Caracterización clínica y epidemiológica del síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes adultos con fractura diafisaria de fémur

(1)

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación

cientíﬁca

y

tecnológica

Caracterización

clínica

y

epidemiológica

del

síndrome

de

diﬁcultad

respiratoria

aguda

en

pacientes

adultos

con

fractura

diaﬁsaria

de

fémur

Carlos

Oliver

Valderrama

Molina

a,∗

_,

_Jorge

_Mario

_Cardona

_A.

b

_,

_Juliana

_Gaviria

_Uribe

c

y

Nelson

Giraldo

Ramirez

d

a_Ortopedista_{traumatólogo}_Universidad_de_Antioquia;_Jefe_sección_Ortopedia,_Hospital_Pablo_Tobón_Uribe,_Fellowship_Trauma

UniversidaddeBarcelona(Espa ˜na),InternationalTraumaFellowship,Hannover,Alemania;MagisterenCienciasClínicas,Universidad deAntioquia,Medellín,Colombia.Investigador,asesorclínico/metodológico

b_Médico_y_cirujano_Universidad_CES,_Residente_cuarto_{a ˜no}_Ortopedia_y_{Traumatología}_UPB._Investigador_principal c_Estudiante_de_Medicina,_Internado_UPB._{Coinvestigadora}

d_{Anestesiólogo,}_{Intensivista.}_Hospital_Pablo_Tobón_Uribe_(HPTU),_Medellín._Fellowship_Research_in_université_libre_de_bruxelles,

Brussels,Belgium

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel17deoctubrede2013 Aceptadoel23deabrilde2014

On-lineel6dejuniode2014

Palabrasclave:

Síndromedediﬁcultadrespiratoria deladulto

Fracturasdelfémur

Fijaciónintramedulardefracturas Transfusiónsanguínea

Epidemiología

r

e

s

u

m

e

n

Objetivogeneral:DescribirlaepidemiologíadelSíndromedeDiﬁcultadRespiratoriaAguda (SDRA)postraumático.

Metodología:Estudioobservacionaldescriptivodepacientesconfracturatraumáticadela diáﬁsisfemoralquerequirieronmanejoquirúrgico.

Seanalizaronvariablesdemográﬁcas,gravedaddeltrauma,métodosdetratamientoy desenlacesintrahospitalarios.Serealizóunanálisisdescriptivoymultivariadoparaexplorar factoresasociadosaldesarrollodeSDRA.

Resultados:Doscientossesentaysietepacientesconfracturafemoral,el86%fueronhombres conedadmediade28,7a ñoseÍndicedeSeveridaddelTrauma(ISS)de12,7.Seobservó unaprevalenciadeSDRAdel8,6%entodalapoblaciónydel20%enpolitraumatizados.La mortalidadfuedel7,5%.LasvariablesasociadasalSDRAenelanálisisbivariadofueron: tiempoentreeltraumayelingreso,ISS,contusiónpulmonar,fracturaasociadadetibia, requerimientodecirugíaurgenteynecesidaddetransfusióndeglóbulosrojos.Enelanálisis multivariado,lasvariablesasociadasfueron:traumacontusodetórax,tiempotranscurrido hastalafijacióndefinitivaylatransfusióndeglóbulosrojosencirugía.

EnlacohortehubounincrementoenlaprevalenciadeSDRAanual,siendodel4,3%en 2006comparadoconel26,1%en2011,aligualqueelpolitraumaquepasódel14,5%en2006 al23,6%en2011.Seevidenciótambiénuncambioeneltratamiento,aumentandoelcontrol tempranototalyelcontroldeda ˜noortopédico.

∗ _Autor_para_{correspondencia}_:_calle₇₈_B,_n.o_69-240._Medellín,_{Colombia-Suramérica,}_2013.

Correoselectrónicos:Monteggia27@gmail.com(C.O.ValderramaMolina),ngiraldor@gmail.com(N.GiraldoRamirez). http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.04.005

(2)

Conclusiones:Ennuestrapoblación,laprevalenciadeSDRAenpacientesconfracturasde

fémuraumentacuandohaytraumacontusodetórax,cuandoseprolongaeltiempode

ﬁjaciónylatransfusiónsanguínea.

España,S.L.Todoslosderechosreservados.

Clinical

and

epidemiological

characterization

of

acute

respiratory

distress

syndrome

in

adult

patients

with

femoral

shaft

fractures

Keywords:

Respiratorydistress,adult Femoralfractures

Fractureﬁxation,intramedullary Bloodtransfusión

Epidemiology

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Todescribetheepidemiologyofpost-traumaticacuterespiratorydistress syn-drome.

Methodology: Descriptive observational study of patients with traumatic femoral shaft fracturerequiringsurgicalmanagement.Thevariablesincludedintheanalysiswere demo-graphics, injury severity, treatment methods, and in-hospital outcomes. A descriptive multivariateanalysiswasperformedinordertoexplorethefactorsassociatedwiththe developmentofAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS).

Results:Ofthe267patientswithfemoralfractures,86%weremalepatientswithamean ageof28.7yearsandInjurySeverityScore(ISS)of12.7.TheoverallprevalenceofARDSwas 8.6%whiletheprevalenceamongmultipletraumapatientswas20%.Mortalitywas7.5%.In thebivariateanalysis,thevariablesassociatedwithARDSwerethefollowing:timebetween thetraumaandhospitaladmission,ISS,contusedlung,associatedtibialfracture,urgent surgeryrequirement,andneedforredbloodcelltransfusion.Inthemultivariateanalysis, theassociatedvariableswere:bluntchesttrauma,timeelapseduntildeﬁnitiveﬁxation,and redbloodcelltransfusionduringsurgery.

Inthecohort,therewasanincreaseintheannualprevalenceofARDS,from4.3%in2006 to26.1%in2011,aswasalsothecasewithmultipletrauma,whichincreasedfrom14.5% in2006to23.6%in2011.Achangeintreatmentwasalsoevidenced,withincreaseinearly totalcare(ETC)anddamagecontrolorthopaedics(DCO).

Conclusions:Inourpopulation,theprevalenceofARDSinpatientswithfemoralfractures increaseswhenassociatedwithbluntchesttrauma,delayed stabilizationtime,andthe needforbloodtransfusion.

Introducción

Elsíndromede diﬁcultadrespiratoriaaguda(SDRA) esuna patologíarápidamenteprogresivaquesemaniﬁesta clínica-mentepordisnea,taquipneaehipoxemiayquehastaenel 43%deloscasospodríaevolucionarafallaventilatoria,falla orgánicamúltipleymuerte,afectandotantoapacientes médi-coscomoquirúrgicos1_._El_trauma_{musculoesquelético}_ha_sido

asociadoalSDRApostraumático,siendolafracturadela

diáﬁ-sisfemorallaquemásseharelacionadoconcomplicaciones

pulmonares2_.

Whiteetal.describieronunaprevalenciadel0,5%deSDRA

enpacientescontrauma,lacualaumentóhastael10,2%en

pacientescontraumamúltipleenestamismacohorte3_._En_un

estudiosobrefactoresderiesgoasociadosconeldesarrollode

SDRAenpacientescontraumamúltiple,Navarrete-Navarro

etal.encontraron,despuésdehacerunanálisismultivariado,

que lapresencia de fracturade fémur fue unfactor

inde-pendiente para el desarrollode SDRAcon OR 3,16 (IC95%

1,41-7,03),aligualqueelpuntajeAPACHEIIylatransfusión

sanguíneadurantelaresucitación4_.

Laestrategiaparaeltratamientodelasfracturasdefémur

asociadasatraumamúltiplehasidoobjetodediscusiónen

laliteraturaortopédica delasúltimasdécadas.Boneet al.,

aﬁnalesdelosochenta,demostraronenunensayoclínico

que la estabilización temprana de las fracturas (<24h del

trauma)redujolascomplicacionespulmonaresdel38%(grupo

deﬁjacióntardía)al4%(grupodeﬁjacióntemprana),porlo

cualserecomendólaﬁjacióntemprana5_._Sin_embargo,_en_la

década delos noventasepublican algunostrabajos donde

serelacionaelpolitraumaylaﬁjacióntempranatotalconla

aparición desíndromederespuestainﬂamatoriasistémica,

SDRAyfallaorgánicamúltiple6,7_._Esto_generó_preguntas_en

cuantoalmétodoyelmomentodelaestabilizaciónóseaysi

estostendríanalgúnpapelenlaaparicióndecomplicaciones

pulmonares6,8_. _Pape_et _al._describen_un_grupo_de _pacientes

que no se beneﬁciarían de la estrategia de cuidado

tem-pranototal;aestegruposeledenominó«limítrofe»,yestaba

constituidoporpacientescontraumamúltiplegrave,trauma

detóraxconescala abreviadade trauma>2yalteraciónde

otrasvariablessistémicasqueloshacíansusceptiblesal

(3)

pulmonares;conbaseenestoshallazgossepopularizala teo-ríadelsegundogolpeyelcontroldeda ˜noortopédico(CDO)9–11_.

Enlaactualidadexisteunensayoclínicoenfasederecolección

dedatos,quepretendedilucidarcuáleslaestrategiamás

efec-tiva,mientrastantonodisponemosdeevidenciacontundente

quefavorezcaunouotrotratamiento12_.

ElCDO esunaestrategiademanejoquebuscacontener

yestabilizarlaslesionesortopédicas hastaquelaﬁsiología

delpacientemejoreysepuedarealizarlaestabilizaciónósea

deﬁnitiva.Laestrategiaconsiste encontrol dehemorragia,

manejodetejidosblandosyestabilizaciónprovisionaldelas

fracturasmediantetécnicasmínimamenteinvasivas,

usual-mente ﬁjación externa, para evitar empeorar mediante la

cirugía(segundogolpe)larespuestainﬂamatoriacausadapor

eltraumainicial(primergolpe)ylacondicióndelpaciente13_.

Esteconceptohasidofuentededebateentreloscirujanosde

trauma;múltiplesseriesretrospectivasnohanlogrado

demos-trarqueelCDOofrezcaunbeneﬁcioclínicorelevanteenlos

pacientes«limítrofes»13,porelcontrario,parecieraqueesta

estrategiaretrasalaestabilizacióndeﬁnitivaaumentandolos

costos, laestancia en lasunidades de cuidado críticoy la

estanciahospitalariatotal14_.

Enel HospitalPabloTobón Uribeseadoptaronlas

reco-mendacionesdePapeetal.y,deformanodocumentada,el

usodelaﬁjaciónexternatemporalenpacientescontrauma

múltiplepasóaserlaestrategiadetratamientomásutilizada,

inclusoalgunasvecessobreindicadaenpacientescontrauma

múltipleyfracturadefémurconcriteriosclínicosde

estabili-dad,enquieneslatendenciamundialesrealizarestabilización

tempranatotal(ETT)conclavosendomedulares.Teniendoen

cuentaque elHospital PabloTobón Uribesehaconvertido

encentro de referencia para la atención de pacientes con

traumamúltipleyenvistadequeeltratamientoquirúrgico

deestosnohasidoestandarizado,yaqueexistegran

variabili-dadenlaatencióndependiendodefactoresnodocumentados,

conesteestudiopretendemos:evaluarlaprevalenciadeSDRA

enpacientesconfracturadiaﬁsariadefémuraisladay

aso-ciada apolitraumatismo, describir el perﬁldemográﬁcode

estapoblación,valorarlosfactoresquehansido

menciona-dosenlaliteraturaquesepudieranasociarconSDRA,evaluar

lasdiferenciasenlosmétodosutilizadosenelHospitalPablo

TobónUribeparaeltratamientodelasfracturasdela

diáﬁ-sisfemoralyvalorarsuefectoenlaprevalenciadelSDRApor

grupodetratamiento.

Metodología

Tipodeestudio

Estudioobservacionaldescriptivo,dondeseevaluarontodos losregistrosdeingresoshospitalariosdelHospitalPabloTobón Uribe por fracturas traumáticas diaﬁsarias de fémur en el períodocomprendido entre el 1de enero de 2006hasta el 31dejuliode2012.

Criteriosdeinclusión

Pacientes adultos entre 16 y 65 a ños, con fractura aguda (primeras24hdeltrauma)deladiáfisisfemoral,usandola cla-sificaciónArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen(AO)

32A1a32C315_,_de_origen_traumático,_que_requirieran_manejo

quirúrgico,atendidosdemaneradirectaoporremisiónal

Hos-pitalPablo TobónUribeyquenohubieran recibidoningún

tratamientoquirúrgicoparadichafracturaenotrainstitución.

Criteriosdeexclusión

Pacientes con fracturas de cadera o fémur distal aisladas,

muerteenlasprimeras24hdeltrauma,fracturas

patológi-cas,reintervencionespornouniónuosteomielitisyqueno

hubieranrecibidotratamientoquirúrgicodurantela

hospita-lización.

ElproyectofueavaladoporelComitédeÉticadelHospital

PabloTobónUribey,segúnelartículo11delaResolución8430

de1993,setratódeunestudiosinriesgo.

Recoleccióndedatosyvariables

Se evaluaron todos los ingresos hospitalarios del Hospital

PabloTobónUribeduranteelperíodoenmenciónque

tuvie-ranel códigodiagnóstico S72de laCIE-10.Sediligencióen

un formato de recoleccióndise ˜nado por losinvestigadores

con base en la revisión de la literatura y la experiencia,

donde seincluyeron: variables demográﬁcas (edad,género,

comorbilidades ypresenciadepatologíapulmonar/cardiaca

de base);patrón de lesión(mecanismo del trauma,tiempo

entre trauma e ingreso, escala de coma de Glasgow,

escala degravedad abreviada[escalaabreviada detrauma],

índice de gravedad del trauma [ISS][se deﬁnió politrauma

con base en un ISS≥16], fracturas asociadas, clasiﬁcación

de la fractura de fémur según AO y Gustilo y Anderson

paralasfracturasabiertas);parámetrosclínicoscomosignos

vitalesalingreso;tipodeestabilizaciónóseainicial,tiempo

transcurridoentreelingresoylaestabilizacióninicial,

requeri-mientodecirugíaurgente,lesionesasociadasnoortopédicas,

transfusionesdederivadossanguíneosenlasprimeras24h,

tiempohastalacirugíadeﬁnitivayestrategiadetratamiento

deﬁnitivo.Se deﬁnieroncomo desenlaces:SDRA según

cri-teriosdeBerlínqueincluyeneltiempocomo«antesdeuna

semana del evento desencadenante conocido»; los

hallaz-gosradiográﬁcoscomoopacidadesbilateralesnoexplicadas

porsobrecargahídrica,derramepleural,atelectasiaso

nódu-los;quenoseaexplicadacompletamenteporfallacardiaca

osobrecargadeﬂuidos,convaloraciónobjetivapara

descar-taredemahidrostático(p. ej.,ecocardiografía).Lagravedad

delSDRAsedivideen:leveconPAFI<PaO2/FIO2≤300mmHg

conPEEPoCPAP≥5cmH2O,moderadoconPAFI<200mmHg

y grave con PaO2/FIO2≤100mmHg con PEEP≥5cm H2O16,

ingreso ytiempodeestanciaenunidad decuidadocritico,

requerimiento desoporte ventilatorio,estanciahospitalaria

ymortalidad.

Análisisestadístico

Tama ˜no de muestra: la investigación se realiza sobre una

poblaciónﬁjaypreviamenterecolectadade368pacientes,de

loscuales267cumplieroncriteriosdelestudio.Conesta

can-tidad depacientes yunaproporción esperadadeSDRAdel

10%comodesenlaces,permitiríaentre3y6variables

(4)

análisisestadísticodescriptivoutilizandomediasymedianas

condesviacionesestándarsegúnladistribucióndelosdatos,

paravariablescuantitativas,yproporcionesyfrecuencias

rela-tivasparavariablescualitativas.Secalcularonlasdiferencias

entregruposhaciendopruebasdehipótesis,conChicuadrado

otestdeFisherparavariablescualitativas,ylapruebatde

studentparavariablescuantitativas.Porúltimo,sehaceun

análisismultivariadoparadeterminarlarelaciónrealconel

resultado,ajustando porfactoresdeconfusión enel STATA

12.1(R);unvalorp<0,05fueaceptadocomoestadísticamente signiﬁcativo.

Resultados

Entreenerode2006yjuliode2012ingresaronenel Hospi-talPabloTobónUribe383pacientesconfracturasdefémur, 267pacientescumplieroncriteriosdeinclusión;el86% fue-ronhombresconunaedadpromediode28,7a ˜nos(DE10,5), elISSpromediofuede12,7puntos.Elmecanismodetrauma predominantefueaccidentedemotocicleta(62,5%),seguido porproyectildearmadefuego,caídasdealturayocupante deautomóvil.Sietepacientesteníanalgunacomorbilidad pul-monar(5asmáticosy2conenfermedadpulmonarobstructiva crónica);ningunodeestospacientesdesarrollóSDRA.

Lafracturadehuesolargoasociadamásfrecuentefuela tibia(9,4%),ensumayoríaipsilateral(rodillaﬂotante),la frac-turadefémurbilateralocurrióenel2,2%.Eltipodefractura defémurmáscomúnfueeltrazoAO32A130(47,4%)yel27% fueronfracturasabiertas(tabla1).Seobservaron55pacientes

(20,6%)conpolitrauma(ISS≥16).Seobtuvounaprevalencia

deSDRAdel8,6%entodalapoblaciónydel20%enpacientes

conpolitrauma.Lamortalidadglobalfuedel1,9%,yla

morta-lidadasociadaalSDRAfuedel8,7%.Enlatabla2seespeciﬁca

laclasiﬁcacióndelSDRAsegúnloscriterios deBerlín,enla

poblacióndeestudio.

Latabla 3muestralascaracterísticasalingresoy

facto-resasociados al desarrollo de SDRA. Las variables género,

edad,trauma cerradoy presiónarterial sistólicaalingreso

noalcanzandiferenciasestadísticamentesigniﬁcativas.Porel

contrario,seencontróasociaciónestadísticamente

signiﬁca-tivaenelanálisisunivariadoconeltiempoentreeltrauma

e ingreso en horas, ISS, presenciade contusión pulmonar

alingreso,fracturadetibiaasociada,requerimientode

ciru-gíaurgenteynecesidad detransfusiónde glóbulosrojosal

ingreso.LaestanciaenUCIylaestanciahospitalariatotalen

díasfuemayorparalospacientesquedesarrollaronSDRA(16,3

vs.6,2y27,9vs.9,9respectivamente).

Enlatabla4seanalizanlasvariablessegúnlaestrategia

detratamientoescogidaparalafracturadefémur:delos267

pacientes54(20,2%)fueronllevadosaestabilizacióndeﬁnitiva

antesde24h(controltempranototal[CTT]),173(64,8%)

obtu-vieronunaestabilizacióndiferida(ED)con unpromediode

4,3díasdesdeelingresohastalaestabilizacióndeﬁnitiva;40

(15%)fuerontratadosinicialmenteconlaestrategiaCDO,este

grupotuvounISSpromediode17,9comparadoconelgrupo

deﬁjacióntemprana3,10_y_ED2,12_._El_57,5%_de_los_pacientes_con

CDOfueronpolitraumatizados (ISS≥16),el 90%requirieron

trasladoacirugíaurgente,el80%ingresaronaUCIyel20%

desarrollaronSDRA.El55%delospacientesdelgrupoCDO

Tabla1–Característicasdemográﬁcasydeltraumaen pacientesconfracturasdefémurdiaﬁsaria.Hospital PabloTobónUribe2006-2012(N=267)

Característica Frecuenciarelativa(%)

Sexomasculino 86,1 Edad 28,7(10,5)a Mecanismodetrauma Motocicleta 62,5 Automóvilocupante 8,2 Peatón 5,6

Armadefuegoyfragmentación 13,8

Caídadealtura 4,5

Otrostraumascontundentes 5,2

ISS 12,7(6,9)a

PolitraumaISS≥16 20,6 AIScabezaycuello>2 12,7

AIStórax>2 8,6

AISabdomen>2 7,1

Fracturaasociadadeotrohuesolargo 18,4 Fracturadetibiaasociada 9,4 Requerimientodecirugíasurgentes 38,4 Trazodefracturacomplejo(AO32B-C) 52,4

Fracturaabierta 27

SDRA(criteriosdeBerlín) 8,6

Muerte 1,9

Tiempodehospitalización 11,3(13,7)a AIS: escala abreviada de trauma; AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen;ISS:índicede gravedaddeltrauma;SDRA: síndromedediﬁcultadrespiratoriaaguda.

Fuente:Datosdelestudio.

a _Media_y_desviación_estándar.

Tabla2–SDRA,criteriosdeBerlínenpacientescon fracturasdefémurdiaﬁsaria.HospitalPabloTobónUribe 2006-2012(N=23)

Característica Frecuenciaabsoluta

yrelativa(%)

Totaldecasos(SDRA) 23(8,6)

1.Leve 6(2,2)

2.Moderado 9(2,9)

3.Grave 8(2,9)

SDRA:síndromedediﬁcultadrespiratoriaaguda. Fuente:Datosdelestudio.

necesitaronventilaciónmecánicaencomparaciónconlosde ED(10,4%)yCTT(3,7%).

Enelanálisismultivariado,alrealizarregresiónlogística binaria,lasúnicasvariablesasociadasaldesarrollodeSDRAen elpacienteconfracturadefémurfueron:eltraumacerradode tórax,eltiempodeﬁjación(tiempoentreeltraumaylacirugía deestabilizacióndefractura)ylatransfusióndeglóbulosrojos encirugía(tabla5).

Enlaﬁgura1semuestralaprevalenciadepolitraumay

SDRApora ˜no,dividiendoestacohortehistóricaen2períodos,

antesydespuésdel2010;senotaunatendenciaenelnúmero

depacientepolitraumatizadosatendidoyenelSDRA.

La ﬁgura 2 muestra el cambio en la estrategia de

tra-tamiento durante el tiempo de estudio. Se observa cómo

a medida que haaumentado el politrauma también seha

(5)

Tabla3–ComparaciónentrelospacientesconysinSDRAdelascaracterísticasalingresoyfactoresasociadosal desarrollodeSDRA Característica N=267 (%) NoSDRA(N=244) (%) SDRA(N=23) (%) Valordep Sexomasculino 86,1 85,7 91,0 0,751 Edad 28,7* _28,7* _28,4* _NS

Tiempoentretraumaingresoenhoras 4,1* _3,9* _6,4* _<_0,0001

Mecanismodetraumacerrado 86,1 86,5 82,6 0,538

ISS 12,7* _12,2* _17,7* _<_0,0001

PolitraumaISS≥16 20,6 18 47,8 0,001

Estrategiadetratamientoinicial

Cirugíadecontroldeda ˜no 15 13,1 34,8 0,003

Fijacióninternatemprana(≤24h) 20,2 22,1 0

Fijacióninternadiferida(>24h) 64,8 64,8 65,2

Fracturaasociadadehuesolargo 18,4 17,2 30,4 0,117

Fracturadetibiaasociada 9,4 7,8 26,1 0,004

Requerimientodecirugíasurgentes 38,4 35,7 65,2 0,005

Contusiónpulmonarenradiografíadeingreso 5,6 3,3 30,4 0,001 Trazodefracturacomplejo(AO32B-C) 52,4 51,6 60,9 0,397

Fracturaabierta 27 27,5 21,7 0,555

EscalacomadeGlasgow≤8 5,6 4,5 17,4 0,030

TransfusiónGREenlasprimeras24h 28,5 25,4 60,9 0,001

TransfusiónGREenlasprimeras24h(unidades) 1,1* _0,8* _4,0* _0,002 TiempoestanciaenUCI(días) 8,6* _6,2* _16,3* _<_0,0001 Tiempodehospitalización(días) 11,3* _9,9* _27,9* _<_0,0001 Tiempoentreingresoyﬁjacióndeﬁnitiva(horas) 115,6* _105,9* _217,8* _<_0,0001

Muerte 1,9 1,2 8,7 0,061

AO:ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen;GRE:glóbulosrojosempaquetados;ISS:índicedegravedaddeltrauma;NS:nosigniﬁcativo; SDRA:síndromedediﬁcultadrespiratoriaaguda;UCI:unidaddecuidadosintensivos.

∗ _Media_y_desviación_estándar;_valor_p_<_0,05.

Discusión

ElSDRAesunacomplicaciónfrecuentequepuedeaparecer tantoenpacientesmédicoscomotraumáticos;enestos últi-mosseencuentrarelacionadocontraumadealtaenergíay politraumatismos,generando unamortalidadsituada enel 40-60%1,17_.

Sehadescritounaprevalenciadelapatologíaentrauma

general del 0,5% y asociado a politraumatismo (deﬁnido

como>3sistemaslesionados)hastadel10,2%3,18_._La_fractura

deladiáﬁsisfemoralhasidofrecuentementecitadacomouna

delasposiblescausasdelarespuestainﬂamatoriaquepodría

desencadenarelSDRA;enesteestudioseencontróuna

pre-valenciadel8,6%deSDRAenpacientesconfracturadefémur.

0 2 4 6 8 10 12 14 2011 2010 2009 2008 2007 2006 Politrauma SDRA

Figura1–Númerodecasos,politraumaySDRA2006-2011.

Fuente:Datosdelestudio.

LaprevalenciadeSDRAentrelospacientes politraumati-zadosfuedel20,6%,superioraloencontradoporWhiteetal.3

(3,1%)yporHoytetal.(12%)19_._Según_nuestro_{conocimiento,}

esteeselprimerestudioquebuscadeterminarla

prevalen-ciadelSDRAenpacientesconfracturadefémurutilizando

losnuevoscriteriosdeBerlín,encontrandomayorfrecuencia

delSDRAmoderadoyseverorelacionadoconISSpromediode

22puntosypolitraumaenel92%.

No seencontraron diferenciasencuantoa laedady el

génerodelapoblaciónquepresentóSDRAencomparación

conquienesnolopresentaron.EnelartículodeCroceetal.20_,

0 5 10 15 20 25 30 35 40 2011 2010 2009 2008 2007 2006

Estabilización diferida (> 24 horas) Estabilización temprana (≤ 24 horas) Cirugía de control de daño

Figura2–Variacióndeestrategiademanejoeneltiempo.

HospitalPabloTobónUribe2006-2011.

(6)

Tabla4–Característicasalingresoydesenlacesdeacuerdoconlaestrategiadetratamientoescogidaparalafractura defémur Característica Estabilización temprana(N=54) (%) Estabilización diferida(N=173) (%)

Cirugíacontroldeda ˜no (N=40)

Frecuenciarelativa(%)

Sexomasculino 83,3 85,5 92,5

Edad 28,7a _28,2a _30,9a

Tiempoentretraumaeingresoenhoras 3,1a _4,4a _4,2a

Mecanismodetraumacerrado 90,7 86,7 77,5

ISS 10,3a _12,2a _17,9a

PolitraumaISS≥16 5,6 16,8 57,5

Fracturaasociadadehuesolargo 7,4 18,5 32,5

Fracturadetibiaasociada 1,9 9,8 17,5

Requerimientodecirugíasurgentes 25,9 30,1 90,0

Contusiónpulmonarenradiografíadeingreso 0 18 12,5

Trazodefracturacomplejo(AO32B-C) 40,7 51,4 72,5

Fracturaabierta 18,5 22,5 57,5

EscalacomadeGlasgow≤8 0 4 20

TransfusiónGREenlasprimeras24h 11,1 22,5 77,5

TransfusiónGREenlasprimeras24h(unidades) 0,44a _0,54a _4,3a

IngresoenUCI 14,80 22,50 80

Requerimientodeventilaciónmecánica 3,70 10,40 55

Duraciónventilaciónmecánica 3a _12,10a _3,95a

TiempoestanciaenUCI(días) 7,25a _10,8a _6,3a

Tiempodehospitalización(días) 5,9a _10,3a _23,4a

Tiempoentreingresoyﬁjacióndeﬁnitiva(horas) 18,5a _103,3a _299,3a

SDRA 0,0 8,7 20

Muerte 0,0 1,2 7,5

AO:ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen;GRE:glóbulosrojosempaquetados;ISS:índicedegravedaddeltrauma;SDRA:síndromede diﬁcultadrespiratoriaaguda;UCI:unidaddecuidadosintensivos.

a _Media_y_desviación_estándar.

proponenqueelSDRAtemprano(<48h)desdeeltraumase

presentaenpoblaciónmásjovenytieneunmayortiempode

supervivenciaqueel SDRAtardío(>48h)sincambiosenla

mortalidadﬁnal;enelpresenteestudionoseencontróesta

diferencia.Seobservóqueelaumentoeneltiempoentreel

traumayelingresohospitalario,lapresenciadepolitrauma,

contusión pulmonar asociada al ingreso, lesión pulmonar

moderada(escalaabreviadadetrauma>2),fracturaasociada

delatibiaylosrequerimientostransfusionalesenlas

prime-ras24h,seasociaronconlapresentacióndeSDRA,aligual

que lo hanmostrado otros estudios4,21–23_; _sin _embargo _no

fueasípara variablescomo traumacraneal(excepto porla

escala de coma de Glasgow), complejidad de la fractura y

presenciadehipotensiónalingresoqueclásicamentehabían

sidoreportadascomofactoresderiesgoparaeldesarrollode

SDRA3,19,22_.

LamortalidadasociadaaSDRAenfracturasdefémurfue

del8,7%,porcentajemásbajoqueelreportadoenlaliteratura

(40-60%);esteresultadoessimilaraloreportadoporZambon

etal.quieneshablandeunadisminuciónenlamortalidaddel

1,1%anualenlosúltimos15a ˜nos,probablementeasociado

aldiagnósticotempranograciasaloscriteriosdeﬁnidosdesde

elconsensodeSDRAde199424_,_y_de_una_mejor_comprensión

delapatologíaydelasestrategiasdetratamiento25–27_.

Sehadiscutidoenlaliteraturacuáleslamejor

estrate-gia detratamientodel pacientecontrauma, pasandodela

EDamediadosdelsiglopasado,alaETT(quedemostró

ven-tajasaldisminuircomplicacionespulmonaresendiferentes

estudios y metaanálisis28–32₎ _y _luego, _a _la _cirugía _de _CDO.

Con esta última estrategia hay un debate interesante que

surgió en los últimos a ˜nos con el trabajo de Nicholas

etal.33_,_quienes_compararon_su_estudio_con_un_ensayo_clínico

Tabla5–Resultadodelaregresiónlogísticabinaria

SDRA OR Errorestándar Valordep IC95%

Edad 0,98 0,026 0,469 0,93a1,03

Sexo 1,01 0,02 0,981 0,20a5,06

ISS 0,96 0,033 0,323 0,90a1,03

Contusióndetórax 7,51 5,48 0,006 1,70a31-46

Tiempoentretraumaylaﬁjación(horas) 1,045 0,023 0,044 1,001a1,091

Transfusiónintraoperatoria 3,84 2,26 0,02 1,23a11,96

IC95%:intervalodeconﬁanzaal95%;ISS:índicedegravedaddeltrauma;OR:oddsratio;SDRA:síndromedediﬁcultadrespiratoriaaguda. Fuente:Datosdelestudio.

(7)

realizadoporPapeetal.,dondeencontraronqueapesarde

nohaberusadolaestrategiadeCDOenloscasossugeridos

porPapeet al.(pacientes «limítrofes»)nohubo diferencias

estadísticamentesigniﬁcativasen cuantoacomplicaciones

pulmonaresysíseaumentaronlostiemposdeestancia

hospi-talariadeUCIydedíasconventilaciónmecánicacomparados

con el estudio de Pape et al.14,34_. _En _nuestra _población _se

encontróquelospacientessometidosaCDOteníanuntrauma

demayorgravedad(politraumael55,7%;shockalingresoel

20%), el 80% ingresaron en laUCI y el 55% requirieron de

ventilación mecánica;el 20% desarrollaronSDRAy el 7,5%

murieron. A pesar de esto y al compararlos con los otros

grupos CTT y ED encontramos que los sometidos a CDO

tuvieron menortiempo de ventilación mecánica

compara-dosconel grupodeestabilizacióndiferida(CDO:3,95;ETT:

3;ED:12,1;días)ymenortiempodeestanciaenUCI(CDO:

6,3;ETT:7,25;ED:10,8;días),peroeltiempodeestancia

glo-bal,fuemayor(CDO:23,4;ETT:5,9;ED:10,3;días),resultados

contrariosalosexpuestos porNicholasetal. ysimilaresa

losdescritosporPapeet al.,aunqueporlascaracterísticas

antesdescritasesmuyprobablequenuestrospacientes

lle-vadosaCDOfueranmásdelgrupo«inestable»quedelgrupo

«limítrofe»14,33.

Como sehabía mencionado,en elHospital Pablo Tobón

UribesehanacogidolasrecomendacionesdePapeetal., y

esto se ve reﬂejado enel aumento de estrategiade

trata-mientoparalospacientesETTyCDOyenladisminuciónenla

EDdelasfracturasenlosúltimosa ˜nos;yquizáestaestrategia

demanejoseaunadelascausasporlasqueseobtuvieron

bajatasa dedías enventilador,estanciaenUCI y

mortali-dad.

Elestudiotienecomo limitacionessunaturaleza

retros-pectiva ydescriptiva, conpérdida dedatos; aunqueenlas

variablesdesenlaceestosestuvieroncompletos,nofue

posi-blelahomogenizacióndevariablesclínicasyparaclínicaspara

asíhaberpodidocompararnuestrosresultadosconbaseen

laclasiﬁcacióndepaciente estable,inestable,limítrofe oin

extremis.Comofortalezatienequesevalorólapresenciade

SDRAsegúnlaúltimaactualizacióndelconsensodeBerlín

rea-lizadaen2012,dondeseledatiempomáximodeaparición,

seeliminalalesiónpulmonaragudayseespeciﬁcacómose

deberealizarlavaloraciónradiográﬁcadelsíndrome,dando

laspautasdepatologíasadescartarcomovariablesconfusoras

(sobrecargadeﬂuidos,edemapulmonar,entreotras).

Financiación

Ninguna.

Conﬂicto

de

intereses

Ninguno.

Agradecimientos

QueremosexpresarnuestroagradecimientoalHospitalPablo Tobón Uribepor suapoyo y porpermitir larealización de este trabajo; a Connie ArboledaVelásquez porsu asesoría

metodológica;yalosresidentesdeOrtopediayTraumatología delaUniversidadPontiﬁciaBolivariana,JuanFelipeRamírez, JuanEstebanMejíayJorgeHincapié,porsuacompa ˜namiento.

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