Denver Health Medicaid Choice

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Denver Health

Medicaid Choice

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Índice

¡Bienvenido a DHMC! ...1

Sus tarjetas de identificación de DHMC y de Medicaid ...1

Si pierde sus tarjetas de identificación ...1

Dónde puede recibir atención médica / Centros de salud basados en escuelas ...3

Cómo funciona su plan ...4

Conozca a su Equipo de DHMC Health Plan ...4

Cómo obtener información acerca de los proveedores ...4

¿Qué es un PCP? ...4

¿Por qué es importante su PCP?...4

Cómo escoger o cambiar su PCP de DHMC ...4

Cómo conseguir una aprobación o remisión para ver a un especialista ...4

Si cambian sus beneficios, proveedor o servicios ...4

Inscripción y cancelación de la inscripción ...5

Inscripción abierta ...6

Cuándo no puede ser miembro de DHMC? ...6

Otro seguro ...6

Facturas médicas ...6

Protéjase a usted mismo y a Medicaid contra los fraudes en la facturación ...6

¿Cuándo debe pagar por la atención médica que recibe? ...6

¿Cuándo no debe pagar por los servicios? ...7

Planes de incentivos a los médicos ...7

Cuando otra parte ocasiona lesiones o enfermedades ...7

¿Qué son las instrucciones médicas anticipadas? ...8

Representante para tomar decisiones ...8

Uso de un Representante de clientes designado (DCR) ...8

Privacidad ...9

Formar parte del Comité Asesor del Consumidor ...9

Boletín informativo para miembros de DHMC ...9

Sus derechos y responsabilidades ... 10

Sus derechos ...10

Sus responsabilidades ...10

Cómo recibir atención médica ... 11

Atención médica de emergencia ...11

Atención médica de urgencia ...11

Atención médica post-estabilización...11

Atención médica preventiva y de rutina ...12

Cómo programar una cita ...12

Normas para citas de DHMC ...12

Farmacia ...12

Cómo recibir atención médica cuando se encuentre fuera de su hogar ...13

Recetas cuando se encuentre fuera de su hogar ...13

Atención médica para la mujer ... 14

Ver a un obstetra y ginecólogo ...14

Planificación familiar ...14

Examen de diagnóstico de cáncer cervical ...14

Examen de diagnóstico de cáncer de mama ...14

Atención médica durante el embarazo ...14

Programa de alimentos para mujeres, infantes y niños (WIC) ...14

Atención médica para niños ... 15

Como inscribir a su recién nacido en DHMC ...15

Inmunizaciones durante la niñez y la adolescencia ...15

EPSDT (Exámenes periódicos de salud del niño, vacunas, atención médica dental)...15

Vacunas contra la gripe ...16

Programas especiales de atención médica ... 16

Programas especiales de atención médica para miembros nuevos y miembros con necesidades de salud especiales ...16

Entrenamiento de la salud ...16

Administración de casos ...17

Gestión de utilización ...17

Médicamente necesario / Necesidad médica ...17

Directrices de práctica clínica ...17

Sus beneficios de DHMC ...18

Beneficios adicionales ofrecidos por Denver Health Medicaid Choice ...20

Servicios adicionales ...22

Servicios de salud mental ...22

Transporte ...22

Línea de enfermería de Denver Health...22

Beneficios “integrales” ...22

Calidad ...23

Quejas ...23

¿Qué es una queja? ...23

Qué hacer si tiene una queja ...23

Después de presentar una queja ...23

Si necesita ayuda para presentar una queja ...23

Si aún no queda satisfecho con el resultado de su queja ...23

Apelaciones ... 24

¿Qué es una carta de aviso de acción? ...24

Aviso anticipado de acción ...24

¿Qué es una apelación? ...24

Cómo presentar una apelación ...24

Cómo presentar una apelación expedita (rápida) ...24

Después de presentar una apelación ...25

Cómo extender los plazos de las apelaciones ...25

Cómo obtener ayuda para presentar una apelación ...25

Audiencia imparcial estatal ...25

Continuación de los beneficios durante una apelación o audiencia imparcial estatal ...26

Defensor del Pueblo (Ombudsman), de Medicaid...26

Formulario de queja para uso del miembro ... 27

Formulario de apelación para uso del miembro ... 29

Formulario para designar a un representante personal ... 31

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NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES

EMERGENCIAS: LLAME AL 9-1-1

Línea de asesoría de enfermería

303-739-1261

Para programar una cita:

Línea de citas

303-436-4949

Para hablar con un administrador de casos o con un entrenador de la salud

Servicios de apoyo para la atención

303-602-2080

Para saber más sobre los beneficios, cómo presentar una queja o apelación o si tiene una duda pero no sabe

a quién recurrir:

Servicios al miembro

303-602-2116

TTY/TDD

303-602-2129

Número gratuito

800-700-8140

TTY/TDD gratuito

866-538-5288

Fax

303-602-2138

Para verificar el estado de su solicitud de autorización de servicio:

Gestión Médica

303-602-2140

Departamento de Farmacia (para autorizaciones de farmacia)

303-602-2070

Para obtener información sobre los proveedores de DHMC:

Oficina del Personal Médico (línea solo disponible en inglés)

303-602-2715

Para renovar sus recetas en una farmacia de Denver Health:

Línea de renovación de recetas

866-347-3345

Para aclarar dudas acerca de la inscripción/cancelación de la inscripción:

HealthColorado

303-839-2120

Fuera del área metropolitana de Denver

888-367-6557

Para obtener información sobre audiencias justas del Estado:

Oficina de los tribunales administrativos

303-866-2000

Para obtener ayuda sobre como presentar una queja:

Servicios al miembro de DHMC

Ver arriba

Defensor del pueblo (Ombudsman), de Medicaid

303-830-3560

Número gratuito

877-435-7123

TTY/TDD gratuito

888-876-8864

Para obtener información acerca de un proveedor:

Consejo Estatal de Examinadores Médicos de Colorado

303-894-7434

Para obtener información acerca de un(a) enfermero/a

Consejo Estatal de Enfermería de Colorado

303-894-7888

Otros números de teléfono:

Línea de atención para miembros de Medicaid del Estado de Colorado

1-800-221-3943

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1

Cómo funciona su plan

Bienvenido a Denver Health Medicaid Choice (DHMC). DHMC se enorgullece de tenerlo como miembro.

Este libro lo ayudará a obtener los servicios que necesite. Es su guía hacia la atención médica.

Este libro le indicará: •Sus beneficios, •Programas especiales,

•Sus derechos y responsabilidades, •Cómo obtener los servicios que necesita, •Números de teléfono y

•Mucho más

Este manual para miembros no brinda información detallada acerca de los proveedores de DHMC. Utilice el Directorio de proveedores de DHMC para obtener una lista de proveedores de atención médica que trabajan para DHMC. El Directorio de proveedores muestra información tal como nombres, ubicaciones, el idioma en que habla el proveedor y los tipos de doctores y otros proveedores de salud en el plan de DHMC. Usted puede encontrar el Directorio de proveedores en línea en www.dhmedicaidchoice.com o puede solicitar un Directorio de proveedores en papel llamando a Servicios al miembro al 303-602-2116.

DHMC está para ayudarlo. Si no puede encontrar las respuestas en este libro, o tiene dudas, comuníquese con Servicios al miembro.

Gracias por elegir ser miembro de DHMC. Tiene derecho a tener un nuevo manual para miembros y a todos los datos contenidos en el mismo en todo momento. Si necesita un nuevo manual comuníquese con Servicios al miembro.

Este manual, y toda la demás información, se encuentra disponible en otros idiomas, en Braille, en impresiones grandes y audiocintas. Comuníquese con Servicios al miembro si necesita este manual y cualquier otra información en un idioma o formato diferente.

¡Bienvenido a DHMC!

DHMC brinda servicios de interpretación

gratuitamente para nuestros miembros en varios idiomas. Si desea utilizar a un intérprete durante sus visitas clínicas, comuníqueselo al representante del Centro de programación de citas al programar su cita (el número de teléfono se encuentra en la página “Números de teléfono importantes” de este manual). Si desea utilizar un intérprete para cualquier otra necesidad de atención médica, comuníquese con Servicios al miembro.

DHMC también ofrece servicios TTY/TDD para aquellos con impedimentos auditivos. El número de teléfono TTY/TDD para Servicios al miembro se encuentra listado en la página “Números de teléfono importantes” en el frente de este manual. Si usted necesita un intérprete de lenguaje de señas u otro tipo de asistencia durante sus visitas clínicas, comuníqueselo a Servicios al miembro antes de la fecha de su cita para poder hacer los arreglos pertinentes con un intérprete.

DHMC es un Plan de Atención Médica gestionado por Medicaid. El Departamento de Atención Médica y Financiamiento de Colorado (Colorado Department of Health Care Policy and Financing, HCPF) supervisa los programas Medicaid y Child Health Plan Plus. Comuníquese con Servicios al miembro si desea obtener más detalles acerca de la estructura y funcionamiento de DHMC.

Sus tarjetas de identificación de DHMC y de Medicaid Usted debe llevar consigo su tarjeta de identificación de DHMC y su tarjeta de identificación de Medicaid al visitar a su proveedor, recoger un medicamento en la farmacia o por cualquier otro servicio de salud. Si no lleva sus tarjetas posiblemente no reciba atención médica. Su tarjeta DHMC posee el nombre y el número de teléfono de su PCP.

Si pierde sus tarjetas de identificación

Si pierde su tarjeta de Medicaid debe comunicarse con el Departamento de Servicios Sociales/Humanos de su condado para obtener un reemplazo de la misma. Si usted pierde su tarjeta de identificación de DHMC, por favor llame al departamento de Servicios al miembro para obtener un reemplazo de la misma.

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Reverso Frente

Tarjeta Medicaid del Estado de Colorado Tarjeta de DHMC

Debe mostrar ambas tarjetas para recibir atención médica.

Reverso Frente

En caso de emergencia llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia del hospital más cercano.

Notification is required within 48 hours of receiving emergency services. FAILURE TO CALL MAY AFFECT BENEFITS

Esta tarjeta no comprueba la afiliación ni garantiza la cobertura. Servicios al Miembro: 303-602-2116 1-877-956-2116 Línea TTY/TDD: 303-602-2129 1-866-538-5288 Línea del Centro de Citas: 303-436-4949 Autorizaciones: 303-602-2140 Linea de Consejos de Enfermia: 303-739-1261 www.dhmedicaidchoice.com

Denver Health Medicaid Choice

Medical Providers

Eligibility/Prior Auth/Mental Health: 303-602-2140

Pharmacy Providers

MedImpact Help Desk: 800-788-2949

Rx Auths: 303-602-2070 #1

Paper claims: PO Box 262249 • Plano, Texas 75026 • EDI Payor ID #84133

Emisor:

# de identificación del miembro: Nombre del miembro: # de Grupo: # de Registro Medico: Plan de Pago DH: Z10 RxBIN 003585 RxPCN ASPROD1 RxGrp DHM02

Pharmacy #: Se requiere autorización previa para Cirugía, Hospitalizaciones, DMR y SNF.

Hogar médico: Dirección: Teléfono: Idioma:

Copagos dentro de la red $0

Fuera de la red ER/UC

$0

En caso de emergencia llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia del hospital más cercano.

Notification is required within 48 hours of receiving emergency services. FAILURE TO CALL MAY AFFECT BENEFITS

Esta tarjeta no comprueba la afiliación ni garantiza la cobertura. Servicios al Miembro: 303-602-2116 1-877-956-2116 Línea TTY/TDD: 303-602-2129 1-866-538-5288 Línea del Centro de Citas: 303-436-4949 Autorizaciones: 303-602-2140 Linea de Consejos de Enfermia: 303-739-1261 www.dhmedicaidchoice.com

Denver Health Medicaid Choice

Medical Providers

Eligibility/Prior Auth/Mental Health: 303-602-2140

Pharmacy Providers

MedImpact Help Desk: 800-788-2949

Rx Auths: 303-602-2070 #1

Paper claims: PO Box 262249 • Plano, Texas 75026 • EDI Payor ID #84133

Emisor:

# de identificación del miembro: Nombre del miembro: # de Grupo: # de Registro Medico: Plan de Pago DH: Z10 RxBIN 003585 RxPCN ASPROD1 RxGrp DHM02

Pharmacy #: Se requiere autorización previa para Cirugía, Hospitalizaciones, DMR y SNF.

Hogar médico: Dirección: Teléfono: Idioma:

Copagos dentro de la red $0

Fuera de la red ER/UC

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MONTBELLO PARK HILL LOWRY LA CASA/QUIGG NEWTON SANDOS WESTSIDE WESTWOOD I-225 I-25 I-70 6TH AVE.

WEBB CENTER FOR PRIMARY CARE

GIPSON EASTSIDE

Level One Physicians Clinic Medicina de adultos Clínicas de atención infantil

CENTROS DE SALUD FAMILIAR

WELLINGTON WEBB CENTER FOR PRIMARY CARE

301 W. 6th Ave.

LEVEL ONE PHYSICIANS CLINIC 303.602.8270 ADULT MEDICINE CLINIC

Burgundy 303.602.8070

Green Team 303.602.8080 KIDS CARE CLINIC 303.602.8340 GIPSON EASTSIDE 501 28th St. 303.436.4600 LA CASA/QUIGG NEWTON 4545 Navajo 303-602-6700 LOWRY 1001 Yosemite St. Suite 100 303.602.4545 MONTBELLO 12600 E. Albrook Dr. 303.602.4000 PARK HILL 4995 E. 33rd Ave. 303.602.3720 SANDOS WESTSIDE 1100 Federal Blvd 303.436.4200 WESTWOOD 4320 W Alaska Ave 303-602-4660

HOSPITAL

DENVER HEALTH MEDICAL CENTER

777 Bannock St. 303.436.6000

ADULT URGENT CARE WALK-IN CLINIC

777 Bannock St. 303.602.2822

PEDIATRIC URGENT CARE CLINIC

777 Bannock St. 303.602.3300 8 1 2 3 4 6 7 5

Dónde puede recibir atención médica

Abajo hay una lista de las clínicas de Denver Health donde puede recibir atención médica. Estas clínicas forman parte de la red de DHMC. Usted puede ver cualquier proveedor de la red de DHMC (algunos proveedores especialistas requieren una remisión primero - vea “Cómo conseguir una aprobación o remisión para ver a un especialista” para obtener más información). Para obtener información acerca del horario de atención médica de las clínicas o información general acerca de una clínica, comuníquese con la clínica al número que figura abajo. Comuníquese con el Centro de programación de citas llamando al (303) 436-4949 si necesita programar una cita para una visita clínica. En la mayoría de los casos, debe asistir a estas clínicas de Denver Health para satisfacer sus necesidades de atención médica.

CENTROS DE SALUD FAMILIAR 1 Webb Center for Primary Care

301 W. 6th Ave.

DHMP Clinic ... 303-602-8270 Adult Medical Clinic

Burgundy ... 303-602-8070 Green Team ...303-602-8080 Kids Care Clinic ...303-602-8340

2 Gipson Eastside 501 28th St ...303-436-4600 3 La Casa/Quigg Newton 4545 Navajo ...303-602-6700 4 Lowry 1001 Yosemite St. Suite 100 ...303-602-4545 5 Montbello 12600 E. Albrook Dr ....303-602-4000 6 Park Hill 4995 E. 33rd Ave ... 303-602-3720 7 Sandos Westside 1100 Federal Blvd ...303-436-4200 8 Westwood 4320 W. Alaska Ave ...303-602-4660 HOSPITALES

Denver Health Medical Center

777 Bannock St ...303-436-6000 Adult Urgent Care Walk-in Clinic

777 Bannock St ...303-602-2822 Pediatric Urgent Care Clinic

777 Bannock St ...303-602-3300

CENTROS DE SALUD BASADOS EN ESCUELAS

Los Centros de salud basados en escuelas son clínicas de DHMC ubicadas en algunas escuelas elementales, medias y secundarias de Denver. Cada una de las escuelas listadas posee un Centro de salud basado en escuelas. Los miembros de DHMC inscritos en cualquiera de las escuelas listadas pueden recibir atención médica en sus Centros de Salud basados en Escuelas.

Abraham Lincoln High School

2285 S. Federal Blvd ...720-423-5020 Bruce Randolph Middle School

3955 Steele St ... 720-424-1232 Evie Garrett Dennis Campus

4800 Telluride St ... 720-423-7610

John F. Kennedy High School

2855 S. Lamar ...720-423-4355 Kepner Middle School

911 S. Hazel Ct ... 720-424-0126 Kunsmiller Middle School

2250 S. Quitman Way ..720-424-0156 Lake Middle School

1820 Lowell Blvd ... 720-424-0281 Manual High School

1700 E. 28th Ave ...720-423-6435 Martin Luther King, Jr. Early College

19535 E. 46th Ave ...720-424-0476 Montbello High School

5000 Crown Blvd ...720-423-5808 North High School

2960 N. Speer Blvd ... 720-423-2718 Place Bridge Academy Campus

7125 Cherry Creek

Drive North ...303-602-8958 Rachel Noel Middle School

5290 Kittredge St ... 720-424-0909 South High School

1700 E. Louisiana Ave .720-423-6260 West High School

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Cómo funciona su plan

Conozca a su Equipo de DHMC Health Plan

DHMC invita a todos sus miembros todos los meses para asistir a la Reunión de nuevos miembros de DHMC (DHMC New Member Meeting). Esta es una reunión en donde los miembros de DHMC, nuevos y existentes, pueden conocer al equipo real de DHMC para aprender más acerca de los beneficios, servicios y otra información útil de DHMC.

¡Se provee almuerzo para todos los que asistan y las preguntas son bienvenidas! Comuníquese con Servicios al miembro si tiene interés en asistir a la próxima Reunión de nuevos miembros de DHMC.

Cómo obtener información acerca de los proveedores Puede llamar al consultorio de su proveedor o a • Servicios al miembro;

• HealthColorado;

• Junta Estatal de Examinadores Médicos de Colorado (Colorado State Board of Medical Examiners) al 303-894-7434 (si su proveedor de atención primaria es un médico); o

• Junta Estatal de Enfermería de Colorado (Colorado State Board of Nursing) al 303-894-7888 (si su proveedor es un enfermero)

¿Qué es un PCP?

Un PCP (Proveedor de Atención Primaria, o PCP por sus siglas en inglés) es su proveedor habitual que lo atiende durante las visitas programadas habituales. ¿Por qué es importante su PCP?

PCP es la persona a quien usted consulta primero para todo lo relacionado con su atención médica. Su PCP es la persona que:

• Le brinda atención médica, lo cual incluye controles, inyecciones y recetas.

• Le remite a un especialista o a otros servicios cuando es necesario.

• Le ingresa en el hospital cuando es necesario. • Mantiene sus expedientes médicos.

Con un PCP, usted tendrá continuidad en la atención. Eso significa que usted no tendrá que explicar su

historial médico cada vez que necesite atención. Esto es importante, especialmente si usted tiene alergias o inquietudes de salud especiales, ya que su médico ya le conocerá a usted y sus necesidades.

Cómo escoger o cambiar su PCP de DHMC

Usted debe escoger a un PCP o una clínica principal enseguida. Usted puede revisar su Directorio de proveedores de DHMC para obtener una lista de proveedores y clínicas de DHMC para escoger a su PCP o clínica principal. Comuníquese con Servicios al miembro para obtener una copia del Directorio de proveedores de DHMC u obténgala en línea en www.dhmedicaidchoice.com.

Usted debe comunicarse con Servicios al miembro para conocer que PCP o clínica principal desea ver para su atención médica. Si no escoge un PCP o clínica principal, DHMC le asignará la clínica familiar DH más cercana. En la sección ‘Dónde obtener atención médica’ hay una lista de todas las clínicas DH.

Usted puede cambiar su PCP o clínica principal en cualquier momento. Servicios al miembro puede ayudarlo. Comuníquese con Servicios al miembro y dígales que necesita cambiar su PCP o clínica principal.

Cómo conseguir una aprobación o remisión para ver a un especialista

Usted necesita una aprobación de su PCP para ver a algunos tipos de especialistas (proveedores expertos en una o más áreas de atención médica de la salud). Las aprobaciones también se pueden llamar remisiones. Una aprobación o remisión es lo que su PCP utiliza para solicitar la aprobación de DHMC para visitar a ciertos especialistas. También necesita una aprobación de su PCP antes de que pueda recibir ciertos tipos de servicios o antes de ver a ciertos proveedores fuera de DHMC. También se le puede dar una aprobación para un proveedor externo (fuera de DHMC) cuando DHMC no ofrece o no puede proveer servicios que usted necesita.

Si no recibe una aprobación de su PCP antes de ver a estos especialistas o recibir estos servicios, posiblemente deba pagar por la atención médica que reciba.

Usted no necesita una aprobación:

• Para un examen ocular de rutina con un oculista de DHMC

• Para ver a un obstetra/ginecólogo (un proveedor que trata sólo a mujeres debido a razones reproductivas) para exámenes anuales

• Para servicios de planificación familiar o proveedores de planificación familiar (dentro o fuera de DHMC) • Para atención médica de emergencia o urgencia

(dentro o fuera de DHMC)

Comuníquese con Servicios al miembro o Gestión Médica para obtener más información acerca de las aprobaciones.

Si cambian sus beneficios, proveedor o servicios

DHMC le comunicará por escrito siempre que haya un cambio significativo (grande e importante) en cualquiera de estos:

• Sus derechos de desinscripción • Información de proveedor

• Sus derechos y responsabilidades

• Procesos de queja, apelación o audiencia imparcial estatal

• Beneficios disponibles para usted a través de DHMC • Beneficios disponibles para usted que no sean a

través de DHMC

(9)

1

Cómo funciona su plan

• Cómo obtener sus beneficios, incluyendo los

requisitos de aprobación y beneficios de planificación familiar

• Servicios de atención médica de emergencia, urgencia y post-estabilización

• Aprobaciones para atención médica especializada • Costos compartidos

• Objeciones morales y religiosas

DHMC le comunicará acerca de estos cambios con al menos treinta (30) días de anticipación a la fecha de vigencia prevista para estos cambios.

Puede comunicarse con la Oficina del Personal Médico llamando al 303-436-5720 si desea obtener más información acerca de los proveedores que lo atienden, como ser su título, formación y licencia(s) que posean. Inscripción y cancelación de la inscripción

Ser miembro de DHMC es su opción. Usted puede cancelar su inscripción de DHMC por cualquier motivo cuando:

• Usted sea un miembro nuevo de DHMC y haya estado en DHMC durante 90 días o menos

• Usted se encuentre en su período de inscripción abierta (ver “Inscripción abierta” para más detalles). • Usted pierde su período de inscripción abierta porque

perdió su elegibilidad para Medicaid durante un período corto de tiempo

Usted (o DHMC, en su nombre) puede solicitar que se cancele su membresía en cualquier momento por estas razones. Si:

• Se muda del área de cobertura de DHMC (Condados de Adams, Arapahoe, Jefferson y Denver),

• DHMC no es capaz de brindarle servicios debido a cualquier objeción moral o religiosa,

• Usted necesita recibir dos (2) o más servicios a la vez, pero uno de los servicios no se encuentra cubierto por DHMC, y su proveedor le informa a DHMC que debe recibir los servicios al mismo tiempo,

• Se ha inscrito en DHMC por error,

• Usted siente, y HCPF acepta, que recibe una calidad de atención médica pobre, falta de acceso a los servicios de DHMC o falta de acceso a los tipos de proveedores que usted necesita,

• Su PCP abandona la red DHMC,

• Usted es un residente de atención médica institucional a largo plazo (como ser una residencia para enfermos terminales o un centro de enfermería especializada), • Su seguro primario es un plan Medicare que no es

uno de los planes de Medicare de Denver Health (y DHMC es su seguro secundario),

• Usted es un menor bajo la custodia del estado (foster care),

• Usted se encuentra con atención médica a largo plazo con base en en la comunidad (atención médica que recibe en su hogar o en su comunidad) u

• Otras razones aprobadas por el HCPF.

DHMC posiblemente le solicite que cancele su inscripción en el plan de DHMC. DHMC puede obtener el permiso del HCPF para cancelar su inscripción por cualquiera de las siguientes razones:

• Usted ya no es un residente permanente en el área de servicio de DHMC, o si ha estado viviendo fuera del área de servicio DHMC por noventa (90) o más días consecutivos,

• Usted fue internado en una institución debido a una enfermedad mental, adicción a las drogas,

• Usted es alojado en una institución correccional (cárcel, prisión),

• Usted posee cobertura de salud aparte de Medicaid, • Usted se encuentra en un plan Medicaid u otro plan

de salud que no pertenece a un plan de DHMC, • Cumple con los requisitos para recibir los beneficios

de bienestar del niño o recepción de beneficios de Medicare,

• Usted brinda información incorrecta o incompleta a DHMC intencionalmente acerca de usted mismo, y dicha información afecta su condición de inscripción o • Cualquier otra razón dada por DHMC y con la que el

HCPF esté de acuerdo.

DHMC posiblemente le solicite cancelar su inscripción en el plan de DHMC. Su proveedor puede solicitarle que cancele su inscricpción por cualquiera de estas razones: • Falta continuamente a las citas que programa con su

proveedor,

• No respeta el plan de tratamiento que acordaron usted y su proveedor,

• No respeta las reglas de DHMC (listadas como “Sus responsabilidades” del miembro en este manual) o • Es abusivo con sus proveedores, personal de DHMC u

otros miembros de DHMC.

DHMC debe darle una (1) advertencia verbal antes de que pueda solicitar la cancelación de su inscripción por estas razones. Si continúa con su comportamiento, DHMC le enviará una notificación por escrito. La advertencia por escrito lo notificará acerca de la razón de la advertencia. También le comunicará que se cancelará su inscripción en DHMC si continúa con su comportamiento.

Si usted es abusivo con su proveedor, personal de DHMC u otros miembros de DHMC, DHMC le dará una advertencia verbal y posiblemente cancelará su inscripción sin enviar una carta de advertencia.

Para inscribirse o cancelar su inscripción en DHMC debe comunicarse con HealthColorado. Su número de teléfono se encuentra en la sección “Números de teléfono importantes” de este manual. HealthColorado y HCPF manejarán todas sus necesidades de inscripción y cancelación de la inscripción.

(10)

Cómo funciona su plan

1

Inscripción abierta

Tiene noventa (90) días calendario a partir del día en que se convierte en miembro de DHMC para cambiar a un plan de salud diferente por cualquier motivo. También tiene un plazo de dos (2) meses (los 2 meses anteriores a su mes de cumpleaños) para cambiarse de DHMC a un plan de salud diferente por cualquier motivo. Estos plazos se conocen como período de inscripción abierta.

DHMC le enviará una carta recordatorio cuando se encuentre en su período de inscripción abierta. Durante este tiempo usted puede optar por permanecer en DHMC o escoger un plan de salud diferente.

Cuándo no puede ser miembro de DHMC?

Usted no puede recibir servicios a través de DHMC cuando:

• Usted pierde la elegibilidad para Medicaid, • Se muda de Colorado durante más de treinta (30)

días,

• Se une a otro plan de salud y/o

• Se muda a un condado fuera del área de cobertura de DHMC (condados de Denver, Arapahoe, Adams y Jefferson).

Otro seguro

Ser elegible para recibir los beneficios de DHMC depende de que el miembro no tenga ningún otro seguro de salud que no sea el programa de cuidado para personas de bajos recursos (Indigent Program) y el programa de atención médica para niños con necesidades especiales (Health Care Program for Children with Special Needs, HCP). Si el miembro está cubierto por otro seguro válido, dejará de ser elegible para recibir los beneficios de DHMC.

Si usted contrata cualquier otro seguro de salud, debe informarle a DHMC para lo cual debe llamar a Servicios al miembro al 303-602-2116. Si se descubre que un miembro de DHMC tiene otro seguro de salud, su cobertura de DHMC será cancelada (finalizada). Las excepciones a tener cobertura doble son Medicare y seguro dental.

Facturas médicas

DHMC paga por todos sus servicios cubiertos. Nunca debe recibir una factura de un proveedor si el servicio se encuentra cubierto por los beneficios de DHMC. Posiblemente deba pagar por un servicio si DHMC no lo cubre o si lo brinda un proveedor fuera de la red de DHMC sin obtener la aprobación primero (ver “Cómo conseguir una aprobación o remisión para ver a un especialista” para obtener más información). Comuníquese con Servicios al miembro si recibe una factura de un proveedor.

Protéjase a usted mismo y a Medicaid contra los fraudes en la facturación

La mayoría de los proveedores que trabajan con Medicaid son honestos. Por desgracia, posiblemente algunos no lo sean. Medicaid trabaja para protegerlo. El fraude a Medicaid sucede cuando se cobra a Medicaid por servicios o suministros que usted nunca recibió. Cada año Medicaid pierde mucho dinero debido a los fraudes. Esto hace que la atención médica sea más cara para todos.

Estos son ejemplos de posibles fraudes médicos: • Un proveedor de atención médica le cobra a Medicaid

servicios que usted nunca obtuvo.

• Un proveedor de suministros le cobra a DHMC por un equipo diferente al que usted recibió.

• Alguien utiliza la tarjeta de Medicaid de otra persona para obtener atención médica, suministros o equipos. • Alguien le cobra a Medicaid por equipos médicos

a domicilio después de que los mismos han sido devueltos.

• Una empresa utiliza información falsa para engañarlo a que se una a un plan de Medicaid.

Si cree que un plan o proveedor de Medicaid lo ha engañado, comuníquese con Servicios al miembro de DHMC llamando al 303-602-2116, 1-800-700-8140 los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 303-602-2129.

Guarde los comprobantes de pago que le den los proveedores cuando reciba servicios de atención médica. Use sus comprobantes de pago para controlar los errores. Esto incluye cualesquiera registros que listen los servicios que recibió o los pedidos de medicamentos que presentó. Esto es lo que puede hacer si sospecha de fraude en la facturación:

1. Comuníquese con su proveedor de atención médica para asegurarse de que el comprobante de pago sea correcto.

2. Llame a Servicios al miembro de DHMC al (303) 602-2116; 1-800-700-8140; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 303-602-2129.

3. Comuníquese con el Departamento de Políticas y Finanzas de la Atención Médica de Colorado llamando al 303-866-2993, 1-800-221-3943, Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-659-2656.

4. Comuníquese con la línea de ayuda del Inspector General llamando al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477). Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-800-377-4950. También puede enviar un correo electrónico a HHSTips@oig.hhs.gov.

¿Cuándo debe pagar por la atención médica que recibe? • Si recibe atención médica fuera de los Estados Unidos

de América,

• Si va a ciertos especialistas sin la aprobación de DHMC,

• Si ve a ciertos proveedores fuera de DHMC sin la aprobación de su PCP,

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Cómo funciona su plan

• Si recibe atención médica que no sea un beneficio cubierto,

• Si no respeta las reglas de la farmacia o

• Si hay un fraude o el servicio va en contra de la ley. Si necesita ayuda para decidir si un servicio o proveedor se encuentra cubierto por DHMC, comuníquese con Servicios al miembro.

¿Cuándo no debe pagar por los servicios?

Si un proveedor no obtiene la aprobación de DHMC cuando usted recibe servicios, no puede solicitarle que pague por los mismos. Los proveedores no pueden hacerle pagar porque no recibieron el pago por parte de DHMC por los servicios que usted recibió.

Planes de incentivos a los médicos

DHMC no utiliza un Plan de incentivos a los médicos. Esto significa que DHMC no les paga más dinero a los proveedores para que usted reciba menos servicios de atención médica ni les paga menos dinero a los proveedores que le brinden más servicios de atención médica. Si desea más información sobre esto, llame a Servicios al miembro.

Cuando otra parte ocasiona lesiones o enfermedades Sus lesiones o enfermedad pueden ser causadas por un tercero. La parte que causó su lesión o enfermedad (“parte responsable”) puede ser otro conductor, su empleador, una tienda, un restaurante o alguien más. Usted acepta que si un tercero le causa una lesión o enfermedad:

• Denver Health Medicaid Choice (“DHMC”) puede cobrarle los beneficios directamente a la parte responsable o a la empresa de seguros de la parte responsable.

• Usted comunicará a DHMC dentro de los 30 días de haberse lesionado o enfermado:

• Si un tercero causa su lesión o enfermedad.

• Los nombres de la parte responsable y la empresa de seguros del tercero.

• El nombre del abogado que haya contratado para cobrarle a la parte responsable.

• Usted o su abogado notificará a la compañía de seguros de la parte responsable que:

• DHMC ha pagado y/o esta en el proceso de pagar sus facturas médicas.

• La compañía de seguros debe comunicarse con DHMC para discutir el pago a DHMC.

• La compañía de seguros debe pagarle a DHMC antes de pagarle a usted o a su abogado.

• Ni usted ni su abogado deben llegar a un acuerdo con la compañía de seguros para que no pague por completo a DHMC.

• Ni usted ni su abogado cobrarán dinero por parte de la compañía de seguros hasta que DHCM haya

recibido la totalidad del pago. Esto se aplica incluso si el dinero del seguro a pagar se refiere a daños por dolor y sufrimiento, salarios no percibidos u otros daños.

• Si la compañía de seguros le paga a usted o a su abogado y no a DHMC, usted o su abogado tendrán que pagarle a DHMC hasta haber saldado la deuda por los beneficios. DHMC no debe pagarle a su abogado ninguna cuota de abogado ni costos por el cobro del dinero del seguro.

• DHMC tendrá una retención automática (el derecho a cobrar) sobre cualquier dinero que la compañía de seguros le deba a usted o que haya sido pagado a su abogado. DHMC podrá notificar a las otras partes acerca de la retención.

• DHMC le dará a la compañía de seguros y a su abogado cualquier registro de DHMC necesario para el cobro. Si se le solicita, usted acepta firmar un permiso para proveer los registros de DHMC a la compañía de seguros y a su abogado. Si se le solicita, usted acepta firmar cualesquiera otros papeles que ayuden a DHMC a recibir su pago.

• Usted y su abogado le proveerán a DHMC cualquier información acerca de su reclamo contra la parte responsable. Usted y su abogado notificarán a DHMC acerca de cualquier acuerdo con, o demandas contra, la parte responsable y la compañía de seguros del tercero.

• Usted y su abogado no harán nada para dañar la capacidad de DHMC para cobrar por parte de la compañía de seguro los beneficios pagados.

• Usted le deberá a DHMC cualquier dinero que DHMC sea incapaz de cobrar debido a la falta de ayuda o interferencia de su parte o de su abogado. Usted accede a pagar a DHMC cualquier cuota y costos de abogados que DHMC deba pagar para poder cobrarle este dinero a usted. Si usted o su abogado no colaboran o interfieren en el cobro de los beneficios pagados por DHMC, DHMC se comunicará con el Estado de Colorado y solicitará la cancelación de su inscripción en DHMC por esta causa y que se le inscriba en el plan estatal de Medicaid.

• DHMC no pagará ninguna factura médica que debiera haber sido pagada por un tercero o por la compañía de seguros.

• Usted debe respetar las reglas de la otra compañía de seguros para que paguen sus facturas médicas. DHMC no pagará ninguna factura médica que la otra compañía de seguros no haya pagado debido a que usted no respetó sus reglas.

Si tiene alguna duda, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al miembro llamando al 303-602-2116.

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Cómo funciona su plan

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¿Qué son las instrucciones médicas anticipadas? Las instrucciones médicas anticipadas (o instrucciones, para abreviar) son instrucciones

específicas, hechas de antemano, que se utilizan para su atención médica si usted es incapaz de hacerlo debido a una enfermedad, lesión o afección que pone en riesgo la vida. Estas instrucciones también pueden nombrar a alguien (permitirle) que tome las decisiones sobre su atención médica si usted no puede tomarlas (o decirle a alguien acerca de) estas instrucciones.

Las instrucciones sólo se utilizan cuando un paciente es incapaz de hacer conocer sus deseos. No es necesario que usted cree unas instrucciones médicas anticipadas. Usted no será tratado de manera diferente por parte de DHMC por tener o no instrucciones anticipadas.

Completar unas instrucciones médicas anticipadas ayuda a proteger sus derechos de recibir la atención que usted quiere. Les dice a sus proveedores de atención médica qué tipo de atención usted desea o no recibir. Los formularios pueden ser fáciles de completar, pero la información puede ser confusa y debe ser pensada con mucho cuidado. Es importante que hable con miembros de su familia, profesionales legales, de la salud o de otro tipo antes de firmar cualquier documento.

Estos son algunos tipos de formularios de instrucciones médicas anticipadas:

• Testamento en vida - Este formulario le dice a los proveedores médicos qué tipo de atención usted quiere o no recibir en situaciones que amenazan la vida.

• Poder notarial permanente sobre la atención médica (MDPOA, por sus siglas en inglés) - Este formulario le permite nombrar (permitir) a alguien que tome las decisiones médicas en su nombre si usted es incapaz de tomar decisiones por sí mismo.

• Cinco Deseos - Este formulario le permite pensar en ‘cinco deseos’ o áreas de atención y tomar decisiones que sean las mejores para usted.

Una vez que haya pensado acerca de sus deseos, escríbalas en uno de los formularios, y comuníquelo a los demás. Asegúrese de que se agregue el formulario completo a su expediente médico. Guarde copias en su casa y asegúrese que aquellos que ha nombrado también tengan una copia. Revise sus deseos de vez en cuando para recordarles a todos y mantener el formulario al día.

Si existe un motivo por el cual su médico u otros proveedores no pueden llevar a cabo los deseos registrados en sus instrucciones anticipadas, se le informará por escrito. Denver Health también le ayudará a encontrar un nuevo proveedor, de ser necesario, quien le dará la atención que usted desea tener. Usted puede presentar una queja con el Departamento de Salud Pública y Medioambiente (Department of Public Health and Environment), si usted siente que sus instrucciones médicas anticipadas no se siguen.

Colorado Department of Public Health and Environment

4300 Cherry Creek Drive South Denver, CO 80246-1530 (303) 692-2000

O 1-800-866-7689 (dentro del Estado) Línea TTY/TDD para personas hipoacúsicas. (303) 691-7700

Si desea más información acerca de las Instrucciones anticipadas, puede llamar a su proveedor de atención médica o al departamento de Servicios de apoyo para la atención, de Denver Health (ver “Números de teléfono importantes” en este manual). También puede obtener más información de su trabajador social, agencias de la comunidad o profesionales del derecho.

Representante para tomar decisiones

Los adultos tienen el derecho de tomar sus propias decisiones médicas. Si usted tiene una enfermedad, lesión o lesión que pone en riesgo la vida y no puede tomar sus propias decisiones, los médicos y otros proveedores de atención médica se fijarán para ver si usted tiene una instrucción médica anticipada en su expediente médico. De ser así, ellos seguirán los deseos que usted expresó en la instrucción médica.

Si no completó una instrucción médica anticipada, la ley de Colorado permite que un representante tome las decisiones actuando en su nombre. Un “representante” es alguien que se designa para tomar decisiones sobre los servicios y la atención que recibe si usted no puede hacerlo por sí mismo. Un representante puede ser cualquier adulto competente que tenga una relación con usted como su cónyuge (esposo/esposa), un padre, un hijo adulto, un hermano o, incluso, un amigo cercano. Un representante puede tomar decisiones médicas por usted, pero sólo cuando usted no pueda hacerlo por sí mismo. Una vez que usted pueda comunicar sus deseos a los proveedores de atención médica, ya no es necesario un representante.

Uso de un Representante de clientes designado (DCR) Usted puede designar a alguien para que esté a cargo de su atención médica. Este es un representante de clientes designado (Designated Client Representative, DCR). Usted puede designar a un amigo, familiar, proveedor o a quién quiera para que sea su DCR. Un DCR vela por sus intereses cuando usted no pueda tomar decisiones por usted mismo respecto a la atención médica. Usted debe informar a DHMC por escrito si designa a un DCR. En la carta se debe incluir el nombre, dirección y número de teléfono del DCR para que DHMC sepa a quién llamar cuando sea necesario. En el dorso de este manual hay una copia del formulario DCR. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener una copia de las Prácticas de privacidad sin ningún costo para usted.

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Cómo funciona su plan

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Cuando usted reciba servicios en una clínica de Denver Health, se le proveerá una descripción completa de las Prácticas de Privacidad de DHMC.

Privacidad

Su privacidad es muy importante. Usted puede esperar que sus registros médicos se mantengan en la confidencialidad. Esto incluye información del miembro como la edad, raza/etnia, idioma y demás información personal de contacto. DHMC respetará sus instrucciones por escrito, procedimientos y leyes acerca de la privacidad de sus registros. La información del miembro y sus registros médicos sólo se utilizarán para el tratamiento y calidad de su atención médica. No brindaremos esta información a nadie sin su permiso.

Formar parte del Comité Asesor del Consumidor El Comité Asesor del Consumidor de DHMC es un grupo de personal, miembros y otros trabajadores de la comunidad de la salud de DHMC que se reúnen regularmente para hablar sobre el Plan de DHMC. Cuando usted se une al Comité Asesor del Consumidor de DHMC, nos ayuda a mejorar nuestro plan. ¿Desea ayudar a mejorar su plan de salud? ¿Tiene ideas respecto de los cambios que debería implementar DHMC? ¿O simplemente desea compartir sus experiencias con el personal de DHMC? ¡Queremos oír todo lo que tenga que decir! Comuníquese con Servicios al miembro (el número se encuentra al final de esta página) para formar parte del Comité Asesor del Consumidor de DHMC.

Boletín informativo para miembros de DHMC

Como miembro de DHMC, usted recibirá los boletines informativos de DHMC durante el año. Todos los boletines contendrán información importante de DHMC. Los boletines le informarán acerca de cualquier cambio en el plan o de proveedores, próximos eventos, consejos de salud y más.

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Cómo funciona su plan

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Cómo funciona su plan

• A recibir servicios de atención médica fuera de la red de Denver Health si usted no es capaz de recibirlos en la red de Denver Health (DHMC primero debe aprobar los casos que no sean de emergencia o urgencia). • A recibir servicios de planificación familiar

directamente de cualquier proveedor de planificación familiar, dentro o fuera de la red de DHMC, sin aprobación de DHMC o remisión.

• A solicitar y recibir una copia de sus registros médicos.

• A solicitar que se modifiquen o corrijan sus registros médicos.

• A presentar una queja, una apelación o solicitar una audiencia imparcial estatal.

• A unirse al Comité Asesor del Consumidor de DHMC. • A obtener información completa sobre beneficios de DHMC. Esta información incluye servicios cubiertos, como recibir todo tipo de atención médica, como recibir atención médica de emergencias, información detallada sobre los proveedores y sus derechos a cancelar su inscripción.

• A hacer uso de sus derechos arriba mencionados, sin miedo a ser maltratado por DHMC.

Sus responsabilidades

DHMC desea brindarle a cada miembro una atención médica sobresaliente y una experiencia grata cada vez que acudan a Denver Health. Es por ello que esperamos que nuestros miembros, personal y proveedores se traten unos a otros con dignidad y respeto.

Como miembro de DHMC, usted es responsable de: • Seleccionar a un proveedor de atención primaria

(PCP, por sus siglas en inglés) o clínica principal que se encuentre en la red de Denver Health.

• Respetar todas las reglas que se encuentran en este manual del miembro.

• Obtener una aprobación de su PCP antes de ver a un especialista (a menos que no se necesite una). • Respetar las reglas del proceso de apelaciones y

quejas de DHMC.

• Comunicarse con Servicios al miembro para cambiar su PCP.

• Pagar por cualquier atención médica que reciba sin la remisión de su PCP (a menos que los servicios sean servicios de atención médica de emergencia o urgencia, o si son beneficios “integrales”).

• Pagar por cualquier servicio no cubierto por DHMC o Medicaid.

• Comunicar a DHMC acerca de cualquier otro seguro que tenga además de Medicaid.

• Comunicarse con el Centro de programación de citas con 24 horas de anticipación a la fecha de la cita si debe cancelar la misma.

Sus derechos y responsabilidades

Sus derechos

Denver Health Medicaid Choice (DHMC) brinda acceso a la atención médica para todos sus miembros. No discriminamos en base a la religión, raza, nacionalidad, color, ancestros, discapacidad, género, orientación sexual ni edad.

Brindamos atención médica a través de una sociedad que incluye a su proveedor, a DHMC, a otros empleados de atención médica y a usted, nuestro miembro. DHMC se compromete a asociarse con usted y su proveedor. Como miembro de DHMC, tendrá todos los derechos que se listan a continuación:

• A ser tratado con respecto y con consideración en lo que respecta a su dignidad y privacidad.

• A obtener información de su proveedor acerca de todas las opciones de tratamientos y alternativas para su afección de salud de manera que tenga sentido para usted.

• A participar en todas las decisiones acerca de su atención médica.

• A decir “no” a cualquier tratamiento médico o quirúrgico que se le ofrezca.

• A recibir una segunda opinión (que otro proveedor analice su caso) sin costos para usted. DHMC le organizará una segunda opinión con un proveedor externo si un proveedor de DHMC no está disponible. • A establecer Instrucciones anticipadas.

• A que su proveedor le brinde información detallada acerca de las Instrucciones anticipadas y a ser informado desde el principio si su proveedor no puede respetar sus Instrucciones anticipadas debido a sus creencias.

• A estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión como una manera de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. (Esto significa que los proveedores y el personal de DHMC no podrán retenerlo en contra de su voluntad como castigo, hacer que usted haga algo que ellos quieran o vengarse por algo que usted haya hecho).

• A recibir servicios de atención médica de proveedores dentro de los plazos establecidos por las normas de citas de DHMC (en este manual).

• A ver proveedores que lo hagan sentir cómodo y conforme con sus necesidades culturales.

• A utilizar cualquier hospital (fuera o dentro de la red de Denver Health) u otra instalación para servicios de atención médica de emergencia o urgencia. Los servicios de atención médica de emergencia o urgencia no requieren aprobación previa o remisión.

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Atención médica de emergencia

Se considera una emergencia cuando usted piensa que un problema de salud puede causar la muerte, lesiones serias o si siente mucho dolor.

Un servicio de emergencia es cualquier servicio necesario que reciba en una sala de emergencias para un problema de salud de emergencia. Si tiene una emergencia llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. No hay costos para los servicios de atención médica de emergencia cubiertos si acude al hospital por un problema de salud de emergencia.

DHMC pagará para que un proveedor de emergencia le haga un examen médico para decidir si su afección es una emergencia. Si su afección no es una emergencia, DHMC no pagará ningún servicio de emergencia posterior al examen médico. DHMC pagará por servicios médicos de emergencia aunque incluyan servicios de salud mental. Sin embargo, DHMC no pagará por servicios de emergencia para salud mental aunque incluyan unos servicios médicos de emergencia.

DHMC no le negará servicios de emergencia si el proveedor no contacta a DHMC dentro de una cierta cantidad de días.

La atención médica de estabilización es la atención médica que recibe después de una emergencia para estabilizar su salud. DHMC cubrirá los costos de la atención médica para estos tipos de servicios. La atención médica de emergencias, urgencias y estabilización no necesitan una pre-aprobación por parte de DHMC. Usted puede ver a un proveedor de Denver Health para casos que no sean de atención médica de emergencia, urgencia o estabilización. Cualquier atención médica que reciba que no sea atención médica de emergencia, urgencia, estabilización o planificación familiar debe ser provista por un proveedor de Denver Health.

Comuníquese con la línea de enfermería de Denver Health (Denver Health NurseLine) llamando al

(303) 739-1261 si necesita atención médica después de que haya cerrado el consultorio de su proveedor.) El/la enfermero/a puede ayudarle a decidir si necesita ver a un proveedor, acudir a una sala de emergencias o brindarle consejos de salud si no está seguro de qué hacer. Atención médica de urgencia

A veces usted puede necesitar atención médica realmente rápido. No es una emergencia pero debe ser revisado rápidamente. La atención médica de emergencia se da cuando deba ser visto rápidamente. Si tiene necesidad de atención médica de urgencia, puede acudir al centro de atención médica de urgencias más cercano o llamar a: • Su PCP.

• La Línea de Asesoramiento de Enfermeras de DHMC (ver la página “Números de teléfono importantes” de este manual). Esta línea puede comunicarlo con un/a enfermero/a de DHMC durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El/la enfermero/a de DHMC puede ayudarlo a decidir si debe acudir a una sala de emergencias o a un centro de atención médica de urgencias.

No necesita la aprobación de DHMC para acudir al centro

de atención médica de urgencias más cercano. Usted puede ver a un proveedor de atención médica de urgencias incluso si su proveedor se encuentra fuera de la red de DHMC.

Denver Health cuenta con clínicas de atención médica de urgencias para adultos y pediátricas (para niños) en el campus principal del hospital Denver Health (777 Bannock Street). Estas clínicas se encuentran abiertas de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 10:00 p. m. y los fines de semana de 10:00 a. m. a 9:00 p. m. Puede acudir a las clínicas de atención médica de urgencias de Denver Health, pero no tiene que hacerlo. Siempre acuda al centro de atención médica de urgencias más cercano cuando tenga una necesidad de atención médica de urgencia.

Atención médica post-estabilización

Los servicios de atención médica post-estabilización son servicios cubiertos que recibe después de afección médica de emergencia de emergencia y una vez

estabilizado. Un proveedor puede brindarle atención médica post-estabilización para mantenerlo estabilizado o para mejorar o resolver su problema de salud. DHMC pagará por su atención médica post-estabilización si se encuentra en Denver Health. Si se encuentra en el hospital Denver Health debido a una emergencia, su atención médica post-estabilización debe ser aprobada previamente por DHMC.

Cuando un proveedor de un hospital que no sea Denver Health le brinde servicios de atención médica post-estabilización y DHMC no los haya aprobado, aún así DHMC debe pagar por los servicios si:

• El proveedor en el hospital que no es de Denver Health solicita a DHMC la aprobación de sus servicios de atención médica post-estabilización y DHMC no responde al proveedor del hospital que no es Denver Health dentro de una (1) hora,

• No se puede comunicar con DHMC o

• DHMC y el proveedor del hospital que no es Denver Health no pueden llegar a un acuerdo sobre cómo manejar su tratamiento.

Si usted recibe servicios de atención médica post-estabilización en un hospital que no sea Denver Health y los mismos no fueron pre-aprobados por DHMC, pero de todas formas DHMC paga por ellos debido a las razones antes mencionadas, DHMC pagará por los servicios hasta que sucede una de estas cosas:

• Que un proveedor de DHMC que también trabaje en un hospital que no sea Denver Health se haga responsable de su atención médica,

• Que el proveedor del hospital que no sea Denver Health le comunique a DHMC que se encuentra lo suficientemente saludable como para ser derivado, por lo que lo deriva al hospital Denver Health y un proveedor de DHMC se haga cargo de usted, • DHMC y el proveedor del hospital que no sea Denver

Health no pueden llegar a un acuerdo sobre cómo manejar su tratamiento o

• El proveedor del hospital que no sea Denver Health decide que usted puede ser dado de alta.

Cuando el proveedor del hospital que no sea Denver Health decide que usted se encuentra “estable” (lo que

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Cómo recibir atención médica

significa que usted se encuentra lo suficientemente saludable como para ser transferido a Denver Health para el resto de su atención médica), DHMC trabajará para traerlo de forma segura al hopsital. Denver Health DHMC seguirá cubriendo su atención médica cuando sea transferido al hospital Denver Health. Si usted se niega (dice no a) esta transferencia, usted tendrá que pagar por el resto de la atención médica que reciba en el hospital que no sea Denver Health. No se le cobrará más de lo que DHMC cobraría por los mismos servicios proveídos por DHMC.

Atención médica preventiva y de rutina

Usted necesita inmunizaciones, vacunas, chequeos y visitas regulares a un proveedor para gozar de buena salud. Recibir atención de rutina es una buena manera de que su PCP haga un seguimiento de su salud. Usted debe recibir atención de rutina y preventiva para que su PCP le pueda ayudar a evitar enfermedades y también a tratar cualquier señal temprana de enfermedad antes de que esta empeore. Comuníquese con su PCP para recibir atención médica regular y preventiva, ellos pueden ayudarlo a recibir este tipo de atención médica. Si hay otros tipos de servicios sobre los cuales tiene dudas, comuníquese con Servicios al miembro y lo podremos ayudar.

Cómo programar una cita

Debe comunicarse con la línea del Centro de programación de citas llamando al (303) 436-4949 para programar una cita para ver a un proveedor. Si usted necesita a un intérprete o servicios TTY/TDD al ver a su proveedor, comuníquele esto al representante del Centro de programación de citas al programar la suya.

Obtendrá una cita lo más rápido posible, pero no más tarde que los tiempos listados en la tabla de normas para citas listados abajo:

Normas para citas de DHMC Farmacia

Usted debe traer su tarjeta de identificación de DHMC y una identificación fotográfica con usted cuando vaya a la farmacia para que DHMC pague por su receta. Si su proveedor de Denver Health le da una receta, puede presentarla en cualquiera de estas farmacias de Denver Health:

Primary Care Pharmacy (Webb) 301 West 6th Avenue, 303-602-8500 Eastside Pharmacy

501 28th Street, 303-436-4090 Westside Pharmacy

1100 Federal Blvd, 303-436-4200

Infectious Disease (ID) Pharmacy 605 Bannock Street, 303-602-8762 La Casa Pharmacy

4545 Navajo Street, 303-602-6700 Montbello Pharmacy

12600 Albrook Drive, 303-602-4025 Denver Health REFILLS

1-866-347-3345

También puede llevar sus recetas a cualquier otra farmacia que acepte el seguro MedImpact. Algunas farmacias fuera de Denver Health aceptan el seguro MedImpact, como Albertsons, King Soopers, Safeway, Rite-Aid, Target y Walgreens. Puede visitar

www.dhmedicaidchoice.com y hacer clic en ‘pharmacy locator’ (buscador de farmacia) para encontrar una farmacia cercana a usted.

Puede llamar al número de teléfono que figura en su botella para solicitar una recarga. Siempre debe solicitar sus renovaciones al menos cinco (5) días hábiles antes de que se acabe su medicamento. Si su proveedor le indica tomar sus medicamentos de manera diferente a la especificada en las instrucciones de su botella de prescripción, comuníqueselo a su farmacia. Si tiene preguntas o necesita ayuda con sus recetas fuera de las horas de la farmacia por favor llame al Help Desk de MedImpact al 1-800-788-2949.

Es buena idea obtener sus medicamentos en la misma farmacia. Si obtiene sus medicamentos en Denver Health, sus proveedores podrán revisar sus registros médicos para obtener una lista de sus medicamentos. Si usted obtiene sus medicamentos fuera de Denver Health, debe comunicarle a sus proveedores porque las farmacias fuera de Denver Health no actualizan los registros médicos de DHMC.

DHMC cuenta con una lista de medicamentos

preferidos. A esta lista se le conoce como formulario. Todas las farmacias se manejan de acuerdo a este formulario. Si su proveedor le da una receta para un medicamento que no se encuentra en el formulario, puede haber otro medicamento en la lista que se ajuste de la misma manera a sus necesidades. Su proveedor puede decidir si un medicamento del formulario es bueno para usted. Si su proveedor no quiere cambiar el medicamento, él/ella tendrá que llenar un formulario de autorización previa y explicarle a DHMC por qué se necesita ese medicamento. Su proveedor y DHMC trabajarán en conjunto sobre esto. Usted no debe hacer nada una vez que su proveedor complete el formulario. Su proveedor o la farmacia le comunicarán si DHMC pagará por el medicamento o no.

Es posible que ciertos medicamentos no estén disponibles en todas las farmacias. Los medicamentos de venta libre del formulario solo se pueden obtener en Denver Health. Ciertos medicamentos directamente no están cubiertos.

Comuníquese con Servicios al miembro para obtener una copia del formulario o si tiene dudas respecto a las farmacias. También puede visitar www.dhmedicaidchoice. com para obtener una copia del formulario de DHMC.

Tipos de atención médica Normas para citas

Emergencias 24 horas/7 días a la semana

Urgente Dentro de las 48 horas de

su llamada Exámenes de bienestar no

urgentes y asintomáticos Dentro de los 30 días

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Cómo recibir atención médica cuando se encuentre fuera de su hogar

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Cuando se encuentre fuera del área de Denver, recibirá cobertura sólo para casos de emergencia y urgencia.

Si se encuentra fuera del área de Denver y necesita atención médica de emergencia o urgencia, acuda a la sala de emergencias o al centro de atención médica de urgencias más cercano.

Si la sala de emergencias o el centro de atención médica de urgencias deciden que deben internarlo en un hospital, comuníquese con la línea de Hospitalización fuera de la red de DHMC llamando al (303) 602-2162 tan pronto como sea posible e infórmenos sobre la situación. DHMC se pondrá en contacto con los proveedores del hospital para garantizar que reciba la atención médica que necesite. Cuando su salud sea lo suficientemente buena, los proveedores del otro hospital permitirán que DHMC lo transfiera a Denver Health. Si usted se niega a esta transferencia, tendrá que pagar por el resto de la atención médica que reciba en el hospital que no sea Denver Health.

Usted será responsable del pago de los servicios de atención médica recibidos si no son servicios de atención médica de emergencia o urgencia. Usted debe obtener una aprobación previa antes de recibir otros servicios médicos cuando se encuentre fuera del área de Denver.

Usted no posee beneficios de atención médica fuera de los EE. UU. Esto incluye a Puerto Rico, Guam, Islas Vírgenes de EE. UU. o Samoa Americana.

Recetas cuando se encuentre fuera de su hogar

Solicite una reposición temprana antes de viajar. Usted puede obtener medicamentos en las principales cadenas de farmacias a través de Colorado que acepten el seguro MedImpact. Fuera de Colorado, los medicamentos se proveerán sólo en casos de emergencia. Deberá tener su tarjeta de identificación DHMC consigo para mostrársela al farmacéutico.

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Atención médica para la mujer

Ver a un obstetra y ginecólogo

No necesita una aprobación o remisión para ver a un obstetra o ginecólogo de DHMC para recibir servicios durante el embarazo o para el bienestar de la mujer. Si usted ya lleva más de tres (3) meses de embarazo y es un miembro nuevo de DHMC, puede seguir viendo a su obstetra y ginecólogo actual incluso si se encuentran fuera de la red de DHMC. Comuníquese con Gestión Médica para obtener más información.

Planificación familiar

Puede acudir a un proveedor de DHMC o a cualquier proveedor que acepte Medicaid para planificación familiar. No debe obtener una aprobación de DHMC primero.

Examen de diagnóstico de cáncer cervical

Las mujeres de entre 18 y 64 años de edad deben realizarse pruebas de Pap anualmente. DHMC cubre esto. La prueba de Papanicolaou puede ayudar a detectar un cáncer en su etapa temprana. Asegúrese de solicitarle esta prueba a su PCP u obstetra o ginecólogo.

Examen de diagnóstico de cáncer de mama Una mamografía es un examen que utilizan los doctores para diagnosticar (encontrar) cáncer de mama. DHMC cubre las mamografías. La mayoría de las mujeres comienzan a realizarse mamografías alrededor de los 40 años de edad y continúan con esta práctica hasta los 69 años de edad. Las mujeres que se encuentran en riesgo de contraer cáncer de mama pueden realizarse mamografías más tempranas o más seguidas que las demás. Es importante que le comunique a su proveedor acerca de su historial familiar respecto al cáncer de mama y cualquier duda que tenga. Consúltele a su proveedor acerca de cuándo debe someterse a su próxima mamografía.

Atención médica durante el embarazo

Si cree que está embarazada, programe una cita con su proveedor inmediatamente. La atención médica temprana es muy importante cuando está embarazada. Su proveedor la ayudará a recibir toda la atención médica necesaria antes, durante y después de dar a luz a su bebé.

Programa de alimentos para mujeres, infantes y niños (WIC)

El Programa de Alimentos para Mujeres, Infantes y Niños (Women, Infants and Children, WIC) es un programa para mujeres embarazadas o en período de amamantamiento con niños de hasta 5 años de edad. La atención médica incluye educación nutricional, alimentos gratuitos y remisiones a agencias de servicios sociales y de salud. Comuníquese con Servicios al miembro llamando al 303-602-2116 para encontrar la clínica WIC más cercana.

Alcohol, drogas y embarazo

Conexiones Especiales (Special Connections) es un

programa en contra de las drogas y del alcohol del estado de Colorado. Ayuda a mujeres embarazadas involucradas con el alcohol y las drogas. Si cree que este programa puede ayudarla, comuníquese con la División de Servicios de Salud Conductual del Departamento de Servicios Humanos llamando al 303-866-7400. Este servicio es un beneficio “integral”. (ver la sección “Beneficios integrales” de este manual para conocer más).

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Atención médica para niños

Cómo inscribir a su recién nacido en DHMC Todos aquellos bebés que nazcan de madres que sean miembros DHMC quedan cubiertos desde el día de su nacimiento hasta 60 días calendario, o hasta el último día del primer mes completo seguido del nacimiento, lo que suceda primero. Comuníquese inmediatamente con el contacto de su condado para obtener la identificación de Medicaid de su bebé. Puede inscribir a su niño en DHMC, de la misma manera que usted lo hizo, y recibirá atención médica en Denver Health. Inmunizaciones durante la niñez y la adolescencia

Una de las mejores cosas que puede hacer por su niño es que reciba inmunizaciones o “vacunas” regularmente. El PCP de su hijo puede aplicarle las vacunas en su consultorio durante sus chequeos. Los niños necesitan estas vacunas para quedar protegidos contra enfermedades.

EPSDT (Exámenes periódicos de salud del niño, vacunas, atención médica dental)

Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés) es un programa de Medicaid que cubre diferentes tipos de servicios para niños desde el momento en que nacen hasta los 20 años de edad. Estos beneficios son proporcionados sin costo extra para elmiembro. Los beneficios incluyen exámenes periódicos de salud del niño, inmunizaciones (vacunas), anteojos, atención médica dental y más (para obtener una lista completa de todos los servicios cubiertos por EPSDT mire bajo ‘sus beneficios de DHMC’ en este manual). Un PCP debe ver a su hijo dentro de los 30 días después de la fecha que usted solicite una cita. Para obtener más información acerca de los servicios de EPSDT o para solicitar, sin cargo, un calendario de controles recomendados, llame a Servicios al miembro.

Los siguientes exámenes se recomiendan y están disponibles para niños a través de EPSDT:

Edad Vacunas Desde el naci-miento hasta 1 año de edad • Hepatitis B

• DTaP (previene la difteria, el tétanos y la tos ferina)

• IPV - Polio

• Hib (Haemophilus influenza tipo b)

• PCV - Neumocócica (previene la neumonía) • RV - Rotavirus (virus estomacal)

• Influenza – gripe estacional (a partir de los 6 meses de edad)

1 año a

3 años • Hepatitis A• Hepatitis B • Hib

• Poliomielitis

• SPR (sarampión, paperas y rubéola) • Varicela (previene la varicela)

(si el niño no ha tenido varicela) • DTaP

• Neumococo

• Meningocócicas (previene la meningitis) • Influenza (cada 6 meses)

Entre los 4 y los 6 años • DTaP • Poliomielitis • SPR • Varicela

• Influenza (cada 6 meses) Entre los

11 y los 12 años

• Tdap (previene el tétanos, difteria y tos ferina) • VPH - Virus del papiloma humano para niños

y niñas (previene las verrugas genitales) • Meningocócicas (previene la meningitis) • Influenza (anual)

Entre los 13 y los 21 años

• Se deben aplicar todas las vacunas que figuran arriba si aún no se ha hecho. • Influenza - anual

Adulto • Td (previene el tétanos y la difteria) – cada 10 años

• Influenza – anual

• Neumocócica – después de los 65 años • Zóster – después de los 65 años de edad

(previene los herpes - shingles)

Edad Frecuencia de chequeo

18 meses - 2 años

• Exámenes periódicos de salud del niño – 3 visitas

• Dental – Cada 6 meses

• Audición – 1 chequeo después de cada efusión del oído medio

• Visión – 1 chequeo a los 2 años de edad 3 - 20

años • Exámenes periódicos de salud del niño – 1 visita por año • Dental – Cada 6 meses

• Audición – 1 chequeo a los 4-6, 8 y 10 años de edad

• Visión – 1 chequeo cada ano a los 3-8 anos; 1 chequeo cada 2 años hasta los 20 años

Edad Frecuencia de chequeo

0 - 15

meses • Exámenes periódicos de salud del niño – 8 visitas • Dental – Cada 6 meses empezando en

1 año de edad

• Audición – 1 chequeo en hospital (al nacer) 2 chequeos

• Visión – 1 chequeo

Programación de inmunizaciones

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