Dra. Selva Núñez 21/09/11

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Terapia con I131 en

pacientes con carcinoma

de tiroides en hemodiálisis

Dra. Selva Núñez

21/09/11

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CASO CLINICO

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• Motivo de consulta: Nódulos tiroideos

• EA: mujer de 35 años derivada por cirujano de

cabeza y cuello para evaluación por BMN, en el cabeza y cuello para evaluación por BMN, en el contexto de hiperparatiroidismo secundario a IRC (con hemodiálisis trisemanal) en plan quirúrgico.

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ANTECEDENTES PERSONALES

Menarca: 11 años E0 FUM: 2003 (no TRH) Fiebre reumática, glomerulonefritis

postestreptocócica, diálisis peritoneal desde los 28 postestreptocócica, diálisis peritoneal desde los 28 años hasta 06/10 en que inicia hemodiálisis

trisemanal hasta la actualidad en plan de trasplante renal.

HTA

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Nefrectomía bilateral (2009) Enfermedad quística del adulto bilateral asociada a carcinoma de células

claras multifocal en RD y carcinoma papilar tipo II y carcinoma a células claras sarcomatoide en RI

carcinoma a células claras sarcomatoide en RI

Fractura de cadera izquierda (2010) por accidente de tránsito

• Niega antecedentes familiares renales, de

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Medicación actual

• Levotiroxina 125ug/ día • Hidrocortisona 15mg/ día • Fludrocortisona 0,1mcg/ día • Gabapentín 1 comp/ día • Clonazepan 0,5mg/día • Clonazepan 0,5mg/día • Acido fólico 1mg/día

• Becozyn 1 comp/día

• Eritropoyetina 3U por semana

• Calcio sandoz- fortísimo 1g cada 8hs • Calcitriol 0,25ug cada 8hs

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EXAMEN FISICO

Peso: 64kg / 68,500 Talla: 1,60

TA: 110/60 90/60 FC: 85 X minuto TA: 110/60 90/60 FC: 85 X minuto

Tiroides: 35g irregular/ Cicatriz de TT OK. Fistula AV en brazo izquierdo permeable

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS Ecografía Tiroidea: LD: 36X17X16mm (14/08/10) Nódulo de 15x10mm Nódulo de 13,5x11mm Nódulo de 13,5x11mm LI: 41X13X13mm Nódulo de 14x9mm Istmo: 2,5mm

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• PAAF de tiroides: “Proliferación de células 24/11/10 de Hurtle”

14/01/11: Solicito TT y vaciamiento ganglionar 14/01/11: Solicito TT y vaciamiento ganglionar

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17/06/11: ANATOMIA PATOLOGICA DE CIRUGIA

• Paratiroides superior derecha e izquierda

• Paratiroides inferior derecha e izquierda: resección:

hiperplasia de glándulas paratiroides

• Timo involutivo sin particularidades

• Tiroidectomía total y ganglio recurrencial:

carcinoma papilar de 3mm en LI con focos microscópicos en el resto de la glándula y metástasis focal en ganglio recurrencial 1/1

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Dosis y RCT

• 30/08/11

Dosis terapéutica de I131 con 70mci TSH: 134 TG: 2 ATG:

TSH: 134 TG: 2 ATG: -Diálisis 24hs 4 1/2

• 5/09/11

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Densitometria (LUNAR)

CF Izquierdo L2-L4 26/02/10 2/09/10 26/02/10 02/09/10 gr/cm2 0,723 0,711 0,888 0,843 % 74 73 74 70 T-Score -2,14 -2,25 -2,60 -2,98 % 76 75 75 72 Z-Score -1,95 -1,99 -2,43 -2,74

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30/12/10 15/07/11 19/08/11 TSH 0,45 16,47 134,53 T4L 0,85 0.93 <0,40 T4 4,8 5,4 T3 80,8 82 ATPO - -ATG - - -TG 2 TTO T4 25

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1/09/10 1/12/10 15/07/11 19/08/11 Hto/Hb 28/9,3 27/9 GB 6000 U/ Cr 2/ 8.02 Na/ k 138/5,2 Glucemia 66 Glucemia 66 Col total 139 HDL 31 LDL 90 Triglicérido 183 PTH 861 890 9,5 8,6 Calcio 10,5 10 7,3 11,3 P 6,5 6,3 2,7 3,3 Calcio iónico 4,7

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OBJETIVOS

• Revisar generalidades del I131 en pacientes con

carcinoma de tiroides e IRCT en diálisis.

• Describir características clinico-patológicas de pacientes

con carcinoma de tiroides que se dializan con carcinoma de tiroides que se dializan

• Considerar uso de rhTSH en pacientes con IRCT

• Actualizar protocolo terapéutico con I131 en pacientes en

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Revisar generalidades del I131 en

pacientes con carcinoma de

tiroides e IRCT en diálisis.

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• El carcinoma diferenciado de tiroides es una

neoplasia que representa menos del 1% de las neoplasias malignas, es el cáncer endócrino más frecuente.

frecuente.

• Presenta una mortalidad <10% y buen pronóstico.

• Actualmente el 60- 80% son microcarcinomas.

(18)

• El número de pacientes con carcinoma diferenciado

de tiroides e IRCT en hemodiálisis es cada vez más numeroso debido al control más estricto de estos pacientes por medio de ecografía paratiroidea y la pacientes por medio de ecografía paratiroidea y la alta prevalencia de carcinoma de tiroides en este grupo de pacientes, está relacionado con el

(19)

• Luego de la tiroidectomía se administra una dosis

terapéutica de I 131 cuyos objetivos son:

1) Destruir cualquier resto tiroideo para favorecer el 1) Destruir cualquier resto tiroideo para favorecer el

seguimiento mediante TG y rastreos con radioyodo, lo que puede facilitar la detección precoz de una

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• 2)Destruir posibles focos microscópicos de tumor en los restos tiroideos para aumentar la

supervivencia “libre de enfermedad” y disminuir la mortalidad.

mortalidad.

• 3) Realizar la exploración gammagráfica

posquirúrgica para detectar adenopatías locorregionales o metástasis a distancia no conocidas.

(21)

• Al eliminarse el I 131 por orina, el tratamiento con

radioyodo en pacientes con IRCT sometidos a hemodiálisis, necesita un ajuste de la dosis y pautas de administración personalizada.

pautas de administración personalizada.

• Además, este tipo de pacientes no pueden ser

incluídos en lista de espera de trasplante hasta que no sean considerados “libres de enfermedad” dada la alta prevalencia de carcinoma de tiroides en

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• La IRC origina varios cambios en la glándula

tiroides y en su función, estas alteraciones incluyen:

• 1) Niveles más bajos de hormonas periféricas

circulantes circulantes

• 2) Disminución de la unión de las hormonas a las

proteínas transportadoras.

• 3) Incremento del almacenamiento de yodo en la

misma glándula tiroidea

• Niveles basales elevados de TSH

(23)

• Disminución de la respuesta de TSH a TRH

• Alteración de la glicosilación de TSH

• El riesgo general de cáncer es mayor en pacientes

con enfermedad renal terminal.

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• Factores que aumentan el riesgo de desarrollar

cáncer en pctes con IRCT son :

• Deficiencias nutricionales

• Alteración del DNA

• Tratamiento con inmunosupresores o drogas

citotóxicas que deprimen el sistema inmune

THYROID 2008 (18) 45-50 THE LANCET 1999 (354) 93-99

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• La capacidad inmunológica es generalmente

aceptada como la mayor defensa contra las células neoplásicas.

• Los pctes tendrían reducida su capacidad

inmunológica lo que predispone a enfermedades inmunológica lo que predispone a enfermedades malignas; éste sería el motivo de la elevada

incidencia de carcinoma de tiroides en estos pacientes.

• La PTH puede jugar un rol importante en el

desarrollo de carcinoma tiroideo.

(26)

(27)

7 de los pctes (64%) tienen nódulos tiroideos

4 pctes (36%) carcinoma de tiroides en pctes con hiperparatiroidismo operados en comparación con el 11% de las autopsias de la misma región geográfica

Ningún pcte tiene antecedente de irradiación en el cuello o la cabeza La PTH juega un rol importante en el desarrollo de carcinoma tiroideo.

(28)

Describir

Describir características clinico

características

clinico--patológicas de pacientes con

patológicas de pacientes con

carcinoma de tiroides en diálisis

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• Estudio retrospectivo que determina la prevalencia de características clinico-patológicas del cáncer de tiroides en pctes con IRCT (Base de datos de Endocrinología de la universidad deTurkia)

• 1747 pctes en diálisis vs grupo control de 606 pctes con función renal normal

• Período 2000- 2006

• 420 pctes fueron seguidos por patología tiroidea : Nódulos tiroideos por palpación (185), en estudio de HPT (109) historia de nódulos benignos (51) hipotiroidismo o hipertiroidismo (41) Bocio (24) ganglios linfáticos cervicales palpables ( 7)

compresión traqueal ( 3)

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• 32 de los 420 pctes fueron operados por HPT que no

respondía a tratamiento médico.

• 9 de los 32 presentaban cáncer de tiroides y 23 patología

benigna.

• 9 de los 420 pctes tenían carcinoma tiroideo (2,1%) • 9 de los 420 pctes tenían carcinoma tiroideo (2,1%)

• Ninguno de los pctes tenía antecedente de irradiación en el

cuello o la cabeza.

• 6 pctes en HD y 3 pctes con DPAC

(31)

En HD se calcula 13-40% y con diálisis peritoneal 18-20% de la dosis que se le da a un pcte con función renal normal.

Pctes en HD recibieron 30mci equivalente a una dosis de 100mci en pctes con función renal normal.

Pctes con mts ganglionar en HD 100mci y pctes con diálisis peritoneal 30 y 35mci.

(32)

(33)

(34)

(35)

Conclusiones

• Prevalencia de carcinoma de tiroides en la población en diálisis fue del 2,1% comparada con el 2,6% de la población general. (NS)

• La edad y la duración de la diálisis tienen una significativa correlación positiva con la presencia de carcinoma de tiroides. correlación positiva con la presencia de carcinoma de tiroides.

• Todos los carcinomas encontrados en los pctes en diálisis fueron

papilares, el 44% eran carcinoma papilar variedad folicular comparado con el 13,9% del grupo control.

• Todos eran multifocales y el 62% bilaterales, lo que ensombrece el

pronóstico.

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Uso de rhTSH en pacientes con

IRCT

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• La captación adecuada de yodo radioactivo por el

resto de tejido tiroideo maligno depende de un elevado nivel de TSH en la sangre.

• El estado de hipotiroidismo por lo general afecta la

calidad de vida de los pacientes con cáncer de

tiroides, reduce la productividad, y también puede promover el crecimiento del tumor de tiroides y agravar las enfermedades concomitantes.

(38)

• En estos pacientes la inducción del hipotiroidismo

temporario puede impactar adversamente en la función residual renal por reducción del filtrado glomerular.

• La TSH recombinante humana (Thyrogen) se

utiliza para el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides para inducir el hipotirodismo en poco

tiempo, sobre todo en pacientes con comorbilidades como los renales.

(39)

• Caso 1: ♂ 58 años

20 años de DBT (falla renal)+ trastorno bipolar. Hemodiálisis.

En contexto de trasplante carcinoma de En contexto de trasplante carcinoma de tiroides de 1.9+1.5+1cm

Recibió rhTSH 0,9 en dos días , el día 3 recibió 62mci por dosimetría con TG negativa y RCT negativo

(40)

• Caso 2: ♂ 66 años falla renal secundaria a

granulomatosis de Wegener con diálisis peritoneal . En contexto de trasplante carcinoma papilar variedad folicular de 2,8cm y lesión pulmonar

variedad folicular de 2,8cm y lesión pulmonar

Luego de rhTSH dosis de 100mci con TG 3,3 rastreo negativo, biopsia lesión pulmonar: granuloma benigno.

(41)

• Caso 3: ♀31 DBT tipo I, arteriopatía coronaria

osteodistrofia, falla renal. Hemodiálisis.

En contexto de trasplante

reno-pancreático, carcinoma papilar bilateral multifocal pancreático, carcinoma papilar bilateral multifocal de tiroides

Bajo rhTSH dosis de 68mci de I131 con captación en lecho tiroideo y TG negativa, luego rastreos negativos y TG negativo bajo rhTSH

(42)

(43)

• En todos los casos realizan dosimetría porque

consideran prudente evitar las dosis excesiva de Yodo ya que hay diferencia de criterio en los

diferentes protocolos de pctes en diálisis. diferentes protocolos de pctes en diálisis.

• Los pctes debían recibir una dosis ablativa por

debajo de 1Gy.

• El uso rhTSH evita el estado de hipotiroidismo en

(44)

Pcte ♀46 años con IRC en hemodiálisis trisemanal, paratiroidectomía parcial 7 años atrás por

paratiroidectomía parcial 7 años atrás por hiperparatiroidismo terciario, en la cirugía

hallazgo BMN con microcarcinoma papilar y metástasis ganglionar 12/40.

Ablación con I131 100 mci, luego de la suspensión de T4 que generó intolerancia severa en la pcte.

(45)

(46)

Optimun recombinant human thyrotropin dose in patients with differentiated thyroid carcinoma and end- stage renal disease

Pitoia F, LLera V, Zanchetta MB, Foffano A, Niepomniscze H

(47)

• En conclusión, los altos niveles de TSH sérica alcanzados

luego de la administración de una dosis convencional de rhTSH son indicativos de que debiera realizarse un ajuste en pacientes con insuficiencia renal, considerando que la rhTSH es eliminada por riñón.

rhTSH es eliminada por riñón.

• La rhTSH es un compuesto no hemodializable.

• Un esquema alternativo en este grupo de pacientes podría

ser la administración de 1 ampolla dividida en 2 dosis

(48)

Protocolo terapéutico con I131 en

pacientes en hemodiálisis con

carcinoma de tiroides

(49)

• Muchos centros utilizan el I131 de manera empírica con

dosis que van desde los 30 a 100mci, pero otros centros utilizan dosimetría para poder administrar máxima dosis terapéutica efectiva con mínima toxicidad.

• Esta variación en la práctica es tolerable porque el I es • Esta variación en la práctica es tolerable porque el I es

rápidamente excretado y tiene un amplio márgen entre dosis efectiva y dosis tóxica.

• Cuando la función renal es normal, la vida media del Yodo

inorgánico es de 6 a 14 hs dependiendo si el pcte está eutiroideo o hipotiroideo respectivamente.

(50)

• La cantidad de Yodo requerida para un tratamiento

efectivo depende del tipo de diálisis (hemodiálisis intermitente o diálisis peritoneal ambulatoria

continua)

• La vida media del Yodo en el organismo de un

paciente con diálisis peritoneal es de 40,3hs

comparada con las 9,6hs de una pcte con función renal normal.

(51)

• Los casos reportados en la literatura son escasos y

los modelos terapéuticos seguidos son muy diversos

• No existe unanimidad en el protocolo a seguir en

este tipo de pacientes.

Rev Esp Med Nucl. 2010: 29 (1): 32- 35 THYROID 2001 (11): 1031- 1034

(52)

Autor N de pacientes Dosis de I131 Dosime-tría Funda-mento Eliminació de I131 en diálisis Morrish et al 1 caso reporte Mayor a la habitual (250mci) SI ↓ de vida media biológica del I131con diálisis 75% (24Hs) diálisis Daumerie et al 3 pacientes Menor a la habitual (25%) SI Por mayor toxicidad en la M.O 54% (24Hs) Jiménez et al 3 pacientes Igual dosis SI Dosis más alta de ablación tiroidea 90% (5 días)

(53)

• .

(54)

• ♀ 40 años IRC en hemodiálisis- Microcarcinoma papilar de tiroides con microinvasión

• TSH recombinante dosis habitual (0,9)que permitió no

disminuir su calidad de vida.

• Dosis de I131( 80% de la habitual- 80 mci) suficiente para

garantizar su acción terapéutica y que el ingreso no se prolongara excesivamente

(55)

(56)

(57)

Iodine 131 Treatment of Thyroid Papillary Carcinoma in Patients Undergoing Dialysis for Chronic Renal Failure: A dosimetric Method

Jimenéz G, Moreno S, González Navarro E, Simón J

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Conclusiones

• El manejo de estos pacientes requiere un proceso de coordinación

entre diferentes servicios (Endocrinología- Medicina Nuclear-Nefrología)

• La TSH recombinante es una buena alternativa en pacientes con • La TSH recombinante es una buena alternativa en pacientes con

enfermedad renal, pero debido a la eliminación renal de rhTSH , la dosis adecuada, nunca se ha establecido firmemente

• El tratamiento con yodo radiactivo en pacientes con enfermedad

renal en etapa terminal en hemodiálisis requiere dosis controladas y pautas individualizadas de administración.