Evaluación funcional de la revascularización con arteria mamaria sobre la descendente anterior mediante el estudio de la reserva coronaria con ecocardiografía transtorácica

(1)

Original

Evaluación

funcional

de

la

revascularización

con

arteria

mamaria

sobre

la

descendente

mediante

el

estudio

de

la

reserva

coronaria

con

ecocardiografía

transtorácica

Gabriela

Guzmán

a

_,

_José

_Luís

_Moya

b

_,

_Tomasa

_Centella

c,∗

_,

_Raquel

_Campuzano

d

_,

Enrique

Oliva

c

_,

_Ignacio

_García

_Andrade

c

_y

_Alberto

_García

_Lledó

e

a_Servicio_de_{Cardiología,}_Hospital_{Universitario}_La_Paz,_Madrid,_Espa˜_na b_Servicio_de_{Cardiología,}_Hospital_{Universitario}_Ramón_y_Cajal,_Madrid,_Espa˜_na c_Servicio_de_Cirugía_{Cardiovascular,}_Hospital_{Universitario}_Ramón_y_Cajal,_Madrid,_Espa˜_na d_Servicio_de_{Cardiología,}_Hospital_{Universitario}_de_Guadalajara,_Guadalajara,_Espa˜_na

e_Servicio_de_{Cardiología,}_Hospital_{Universitario}_Príncipe_de_Asturias,_Alcalá_de_Henares,_Madrid,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel25defebrerode2013 Aceptadoel31dejuliode2013 On-lineel17deoctubrede2013 Palabrasclave:

Revascularizaciónmiocárdica Arteriadescendenteanterior Arteriamamariainterna Ecocardiografíatranstorácica Reservacoronaria

r

e

s

u

m

e

n

Laecocardiografíatranstorácica(ETT),alpermitirdeterminarlareservacoronaria(RC)deformano invasiva,constituyeunmétododegranutilidadparalavaloraciónfuncionaldelacirculación corona-ria.NuestroobjetivofueanalizarlosfactoresqueafectanadichaRCtrasrevascularizaciónconarteria mamariainterna(AMI)sobreladescendenteanterior(DA).

Materialymétodos:SeestudiólaRCmedianteETTalos3mesesdelacirugíaaungrupode43pacientes intervenidosconAMIsobrelaDAquenopresentarondatosclínicosdeisquemiaencaraanterior(n=43). Seestudióigualmenteungrupocontrolde50sujetosconfactoresderiesgocardiovascular(FRCV)sin cardiopatíaisquémica.

Resultados:AmbosgruposmostraronunaRCbaja,siendoladelossujetosrevascularizadosmenor(2,00 [DE0,52])queladelossujetoscontrolconFRCV(2,93[DE0,80],p<0,001).Elanálisismultivariable mostróquelaRCposrevascularizaciónesmenorcuantomenoreslaseveridaddelalesióndianadela revascularización:2.66E-02(0,003-0,050),p=0,028,ycuantopeoreslacalidaddelvasodistal:0,361 (0,070-0,651),p=0,016.

Conclusiones:Apesardecorregirlaobstrucciónalﬂujocoronario,lareservacoronariatras revasculariza-ciónesinferioraladesujetoscontrolconsimilaresFRCV.Losmejoresresultadosfuncionalesseobtienen cuandolaDArevascularizadapresentalesionesmuyseverasybuenvasodistal,obteniéndoseencaso contrarioRCmuybajas.Laecocardiografíatranstorácicapermiteunavaloraciónfuncionalnoinvasivade lacirugíaderevascularizacióndelaDAconAMI.

Functional

evaluation

of

revascularization

of

the

descending

coronary

artery

with

the

left

internal

mammary

artery

by

studying

the

coronary

reserve

with

transthoracic

echocardiography

Keywords:

Myocardialrevascularization Anteriordescendingcoronaryartery Leftinternalmammaryartery Transthoracicechocardiography Coronaryﬂowreserve

a

b

s

t

r

a

c

t

Transthoracicechocardiographyallowsthecoronaryﬂowreservetobedeterminednon-invasively,and isausefulmethodtoevaluatethefunctionalresultsofcoronarycirculationafterrevascularization. Theaimofthisstudywastoanalysethedifferentfactorsthataffectthecoronaryﬂowreserveafter revascularizationofthedescendinganteriorcoronaryarterywiththeleftinternalmammaryartery.

Materialandmethods:Thecoronaryﬂowreservewasstudiedthreemonthsaftersurgeryusing transtho-racicechocardiography.Thestudyincluded43patientswithnoclinicalsignsofischemiaintheanterior wallaftercoronaryarterybypassgraftsurgerywithleftinternalmammaryartery.Acontrolgroupof 50caseswithsimilarcardiovascularrisks,butwithoutischemiccardiomyopathywasalsostudied.

Results:Althoughbothgroupsshowedlowcoronaryﬂowreserve,patientsthatunderwentsurgeryhad alowerresult(2.00(SD0.52))thancontrolpatientswithcardiovascularriskfactors(2.93(SD0,80)),

P<.001.Amultivariateanalysisshowedthatcoronaryﬂowreserveislowerwhenseverityofthelesion issmaller2.66E-02(0.003-0.05),P=.028andalsowhenthequalityofthedistalvesselisworse0.361 (0.070-0.651),P=.016.

Abreviaturas:DE,DesviaciónEstándar;p,Probabilidad;HTA,Hipertensiónarterial. ∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:centellato@telefonica.net(T.Centella).

(2)

Conclusions:Coronaryflowreserveafterrevascularizationislowerthanincontrolpatientswithsimilar cardiovascularriskfactors.Revascularizationofcasesinwhichseverityofthelesionisnottooimportant determinesalowcoronaryflowreserveintheanteriordescendingcoronaryartery,whichisevenworse ifthedistalvesselisofalowconduit.Transthoracicechocardiographyallowsthetherevascularizationof thedescendinganteriorcoronaryarterywithleftinternalmammaryarterytobefunctionallyevaluated. ©2013SociedadEspa ñoladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.All

rightsreserved.

Introducción

Lacirugíaderevascularizaciónmiocárdicautilizandolaarteria

mamariainterna(AMI)sobrelaarteriadescendenteanterior(DA)

constituyelaestrategiaquehademostradomejoresresultadosa

cortoylargoplazoenpacientesconenfermedadcoronariasevera

enesevaso1_._Sin_embargo,_diferentes_estudios_han_puesto_de

mani-ﬁestoresultadossubóptimos enlarevascularizaciónconarteria

mamariaenlaDAporlaexistenciadecompetenciadeﬂujocuando

laarterianativanopresentaestenosismuyseveras2_._Eso_puede

des-embocarenelfracasodelinjerto(stringphenomenon),loquedaría

lugaraqueunbuenresultadoanatómiconoseacompa ˜naradeun

buenresultadofuncional.

Lafuncionalidaddelárbolcoronariosepuedeanalizarmediante

el estudio de la reserva coronaria (RC), que se deﬁnecomo el

cocienteentreelﬂujocoronariomáximotrasunestímulo

hiper-émicoyelﬂujobasal.Estudiospreviosconresonanciamagnética

(RM),tomografíaconemisióndepositrones(PET)yecocardiografía

transtorácica(ETT)hanpuestodemaniﬁestolaexistenciadeunaRC

bajatrasrevascularizacióncoronaria3–6_,_pero_no_están_bien

deﬁni-doslosdiferentesfactoresquepuedeninﬂuirenestadiscrepancia

anatomofuncional querepresenta un buenresultadoquirúrgico

conunaRCdisminuida.

LaETTconstituyeunmétododegranutilidadparalavaloración

funcionaldelacirculacióncoronaria,yaquepermitevalorarlaRC

deformanoinvasivayreproducible,estandototalmentevalidadaal

compararlaconotrosmétodoscomolaPET7_o_la_{determinación}_con

guíasintracoronarias8–10_._Con_ETT_se_deﬁne_la_RC_como_el_cociente

entrelavelocidaddeﬂujodurantelainducciónfarmacológicade

hiperemiamáximatraslainfusióndedipiridamolylaobtenidaen

situaciónbasal11_._En_población_sana_la_RC_deﬁnida_por_eco_es_mayor

de312_.

DiversosfactorespuedenafectaralaRC,desdelaobstrucción

proximalenlasarteriascoronariashastaladisfuncióndel

endo-telio,pasando por el da ˜nomicrovascular distal, los fenómenos

derobo coronarioo elda ˜nomacrovascular difusosinestenosis

concreta13,14_._La_importancia_relativa _de_estos _factores_en _la_RC

delospacientestrasrevascularizaciónconmamarianoestá

cla-ramentedeﬁnida.

Elobjetivodenuestrotrabajoconsistióenrealizarunestudio

delafuncióncoronariatrasrevascularizaciónconarteria

mama-riasobrelaDAenpacientessindatosdeestenosis/disfuncióndel

injerto,utilizandoparaelloladeterminacióndelaRCconETT,

ana-lizandosifactorescomolaestenosisproximal,laenfermedaddel

vasodistalolapresenciadefactoresderiesgocardiovascular(FRCV)

afectanadichafuncionalidad.

Materialymétodos

Paraeldesarrollodenuestrosobjetivosseestudióa43pacientes

conrevascularizaciónquirúrgicadeDAconAMIsindatosclínicosni

evidenciadeisquemiaenelterritoriodelaDAy50sujetossin

diag-nósticodecardiopatíaisquémicaperoconlaexistenciadesimilares

FRCV.

Característicasdelospacientes Grupodepacientesrevascularizados

Seseleccionóungrupodepacientesconsecutivosqueaceptaron

participarenelestudio,yquetraslarevascularizacióncumplíanlos

siguientes:

Criteriosdeinclusión:edadentre35 y75a ˜nos;

revasculariza-ciónquirúrgicadelaDAconAMIizquierda;ausenciadeisquemia

enelterritoriodelaDAentestdeestréscondipiridamol

solici-tadoalos3mesesdelaintervención;consentimientoinformado

delpaciente.

Criterios deexclusión: pacientesconsustitución valvular

aso-ciada;antecedentesdeenfermedadpulmonarobstructivacrónica.

Grupocontrolconfactoresderiesgocardiovascular

Criteriosdeinclusión:edadcomprendidaentre35y75a ˜nos;

pre-senciadeFRCVsimilaresalosdelapoblaciónenestudio;pacientes

alosque,pordolortorácicoatípico,selessolicitódesdela

con-sultadecardiologíadeunhospitalterciariountestdedetecciónde

isquemiaconresultadonegativo;consentimientoinformadodel

paciente.

Criteriosdeexclusión:antecedentesdeafectación

cerebrovascu-laroarteriopatíaperiférica;existenciadecardiopatíadecualquier

etiología;existenciadeenfermedadpulmonarobstructivacrónica.

Variablesincluidasenelestudio Variablesdelestudiocoronariográﬁco

Serealizóúnicamenteenelgrupodesujetosenestudio.Las

variablesincluidasfueron:

-LocalizacióndelalesiónenlaDA(proximal,media,distal):

utili-zamoslaclasiﬁcacióndelossegmentosarterialesdeﬁnidaporla

AmericanHeartAssociation15_.

-SeveridaddelalesiónenlaDAvaloradacomoelmayorporcentaje

dereduccióndelaluzarterialen2proyeccionesortogonales.

-Calidad delvaso distal que condiciona el funcionamiento del

injerto.Seconsiderabuenvasodistalaquelcondiámetroigual

osuperiora2mm.

-Existenciadelesionessuperioresal50%enotrasarterias

corona-riasdistintasdelaDA.Losparámetrosfuerondeterminadospor

2observadoresexpertosindependientesmedianteanálisisvisual.

Variablesquirúrgicas

-Utilizaciónonodecirculaciónextracorpórea.

-Revascularizacióncompleta.

-Cirugíaurgenteoprogramada.

Variablesecocardiográﬁcasconvencionales

Se incluyó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo

medianteelmétodoSimpsonmodiﬁcado10,16_.

Variablesdelﬂujocoronario

LaRCsedeﬁnecomoelcocienteentrelavelocidadpico

(3)

Tabla1

Característicasdemográﬁcas

Sexo Edad(a ˜nos) Diabetes HTA Hipercolesterolemia Fumadores

Casos(43) M:4,7%H:95,3%a _62,5_(DE:_10,4) _34,1% _61% _48,8% _31,7%

ControlesconFRCV(50) M:56,5% H:43,5%

57,3(DE:11,4) 15% 55% 30% 25%

DE:desviaciónestándar;FRCV:factoresderiesgocardiovascular;H:hombres;HTA;hipertensiónarterial;M:mujeres.

a_El_porcentaje_de_hombres_fue_{signiﬁcativamente}_superior_en_los_pacientes_sometidos_a_{revascularización}_miocárdica.

analizaronenlossujetoscontrolyenlospacientes

revasculariza-dosenelperíodoposquirúrgico(alos3mesesdelacirugía).Todos

losestudiosfueronllevadosacaboporelmismoobservador.El

estudioserealizóconunequipoATLHDI5000(Phillips,EE.UU.),

conuna sonda de 5-8MHz registrando el plano de 4 cámaras

apicalaunaprofundidadmenorde4-6cm,pararegistrarelápex

deambosventrículos.Unavezlocalizadoelsurcointerventricular

pordondediscurrelaDA,secomienzaelestudioconDopplercolor

conunafrecuenciaderepeticióndepulsode2.000Hz.Seintenta

conseguirlamejoralineacióndelDopplerpulsadoconelﬂujode

laDA determinando la velocidadpico diastólicayutilizando la

medidade3determinaciones.

Parala realización delestudio lossujetospermanecieron en

ayunas 3h antes y no ingirieron café, té ni bebidas que

con-tuvieran cafeína o cola durante las 24h previasal examen. Se

colocóuna víavenosa periférica yse monitorizó el

electrocar-diogramade12derivaciones.Seregistróuntrazadoensituación

basal y a continuacióncada minuto durante el test. Asimismo

lapretensiónarterialsetomó antesdeliniciodela pruebay a

cadaminutoduranteésta.Selocalizólaporcióndistal delaDA

ymanteniendoﬁjoeltransductorsecomenzólaadministraciónde

dipiridamolporvíaintravenosaadosisde0,84mg/kgdurante6min

(0,14mg/kg/min).Finalizadalainfusión,se determinóla

veloci-dadpicodiastólica.Noseutilizóningúntipodecontrasteparala

realizacióndelestudio.

Análisisestadístico

Dise ˜namos un estudio observacional, transversal, sin

segui-mientoycondise ˜nohíbridodecasosycontrolesanidados.Entodos

loscasoslasigniﬁcaciónestadísticaseconsiderócuandop<0,05.

ElanálisisdeladiferenciaenlosFRCVserealizómediante␹2_._De

igualmanera,lasdiferenciasenlaedadseestudiaron mediante

elanálisisdelavariancia(ANOVA),concontrasteaposterioride

Bonferoni.ParacompararlaRCenlos2grupos,alnocumplir

crite-riosdeaplicacióndeANOVA,seaplicóeltestdeKruskall-Wallis.La

comparacióndelaRCenlossujetossegúnlaseveridaddelalesión

sellevóacabomediante␹2_,_al_igual_que_la_comparación_de_la_RC_en

lossujetossegúnlacalidaddelvasodistal.AnalizamoslaRCenlos

sujetossegúnlacalidaddelvasodistalylaseveridaddelalesión

medianteanálisisdelavariancia(ANOVA)concontrastea

poste-riorideBonferoni.Paralaevaluacióndelasvariablespredictorasse

realizóunanálisisuniymultivariablederegresiónlinealutilizando

laRCcomovariabledependiente.

Resultados

Característicasdemográﬁcas

Enelconjuntodelos93sujetos,laprevalenciadediabetes

melli-tus,HTA,hipercolesterolemiayhábitotabáquicofuesuperioren

elgrupo delos pacientes revascularizados, sinque llegase esta

diferenciaa serestadísticamente signiﬁcativa.Tampoco laedad

deambosgrupospresentódiferenciassigniﬁcativas.Sinembargo,

existióunnúmero devaronessigniﬁcativamentesuperioren el

casodelospacientesfrentealoscontroles.Estosresultadospueden

versedetalladosenlatabla1.

Característicasobservadasenlacoronariografíayenlacirugía

Delossujetosenestudio,el84,1%presentabanmásdeunalesión

signiﬁcativa(mayordel75%deobstrucción)eneltrayectodelaDA

yel78,7%teníanafectadaademásotraarteriacoronaria.El14,9%

teníanlesiónsigniﬁcativadeltronco(lesiónsuperioral50%).Elvaso

distaldelaDAfueevaluadocomolímiteomaloenel52,4%delas

coronariografíasybuenoenel47,6%.Enesteterritoriodistalno

hubolesionessigniﬁcativasenningúncaso.Seobtuvounafracción

deeyecciónmediadel58,97%(DE:15,78).Dentrodelossujetosen

estudio,el28,6%teníancomoantecedentelanecrosisenel

territo-rioirrigadoporlaDA,el21,4%necrosisenlacarainferior,el4,8%

necrosislateralyel45,2%nopresentabanelantecedentede

necro-sis.El2,4%deloscasosseoperódeformaurgente.Enel36,6%de

loscasosseutilizócirculaciónextracorpórea.

Análisisdelareservacoronaria

LaRCencontradaenlos2gruposfueclaramenteinferiorala

previamentepublicadaparapoblaciónsana.Aunqueambosgrupos

teníanlaRCbaja,lossujetosrevascularizadosteníanunaRCmenor

(2,00[DE:0,52])queladelossujetoscontrolconFRCV(2,93[DE:

0,80],p<0,001)(ﬁg.1).Alcorregirpornúmerodefactoresderiesgo,

laRCdelgruporevascularizadoseguíasiendosigniﬁcativamente

inferioraladegrupoconFRCV.

Lossujetosconmallechodistalmostrabanunatendenciaa

pre-sentarmenorRC.Los22pacientesconvasodistalmalopresentan

unaRCde1,89(DE:0,44)frentealaRCde2,14(DE:0,57)delos

20sujetosconbuenvasodistal(p=NS)(ﬁg.2).

Los pacientes con lesiones nativas más severas presentaron

mayoresRCtraslarevascularización.Dehecho,los33sujetoscon

lesióndeDAtotalosubtotal(superiora90%)presentaronlamayor

Caso Control con factores riesgo

1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 Reserva coronaria M = 2 M = 2,93 p < 0,001

Figura1. Reservacoronariaobtenidaenambosgruposdepacientes.M:mediana; p:probabilidad.

(4)

N = Reserva 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 NS 22 Mal vaso 20 Buen vaso M: 1,9 M: 2,1

Figura2. Distribucióndelareservacoronariaenfuncióndelacalidaddelvasodistal. M:mediana. N = 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 p < 0,0001 M: 1,5 M: 2,1 10 Lesión < 90% 33 Lesión ≥ 90%

Figura3. Distribucióndelareservacoronariaenfuncióndelaseveridaddelalesión enlaDAnativa.M:mediana;N:númerodepacientes;p:probabilidad.

RC(2,15[DE:0,48]),superioraladeaquellosconlesionesmenos

severas(1,52[DE:0,27],p<0,0001)(ﬁg.3).

Clasiﬁcandolossujetosenestudioenfuncióndelacalidaddel

vasodistalydelaseveridaddelalesióndelaDAnativa,se

obtuvie-ron4grupos(tabla2).Elanálisisdelavariancia(ANOVA)presentó

unaF=8,621,conp<0,0001.Enunanálisisaposterioride

Bonfe-roni,lossujetosconlesiónnativamásseveraybuenvasodistal

obtuvieronvaloresdeRCsuperioresalossujetosconlesiónmenos

severa(tantoconbuenvasocomoconmalvasodistal,p<0,0001),

Tabla2

Reservacoronariaenfuncióndecalidaddevasoyseveridaddelalesión N Reservacoronaria(media) DE

<90%ymalvaso 4 1,43 0,28 <90%ybuenvaso 6 1,57 0,27 >90%ymalvaso 18 2,00 0,41 >90%ybuenvaso 14 2,39 0,49 F=8,621;p<0,0001. N = Reserva 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 67 21 M: 1,4 M: 1,6 M: 2,0 M: 2,3 4 < 90% y mal vaso 6 < 90% y buen vaso 18 > 90% y mal vaso 14 > 90% y buen vaso

Figura4.Distribucióndelareservacoronariaenfuncióndelacalidaddelvasodistal ydelaseveridaddelaDAnativa.M:mediana;N:númerodepacientes.

peronoaaquellosconlesionestambiénseverasperoconmalvaso

distal(p=0,073)(ﬁg.4).

Análisisdelasvariablespredictorasdelareservacoronariaenlos pacientesintervenidos

Enbaseaestasubclasiﬁcaciónpreliminar,realizamosel

estu-diodeRCajustándolaenfuncióndelacalidaddelvasodistalyde

laseveridaddelaDAnativa,incluyendolasvariables:porcentaje

deobstrucciónmásseveradelaDA,porcentajedelaobstrucción

másdistal delaDA,existenciadenecrosisanterior,calidad del

vasodistal, cirugíaurgenteoprogramada,conosincirculación

extracorpórea.Traselestudiomedianteregresiónlinealunivariado

utilizandocomovariabledependientelaRC,lasvariablesconuna

importanciaclínicasonporcentajedeobstrucciónmásseverade

laDA(coefB1.728E-02[0,006-0,026],p=0,005),porcentajedela

obstrucciónmásdistaldelaDA(coefB1.387E-02[0,002-0,026],

p=0,025).

Alrealizar un estudio multivariado(tabla 3yﬁg. 5)conlas

variablesanterioresobservamosquelas2únicasvariablesqueen

nuestroestudioinﬂuyensobrelaRCsonlaseveridaddela

obstruc-cióndelaDAnativaylacalidaddelvasodistal.

Discusión

LosresultadosdenuestroestudiomuestranquelaRCdela

arte-riaDA delospacientes sometidosarevascularizaciónmediante

injertodemamariainterna,ysindatosdeisquemia,esinferiora

lapublicadaparalapoblaciónsana,einferioraladelapoblación

consimilaresFRCV,loquenosinducea pensarqueotros

facto-resdistintosdelda ˜nomicrovascularqueproducenlosFRCVdeben

Tabla3

Análisisderegresiónlinealmultivariado(variabledependiente:reservacoronaria)

Coeﬁc.B Sign Vasodistalenel cateterismo (malo/bueno) 0,361(0,070-0,651) 0,016 %obstrucciónmássevera enlaDA 2.66E-02(0,003-0,050) 0,028

(5)

% de lesion más severa en DA 110 100 90 80 70 60 50 40 Reserva 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 Buen vaso Mal vaso

Figura5.Reservacoronariaenfuncióndelaseveridaddelalesiónenlaarteria descendenteanterior(DA)nativa.

repercutirenlaRC.TrasrevascularizacióndelaDAconmamaria,

laRCdependefundamentalmentedelaseveridaddelalesiónenla

coronarianativaydelacalidaddellechodistalalalesión.Cuanto

menoreslalesióndelvasonativo,ypeorellechodistaldelaDA,

menoreslaRC.

Laposibilidad de evaluación de la RC tras la

revasculariza-ción de la DA con arteria mamaria alcanza el 90% en manos

experimentadas9,17,18_,_pudiendo_alcanzar_el_100%_cuando_se

uti-lizaalgúnmediodecontrasteintravenoso.Lareproducibilidaddel

métodoutilizado,sibienpuedeserunadelaslimitacionesdela

téc-nica,noresultóuninconvenienteennuestroestudio,yaquetodos

fueronrealizadosporelmismoobservador.

LareduccióndelaRCimplicaunamenorcapacidadde

vasodi-latacióndellechovasculardistal.Esopuededebersea2causas:el

da ˜noqueyapresentalamicovasculatura,loquenopermiteuna

mayorvasodilatación,ylareduccióndelaperfusión,queprovoca

vasodilataciónbasalcompensatoriayagotalacapacidaddereserva.

Loprimeroseproduceporagresionesvasculares,comosonlos

fac-toresderiesgocoronario12,19,20_y_la_{inﬂamación}_{postoperatoria}20_.

Lareduccióndelaperfusiónpuededeberseaobstruccióndelinjerto

demamaria21_o_del_vaso_nativo22,23_,_pero_también_a_fenómenos_de

robocoronario.

NuestroestudiorelacionalareduccióndelaRCconlosvasos

distalesdemenorcalibre,enlosquemúltipleslesionespeque ˜nas

puedenactuarrestringiendoelconjuntodelﬂujoyque,además,

reﬂejanelda ˜nomásintensodelosfactoresderiesgocoronario.La

reduccióndelaRCligadaaunareduccióndelﬂujopuedeexplicar

lareduccióndelapermeabilidaddelinjertoqueotrosautoresya

observaronenpacientesconmaloslechosdistales24_.

Diferentesautoreshasmostradointerésenlaevaluacióndela

RCenpacientesrevascularizados21,25,26_._En_este_sentido,_De_Paulis

etal.27_estudiaron_la_RC_en_pacientes_con_oclusión_completa_de_la

DAenlasprimeras48hdelaintervención,hallandounaRCde1,8,

queaumentabaalos7,2meseshasta2,5.Eleuterietal.28

encon-traronunareservade1,9cuandorealizaronelestudioalos10días

delacirugía.Nuestrotrabajo,realizadoaunamediade3mesesde

lacirugía,muestraunvalorde2,0.Todosestosresultadossugieren

quetraslacirugíaexisteunadisminucióndelaRCquepodríaser

reversible,quealgunosatribuyenaunaadaptaciónprogresivade

laAMI29_pero_que_también_podría_tener_relación_con_el_{da ˜}_no_de

lamicrovasculaturadurantelacirugíayconlosfenómenos

inﬂa-matoriosposquirúrgicos20_._Se_explica_así_que_se_pueda_encontrar

unaRCpeorenlospacientesrevascularizadosqueenlospacientes

sincardiopatíaisquémicaconfactoresderiesgosimilares,como

sucedeennuestrotrabajo.Tambiénpodríaimplicarquela

selec-cióndelmomentodelestudio tienegranimportanciaa lahora

de valorarlos resultados obtenidos eimpediría probablemente

aplicar los mismos puntos de corte para decidir la salud del

injerto.

NuestrotrabajotambiénmuestraunareduccióndelaRCenlos

pacientesconmenoreslesionesenlaDAnativa.Laexistenciade

lesionesnocríticasenlaDAeslacondiciónhabitualmentedescrita

paralaexistenciadeﬂujocompetitivoenelsistemaDA-AMI21_,_y

esasuvezunacondiciónligada aunamenorpermeabilidadde

losinjertosdelaAMI29_._La_existencia_de_lesiones_menos_severas

favoreceríalacompeticióndeﬂujoentreelvasonativoyelinjerto

yunareduccióndelﬂujototalaportadoaltejidomiocárdico,conlo

queseproduciríaunavasodilatacióndellechodistalqueagotaríala

RC.Estateoríaderivadadenuestroshallazgosnosecontradicecon

loshallazgosdePizzutoetal.21_,_ya_que_aunque_ellos_encuentran_una

menorreservaenelgrupototaldepacientessinﬂujocompetitivo

(2,45vs2,95),tambiénesciertoquedelospacientesconﬂujono

competitivoel27%presentabannuevas lesionescoronarias,con

unareservamediaenesegrupode1,27.Excluidosesoscasos,la

reservadelrestodebesermuysuperioralvalorde2,45descrito

paraelgruponocompetitivoglobal.

Laausenciadeisquemiaenelterritorioanalizadoindicaque

esareducciónfuncionalnoesdegradosuﬁcientecomopara

pro-ducir isquemia pero, sin embargo sitúa al sistema AMI-DA en

unas condicionesde ﬂujo desfavorables que podrían tener una

repercusiónnegativamástarde.Dehecho,lareduccióndelaRC

y del ﬂujo coronario estaría asimismo en concordancia con la

reduccióndelapermeabilidaddelosinjertosdelaAMIen

fun-cióndelﬂujodelvaso,descritaenmúltiplesseries21,30,31_._En_este

sentido, nuestros hallazgos aportan un datomás en el

conoci-mientodelaﬁsiopatologíadelinjertodeLIMA,yprobablementeun

métodonoinvasivoparaconocerprecozmenteelfuncionalismodel

injerto.

Limitacionesdelestudio

Hubiera sido útil realizar un estudio de RC previo a la

intervenciónparacompararloconlaobtenidadespuésdela

revas-cularización.Sinembargo,noseconsideróéticalarealizacióndel

estudioenesemomentoporincrementarlosriesgosapacientesya

diagnosticadosdecardiopatíaisquémicalosuﬁcientementesevera

comoparamerecerunarevascularizaciónquirúrgica.

Tambiénhubierasidodeseablelademostraciónangiográﬁcadel

buenfuncionamientodelejeAMI-DA;sinembargo,noserealizó

paranoaumentarlasmolestiasyriesgosparalospacientes,que

hubieransidomayoresconlacoronariografía.

YasehacomentadolaexistenciadeunamejoríadelaRCen

losmesessiguientesalacirugía.Nuestrotrabajoserealizóenuna

faserelativamenteprecozdelpostoperatorio,demodoque

estu-diosmástardíospodríanhaberdadounaideamejordelﬂujodel

ejeDA-AMIalargoplazo.Tambiénpuedesercausadeunapérdida

deinﬂuenciadelosfactoresderiesgocoronariossobrelaRC,al

estarda ˜nadaaúnporlosefectospostoperatoriosdescritosarriba.

Sinembargo,nocreemosqueesoresteimportanciaalos

hallaz-gosrelativosalarelaciónentreRCyloshallazgosdelaDAnativa

(gradodeestenosisycalidaddellechodistal),yaquesonhechos

persistentestraslacirugía.Encualquiercaso,pasadoelefectode

lapérdidadereservaporelefectopostoperatorio,eslógicopensar

(6)

Conclusiones

Enconclusión,laRCmedidaconETTesunatécnicasimple,

eco-nómica,rápidaynoinvasivaquepuedeserdegranayudaparaun

usoclínicomásfrecuenteyasequible,quepuedecomplementar

otrosestudiosinvasivossegúnlascaracterísticasynecesidadesdel

paciente.

Asimismo,la ETTpermiteuna valoraciónfuncional no

inva-sivadelacirugíaderevascularizacióndelaDAconAMI.Mediante

estatécnicahemosobservadoquelaRCtrasrevascularizacióncon

mamariaalos3mesesdelacirugíaenpacientessindatosde

dis-funcióndelinjertoesinferioraladesujetoscontrolquenotienen

datosdecardiopatíaisquémicaperosípresentanFRCV.

Nuestros resultados, concordantes con la literatura previa,

muestranmejoresresultadosfuncionalescuandoserevasculariza

unaDAconlesionesmuyseverasybuenvasodistal.Estopuede

ayu-daralaseleccióndeltipoderevascularizaciónquenecesitecada

paciente,yacomprenderlascausasdeladisfuncióndelosinjertos.

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