O14SB01261822SP
Resumen de Beneficios 2014
SB Combo 001 - 026 - 018 - 022
001 - Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS)
Condados:
Broward, Hernando, Hillsborough, Miami-Dade,
Pasco, Pinellas
026 - Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS)
Condados:
Lake, Marion, Sumter
018 - Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS)
Condados:
Polk, Sarasota
022 - Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS)
Condados:
Orange, Osceola, Seminole, Volusia
Optimum Gold Rewards Plan (HMO-‐POS)
H5594 Condados de la Florida:
H5594_001
Broward, Hernando,
Hillsborough,
Miami-Dade, Pasco, y Pinellas
H5594_026
Lake, Marion, y Sumter
H5594_018
Polk y Sarasota
H5594_022
Orange, Osceola,
Seminole, y Volusia
por sus siglas en inglés). Nuestro plan lo ofrece OPTIMUM HEALTHCARE INC., un plan de Medicare Advantage, tipo Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), con una opción de punto de servicio (POS), contratado por el gobierno Federal. Este Resumen de Beneficios le ofrece algunos detalles sobre nuestro plan. No incluye todo los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) y solicite la "Evidencia de Cobertura."
USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A SU ATENCIÓN MÉDICA
Como beneficiario de Medicare, usted tiene varias opciones en cuanto a Medicare. Una opción es el plan denominado Medicare Original (pago-por-servicio). Otra opción es un plan médico de Medicare, como Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS). Posiblemente tenga aún más opciones. Usted decide. Independientemente de su decisión, usted seguirá afiliado al Programa de Medicare.
Usted puede afiliarse o retirarse de un plan sólo durante ciertos períodos. Llame a Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) al teléfono que aparece al final de esta introducción o marque el 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) pueden marcar el 1-877-486-2048. Puede comunicarse por este teléfono las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?
Puede usar este Resumen de Beneficios para comparar el plan Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) con el plan Medicare Original. Las tablas de este manual incluyen algunos beneficios médicos importantes. Para cada beneficio, usted podrá ver qué está cubierto por nuestro plan y qué está cubierto por el plan Medicare Original.
Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el plan
REWARDS PLAN (HMO-POS)?
Este Resumen de Beneficios incluye varios planes. El área de servicio de estos planes incluye: Los siguientes condados de la FL: Broward, Hernando, Hillsborough, Lake, Marion, Miami-Dade, Orange, Osceola, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, Sumter, Volusia. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder afiliarse al plan.
¿QUIÉN CALIFICA PARA AFILIARSE A OPTIMUM GOLD REWARDS PLAN (HMO-POS)?
Usted puede afiliarse al plan Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) si tiene derecho a recibir beneficios de Medicare Parte A y está afiliado Medicare Parte B y si, además, vive en el área de servicio. Sin embargo, aquellos individuos que tengan Enfermedad Renal en Etapa Final, normalmente no califican para afiliarse al plan Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS), a menos que sean afiliados de nuestra organización y que hayan estado afiliados a la misma desde el inicio de su diálisis.
¿PUEDO ESCOGER MIS MÉDICOS?
Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Puede utilizar cualquier médico afiliado a nuestra red. En algunos casos, también podrá visitar a algunos médicos que no estén afiliados a nuestra red. Los proveedores de servicios médicos de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.
Puede solicitar el Directorio de Proveedores más actualizado. Para obtener una lista actualizada, visite
http://www.youroptimumhealthcare.com. Podrá encontrar el número telefónico de nuestro servicio de atención al cliente al final de esta introducción.
¿QUÉ PASA SI VISITO A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ AFILIADO A SU RED?
Por lo general, usted está limitado a los médicos que están afiliados a nuestra red. Sin embargo, nosotros le daremos cobertura para la
comuníquese con nuestro Servicio de Atención al Miembro al número que aparece al final de esta introducción.
¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS PRESCRIPCIONES MÉDICAS SI ME AFILIO A ESTE PLAN?
El plan Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) cuenta con una Red de Farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para poder recibir los beneficios del plan. Salvo ciertas excepciones, si usted utiliza una farmacia no afiliada a la red, es posible que no podamos cubrir el costo de sus prescripciones médicas. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de Farmacias o visitar http://www.youroptimumhealthcare.com. Podrá encontrar el número telefónico de nuestro servicio de atención al miembro al final de esta introducción.
¿QUÉ PASA SI MI MÉDICO ME PRESCRIBE UN SUMINISTRO DE MENOS DE UN MES?
En consulta con su médico o farmaceuta, es posible que reciba un suministro de menos de un mes para ciertos medicamentos. Asimismo, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, usted recibirá un suministro de menos de un mes para ciertos medicamentos de Marca y Genéricos. Dispensar menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir el costo y los desperdicios del programa de Medicare Parte D, cuando sea médicamente apropiado.
El monto que pagará en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar ya sea un coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares para el medicamento). Si usted es responsable del coaseguro del medicamento, usted seguirá pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago para el medicamento, se aplicará una "tasa diaria de costo compartido". Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, usted no debería pagar más de lo que de otra
¿MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D?
Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) cubre tanto los medicamentos con prescripción médica de Medicare Parte B como los medicamentos con prescripción médica de Medicare Parte D.
¿QUÉ ES EL FORMULARIO DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS?
El plan Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) utiliza un Formulario. Un Formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por nuestro plan, la cual ha sido preparada para cumplir con las necesidades de los pacientes. Es posible que periódicamente añadamos, removamos o que cambiemos las limitaciones de cobertura para ciertos medicamentos o la cantidad de dinero que usted deberá pagar por los mismos. Si modificamos el Formulario de manera tal que se limite la posibilidad de nuestros afiliados de dispensar sus prescripciones médicas, se lo notificaremos a los afiliados afectados antes de que se realice el cambio. Le enviaremos un Formulario y podrá ver un Formulario completo en nuestra página web http://www.youroptimumhealthcare.com.
En caso que usted esté tomando actualmente un medicamento que no se encuentre en nuestro Formulario, o si el mismo está sujeto a limitaciones o requisitos adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal para el mismo. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o puede pedirle a su médico que le ayude a escoger un medicamento alterno que se encuentre en muestro Formulario. Llámenos para ver si puede recibir un suministro temporal del medicamento o si desea más detalles sobre nuestra política de transición en cuanto a los medicamentos.
¿CÓMO PUEDO RECIBIR AYUDA ADICIONAL EN CUANTO A LOS COSTOS DEL PLAN DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS?
Es posible que pueda recibir "Ayuda Adicional" en cuanto a las primas y los costos relacionados con las prescripciones médicas. Para ver si califica para recibir ayuda adicional, marque el:
* La Administración del Seguro Social por el 1-800-772-1213, de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD pueden marcar el 1-800-325-0778 o
* Su oficina estatal de Medicaid.
¿QUÉ PROTECCIÓN OFRECE ESTE PLAN?
Todos los planes de Medicare Advantage se comprometen a estar afiliados al programa durante un año entero en cada ocasión. Es posible que de un año calendario a otro ocurran cambios en cuanto a los beneficios y costos compartidos del plan. Cada año, los planes pueden decidir si van a seguir participando o no con Medicare Advantage. Es posible que un plan continúe con su área de servicio completa (el área geográfica donde el plan acepta afiliados) o puede continuar sólo en ciertas áreas. Asimismo, es posible que Medicare decida cancelar el contrato de algún plan. Aun cuando algún plan de Medicare Advantage se haya retirado del programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, le debe enviar a usted una carta por lo menos 90 días antes de que se termine la cobertura. La carta le explicará las opciones que tiene en cuanto a la cobertura de Medicare en su área.
Como miembro de Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS), usted tiene derecho a solicitar una determinación institucional, la cual incluye el derecho a someter una apelación, en caso que le neguemos la cobertura de algún artículo o de algún servicio, y, además, tiene derecho de presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación institucional, si desea que le otorguemos cobertura para algún artículo o servicio, que usted crea que debería tener cobertura. En caso que le neguemos la cobertura de algún artículo o servicio, usted tiene el derecho de apelación y de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. También puede pedirnos una determinación de cobertura acelerada (rápida) o una apelación, si usted cree que la espera de una decisión, podría poner en riesgo su vida o su salud, o que podría afectar su habilidad de recuperar su
atención médica, también tiene derecho de presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization - QIO) en su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para encontrar la información de contacto de la QIO.
Como afiliado de Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS), usted tiene derecho de solicitar una determinación de la cobertura, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a someter una apelación en caso que le neguemos la cobertura de una prescripción médica, además del derecho de presentar un agravio. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted cree que debería tener cobertura. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si usted cree que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos, o si cree que usted debe obtener un medicamento no-preferido de menor costo de bolsillo. Asimismo, puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de los costos, como por ejemplo, en cuanto al límite de la cantidad de algún medicamento. Si usted cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de obtener el medicamento en una farmacia. Su médico debe proporcionarnos una declaración que apoye su solicitud de excepción. En caso que le neguemos la cobertura de algún medicamento, usted tiene derecho de apelación y de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar un agravio si tiene cualquier problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, si no se relaciona con la cobertura de alguna prescripción médica. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención médica, también tiene derecho de presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization - QIO) en su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para encontrar la información de contacto de la QIO.
(MTM), es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que le invitemos a participar en un programa diseñado específicamente para sus necesidades médicas y farmacológicas. Quizás usted decida no participar, pero le recomendamos que aproveche todas las ventajas que le puede ofrecer este servicio cubierto, si usted es seleccionado. Comuníquese con el plan Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) para obtener más detalles.
¿QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B?
Algunas prescripciones médicas para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertas por Medicare Parte B. Éstas pueden incluir, sin limitación alguna, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con el plan Optimum Gold Rewards Plan (HMO-POS) para obtener más detalles.
-- Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente adiestrada (quien podría ser el paciente) bajo supervisión del médico.
-- Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres.
-- Eritropitina: Mediante inyección si usted sufre de Enfermedad Renal en Etapa Final (falla permanente de los riñones que requiera de diálisis o de trasplante) y si necesita este medicamento para el tratamiento de la anemia.
-- Factores de Coagulación de la Hemofilia: Factores de coagulación auto-suministrados si usted sufre de hemofilia.
-- Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados durante el servicio de un médico.
-- Medicamentos inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes de trasplante en caso que el trasplante se realizó en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por una aseguradora privada que actuó como pagador primario de la cobertura de Medicare Parte A.
-- Medicamentos inhalados y por infusión suministrados por medio del Equipo Médico Duradero.
¿DÓNDE PUEDO CONSEGUIR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES (RATINGS) DE LOS PLANES?
El programa de Medicare califica el funcionamiento de los planes según varias categorías (como por ejemplo, la detección y la prevención de enfermedades, la calificación por parte de los pacientes y el servicio de atención al miembro). Si tiene acceso a Internet, puede encontrar información sobre la Calificación de los Planes (los ratings) utilizando la herramienta en línea de medicare.gov denominada “Find health & drug plans” para comparar la Calificación de los Planes de Medicare de su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de la clasificación de este plan. El número de nuestro Servicio de Atención al Miembro aparece más adelante.
Horario del Servicio de Atención al Miembro del 1ro de octubre al 14 de febrero:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, 8:00 a.m. – 8:00 p.m. Horario del Este Horario del Servicio de Atención al Miembro del 15 de febrero al 30 de septiembre:
Lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, 8:00 a.m. – 8:00 p.m. Horario del Este
Los afiliados Actuales y Potenciales pueden marcar el teléfono gratuito (866) 245-5360 para preguntas relacionadas con los programas de Medicare Advantage y de Prescripciones Médicas de la Parte D. (TTY/TDD (800) 955-8771).
Los afiliados actuales pueden marcar el teléfono gratuito (866) 245-5360 para solicitar información sobre los programas de Medicare Advantage y de Prescripciones Médicas de la Parte D. (TTY/TDD (800) 955-8771).
Para información sobre Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY pueden marcar el 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día y los 7 días de la semana. O, visite el portal de Internet www.medicare.gov.
Es posible que este documento esté disponible en otros formatos como el Braille, letra grande, o algún formato diferente. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente al español.
Para más detalles, puede llamar al Servicio de Atención al Miembro al teléfono mencionado anteriormente.
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SECCIÓN II -‐ RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficio
Medicare Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
INFORMACIÓN IMPORTANTE
1- Primas y Demás Información Importante
En el 2013 la Prima mensual de la Parte B era $104.90 y puede cambiar para el 2014; y el monto del deducible anual de la Parte B era $147 y puede cambiar para el 2014.
Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos usualmente son mayores, lo cual significa que usted pagará más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual normal de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $170000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben marcar el 1-877-486-2048. También puede llamar a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben marcar el 1-800-325-0778.
General
$0 como prima mensual, sumados a su prima mensual de Medicare Parte B.
La mayoría de la gente tendrá que pagar la prima mensual normal de la Parte B, aparte de la prima de su plan de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D, debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $170000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y Parte D, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (800-633-4227). Los usuarios de TTY deben marcar el 1-877-486-2048. También puede llamar a la
Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben marcar el 1-800-325-0778. Optimum HealthCare, Inc. va a reducir su prima mensual de Medicare Parte B hasta un máximo de $80.00.
Dentro de la Red
Límite para los Gastos de Bolsillo de $3400 para los servicios cubiertos por Medicare.
Consulte la página 54 para información adicional sobre las Primas y Demás Información Importante
2 - Opción de Médico y Hospital
(Para información adicional, consulte la sección de Emergencias - No. 15 y la de Atención de Urgencias - No. 16.)
Usted puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que
acepte Medicare. Dentro de la Red Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios).
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 018
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 022
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 026
General$0 como prima mensual, sumados a su prima mensual de Medicare Parte B.
La mayoría de la gente tendrá que pagar la prima mensual normal de la Parte B, aparte de la prima de su plan de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D, debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $170000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y Parte D, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben marcar el 1-877-486-2048. También puede llamar a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben marcar el 1-800-325-0778.
Optimum HealthCare, Inc. va a reducir su prima mensual de Medicare Parte B hasta un máximo de $26.00.
Dentro de la Red
Límite para los Gastos de Bolsillo de $6700 para los servicios cubiertos por Medicare.
Consulte la página 54 para información adicional sobre las Primas y Demás Información Importante
General
$0 como prima mensual, sumados a su prima mensual de Medicare Parte B.
La mayoría de la gente tendrá que pagar la prima mensual normal de la Parte B, aparte de la prima de su plan de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D, debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $170000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y Parte D, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben marcar el 1-877-486-2048. También puede llamar a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben marcar el 1-800-325-0778.
Optimum HealthCare, Inc. va a reducir su prima mensual de Medicare Parte B hasta un máximo de $26.00.
Dentro de la Red
Límite para los Gastos de Bolsillo de $6700 para los servicios cubiertos por Medicare.
Consulte la página 55 para información adicional sobre las Primas y Demás Información Importante
General
$0 como prima mensual, sumados a su prima mensual de Medicare Parte B.
La mayoría de la gente tendrá que pagar la prima mensual normal de la Parte B, aparte de la prima de su plan de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D, debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $170000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y Parte D, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (800-633-4227). Los usuarios de TTY deben marcar el 1-877-486-2048. También puede llamar a la
Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben marcar el 1-800-325-0778. Optimum HealthCare, Inc. va a reducir su prima mensual de Medicare Parte B hasta un máximo de $39.00.
Dentro de la Red
Límite para los Gastos de Bolsillo de $6700 para los servicios cubiertos por Medicare.
Consulte la página 55 para información adicional sobre las Primas y Demás Información Importante
Dentro de la Red
Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). Consulte la página 54 para información adicional sobre
Dentro de la Red
Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). Consulte la página 55 para información adicional sobre
Dentro de la Red
Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). Consulte la página 55 para información adicional sobre
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
RESUMEN DE BENEFICIOS
HOSPITALIZACIÓN COMO PACIENTE INTERNADO
3 – Atención en el Hospital Como Paciente Internado
(Incluye servicios para el tratamiento del abuso de sustancias y la rehabilitación)
En el 2013, los montos para cada período de beneficio eran: Días 1 - 60: $1,184 de deducible.
Días 61 - 90: $296 diarios
Días 91 - 150: $592 por cada día de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar para el 2014.
Marque el 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para información sobre los días de reserva vitalicia.
Los días de reserva vitalicia pueden usarse una sola vez.
Un “Período de Beneficios” comienza el día en que usted sea internado en un hospital o en un Centro de Enfermería Especializada. Termina cuando usted pase 60 días seguidos sin estar en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si lo internan en un hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible de la hospitalización para pacientes internados por cada período de beneficios. No existe límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener.
Dentro de la Red
El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios.
Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 - 5: $160 de copago diario
- Días 6 - 90: $0 de copago diario.
El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 54 para información adicional sobre la Atención en el hospital como paciente internado
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
Dentro de la Red
El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios.
Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 – 7: $195 de copago diario
- Días 8-90 $0 de copago diario.
El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 54 para información adicional sobre la Atención en el hospital como paciente internado
Dentro de la Red
El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios.
Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 – 7: $175 de copago diario
- Días 8-90 $0 de copago diario.
El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 55 para información adicional sobre la Atención en el hospital como paciente internado
Dentro de la Red
El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios.
Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 – 7: $225 de copago diario
- Días 8-90 $0 de copago diario.
El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 55 para información adicional sobre la Atención en el hospital como paciente internado
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
4 - Atención de la Salud Mental en el
Hospital como Paciente Internado En el 2013, los montos para cada período de beneficio eran: Días 1 - 60: $1,184 de deducible. Días 61 - 90: $296 diarios
Días 91 - 150: $592 por cada día de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar para el 2014.
Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general.
Dentro de la Red
Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general.
Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 - 5: $160 de copago diario
- Días 6 - 90: $0 de copago diario
El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 54 para información adicional sobre la Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado
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(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
Dentro de la Red
Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general.
Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 – 7: $195 de copago diario
- Días 8 – 90: $0 de copago diario
El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 54 para información adicional sobre la Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado
Dentro de la Red
Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general.
Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 – 7: $175 de copago diario
- Días 8 – 90: $0 de copago diario
El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 55 para información adicional sobre la Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado
Dentro de la Red
Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general.
Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 – 7: $210 de copago diario
- Días 8 – 90: $0 de copago diario
El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 55 para información adicional sobre la Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
5 - Centros de Enfermería Especializada (SNF)
(En centros de enfermería especializada certificados por Medicare)
En el 2013, los montos para cada periodo de beneficios, después de una estadía hospitalaria cubierta por Medicare de por lo menos 3 días, eran:
Días 1 – 20: $0 diarios Días 21 - 100: $148 diarios
Estos montos pueden cambiar para el 2014. 100 días por cada período de beneficios.
Un “Período de Beneficios” comienza el día en que usted sea internado en un hospital o en un SNF. Termina cuando usted pase 60 días seguidos sin estar en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si lo internan en un hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible de la hospitalización para pacientes internados por cada período de beneficios. No existe límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios
No se requiere estadía hospitalaria previa. Para estadías en los SNF cubiertos por Medicare: - Días 1 – 4: $0 de copago diario
- Días 5 – 20: $50 de copago diario - Días 21 – 100: $125 de copago diario
Consulte la página 54 para información adicional sobre los Centros de Enfermería Especializada (SNF)
6 - Atención Domiciliaria de la Salud
(Incluye atención médicamente necesaria, y en forma intermitente, de servicios de enfermería especializada, servicios de asistente domiciliario de la salud y servicios de rehabilitación, etc.)
$0 de copago. General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$15 de copago por cada visita para la atención domiciliaria de la salud cubierta por Medicare
7 - Hospicio Usted paga parte de los costos de los medicamentos ambulatorios y de la atención para pacientes internados con relevo de descanso para el cuidador.
Usted debe ser atendido por un hospicio certificado por Medicare.
General
Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio.
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios
No se requiere estadía hospitalaria previa. Para estadías en los SNF cubiertos por Medicare: - Días 1 – 20: $25 de copago diario
- Días 21 – 100: $125 de copago diario
Consulte la página 54 para información adicional sobre los Centros de Enfermería Especializada (SNF)
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios
No se requiere estadía hospitalaria previa. Para estadías en los SNF cubiertos por Medicare: - Días 1 – 20: $25 de copago diario
- Días 21 – 100: $95 de copago diario
Consulte la página 55 para información adicional sobre los Centros de Enfermería Especializada (SNF)
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios
No se requiere estadía hospitalaria previa. Para estadías en los SNF cubiertos por Medicare: - Días 1 – 20: $25 de copago diario
- Días 21 – 100: $125 de copago diario
Consulte la página 55 para información adicional sobre los Centros de Enfermería Especializada (SNF)
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago por cada visita para la atención domiciliaria de la salud cubierta por Medicare
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago por cada visita para la atención domiciliaria de la salud cubierta por Medicare
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago por cada visita para la atención domiciliaria de la salud cubierta por Medicare
General
Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio.
General
Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio.
General
Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio.
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
ATENCIÓN AMBULATORIA
8 - Visitas al Consultorio Médico 20% de coaseguro General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare.
$25 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare.
9 - Servicios Quiroprácticos No tiene cobertura para la atención rutinaria suplementaria
20% de coaseguro para la manipulación manual de la columna, con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o la desalineación de una articulación o de una parte corporal).
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare.
Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal).
10 - Servicios de Podiatría No tiene cobertura para la atención rutinaria suplementaria.
20% de coaseguro para la atención médicamente necesaria de los pies, incluyendo la atención de condiciones médicas que afecten las
extremidades inferiores.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare.
Los visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies.
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare.
$30 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare.
$25 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare.
$30 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare.
Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal).
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare.
Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal).
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare.
Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal).
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$30 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare.
Los visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare.
Los visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$30 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare.
Los visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies.
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
11 - Atención Ambulatoria de la
Salud Mental 20% de coaseguro para la mayoría de los servicios ambulatorios para la salud mental. Tiene un copago específico para los servicios de programas de
hospitalización parcial ambulatoria proporcionados por un hospital o Centro Comunitario para la Salud Mental (CMHC). El copago no puede exceder el monto del deducible de hospitalización para pacientes internados de la Parte A.
El "Programa de Hospitalización Parcial" es un programa estructurado para el tratamiento psiquiátrico activo a nivel ambulatorio, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta, y es una alternativa a una hospitalización como paciente internado.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare
$25 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare.
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra
$55 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare
12 - Atención Ambulatoria del
Abuso de Sustancias 20% de coaseguro General Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 a $250 de copago para las visitas individuales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias.
$25 a $250 de copago para las visitas grupales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias.
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$30 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare
$30 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare.
$30 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra
$30 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra
$55 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare
$25 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare.
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra
$55 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$30 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare
$30 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare.
$30 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra
$30 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra
$55 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$30 a $250 de copago para las visitas individuales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias.
$30 a $250 de copago para las visitas grupales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 a $250 de copago para las visitas individuales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias.
$25 a $250 de copago para las visitas grupales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$30 a $250 de copago para las visitas individuales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias.
$30 a $250 de copago para las visitas grupales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias.
Beneficio
Original Medicare
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
13 – Servicios Ambulatorios 20% de coaseguro para los servicios del médico
Un copago específico para el costo de los servicios de los centros de hospitalización ambulatoria. El copago no puede exceder el monto del deducible de hospitalización para pacientes internados de la Parte A. 20% de coaseguro para los servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$30 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio
$250 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Consulte la página 56 para información adicional sobre los Servicios Ambulatorios
14 - Servicios de Ambulancia
(Servicios de ambulancia médicamente necesarios)
20% de coaseguro General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$150 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.
15 - Atención de Emergencias
(Puede acudir a cualquier sala de emergencias si usted tiene razones para creer que necesita ser atendido de emergencia.)
20% de coaseguro para los servicios del médico
Un copago específico para el costo de los servicios de emergencia en los centros de hospitalización ambulatoria.
Los copagos de los servicios de emergencia no pueden exceder el deducible de hospitalización para pacientes internados de la Parte A, para cada servicio proporcionado por el hospital.
No tiene que pagar el copago para la sala de emergencias si lo hospitalizan como paciente internado debido a la misma condición en un lapso de 3 días después de la visita a la sala de emergencias. No hay cobertura fuera de los EE.UU., salvo circunstancias limitadas.
General
$65 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia.
$25000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios.
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio
$250 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Consulte la página 56 para información adicional sobre los Servicios Ambulatorios
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio
$250 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Consulte la página 57 para información adicional sobre los Servicios Ambulatorios
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio
$250 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Consulte la página 57 para información adicional sobre los Servicios Ambulatorios
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$150 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$150 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$150 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.
General
$65 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia.
$25,000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios.
General
$65 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia.
$25,000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios.
General
$65 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia.
$25,000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios.
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
16 - Atención de Urgencias
(Esto NO se refiere a la atención de emergencias y, en la mayoría de los casos, ocurre fuera del área de servicio.)
20% de coaseguro, o un copago fijo.
Si lo internan en el hospital en un lapso de 3 días por la misma condición, pagará $0 por la visita para la atención de urgencia. NO hay cobertura fuera de los EE.UU., salvo en circunstancias limitadas.
General
$10 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias.
17- Servicios de Rehabilitación Ambulatoria
(Terapia ocupacional, terapia física, terapia para el habla y del lenguaje)
20% de coaseguro
Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales
$25 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS AMBULATORIOS
18 - Equipo Médico Duradero
(Incluye sillas de rueda, oxígeno, etc.) 20% de coaseguro General Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare.
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
General
$20 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias.
General
$20 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias.
General
$20 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos.
Dentro de la Red
$30 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales
$30 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos.
Dentro de la Red
$25 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales
$25 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos.
Dentro de la Red
$30 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales
$30 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare.
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
19 - Dispositivos de Prótesis
(Incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.)
20% de coaseguro
20% de coaseguro para los suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con los aparatos de prótesis, férulas y demás dispositivos.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
20% del costo de los dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare
20% del costo de los suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con los aparatos de prótesis, férulas y demás dispositivos.
20 – Programas y Suministros para
la Diabetes 20% de coaseguro para el adiestramiento sobre el autocontrol de la diabetes 20% de coaseguro para los suministros para diabéticos
20% de coaseguro para los zapatos terapéuticos y las plantillas para diabéticos
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para el adiestramiento cubierto por Medicare para el autocontrol de la diabetes
0% a 20% del costo de los suministros para el monitoreo de la diabetes cubiertos por Medicare
20% del costo de los zapatos y plantillas terapéuticas para diabéticos cubiertas por Medicare
Consulte la página 56 para información adicional sobre los Programas y Suministros para la Diabetes
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
20% del costo de los dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare
20% del costo de los suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con los aparatos de prótesis, férulas y demás dispositivos.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
20% del costo de los dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare
20% del costo de los suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con los aparatos de prótesis, férulas y demás dispositivos.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
20% del costo de los dispositivos de prótesis cubiertos por Medicare
20% del costo de los suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con los aparatos de prótesis, férulas y demás dispositivos.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para el adiestramiento cubierto por Medicare para el autocontrol de la diabetes 0% a 20% del costo de los suministros para el monitoreo de la diabetes cubiertos por Medicare 20% del costo de los zapatos y plantillas terapéuticas para diabéticos cubiertas por Medicare
Consulte la página 56 para información adicional sobre los Programas y Suministros para la Diabetes
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para el adiestramiento cubierto por Medicare para el autocontrol de la diabetes 0% a 20% del costo de los suministros para el monitoreo de la diabetes cubiertos por Medicare 20% del costo de los zapatos y plantillas terapéuticas para diabéticos cubiertas por Medicare
Consulte la página 57 para información adicional sobre los Programas y Suministros para la Diabetes
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para el adiestramiento cubierto por Medicare para el autocontrol de la diabetes 0% a 20% del costo de los suministros para el monitoreo de la diabetes cubiertos por Medicare 20% del costo de los zapatos y plantillas terapéuticas para diabéticos cubiertas por Medicare
Consulte la página 57 para información adicional sobre los Programas y Suministros para la Diabetes
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
21 - Pruebas de Diagnóstico, Rayos-X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología
20% de coaseguro para exámenes diagnósticos y Rayos-X
$0 de copago para los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios diagnósticos de laboratorio médicamente necesarios solicitados por su médico tratante cuando son proporcionados por un laboratorio certificado con
designación CLIA (Enmiendas para la Mejoría de los Laboratorios Clínicos) afiliado a Medicare. Los servicios de laboratorio diagnóstico se realizan para ayudar al médico a diagnosticar o a descartar una enfermedad o una condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas diagnósticas rutinarias suplementarias, como por ejemplo, el chequeo del colesterol.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
$0 de copago para las intervenciones diagnósticas y exámenes cubiertos por Medicare
$0 de copago para las radiografías cubiertas por Medicare
De $25 a $125 de copago para servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (no incluye los Rayos-X).
20% del costo de los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los procedimientos de diagnóstico, pruebas y servicios de laboratorio, a nivel ambulatorio, un costo compartido de $0 a $25 puede aplicarse
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los Servicios Ambulatorios de Diagnóstico y Radiología Terapéutica, puede aplicarse por separado un costo compartido de $0 a $25
Consulte la página 56 para información adicional sobre las Pruebas de Diagnóstico, Rayos-X, Servicios de Laboratorio y Radiología
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
$0 de copago para las intervenciones diagnósticas y exámenes cubiertos por Medicare
$0 de copago para las radiografías cubiertas por Medicare
De $25 a $125 de copago para servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (no incluye los Rayos-X).
20% del costo de los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los procedimientos de diagnóstico, pruebas y servicios de laboratorio, a nivel ambulatorio, un costo compartido de $0 a $30 puede aplicarse
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los Servicios Ambulatorios de Diagnóstico y Radiología Terapéutica, puede aplicarse por separado un costo compartido de $0 a $30
Consulte la página 56 para información adicional sobre las Pruebas de Diagnóstico, Rayos-X, Servicios de Laboratorio y Radiología
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
$0 de copago para las intervenciones diagnósticas y exámenes cubiertos por Medicare
$0 de copago para las radiografías cubiertas por Medicare
De $25 a $125 de copago para servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (no incluye los Rayos-X).
20% del costo de los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los procedimientos de diagnóstico, pruebas y servicios de laboratorio, a nivel ambulatorio, un costo compartido de $0 a $25 puede aplicarse
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los Servicios Ambulatorios de Diagnóstico y Radiología Terapéutica, puede aplicarse por separado un costo compartido de $0 a $25
Consulte la página 57 para información adicional sobre las Pruebas de Diagnóstico, Rayos-X, Servicios de Laboratorio y Radiología
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
Dentro de la Red
$0 de copago para los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.
$0 de copago para las intervenciones diagnósticas y exámenes cubiertos por Medicare
$0 de copago para las radiografías cubiertas por Medicare
De $25 a $125 de copago para servicios de radiología diagnóstica cubiertos por Medicare (no incluye los Rayos-X).
20% del costo de los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los procedimientos de diagnóstico, pruebas y servicios de laboratorio, a nivel ambulatorio, un costo compartido de $0 a $30 puede aplicarse
Si el médico le proporciona servicios adicionales a los Servicios Ambulatorios de Diagnóstico y Radiología Terapéutica, puede aplicarse por separado un costo compartido de $0 a $30
Consulte la página 57 para información adicional sobre las Pruebas de Diagnóstico, Rayos-X, Servicios de Laboratorio y Radiología
Beneficio
Medicare
Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
22 - Servicios de Rehabilitación
Cardíaca y Pulmonar 20% de coaseguro para los Servicios de Rehabilitación Cardíaca
20% de coaseguro para los Servicios de Rehabilitación Pulmonar 20% de coaseguro para los Servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva
Dentro de la Red
$25 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare.
$25 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Medicare.
$25 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.
SERVICIOS PREVENTIVOS
23 - Servicios Preventivos No se requiere coaseguro, copago o deducible para lo siguiente: - Examen para la detección de Aneurisma Aórtica Abdominal - Medición de la Masa Ósea. Tiene cobertura una vez cada 24 meses (más a menudo en caso médicamente necesario) si cumple con ciertas condiciones médicas.
- Exámenes de diagnóstico cardiovascular
- Exámenes de diagnóstico Cervical y Vaginal Cobertura una vez cada 2 años. Cobertura una vez al año para mujeres en alto riesgo que tengan Medicare.
- Exámenes diagnósticos del cáncer colorectal - Exámenes de diagnóstico de la diabetes - Vacuna para la gripe
- Vacuna para la Hepatitis B para personas que tengan Medicare y que estén en riesgo
- Exámenes diagnósticos del VIH. $0 de copago para diagnósticos del VIH, pero, generalmente usted pagará 20% del monto aprobado por Medicare por la consulta del médico. Los exámenes de
diagnóstico del VIH tienen cobertura para las beneficiarias de Medicare que estén embarazadas y para las personas que tengan alto riesgo de contraer la infección, incluyendo a cualquiera que
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original con cero costo compartido.
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados de año será cubierto por el plan o por Medicare Original.
(HMO-POS) 018
(HMO-POS) 022
(HMO-POS) 026
Dentro de la Red
$30 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare. $30 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Medicare.
$30 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.
Dentro de la Red
$25 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare. $25 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Medicare.
$25 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.
Dentro de la Red
$30 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare. $30 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Medicare.
$30 a $250 de copago para los servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original con cero costo compartido.
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados de año será cubierto por el plan o por Medicare Original.
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original con cero costo compartido.
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados de año será cubierto por el plan o por Medicare Original.
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
General
Pueden aplicarse reglas de cobertura.
$0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original con cero costo compartido.
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados de año será cubierto por el plan o por Medicare Original.
Beneficio
Medicare Original
Optimum Gold Rewards Plan
(HMO-POS) 001
23 - Servicios Preventivos
(Continuación)
- Exámenes diagnósticos del cáncer de seno (Mamografía) Medicare cubre las mamografías diagnósticas, una vez cada 12 meses para todas las mujeres que tengan Medicare a partir de los 40 años. Medicare cubre una mamografía de referencia para las mujeres que tengan entre 35 -39 años de edad.
- Servicios de Terapia Médica Nutricional La terapia nutricional es para las personas que tengan diabetes o enfermedad renal (pero que no requieran diálisis o que no hayan recibido un trasplante de riñón), si son remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser suministrados por un dietista registrado o pueden incluir una evaluación nutricional y asesorías para ayudarle a controlar su diabetes o su enfermedad renal.
- Servicios personalizados de Plan de Prevención (Consulta Anual para el Bienestar)
- Vacuna neumocócica. Es posible que sólo requiera la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su médico para mayor información.
- Exámenes diagnósticos del cáncer de próstata
- Pruebas de Antígeno Prostático Específico (PSA) únicamente. Cobertura una vez al año para todos los hombres de más de 50 años que tengan Medicare.
Tratamiento del tabaquismo y para dejar de fumar (consejería para dejar de fumar y de usar tabaco). Tiene cobertura si su médico lo solicita. Incluye dos intentos de asesoría en un período de 12 meses. Cada intento de asesoría incluye un máximo de cuatro visitas frente a frente.
- Exámenes diagnósticos e intervenciones de consejería para el comportamiento durante la atención primaria para reducir el abuso del alcohol.
- Exámenes diagnósticos para la depresión de adultos.
- Exámenes diagnósticos para las infecciones de transmisión sexual (STI, por sus siglas en inglés) y consejerías del comportamiento de
