se pudo constatar la existencia de este informe preceptivo en el caso de los neurólogos nombrados con posterioridad a la designación de la actual coordinadora.

En la actualidad forman parte de la CAI 5 neurólogos del CHUS, 6 neurólogos del CHUAC y 10 neurólogos del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo.

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En definitiva el esquema gráfico de atención a los pacientes con ictus se refleja en la siguiente figura.

IV.2. TRATAMIENTOS REPERFUSORES

Las terapias reperfusoras tienen como objetivo lograr la apertura de la arteria ocluida en el menor tiempo posible. En el momento actual las terapias reperfusoras incluyen la administración de activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA), fármaco con actividad fibrinolítica que se

Organización de la asistencia al ictus

Teleasistencia por neurólogo de guardia del CAI

Toma de decisión por facultativo de guardia responsable asistencia del

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aplica por vía intravenosa y cuya administración se debe realizar dentro de las primeras 4 horas y media de evolución de la sintomatología ictal (ventana terapéutica). Cuando el rt-PA no consigue la apertura del vaso ocluido o bien en aquellos casos en que la administración de aquel esté contraindicada, se puede intentar la extracción del trombo mediante tratamiento endovascular, técnica por la que se accede hasta la posición de aquel por un catéter. Esta técnica permite extender la ventana terapéutica para el tratamiento en la fase aguda del ictus, ya que se puede realizar durante las primeras 24 horas del inicio de los síntomas (siempre que se cumplan determinadas condiciones), permitiendo en este caso tratar al paciente con ictus al despertar ya que frecuentemente estaría fuera de la ventana de las 4,5 horas para el tratamiento fibrinolítico intravenoso.

En el referido Plan se establecen toda una serie de pautas médicas para la administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA y/o la realización de tratamiento endovascular, así como criterios de inclusión y exclusión de pacientes sometidos a dichas terapias.

En el siguiente cuadro se muestran los tratamientos fibrinolíticos y endovasculares llevados a cabo para resolver los ictus isquémicos en los hospitales públicos de Galicia durante el período analizado, según los datos suministrados por las EOXI:

Cuadro 4: Tratamientos fibrinolíticos y endovasculares realizados en el periodo 2017-2018

Hospital centro atención 2017 2018

Núm. fibrinólisis Núm. trombectomías Núm. fibrinólisis Núm. trombectomías

CHUAC 109 45 107 108 H Virxe da Xunqueira 6 0 8 0 CHUS 70 42 77 72 H da Barbanza 4 0 9 0 CHUF 28 0 50 0 HULA 59 0 46 0 H Monforte 12 0 18 0 H da Costa 9 0 10 0 CHUO 12 0 32 0 H de Valdeorras 3 0 1 0 H de Verín 4 0 3 0 CHOP 13 0 13 0 H do Salnés 11 0 17 0 CHUVI 102 67 119 120 Total 442 154 510 300

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V. REGISTRO DE DATOS DE ATENCIÓN AL ICTUS

Con el fin de poder contar con datos que permitan proceder a la evaluación epidemiológica y la realización del análisis de la capacidad de mejora asistencial mediante la medición de los parámetros indicados en el propio Plan, se dictó por el Sergas la Instrucción 7/2017, de 4 de mayo, en la que se prevé y regula la creación de un registro específico de la enfermedad, dando así cumplimiento a las previsiones establecidas en el propio Plan.

Según la citada Instrucción, en este registro deben figurar todos los datos clínicos y asistenciales de los pacientes que hayan sufrido episodios de ictus en fase aguda, así como la hora de llamada al 061, la hora de inicio de los síntomas, hospital donde fue realizada la primera atención, tipo de ictus, hora de administración de la fibrinólisis, centro al que se deriva el paciente en el caso de necesitar tratamiento endovascular y hora de aplicación de este.

A estos efectos, al amparo de lo regulado en el apartado décimo de la Instrucción, se procedió a la creación de una Comisión de control que, conformada por diez miembros designados por el Sergas según establece la citada Instrucción, tiene como funciones definir e implementar mecanismos para asegurar la calidad de los datos inscritos, emitiendo los correspondientes acuerdos; estudiar y proponer los cambios que se consideren oportunos en la recogida de información para mantener el registro con la máxima actualidad y agilidad; establecer los indicadores precisos que permitan evaluar la calidad de la asistencia al ictus en Galicia, así como elaborar informes en este ámbito para la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

Igualmente, se establece que esta comisión se reunirá como mínimo cada seis meses, habiéndose constatado por este Consello de Contas el cumplimiento de este exigencia, al haberse celebrado cuatro reuniones en el año 2018 y tres en el transcurso del 2019.

En el mes de junio de 2018, se constituyó un grupo de trabajo dentro de esta Comisión para el diseño de este registro que, bajo la denominación de Registro de activaciones de Código

Ictus, no fue implantado en los hospitales públicos de Galicia hasta el día 23 de abril de 2019.

Hasta ese momento únicamente existían bases de datos heterogéneas en alguno de los hospitales que no permitían medir los indicadores previstos en el Plan.

También se procedió, de conformidad con el establecido en la citada Instrucción 7/2017, al nombramiento en cada hospital y, en la Fundación Pública de Urgencias Sanitarias de Galicia-061, a la designación por parte de la correspondiente dirección, de un facultativo responsable de la revisión y verificación de los datos introducidos, siendo estos un/a neurólogo/a en el caso de los hospitales con Unidades o Equipos de Ictus y un/a médico/a de urgencias en los restantes casos.

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Datos del paciente: edad, sexo y nombre completo del paciente. Datos a cubrir en el hospital de primera asistencia:

1. Datos de atención del código: quien activa el código, fecha y hora activación y equipo decisión terapéutica.

2. Tiempos de atención: fecha y hora de llegada al primer hospital, hora de inicio de los síntomas o si la referencia que se tiene de estos fue al despertar.

3. Datos y motivos de la desactivación del Código Ictus. 4. Situación clínica NIHSS pre-tratamiento.

5. Variables de neuroimagen inicial: tipo de imagen realizada y fecha y hora según la imagen seleccionada.

6. Atención por telemedicina: si se realizó telemedicina, fecha y hora de la llamada.

7. Si se administró tratamiento fribrinolítico, especificando en el caso de ser negativo por que no se realiza y de ser positivo fecha y hora de la administración.

8. Derivación a otro hospital.

Datos a cubrir en el hospital de destino (derivación)

Recepción paciente en destino: Fecha y hora llegada al hospital destino.

Neuroimagen en hospital destino. Tipo de imagen realizada: ANXIO TC/ANXIO RM, RM MULTIMODAL, TC MULTIMODAL, TC SIMPLE. Fecha y hora.

De ser el caso, datos correspondientes a la Trombectomía realizada como por ejemplo fecha y hora de inicio de punción arterial y de finalización de la recanalización y su resultado.

Datos de seguimiento

1. Neuroimagen de control (24 horas) para comprobar si se produjo algún tipo de hemorragia. 2. Causa de Fallecimiento: Relacionada o no con el ictus.

3. Seguimiento a los 3 meses.

Por lo tanto, se hace preciso incidir en el hecho de que, a pesar de que tanto el documento del Plan Ictus como la Instrucción 7/2017, de 4 de mayo, de la Gerencia del Sergas, establecían la necesidad de crear un Registro homogéneo en el que se habrían de introducir por parte de los centros hospitalarios de la red del Sergas una serie de datos que habrían permitido, por lo menos, medir los indicadores reflejados en el apartado 6 del Plan Ictus, el mencionado Registro no se ha puesto en funcionamiento hasta la citada fecha (abril de 2019), dos años después de la publicación de la Instrucción que lo regula.

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VI. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

VI.1. INDICADORES DE EVALUACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS

El Plan establece en su apartado 6 los indicadores que a continuación se relacionan y las fórmulas para su obtención:

Cuadro 5: Indicadores de evaluación del Código Ictus

Indicador Definición Fórmula Información necesaria para su cálculo

rt-PA 4,5 horas % de ictus isquémicos tratados en las 4,5

primeras horas tras el inicio de los síntomas

(Ictus isquémicos tratados en las 4,5 primeras horas/ictus isquémicos llegados en las 4,5 primeras horas tras el inicio de los síntomas) x 100

Diagnóstico Día/hora del ictus

Día/hora llegada/admisión en urgencias Día/hora rtPA iv

Tiempo porta-aguja 60 minutos

% de pacientes tratados con rt-PA iv en menos de 60 minutos desde su llegada a urgencias

(Ictus tratados con rt-PA iv en menos de 60 minutos/pacientes tratados con rt-PA iv) x 100

Día/hora llegada a admisión urgencias Día/hora rt-PA iv

Traslado

% de pacientes en código ictus con tiempo de llegada al hospital en menos de 60 minutos

(Pacientes en código ictus que llegan al hospital en menos de 60 minutos/pacientes en código ictus) x 100

Día/hora activación código ictus Día/hora llegada a admisión urgencias

Mortalidad

% de pacientes que fallecen por accidente cerebrovascular agudo en las primeras 72 horas

(Pacientes con accidente cerebrovascular agudo que fallecen durante las primeras 72 horas/pacientes ingresados por accidente cerebrovascular agudo) x 100

Pacientes ingresados por accidente cerebrovascular agudo

Pacientes fallecidos intrahospitalariamente en las primeras 72 horas por accidente cerebrovascular agudo

Hemorragia (seguridad de la rt-PA)

% de hemorragias provocadas por la fibrinólisis

(Pacientes con hemorragia en las 24 primeras horas tras la fibrinólisis con rtPA/pacientes sometidos a fibrinólisis) x 100

Pacientes sometidos a fibrinólisis por accidente cerebrovascular agudo

Pacientes con hemorragia en las 24 primeras horas tras la fibrinólisis por accidente cerebrovascular agudo

Mejora clínica Diferencia en el estado de las funciones

neurológicas tras el ictus y a las 24 horas

∑(NIHSS a las 24 horas – NIHSS a la llegada al hospital)/núm. pacientes evaluados

NIHSS a la llegada al hospital y NIHSS a las 24 horas de cada uno de los pacientes con ictus

Estos seis indicadores (los dos primeros referidos la asistencia hospitalaria strictu sensu y los restantes a otros aspectos como el traslado, mortalidad, existencia de hemorragias y mejora clínica del paciente) permitirían, según se refleja en el propio Plan, evaluar oportunamente los resultados obtenidos por su aplicación.

Lo cierto es que, tal y como se expuso anteriormente, los datos inscritos relativos a los años 2017 y 2018, no permiten obtener datos objetivos y fidedignos para poder cumplimentar los citados indicadores y por consiguiente, no existe evidencia en la actualidad de su cumplimiento.

Únicamente se pueden conocer los datos referidos al cuarto indicador relativo al porcentaje de pacientes que fallecen en el hospital en las primeras setenta y dos horas de ingreso del hospital, pero es preciso indicar que este dato es posible obtenerlo a partir de los datos del CMDB, pero no porque exista un registro específico en los hospitales al respecto.

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Cuadro 6: Altas de pacientes con motivo de ingreso ictus 2017-2018 que fallecen a las 72 horas en el hospital

Año Altas con motivo de

ingreso ictus

Altas por éxitus en 72 horas

% éxitus 72 horas/total altas ictus

Edad media éxitus 72 horas

2017 6.425 426 6,63% 80,05

2018 6.468 414 6,40% 80,38

Total 12.893 840 6,52% 80,21

Fuente: CMBD Subd. General de Atención Hospitalaria. Servicio Gallego de Salud

Así, como se puede apreciar, el 7% de los ingresados por ictus durante los años 2017-2018 fallecieron durante los tres primeros días, teniendo una edad media superior a los 80 años1.

VI.2. ANÁLISIS DE SITUACIÓN EN GALICIA EN EL PERIODO DE ESTUDIO

En este apartado se analizan los datos referidos a los años 2017 y 2018 excepto la tabla siguiente que se refiere a la evolución en Galicia en el período 2012-2018.

De este modo, en el citado período evolutivo, los ingresos en los hospitales públicos del Sergas cuyo motivo fue un ictus (isquémico, hemorrágico y AIT) son los que se reflejan a continuación, indicándose también la edad y la estancia media de los enfermos, así como el número de fallecimientos (éxitus) y el porcentaje que representan con respecto a aquellos.

Cuadro 7: Evolución de las altas de pacientes con motivo ingreso ictus isquémico, ictus hemorrágico, AIT 2012-2018 en los hospitales del Sergas

Año alta Altas Estancia media Edad media Altas éxitus % éxitus

2012 6.107 13,05 73,63 871 14,26% 2013 6.384 12,32 74,46 892 13,97% 2014 6.198 12,03 74,57 896 14,46% 2015 6.424 11,45 74,26 963 14,99% 2016 6.203 11,32 74,48 861 13,88% 2017 6.425 10,40 74,64 970 15,10% 2018 6.468 9,94 74,81 971 15,01%

Fuente: CMBD Subd. General de Atención Hospitalaria. Servicio Gallego de Salud

El período 2012-2015 está referido a los códigos de diagnósticos 430 a 435 de la CIE 9 MC 9ª y el período 2016-2018 a los códigos I60 a I63, I65, I66 y G45 de la CIE 10 ES

Deben ser tenidas en cuenta en la interpretación de los datos de 2016 las altas pendientes de codificar de ese año en la EOXI de Lugo-Cervo-Monforte, que en la fecha de elaboración de este informe ascienden a 1.012.

Como se puede comprobar en la referida tabla los ingresos por ictus desde el año 2012 hasta el año 2018 se incrementaron en un 6%. Por el contrario, la estancia media evolucionó favorablemente pasando de los 13,05 días en 2012 hasta los 9,94 en el año 2018.

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En lo que se refiere a la edad media de los pacientes hospitalizados por ictus aumenta de forma continua en el intervalo temporal analizado así como el porcentaje de éxitus, lo que está relacionado con la mayor edad de los enfermos.

En la siguiente tabla se describen los ingresos por tipos de ictus en los distintos hospitales del Sergas correspondientes a los años 2017 y 2018.

Cuadro 8: Altas de pacientes con motivo ingreso ictus 2017-2018 hospitales del Sergas. Distribución por EOXI, hospital y tipo de ictus

EOXI Hospital Ictus hemorrágicos Ictus isquémicos AIT Total

2017 2018 2017 2018 2017 2018 2017 2018 A Coruña CHUAC 284 290 728 811 95 76 1.107 1.177 H Virxe da Xunqueira 13 9 60 59 19 20 92 88 Ferrol CHUF 60 58 335 334 99 84 494 476 Santiago CHUS 272 257 387 456 29 52 688 765 H da Barbanza 5 6 55 47 5 2 65 55 Lugo HULA 142 126 516 529 85 78 743 733 H da Costa 22 18 121 122 12 22 155 162 H de Monforte 16 15 95 87 16 17 127 119 Ourense CHUO 186 156 577 571 203 209 966 936 H de Valdeorras 8 14 63 71 27 19 98 104 H de Verín 9 5 56 46 11 14 76 65 Pontevedra CHOP 109 92 355 394 62 74 526 560 H do Salnés 19 17 93 90 34 24 146 131 Vigo CHUVI 324 271 684 671 134 155 1.142 1.097 Total 1.469 1.334 4.125 4.288 831 846 6.425 6.468

Fuente: CMBD Subd. General de Atención Hospitalaria. Servicio Gallego de Salud

Aunque el número total de altas por un ictus en los hospitales del Sergas en el período 2017-2018 es de 12.893, el número de pacientes que ingresaron fue de 11.802, explicándose esta diferencia porque puede suceder que algunos de estos pacientes habían ingresado más de una vez por este mismo motivo.

En lo que se refiere al tipo de ictus, los isquémicos fueron los más frecuentes representando un 65% de las altas (8.413), seguido de los hemorrágicos que alcanzaron el 22% (2.803) y de los AIT que representan el restante 13% (1.677).

El CHUAC con 2.278 (18%) es el que registró un mayor número de ingresos seguido muy de cerca del CHUVI con 2.239 (17%) y del CHUO con 1.902 (15%) con unos valores superiores al CHUS y al que ocupa el quinto lugar con 1.453 (11%).

La distribución por edad de los pacientes ingresados por esta patología es la que se refleja en la siguiente tabla:

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