CARTA CIRCULAR #M

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CARTA CIRCULAR #M1012505

8 de diciembre de 2010 *

A TODOS LOS MÉDICOS-CIRUJANOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD

NUEVAS VERSIONES DE CUBIERTAS A-15, A-76, A-89, A-91, A-92, A-93, A-99, AA-01, AA-02, AA-10, AA-12, AA-14, AA-26, AA-37, AP-88, MT-37, 22, 23, 24, 27, 29, MU-36, MU-37, MU-53 Y MU-69

REVISIONES DE VERSIONES DE CUBIERTAS AA-11, AA-30, AA-62, AE-68, AG-34, AG-49, AH-06 , AH-07, AH-08, AH-47, AI-69, AI-87, AI-89, AJ-87, ME-29, MR-16 Y MU-50

A partir del 1 de octubre de 2010, Triple-S Salud incorporó a sus cubiertas elegibles aquellos cambios que por virtud de la Reforma de Salud Federal viene obligada a incorporar.

Las cubiertas identificadas con el símbolo  consideran la inclusión de servicios preventivos sin aplicar copagos o coaseguros, en el caso de que estos servicios cumplan con unos criterios clínicos establecidos por la regulación, notificados previamente mediante carta circular. Los servicios preventivos que les aplican fueron de igual forma incluidos en la Tabla de Características Ambulatoria.

Triple-S Salud ofrece nuevas versiones de cubiertas de servicios ambulatorios y médico-quirúrgicos identificadas con los códigos A-15, A-76, A-89, A-91, A-92, A-93, A-99, AA-01, AA-02, AA-10, AA-12, AA-14, AA-26, AA-37, AP-88, MG-57, MT-37, 22, 23, 24, 27, 29, 36, MU-37, MU-53 y MU-69. Versiones de Cubierta Cubierta Base Efectividad Características

A-15 AN-70 Enero 2011  Servicios preventivos cubiertos al 100% A-76 AM-95 Enero 2011  $5.00 de copago para Visitas a generalistas,

especialistas y sub especialistas

 Aplica copago de especialista para Visitas pre y post natales, pero si la asegurada se subscribe al programa Prenatal durante el primer trimestre pagarán $0.00 copago por las visitas pre y post natales. Aseguradas que se registren luego del primer trimestre no aplican a este incentivo.  PSA cubierto al 100%

 Pruebas de alergia sin límite  Cubre Inmunoterapia para alergias

 Examen preventivo hasta $300 para empleados y dependientes. Facilidades disponibles: Santurce Medical Mall, Instituto de Medicina de Familia en Ponce, Medical Services Unlimited y Wellness Alliance (Complete).

* Fecha de envío por Correo: 17 de diciembre de 2010

Si aún no se ha registrado para recibir las Cartas Circulares por medio electrónico, acceda nuestra página de Internet

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Cubierta Base

A-76 cont. AM-95 Enero 2011  Nada de coaseguro para pruebas

gastrointestinales (endoscopias, colonoscopías, etc.)

 Nada de copago para vacunas. Cubre Flumist, Kinrix, Meningococcal (Menactra), Pediarix, Pentacel, vacuna contra el cáncer cervical (Gardasil), Prevnar, neumococco, Rotavirus, Rotateq y Hepatitis A.

 Nada de copago para vacunas para adultos. Cubre las vacunas consideradas para adultos según Política Médica: Influenza, pneumococco, Td, Varicela, Hepatitis B, MMR, Zoster, Hepatitis A, Hepatitis A + B y HPV (Gardasil).

 15% de coaseguro para Laboratorios, Rayos X, y otras pruebas diagnósticas. Cubre perfil biofísico. Cubre Pet CT y Pet Scan sin límite.

 Cubre Terapia de grupo con copago de especialista

 $5.00 de copago para visitas al quiropráctico.  Cubre Ambulancia terrestre con reembolso al

100% del cargo sometido.

 Nada de copago para Equipo Médico Duradero, sin límite. Requiere preautorización.

 Nada de copago para Cuidado de Salud en el Hogar, hasta 60 días, hasta un máximo de 16 horas por día.

 Nada de copago para Mamografías  Cubre Thin Prep Pap

 Cubre Color Doppler Flow  Cubre Anestesia intravenosa

 $5.00 de copago para Terapia Física,

Manipulaciones, Terapia Ocupacional y Terapia del Habla (todas de forma ambulatoria) hasta 60 terapias combinadas por año póliza. Terapia del Habla y Ocupacional por reembolso del cargo sometido.

 Nada de coaseguro para Radioterapia

 Nada de copago para Terapia respiratoria, sin límite.

 Cubre Inyecciones Esclerosantes para venas varicosas

 Cubre Inyecciones Intraarticulares sin límite  Cubre al 100%, Prótesis, aparatos ortóticos, ortopédicos e implantes, hasta un máximo de $15,000 por año póliza. Requiere preautorización. Excluye zapatos ortopedicos.

 Cubre el 100% de Hospicio

 $5.00 de copago para Acupuntura. Reembolso cargo sometido.

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A-76 cont. AM-95 Enero 2011  Cubre por reembolso al 100% las Enfermeras Especiales durante hospitalizaciones por condiciones mentales: estos servicios están cubiertos si son ordenados por un psiquiatra y hasta un máximo de setenta y dos (72) horas consecutivas por cada hospitalización.  Cubre Audiometría y Timpanometría.

 Cubre por reembolso al 100% del cargo sometido, Aparatos auditivos.

 Cubre Blood Pressure Monitoring, Unlisted codes, CRP High Sensitive (86141), Carga viral (87536) y Sangre Oculta (82274).

 Cubre por reembolso al 100%, Medicina Deportiva, Vasostomía, tratamiento de ojo vago, materiales y suministros quirúrgicos.

 Cubre por reembolso del cargo sometido, menos $5.00 de copago, Rehabilitación Cardiaca (93797 y 93798). Hasta 36 días. Exceso va a través de la cubierta de Major y requiere recomendación médica.

 Cubierto al 100% para Mamoplastía para reducción del seno según necesidad médica  Cubre servicios para diagnostico de Infertilidad.  Cubre Depo Provera, intrauterine device,

diafragma.

 Cubre servicios de Nutricionistas por cualquier condición (no solo por obesidad mórbida), reembolso a cargo sometido, hasta 3 visitas por año póliza excepto obesidad que es sin límite de visitas.

 Excluye examen de refracción.

A-89 AM-95 Enero 2011  $10.00 de copago para Visitas a generalistas, especialistas y sub especialistas

 Aplica copago de especialista para Visitas pre y post natales, pero si la asegurada se subscribe al programa Prenatal durante el primer trimestre pagarán $0.00 copago por las visitas pre y post natales. Aseguradas que se registren luego del primer trimestre no aplican a este incentivo.  PSA cubierto al 100%

 Nada de coaseguro para pruebas

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A-89 cont. AM-95 Enero 2011  Nada de copago para vacunas. Cubre Flumist, Kinrix, Meningococcal (Menactra), Pediarix, Pentacel, vacuna contra el cáncer cervical (Gardasil), Prevnar, neumococco, Rotavirus, Rotateq y Hepatitis A.

 20% de coaseguro para Laboratorios, Rayos X, y otras pruebas diagnósticas. Cubre perfil biofísico. Cubre Pet CT y Pet Scan sin límite.

 Cubre Terapia de grupo con copago de especialista

 Nada de copago para Equipo Médico Duradero, sin límite.

 Nada de copago para Mamografías  Cubre Thin Prep Pap

 Cubre Color Doppler Flow  Cubre Anestesia intravenosa

 Nada de copago para Terapia respiratoria, sin límite.

 Cubre el 100% de Hospicio

 Nada de copago para Polisomnografía  Cubre por reembolso al 100% las Enfermeras

Especiales durante hospitalizaciones por condiciones mentales: estos servicios están cubiertos si son ordenados por un psiquiatra y hasta un máximo de setenta y dos (72) horas consecutivas por cada hospitalización.

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A-89 cont. AM-95 Enero 2011  Cubre Audiometría y Timpanometría.

 Cubre por reembolso al 100% del cargo sometido, Aparatos auditivos.

 Cubre Blood pressure Monitoring, Unlisted codes, CRP High Sensitive (86141), Carga viral (87536) y Sangre Oculta (82274).

 Cubierto al 100% para Mamoplastía para reducción del seno según necesidad médica  Cubre servicios para diagnostico de Infertilidad.  Cubre Depo Provera, intrauterine device,

diafragma.

 Cubre servicios de Nutricionistas por cualquier condición (no solo por obesidad mórbida), reembolso a cargo sometido, hasta 3 visitas por año póliza excepto obesidad que es sin límite de visitas.

A-91 AM-95 Enero 2011  $10.00 de copago para Visitas a generalistas, y $20.00 de copago para especialistas y sub especialistas

 $10.00 de copago para visitas al siquiatra, colaterales y terapia de grupo

 Aplica copago de especialista para visitas pre y post natales, pero si la asegurada se subscribe al programa Prenatal durante el primer trimestre pagarán $0.00 copago por las visitas pre y post natales. Aseguradas que se registren luego del primer trimestre no aplican a este incentivo.  PSA cubierto al 100%

 Nada de copago para vacunas. Cubre Flumist, Kinrix, Meningococcal (Menactra), Pediarix, Pentacel, vacuna contra el cáncer cervical (Gardasil), Prevnar, neumococco, Rotavirus, Rotateq y Hepatitis A.

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A-91 cont. AM-95 Enero 2011  Nada de copago para vacunas para adultos. Cubre las vacunas consideradas para adultos según Política Médica: Influenza, pneumococco, Td, Varicela, Hepatitis B, MMR, Zoster, Hepatitis A, Hepatitis A + B y HPV (Gardasil).

 Nada de coaseguro para Laboratorios, rayos x, y otras pruebas diagnósticas. Incluye perfil biofísico. Incluye Pet CT y Pet Scan sin límite.

 Nada de copago para Mamografías  Cubre Thin prep pap

 Cubre Color doppler flow  Cubre Anestesia intravenosa

 Nada de copago para Terapia Respiratoria y sin límite.

 Cubre Inyecciones Intraarticulares sin límite  Cubre al 100%, Prótesis, aparatos ortóticos,

ortopédicos e implantes por reembolso. Requiere preautorización. Excluye zapatos ortopedicos.  Cubre el 100% de Hospicio

 Nada de copago para Polisomnografía  Cubre por reembolso al 100% la Enfermeras

especiales durante hospitalizaciones por condiciones mentales: estos servicios están cubiertos si son ordenados por un psiquiatra y hasta un máximo de setenta y dos (72) horas consecutivas por cada hospitalización.  Cubre Audiometría y Timpanometría.

 Cubre por reembolso al 100% del cargo sometido Aparatos Auditivos.

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A-91 cont. AM-95 Enero 2011  Cubre por reembolso al 100%, Medicina Deportiva, Vasostomía, tratamiento de ojo vago, materiales y suministros quirúrgicos.

 Cubre al 100% para Mamoplastía para reducción del seno, según necesidad médica

 Cubre servicios para diagnostico de Infertilidad.  Cubre Depo Provera, intrauterine device,

diafragma.

 Cubre Nutricionistas por cualquier condición (no solo por obesidad mórbida) por reembolso a cargo sometido descontando el copago de especialista, hasta 3 visitas por año póliza excepto obesidad que es sin límite de visitas

 Nada de copago para vacunas. Se cubren Flumist, Kinrix, Meningococcal (Menactra), Pediarix, Pentacel, vacuna contra el cáncer cervical (Gardasil), Prevnar, neumococco, Rotavirus, Rotateq y Hepatitis A.

 20% de coaseguro para Laboratorios, rayos x, y otras pruebas diagnósticas. Incluye perfil biofísico. Incluye Pet CT y Pet Scan sin límite.

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A-92 cont. AM-95 Enero 2011  Cubre Terapia de Grupo con copago de especialista

 Cubre Terapia física, manipulaciones, ocupacional y del habla (todas de forma ambulatoria) hasta 60 terapias combinadas por año póliza con $7.00 de copago. Terapia del habla y ocupacional por reembolso del cargo sometido.

 Cubre al 100% Hospicio

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A-92 cont. AM-95 Enero 2011  Cubre al 100% para Mamoplastía para reducción del seno, según necesidad médica

diafragma.

 Nada de coaseguro para Laboratorios, rayos x, y otras pruebas diagnósticas. Incluye perfil biofísico. Incluye Pet CT y Pet Scan sin límite.

 Cubre Terapia de Grupo con copago de especialista

 Nada de copago para Cuidado de Salud en el Hogar, hasta 60 días, hasta un máximo de 16 horas por día

(10)

A-93 cont. AM-95 Enero 2011  Nada de copago para Mamografías  Cubre Thin prep pap

 Cubre Inyecciones Intraarticulares sin límite  Cubre al 100%, Prótesis, aparatos ortóticos,

ortopédicos e implantes. Requiere

preautorización. Excluye zapatos ortopedicos.  Cubre el 100% de Hospicio

diafragma.

(11)

 Aplica copago de especialista para visitas pre y post natales, pero si la asegurada se subscribe al programa Prenatal durante el primer trimestre pagarán $0.00 copago por las visitas pre y post natales. Aseguradas que se registren luego del primer trimestre no aplican a este incentivo..  PSA cubierto al 100%

 20% de coaseguro para Laboratorios, rayos x, y otras pruebas diagnósticas. Incluye perfil biofísico. Incluye Pet CT y Pet Scan sin límite.

 Cubre Terapia de Grupo con copago de especialista

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A-99 cont. AM-95 Enero 2011  Nada de coaseguro para Radioterapia

 Nada de copago para Terapia Respiratoria y sin límite. 24. Inyecciones esclerosantes para venas varicosas

 Cubre Inyecciones intraarticulares sin límite  Cubre al 100%, Prótesis, aparatos ortóticos,

ortopédicos e implantes, hasta un máximo de $15,000 por año póliza. Requiere preautorización. Excluye zapatos ortopedicos.

 Cubre al 100% Hospicio

diafragma.

AA-01 AL-71 Inmediata  Servicios preventivos cubiertos al 100% AA-02 AN-73 Inmediata  $15.00 de copago para visitas aGeneralista,

$20.00 a Especialista y $25.00 a Sub-especialista  $10.00 de copago para Terapia Física y

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AA-10 AN-85 Inmediata  Servicios preventivos cubiertos al 100% AA-12 AN-68 Enero 2011  $9.00 de copago para visitas al generalista

 $13.00 de copago para visitas al especialista AA-14 AL-41 Inmediata  $10.00 de copago en visitas generalistas

 30% para laboratorios y Rayos X

 $7.00 de copago en terapias físicas, sin combinar, hasta un máximo de 20 por año póliza

AA-26 AN-76 Inmediata  $3.00 de copago para visitas al Generalista AA-37 AF-05 Enero 2011  Servicios preventivos cubiertos al 100% AP-88 AD-62 Inmediata  Servicios preventivos cubiertos al 100% MT-37 MG-05 Enero 2011  20% de coaseguro para las pruebas

cardiovasculares y vasculares invasivas  20% de coaseguro para litotricia

 20% de coaseguro para el síndrome

tempomandibular. Cubierto hasta un máximo de $1,000 por vida

 20% de coaseguro para Pet CT y Pet Scan según el standard Triple-S Salud.

 Incluir los servicios médico quirúrgicos para

aparatos anticonceptivos e intrauterinos (diafragma y depo-provera, paragard, pregestasert, norplant, coil). Además, se incluyen los servicios necesarios para la inserción, remoción y complicaciones de los mismos. Limitar el despacho a la asegurada principal o esposa

MU-22 MQ-02 Enero 2011  15% de coaseguro para pruebas cardiovasculares invasivas

 Nada de copago para Litotricia  Cubre asistencia quirúrgica

 Cubre interpretación de monitoría fetal  Cubre Color Doppler Flow

MU-23 MQ-02 Enero 2011  20% de coaseguro para pruebas cardiovasculares invasivas

MU-24 MQ-02 Enero 2011  Nada de coaseguro para pruebas cardiovasculares invasivas cubiertas

MU-27 MQ-02 Enero 2011  20% de coaseguro para pruebas cardiovasculares invasivas con 20% coaseguro

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MU-29 MQ-02 Enero 2011  Nada de coaseguro para pruebas cardiovasculares invasivas cubiertas

MU-36 MQ-02 Enero 2011  20% de coaseguro para pruebas cardiovasculares invasivas Nada de copago para Litotricia

 Cubre asistencia quirúrgica

MU-53 MQ-02 Enero 2011  Cubre Asistencia Quirúrgica MU-69 MG-05 Inmediata  Cubre Litotricia al 100%

Además se revisaron las versiones de cubiertas AA-11, AA-30, AA-62, AE-68, AG-34, AG-49, AH-06, AH-07, AH-08, AH-47, AI-69, AI-87, AI-89, AJ-87, ME-29, MR-16 y MU-50.

Versiones de Cubierta

Efectividad Características

AA-11  Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100% AA-30  Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100% AA-62  Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100% AE-68  Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100% AG-34 Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100% AG-49 Inmediata Cubre visitas al siquiatra relacionadas a drogadicción y alcoholismo (sustancias

controladas) de acuerdo a la necesidad médica justificada.

Cubre visitas colaterales por drogadicción y alcoholismo (sustancias controladas) de acuerdo a la necesidad médica justificada.

Cubre terapias de grupo por drogadicción y alcoholismo (sustancias controladas) de acuerdo a la necesidad médica justificada.

Cubre terapias de grupo por condiciones mentales de acuerdo a la necesidad médica justificada.

20% de coaseguro para vacuna Gardasil. AH-06 Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100% AH-07 Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100% AH-08 Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100% AH-47 Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100%

AI-69 Inmediata Cubre excisiones benignas

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AI-87 Inmediata Radioterapia cubierto al 100%

Vacunas: se cubre con $5.00 de copago Prevnar, pneumococco, Rotateq, Hepatitis A, Menactra y Gardasil

Examen de refracción con $12 de copago Pruebas de alergia están excluidas.

Servicios de nutricionistas limitadas a 4 visitas. AI-89 Inmediata Servicios preventivos cubiertos al 100%

AJ-87 Inmediata Cubre vacuna Gardasil

ME-29 Inmediata Cubre excisiones benignas

MR-16 Inmediata Cubre servicios relacionados a drogadicción y alcoholismo (sustancias controladas) de acuerdo a la necesidad médica justificada

MU-50 Inmediata 20% de coaseguro para pruebas

cardiovasculares invasivas.

Incluimos las páginas actualizadas correspondientes a la Tabla de Identificación por Código de Cubierta y la información sobre copagos y coaseguros aplicables.

Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Relaciones Profesionales al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia).

Cordialmente,

Francisco Joglar Pesquera, MD, FACP Ángela Hernández, MD Director Médico Ejecutivo Director Médico Asociado Asuntos Médicos y Dentales Asuntos Médicos y Dentales División de Gerencia Clínica División de Gerencia Clínica vv

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página de Internet (www.ssspr.com), bajo los siguientes enlaces:

Tablas de Características:

Cubiertas de Servicios Ambulatorios

Cubiertas de Servicios Médico-Quirúrgicos

Tabla de Coaseguros y Copagos:

Biophysical Profile

Pruebas Cardiovasculares Invasivas

Pruebas Cardiovasculares no Invasivas

Endoscopías Gastrointestinales

Litotricia (ESWL)

Medicina Nuclear

Oftalmología

Otras pruebas diagnósticas

Radioterapia Rayos - X Resonancia Magnética Sonografía Terapia Física Terapia Respiratoria

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Visitas a la Oficina / Visitas a Domicilio

Visitas Siquiátricas y Colaterales / Terapias de Grupo