Caracterización clínica y epidemiológica del síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes adultos con fractura diafisaria de fémur

Texto completo

(1)

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Investigación

científica

y

tecnológica

Caracterización

clínica

y

epidemiológica

del

síndrome

de

dificultad

respiratoria

aguda

en

pacientes

adultos

con

fractura

diafisaria

de

fémur

Carlos

Oliver

Valderrama

Molina

a,∗

,

Jorge

Mario

Cardona

A.

b

,

Juliana

Gaviria

Uribe

c

y

Nelson

Giraldo

Ramirez

d

aOrtopedistatraumatólogoUniversidaddeAntioquia;JefesecciónOrtopedia,HospitalPabloTobónUribe,FellowshipTrauma

UniversidaddeBarcelona(Espa ˜na),InternationalTraumaFellowship,Hannover,Alemania;MagisterenCienciasClínicas,Universidad deAntioquia,Medellín,Colombia.Investigador,asesorclínico/metodológico

bMédicoycirujanoUniversidadCES,Residentecuartoa ˜noOrtopediayTraumatologíaUPB.Investigadorprincipal cEstudiantedeMedicina,InternadoUPB.Coinvestigadora

dAnestesiólogo,Intensivista.HospitalPabloTobónUribe(HPTU),Medellín.FellowshipResearchinuniversitélibredebruxelles,

Brussels,Belgium

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel17deoctubrede2013 Aceptadoel23deabrilde2014

On-lineel6dejuniode2014

Palabrasclave:

Síndromededificultadrespiratoria deladulto

Fracturasdelfémur

Fijaciónintramedulardefracturas Transfusiónsanguínea

Epidemiología

r

e

s

u

m

e

n

Objetivogeneral:DescribirlaepidemiologíadelSíndromedeDificultadRespiratoriaAguda (SDRA)postraumático.

Metodología:Estudioobservacionaldescriptivodepacientesconfracturatraumáticadela diáfisisfemoralquerequirieronmanejoquirúrgico.

Seanalizaronvariablesdemográficas,gravedaddeltrauma,métodosdetratamientoy desenlacesintrahospitalarios.Serealizóunanálisisdescriptivoymultivariadoparaexplorar factoresasociadosaldesarrollodeSDRA.

Resultados:Doscientossesentaysietepacientesconfracturafemoral,el86%fueronhombres conedadmediade28,7a ˜noseÍndicedeSeveridaddelTrauma(ISS)de12,7.Seobservó unaprevalenciadeSDRAdel8,6%entodalapoblaciónydel20%enpolitraumatizados.La mortalidadfuedel7,5%.LasvariablesasociadasalSDRAenelanálisisbivariadofueron: tiempoentreeltraumayelingreso,ISS,contusiónpulmonar,fracturaasociadadetibia, requerimientodecirugíaurgenteynecesidaddetransfusióndeglóbulosrojos.Enelanálisis multivariado,lasvariablesasociadasfueron:traumacontusodetórax,tiempotranscurrido hastalafijacióndefinitivaylatransfusióndeglóbulosrojosencirugía.

EnlacohortehubounincrementoenlaprevalenciadeSDRAanual,siendodel4,3%en 2006comparadoconel26,1%en2011,aligualqueelpolitraumaquepasódel14,5%en2006 al23,6%en2011.Seevidenciótambiénuncambioeneltratamiento,aumentandoelcontrol tempranototalyelcontroldeda ˜noortopédico.

Autorparacorrespondencia:calle78B,n.o69-240.Medellín,Colombia-Suramérica,2013.

Correoselectrónicos:Monteggia27@gmail.com(C.O.ValderramaMolina),ngiraldor@gmail.com(N.GiraldoRamirez). http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.04.005

0120-3347/©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechos

(2)

Conclusiones:Ennuestrapoblación,laprevalenciadeSDRAenpacientesconfracturasde

fémuraumentacuandohaytraumacontusodetórax,cuandoseprolongaeltiempode

fijaciónylatransfusiónsanguínea.

©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier

España,S.L.Todoslosderechosreservados.

Clinical

and

epidemiological

characterization

of

acute

respiratory

distress

syndrome

in

adult

patients

with

femoral

shaft

fractures

Keywords:

Respiratorydistress,adult Femoralfractures

Fracturefixation,intramedullary Bloodtransfusión

Epidemiology

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Todescribetheepidemiologyofpost-traumaticacuterespiratorydistress syn-drome.

Methodology: Descriptive observational study of patients with traumatic femoral shaft fracturerequiringsurgicalmanagement.Thevariablesincludedintheanalysiswere demo-graphics, injury severity, treatment methods, and in-hospital outcomes. A descriptive multivariateanalysiswasperformedinordertoexplorethefactorsassociatedwiththe developmentofAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS).

Results:Ofthe267patientswithfemoralfractures,86%weremalepatientswithamean ageof28.7yearsandInjurySeverityScore(ISS)of12.7.TheoverallprevalenceofARDSwas 8.6%whiletheprevalenceamongmultipletraumapatientswas20%.Mortalitywas7.5%.In thebivariateanalysis,thevariablesassociatedwithARDSwerethefollowing:timebetween thetraumaandhospitaladmission,ISS,contusedlung,associatedtibialfracture,urgent surgeryrequirement,andneedforredbloodcelltransfusion.Inthemultivariateanalysis, theassociatedvariableswere:bluntchesttrauma,timeelapseduntildefinitivefixation,and redbloodcelltransfusionduringsurgery.

Inthecohort,therewasanincreaseintheannualprevalenceofARDS,from4.3%in2006 to26.1%in2011,aswasalsothecasewithmultipletrauma,whichincreasedfrom14.5% in2006to23.6%in2011.Achangeintreatmentwasalsoevidenced,withincreaseinearly totalcare(ETC)anddamagecontrolorthopaedics(DCO).

Conclusions:Inourpopulation,theprevalenceofARDSinpatientswithfemoralfractures increaseswhenassociatedwithbluntchesttrauma,delayed stabilizationtime,andthe needforbloodtransfusion.

©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Elsíndromede dificultadrespiratoriaaguda(SDRA) esuna patologíarápidamenteprogresivaquesemanifiesta clínica-mentepordisnea,taquipneaehipoxemiayquehastaenel 43%deloscasospodríaevolucionarafallaventilatoria,falla orgánicamúltipleymuerte,afectandotantoapacientes médi-coscomoquirúrgicos1.Eltraumamusculoesqueléticohasido

asociadoalSDRApostraumático,siendolafracturadela

diáfi-sisfemorallaquemásseharelacionadoconcomplicaciones

pulmonares2.

Whiteetal.describieronunaprevalenciadel0,5%deSDRA

enpacientescontrauma,lacualaumentóhastael10,2%en

pacientescontraumamúltipleenestamismacohorte3.Enun

estudiosobrefactoresderiesgoasociadosconeldesarrollode

SDRAenpacientescontraumamúltiple,Navarrete-Navarro

etal.encontraron,despuésdehacerunanálisismultivariado,

que lapresencia de fracturade fémur fue unfactor

inde-pendiente para el desarrollode SDRAcon OR 3,16 (IC95%

1,41-7,03),aligualqueelpuntajeAPACHEIIylatransfusión

sanguíneadurantelaresucitación4.

Laestrategiaparaeltratamientodelasfracturasdefémur

asociadasatraumamúltiplehasidoobjetodediscusiónen

laliteraturaortopédica delasúltimasdécadas.Boneet al.,

afinalesdelosochenta,demostraronenunensayoclínico

que la estabilización temprana de las fracturas (<24h del

trauma)redujolascomplicacionespulmonaresdel38%(grupo

defijacióntardía)al4%(grupodefijacióntemprana),porlo

cualserecomendólafijacióntemprana5.Sinembargo,enla

década delos noventasepublican algunostrabajos donde

serelacionaelpolitraumaylafijacióntempranatotalconla

aparición desíndromederespuestainflamatoriasistémica,

SDRAyfallaorgánicamúltiple6,7.Estogenerópreguntasen

cuantoalmétodoyelmomentodelaestabilizaciónóseaysi

estostendríanalgúnpapelenlaaparicióndecomplicaciones

pulmonares6,8. Papeet al.describenungrupode pacientes

que no se beneficiarían de la estrategia de cuidado

tem-pranototal;aestegruposeledenominó«limítrofe»,yestaba

constituidoporpacientescontraumamúltiplegrave,trauma

detóraxconescala abreviadade trauma>2yalteraciónde

otrasvariablessistémicasqueloshacíansusceptiblesal

(3)

pulmonares;conbaseenestoshallazgossepopularizala teo-ríadelsegundogolpeyelcontroldeda ˜noortopédico(CDO)9–11.

Enlaactualidadexisteunensayoclínicoenfasederecolección

dedatos,quepretendedilucidarcuáleslaestrategiamás

efec-tiva,mientrastantonodisponemosdeevidenciacontundente

quefavorezcaunouotrotratamiento12.

ElCDO esunaestrategiademanejoquebuscacontener

yestabilizarlaslesionesortopédicas hastaquelafisiología

delpacientemejoreysepuedarealizarlaestabilizaciónósea

definitiva.Laestrategiaconsiste encontrol dehemorragia,

manejodetejidosblandosyestabilizaciónprovisionaldelas

fracturasmediantetécnicasmínimamenteinvasivas,

usual-mente fijación externa, para evitar empeorar mediante la

cirugía(segundogolpe)larespuestainflamatoriacausadapor

eltraumainicial(primergolpe)ylacondicióndelpaciente13.

Esteconceptohasidofuentededebateentreloscirujanosde

trauma;múltiplesseriesretrospectivasnohanlogrado

demos-trarqueelCDOofrezcaunbeneficioclínicorelevanteenlos

pacientes«limítrofes»13,porelcontrario,parecieraqueesta

estrategiaretrasalaestabilizacióndefinitivaaumentandolos

costos, laestancia en lasunidades de cuidado críticoy la

estanciahospitalariatotal14.

Enel HospitalPabloTobón Uribeseadoptaronlas

reco-mendacionesdePapeetal.y,deformanodocumentada,el

usodelafijaciónexternatemporalenpacientescontrauma

múltiplepasóaserlaestrategiadetratamientomásutilizada,

inclusoalgunasvecessobreindicadaenpacientescontrauma

múltipleyfracturadefémurconcriteriosclínicosde

estabili-dad,enquieneslatendenciamundialesrealizarestabilización

tempranatotal(ETT)conclavosendomedulares.Teniendoen

cuentaque elHospital PabloTobón Uribesehaconvertido

encentro de referencia para la atención de pacientes con

traumamúltipleyenvistadequeeltratamientoquirúrgico

deestosnohasidoestandarizado,yaqueexistegran

variabili-dadenlaatencióndependiendodefactoresnodocumentados,

conesteestudiopretendemos:evaluarlaprevalenciadeSDRA

enpacientesconfracturadiafisariadefémuraisladay

aso-ciada apolitraumatismo, describir el perfildemográficode

estapoblación,valorarlosfactoresquehansido

menciona-dosenlaliteraturaquesepudieranasociarconSDRA,evaluar

lasdiferenciasenlosmétodosutilizadosenelHospitalPablo

TobónUribeparaeltratamientodelasfracturasdela

diáfi-sisfemoralyvalorarsuefectoenlaprevalenciadelSDRApor

grupodetratamiento.

Metodología

Tipodeestudio

Estudioobservacionaldescriptivo,dondeseevaluarontodos losregistrosdeingresoshospitalariosdelHospitalPabloTobón Uribe por fracturas traumáticas diafisarias de fémur en el períodocomprendido entre el 1de enero de 2006hasta el 31dejuliode2012.

Criteriosdeinclusión

Pacientes adultos entre 16 y 65 a ˜nos, con fractura aguda (primeras24hdeltrauma)deladiáfisisfemoral,usandola cla-sificaciónArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen(AO)

32A1a32C315,deorigentraumático,querequirieranmanejo

quirúrgico,atendidosdemaneradirectaoporremisiónal

Hos-pitalPablo TobónUribeyquenohubieran recibidoningún

tratamientoquirúrgicoparadichafracturaenotrainstitución.

Criteriosdeexclusión

Pacientes con fracturas de cadera o fémur distal aisladas,

muerteenlasprimeras24hdeltrauma,fracturas

patológi-cas,reintervencionespornouniónuosteomielitisyqueno

hubieranrecibidotratamientoquirúrgicodurantela

hospita-lización.

ElproyectofueavaladoporelComitédeÉticadelHospital

PabloTobónUribey,segúnelartículo11delaResolución8430

de1993,setratódeunestudiosinriesgo.

Recoleccióndedatosyvariables

Se evaluaron todos los ingresos hospitalarios del Hospital

PabloTobónUribeduranteelperíodoenmenciónque

tuvie-ranel códigodiagnóstico S72de laCIE-10.Sediligencióen

un formato de recoleccióndise ˜nado por losinvestigadores

con base en la revisión de la literatura y la experiencia,

donde seincluyeron: variables demográficas (edad,género,

comorbilidades ypresenciadepatologíapulmonar/cardiaca

de base);patrón de lesión(mecanismo del trauma,tiempo

entre trauma e ingreso, escala de coma de Glasgow,

escala degravedad abreviada[escalaabreviada detrauma],

índice de gravedad del trauma [ISS][se definió politrauma

con base en un ISS≥16], fracturas asociadas, clasificación

de la fractura de fémur según AO y Gustilo y Anderson

paralasfracturasabiertas);parámetrosclínicoscomosignos

vitalesalingreso;tipodeestabilizaciónóseainicial,tiempo

transcurridoentreelingresoylaestabilizacióninicial,

requeri-mientodecirugíaurgente,lesionesasociadasnoortopédicas,

transfusionesdederivadossanguíneosenlasprimeras24h,

tiempohastalacirugíadefinitivayestrategiadetratamiento

definitivo.Se definieroncomo desenlaces:SDRA según

cri-teriosdeBerlínqueincluyeneltiempocomo«antesdeuna

semana del evento desencadenante conocido»; los

hallaz-gosradiográficoscomoopacidadesbilateralesnoexplicadas

porsobrecargahídrica,derramepleural,atelectasiaso

nódu-los;quenoseaexplicadacompletamenteporfallacardiaca

osobrecargadefluidos,convaloraciónobjetivapara

descar-taredemahidrostático(p. ej.,ecocardiografía).Lagravedad

delSDRAsedivideen:leveconPAFI<PaO2/FIO2≤300mmHg

conPEEPoCPAP≥5cmH2O,moderadoconPAFI<200mmHg

y grave con PaO2/FIO2≤100mmHg con PEEP≥5cm H2O16,

ingreso ytiempodeestanciaenunidad decuidadocritico,

requerimiento desoporte ventilatorio,estanciahospitalaria

ymortalidad.

Análisisestadístico

Tama ˜no de muestra: la investigación se realiza sobre una

poblaciónfijaypreviamenterecolectadade368pacientes,de

loscuales267cumplieroncriteriosdelestudio.Conesta

can-tidad depacientes yunaproporción esperadadeSDRAdel

10%comodesenlaces,permitiríaentre3y6variables

(4)

análisisestadísticodescriptivoutilizandomediasymedianas

condesviacionesestándarsegúnladistribucióndelosdatos,

paravariablescuantitativas,yproporcionesyfrecuencias

rela-tivasparavariablescualitativas.Secalcularonlasdiferencias

entregruposhaciendopruebasdehipótesis,conChicuadrado

otestdeFisherparavariablescualitativas,ylapruebatde

studentparavariablescuantitativas.Porúltimo,sehaceun

análisismultivariadoparadeterminarlarelaciónrealconel

resultado,ajustando porfactoresdeconfusión enel STATA

12.1(R);unvalorp<0,05fueaceptadocomoestadísticamente significativo.

Resultados

Entreenerode2006yjuliode2012ingresaronenel Hospi-talPabloTobónUribe383pacientesconfracturasdefémur, 267pacientescumplieroncriteriosdeinclusión;el86% fue-ronhombresconunaedadpromediode28,7a ˜nos(DE10,5), elISSpromediofuede12,7puntos.Elmecanismodetrauma predominantefueaccidentedemotocicleta(62,5%),seguido porproyectildearmadefuego,caídasdealturayocupante deautomóvil.Sietepacientesteníanalgunacomorbilidad pul-monar(5asmáticosy2conenfermedadpulmonarobstructiva crónica);ningunodeestospacientesdesarrollóSDRA.

Lafracturadehuesolargoasociadamásfrecuentefuela tibia(9,4%),ensumayoríaipsilateral(rodillaflotante),la frac-turadefémurbilateralocurrióenel2,2%.Eltipodefractura defémurmáscomúnfueeltrazoAO32A130(47,4%)yel27% fueronfracturasabiertas(tabla1).Seobservaron55pacientes

(20,6%)conpolitrauma(ISS≥16).Seobtuvounaprevalencia

deSDRAdel8,6%entodalapoblaciónydel20%enpacientes

conpolitrauma.Lamortalidadglobalfuedel1,9%,yla

morta-lidadasociadaalSDRAfuedel8,7%.Enlatabla2seespecifica

laclasificacióndelSDRAsegúnloscriterios deBerlín,enla

poblacióndeestudio.

Latabla 3muestralascaracterísticasalingresoy

facto-resasociados al desarrollo de SDRA. Las variables género,

edad,trauma cerradoy presiónarterial sistólicaalingreso

noalcanzandiferenciasestadísticamentesignificativas.Porel

contrario,seencontróasociaciónestadísticamente

significa-tivaenelanálisisunivariadoconeltiempoentreeltrauma

e ingreso en horas, ISS, presenciade contusión pulmonar

alingreso,fracturadetibiaasociada,requerimientode

ciru-gíaurgenteynecesidad detransfusiónde glóbulosrojosal

ingreso.LaestanciaenUCIylaestanciahospitalariatotalen

díasfuemayorparalospacientesquedesarrollaronSDRA(16,3

vs.6,2y27,9vs.9,9respectivamente).

Enlatabla4seanalizanlasvariablessegúnlaestrategia

detratamientoescogidaparalafracturadefémur:delos267

pacientes54(20,2%)fueronllevadosaestabilizacióndefinitiva

antesde24h(controltempranototal[CTT]),173(64,8%)

obtu-vieronunaestabilizacióndiferida(ED)con unpromediode

4,3díasdesdeelingresohastalaestabilizacióndefinitiva;40

(15%)fuerontratadosinicialmenteconlaestrategiaCDO,este

grupotuvounISSpromediode17,9comparadoconelgrupo

defijacióntemprana3,10yED2,12.El57,5%delospacientescon

CDOfueronpolitraumatizados (ISS≥16),el 90%requirieron

trasladoacirugíaurgente,el80%ingresaronaUCIyel20%

desarrollaronSDRA.El55%delospacientesdelgrupoCDO

Tabla1–Característicasdemográficasydeltraumaen pacientesconfracturasdefémurdiafisaria.Hospital PabloTobónUribe2006-2012(N=267)

Característica Frecuenciarelativa(%)

Sexomasculino 86,1 Edad 28,7(10,5)a Mecanismodetrauma Motocicleta 62,5 Automóvilocupante 8,2 Peatón 5,6

Armadefuegoyfragmentación 13,8

Caídadealtura 4,5

Otrostraumascontundentes 5,2

ISS 12,7(6,9)a

PolitraumaISS16 20,6 AIScabezaycuello>2 12,7

AIStórax>2 8,6

AISabdomen>2 7,1

Fracturaasociadadeotrohuesolargo 18,4 Fracturadetibiaasociada 9,4 Requerimientodecirugíasurgentes 38,4 Trazodefracturacomplejo(AO32B-C) 52,4

Fracturaabierta 27

SDRA(criteriosdeBerlín) 8,6

Muerte 1,9

Tiempodehospitalización 11,3(13,7)a AIS: escala abreviada de trauma; AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen;ISS:índicede gravedaddeltrauma;SDRA: síndromededificultadrespiratoriaaguda.

Fuente:Datosdelestudio.

a Mediaydesviaciónestándar.

Tabla2–SDRA,criteriosdeBerlínenpacientescon fracturasdefémurdiafisaria.HospitalPabloTobónUribe 2006-2012(N=23)

Característica Frecuenciaabsoluta

yrelativa(%)

Totaldecasos(SDRA) 23(8,6)

1.Leve 6(2,2)

2.Moderado 9(2,9)

3.Grave 8(2,9)

SDRA:síndromededificultadrespiratoriaaguda. Fuente:Datosdelestudio.

necesitaronventilaciónmecánicaencomparaciónconlosde ED(10,4%)yCTT(3,7%).

Enelanálisismultivariado,alrealizarregresiónlogística binaria,lasúnicasvariablesasociadasaldesarrollodeSDRAen elpacienteconfracturadefémurfueron:eltraumacerradode tórax,eltiempodefijación(tiempoentreeltraumaylacirugía deestabilizacióndefractura)ylatransfusióndeglóbulosrojos encirugía(tabla5).

Enlafigura1semuestralaprevalenciadepolitraumay

SDRApora ˜no,dividiendoestacohortehistóricaen2períodos,

antesydespuésdel2010;senotaunatendenciaenelnúmero

depacientepolitraumatizadosatendidoyenelSDRA.

La figura 2 muestra el cambio en la estrategia de

tra-tamiento durante el tiempo de estudio. Se observa cómo

a medida que haaumentado el politrauma también seha

(5)

Tabla3–ComparaciónentrelospacientesconysinSDRAdelascaracterísticasalingresoyfactoresasociadosal desarrollodeSDRA Característica N=267 (%) NoSDRA(N=244) (%) SDRA(N=23) (%) Valordep Sexomasculino 86,1 85,7 91,0 0,751 Edad 28,7* 28,7* 28,4* NS

Tiempoentretraumaingresoenhoras 4,1* 3,9* 6,4* <0,0001

Mecanismodetraumacerrado 86,1 86,5 82,6 0,538

ISS 12,7* 12,2* 17,7* <0,0001

PolitraumaISS16 20,6 18 47,8 0,001

Estrategiadetratamientoinicial

Cirugíadecontroldeda ˜no 15 13,1 34,8 0,003

Fijacióninternatemprana(≤24h) 20,2 22,1 0

Fijacióninternadiferida(>24h) 64,8 64,8 65,2

Fracturaasociadadehuesolargo 18,4 17,2 30,4 0,117

Fracturadetibiaasociada 9,4 7,8 26,1 0,004

Requerimientodecirugíasurgentes 38,4 35,7 65,2 0,005

Contusiónpulmonarenradiografíadeingreso 5,6 3,3 30,4 0,001 Trazodefracturacomplejo(AO32B-C) 52,4 51,6 60,9 0,397

Fracturaabierta 27 27,5 21,7 0,555

EscalacomadeGlasgow8 5,6 4,5 17,4 0,030

TransfusiónGREenlasprimeras24h 28,5 25,4 60,9 0,001

TransfusiónGREenlasprimeras24h(unidades) 1,1* 0,8* 4,0* 0,002 TiempoestanciaenUCI(días) 8,6* 6,2* 16,3* <0,0001 Tiempodehospitalización(días) 11,3* 9,9* 27,9* <0,0001 Tiempoentreingresoyfijacióndefinitiva(horas) 115,6* 105,9* 217,8* <0,0001

Muerte 1,9 1,2 8,7 0,061

AO:ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen;GRE:glóbulosrojosempaquetados;ISS:índicedegravedaddeltrauma;NS:nosignificativo; SDRA:síndromededificultadrespiratoriaaguda;UCI:unidaddecuidadosintensivos.

Fuente:Datosdelestudio.

Mediaydesviaciónestándar;valorp<0,05.

Discusión

ElSDRAesunacomplicaciónfrecuentequepuedeaparecer tantoenpacientesmédicoscomotraumáticos;enestos últi-mosseencuentrarelacionadocontraumadealtaenergíay politraumatismos,generando unamortalidadsituada enel 40-60%1,17.

Sehadescritounaprevalenciadelapatologíaentrauma

general del 0,5% y asociado a politraumatismo (definido

como>3sistemaslesionados)hastadel10,2%3,18.Lafractura

deladiáfisisfemoralhasidofrecuentementecitadacomouna

delasposiblescausasdelarespuestainflamatoriaquepodría

desencadenarelSDRA;enesteestudioseencontróuna

pre-valenciadel8,6%deSDRAenpacientesconfracturadefémur.

0 2 4 6 8 10 12 14 2011 2010 2009 2008 2007 2006 Politrauma SDRA

Figura1–Númerodecasos,politraumaySDRA2006-2011.

Fuente:Datosdelestudio.

LaprevalenciadeSDRAentrelospacientes politraumati-zadosfuedel20,6%,superioraloencontradoporWhiteetal.3

(3,1%)yporHoytetal.(12%)19.Segúnnuestroconocimiento,

esteeselprimerestudioquebuscadeterminarla

prevalen-ciadelSDRAenpacientesconfracturadefémurutilizando

losnuevoscriteriosdeBerlín,encontrandomayorfrecuencia

delSDRAmoderadoyseverorelacionadoconISSpromediode

22puntosypolitraumaenel92%.

No seencontraron diferenciasencuantoa laedady el

génerodelapoblaciónquepresentóSDRAencomparación

conquienesnolopresentaron.EnelartículodeCroceetal.20,

0 5 10 15 20 25 30 35 40 2011 2010 2009 2008 2007 2006

Estabilización diferida (> 24 horas) Estabilización temprana (≤ 24 horas) Cirugía de control de daño

Figura2–Variacióndeestrategiademanejoeneltiempo.

HospitalPabloTobónUribe2006-2011.

(6)

Tabla4–Característicasalingresoydesenlacesdeacuerdoconlaestrategiadetratamientoescogidaparalafractura defémur Característica Estabilización temprana(N=54) (%) Estabilización diferida(N=173) (%)

Cirugíacontroldeda ˜no (N=40)

Frecuenciarelativa(%)

Sexomasculino 83,3 85,5 92,5

Edad 28,7a 28,2a 30,9a

Tiempoentretraumaeingresoenhoras 3,1a 4,4a 4,2a

Mecanismodetraumacerrado 90,7 86,7 77,5

ISS 10,3a 12,2a 17,9a

PolitraumaISS≥16 5,6 16,8 57,5

Fracturaasociadadehuesolargo 7,4 18,5 32,5

Fracturadetibiaasociada 1,9 9,8 17,5

Requerimientodecirugíasurgentes 25,9 30,1 90,0

Contusiónpulmonarenradiografíadeingreso 0 18 12,5

Trazodefracturacomplejo(AO32B-C) 40,7 51,4 72,5

Fracturaabierta 18,5 22,5 57,5

EscalacomadeGlasgow≤8 0 4 20

TransfusiónGREenlasprimeras24h 11,1 22,5 77,5

TransfusiónGREenlasprimeras24h(unidades) 0,44a 0,54a 4,3a

IngresoenUCI 14,80 22,50 80

Requerimientodeventilaciónmecánica 3,70 10,40 55

Duraciónventilaciónmecánica 3a 12,10a 3,95a

TiempoestanciaenUCI(días) 7,25a 10,8a 6,3a

Tiempodehospitalización(días) 5,9a 10,3a 23,4a

Tiempoentreingresoyfijacióndefinitiva(horas) 18,5a 103,3a 299,3a

SDRA 0,0 8,7 20

Muerte 0,0 1,2 7,5

AO:ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen;GRE:glóbulosrojosempaquetados;ISS:índicedegravedaddeltrauma;SDRA:síndromede dificultadrespiratoriaaguda;UCI:unidaddecuidadosintensivos.

Fuente:Datosdelestudio.

a Mediaydesviaciónestándar.

proponenqueelSDRAtemprano(<48h)desdeeltraumase

presentaenpoblaciónmásjovenytieneunmayortiempode

supervivenciaqueel SDRAtardío(>48h)sincambiosenla

mortalidadfinal;enelpresenteestudionoseencontróesta

diferencia.Seobservóqueelaumentoeneltiempoentreel

traumayelingresohospitalario,lapresenciadepolitrauma,

contusión pulmonar asociada al ingreso, lesión pulmonar

moderada(escalaabreviadadetrauma>2),fracturaasociada

delatibiaylosrequerimientostransfusionalesenlas

prime-ras24h,seasociaronconlapresentacióndeSDRA,aligual

que lo hanmostrado otros estudios4,21–23; sin embargo no

fueasípara variablescomo traumacraneal(excepto porla

escala de coma de Glasgow), complejidad de la fractura y

presenciadehipotensiónalingresoqueclásicamentehabían

sidoreportadascomofactoresderiesgoparaeldesarrollode

SDRA3,19,22.

LamortalidadasociadaaSDRAenfracturasdefémurfue

del8,7%,porcentajemásbajoqueelreportadoenlaliteratura

(40-60%);esteresultadoessimilaraloreportadoporZambon

etal.quieneshablandeunadisminuciónenlamortalidaddel

1,1%anualenlosúltimos15a ˜nos,probablementeasociado

aldiagnósticotempranograciasaloscriteriosdefinidosdesde

elconsensodeSDRAde199424,ydeunamejorcomprensión

delapatologíaydelasestrategiasdetratamiento25–27.

Sehadiscutidoenlaliteraturacuáleslamejor

estrate-gia detratamientodel pacientecontrauma, pasandodela

EDamediadosdelsiglopasado,alaETT(quedemostró

ven-tajasaldisminuircomplicacionespulmonaresendiferentes

estudios y metaanálisis28–32) y luego, a la cirugía de CDO.

Con esta última estrategia hay un debate interesante que

surgió en los últimos a ˜nos con el trabajo de Nicholas

etal.33,quienescompararonsuestudioconunensayoclínico

Tabla5–Resultadodelaregresiónlogísticabinaria

SDRA OR Errorestándar Valordep IC95%

Edad 0,98 0,026 0,469 0,93a1,03

Sexo 1,01 0,02 0,981 0,20a5,06

ISS 0,96 0,033 0,323 0,90a1,03

Contusióndetórax 7,51 5,48 0,006 1,70a31-46

Tiempoentretraumaylafijación(horas) 1,045 0,023 0,044 1,001a1,091

Transfusiónintraoperatoria 3,84 2,26 0,02 1,23a11,96

IC95%:intervalodeconfianzaal95%;ISS:índicedegravedaddeltrauma;OR:oddsratio;SDRA:síndromededificultadrespiratoriaaguda. Fuente:Datosdelestudio.

(7)

realizadoporPapeetal.,dondeencontraronqueapesarde

nohaberusadolaestrategiadeCDOenloscasossugeridos

porPapeet al.(pacientes «limítrofes»)nohubo diferencias

estadísticamentesignificativasen cuantoacomplicaciones

pulmonaresysíseaumentaronlostiemposdeestancia

hospi-talariadeUCIydedíasconventilaciónmecánicacomparados

con el estudio de Pape et al.14,34. En nuestra población se

encontróquelospacientessometidosaCDOteníanuntrauma

demayorgravedad(politraumael55,7%;shockalingresoel

20%), el 80% ingresaron en laUCI y el 55% requirieron de

ventilación mecánica;el 20% desarrollaronSDRAy el 7,5%

murieron. A pesar de esto y al compararlos con los otros

grupos CTT y ED encontramos que los sometidos a CDO

tuvieron menortiempo de ventilación mecánica

compara-dosconel grupodeestabilizacióndiferida(CDO:3,95;ETT:

3;ED:12,1;días)ymenortiempodeestanciaenUCI(CDO:

6,3;ETT:7,25;ED:10,8;días),peroeltiempodeestancia

glo-bal,fuemayor(CDO:23,4;ETT:5,9;ED:10,3;días),resultados

contrariosalosexpuestos porNicholasetal. ysimilaresa

losdescritosporPapeet al.,aunqueporlascaracterísticas

antesdescritasesmuyprobablequenuestrospacientes

lle-vadosaCDOfueranmásdelgrupo«inestable»quedelgrupo

«limítrofe»14,33.

Como sehabía mencionado,en elHospital Pablo Tobón

UribesehanacogidolasrecomendacionesdePapeetal., y

esto se ve reflejado enel aumento de estrategiade

trata-mientoparalospacientesETTyCDOyenladisminuciónenla

EDdelasfracturasenlosúltimosa ˜nos;yquizáestaestrategia

demanejoseaunadelascausasporlasqueseobtuvieron

bajatasa dedías enventilador,estanciaenUCI y

mortali-dad.

Elestudiotienecomo limitacionessunaturaleza

retros-pectiva ydescriptiva, conpérdida dedatos; aunqueenlas

variablesdesenlaceestosestuvieroncompletos,nofue

posi-blelahomogenizacióndevariablesclínicasyparaclínicaspara

asíhaberpodidocompararnuestrosresultadosconbaseen

laclasificacióndepaciente estable,inestable,limítrofe oin

extremis.Comofortalezatienequesevalorólapresenciade

SDRAsegúnlaúltimaactualizacióndelconsensodeBerlín

rea-lizadaen2012,dondeseledatiempomáximodeaparición,

seeliminalalesiónpulmonaragudayseespecificacómose

deberealizarlavaloraciónradiográficadelsíndrome,dando

laspautasdepatologíasadescartarcomovariablesconfusoras

(sobrecargadefluidos,edemapulmonar,entreotras).

Financiación

Ninguna.

Conflicto

de

intereses

Ninguno.

Agradecimientos

QueremosexpresarnuestroagradecimientoalHospitalPablo Tobón Uribepor suapoyo y porpermitir larealización de este trabajo; a Connie ArboledaVelásquez porsu asesoría

metodológica;yalosresidentesdeOrtopediayTraumatología delaUniversidadPontificiaBolivariana,JuanFelipeRamírez, JuanEstebanMejíayJorgeHincapié,porsuacompa ˜namiento.

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