Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora quirúrgica

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PROF. D. ENRIQUE GIL GARAY, DOCTOR EN MEDICINA POR LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA, JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ DE MADRID Y PROFESOR TITULAR DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID.

CERTIFICA:

Que Dña. Cristina Ojeda Thies, ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado: “Fracturas de cadera: epidemiología, mortalidad y efectos de la demora quirúrgica”.

Examinado y revisado dicho trabajo considero que reúne todas las condiciones necesarias para optar al Grado de Doctor.

Y para que conste, y a petición de la interesada, firmo la presente Certificación, a los efectos oportunos.

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“How much of human life is lost in waiting!”

Ralph Waldo Emerson, 1803 – 1882

“The good physician treats the disease; the great physician treats the patient

who has the disease.”

Sir William Osler, 1849 - 1919

“We come into the world under the brim of the pelvis and go out through the

neck of the femur”

Anónimo, atribuido a Sir Reginald Watson Jones (1902 – 1972),

y a muchos otros

.

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(9)

iii

Agradecimientos

A mi director de tesis, el Profesor Enrique Gil Garay, y al Dr. Antonio Torrijos Eslava, por su tesón y su aporte continuo de ideas y ánimos para la realización de esta tesis. No hubiera sido posible sin vosotros dos.

A Antonio le agradezco en particular tener la idea de repetir un estudio realizado por él en 1992 en el año 2004; este fue el germen del que surgió este proyecto. Su incansable entusiasmo e idealismo hicieron que ninguno de los escollos nos pareciera insuperable, y le felicito por su capacidad de coordinar un equipo de colaboradores de tan diferentes procedencias.

Es difícil expresar lo importante que ha sido Enrique para mí estos últimos 15 años desde que le conocí en el Pregrado de la Universidad, es un magnífico maestro no sólo en enseñar la Medicina sino también los valores humanos, tan especiales para ejercer bien nuestra profesión. Tener la suerte de formarme con él es de las mejores cosas que me han pasado en mi vida. Le agradezco guiarme y acompañarme todos estos años, me ha visto crecer como médico, como investigadora y como persona, y le considero un verdadero padre desde el punto de vista traumatológico.

Al Profesor Luis Munuera Martínez (†), por hacerme prometer que este proyecto acabaría con la defensa de mi tesis para dar su autorización para la realización de este estudio. En honor a él y a la promesa que le hice no caí en la tentación de abandonar y elegir otro tema.

Al Profesor Fernando Hernández Navarro (†), porque al final sí escampa. Una pena que no estés aquí para disfrutarlo.

A los residentes que me ayudaron en la recogida de datos, en particular a los Dres. Oscar Macho Pérez, Leire Narvaiza Grau, Tatiana Cobo Ibáñez y Cristina Bohórquez Heras. Por tantas horas incontables entrevistando a pacientes y transcribiendo datos. Hubiera sido imposible reunir tanta información sin contar con un equipo excepcional en cuanto a compañerismo y dedicación.

A los socios fundadores de la Unidad de Ortogeriatría de Agudos, por compartir conmigo su entusiasmo por hacer mejor las cosas.

Al Índice Nacional de Defunciones, por darme acceso a sus datos de mortalidad.

A mis compañeros del Servicio de Traumatología del Hospital Universitario 12 de Octubre, por estar siempre dispuestos a ayudarme a encontrar tiempo para la redacción de esta tesis. Me parece que me toca devolver un montón de favores pero con compañeros así, es un placer.

Y finalmente, a “Mis queridos mallorquines”. 5 años en vuestra compañía bajo el abrigo de Sa Roqueta me han dado la confianza, madurez y perspectiva necesaria para embarcar cualquier aventura que me proponga.

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(11)

Hip fractures: Epidemiology, mortality and effects of surgical delay

v

Summary

Introduction:

Osteoporosis is a disorder characterized by low bone mass and altered bone microarchitecture that leads to an increased risk of fragility fractures. These place an increasing burden on health systems worldwide. Hip fractures account for most of the mortality, disability and economic burden attributable to osteoporosis. Several studies have shown an increasing incidence of hip fractures, but it is unclear whether this is due to progressive aging of the population or if there is a variation in age-specific incidence. Treatment of hip fractures is usually surgical, followed by hospitalization and rehabilitation. However, coexisting conditions complicate medical and anesthetic management, often delaying surgical treatment. In light of the ever-growing numbers of frail elderly suffering hip fractures, health systems find it increasingly difficult to address the needs of these patients, and oftentimes surgery is delayed due to administrative reasons. There is controversy surrounding the effects of surgical delay: while it seems to increase length of stay (LOS), there is a debate regarding its effects on mortality and complication rates, and which patients would benefit most from early surgical treatment. Mortality rates are high the first months following hip fracture; many of these patients however were already old and frail prior to the fracture, so a high mortality rate may be expected due to premorbid conditions. The duration of excess mortality and its magnitude remains unclear.

Hypothesis and goals of this study:

(1) The increase in hip fracture incidence is due to differences in population distribution, and age-adjusted incidence remains unchanged. This would allow us to make estimations of future trends. (2) Surgical delay negatively affects mortality, complication rate and LOS. (3) The negative effect of hip fracture on mortality remains elevated over time, with higher mortality rates compared to the ones expected for this population according to age and gender even in the long term.

Material and methods:

We performed a prospective, single-center, observational inception cohort study including all patients aged 50 and over who treated for a fragility hip fracture during the year 2004 in our center. All patients were included within 48 hours of admission. Data was collected by direct interrogation and chart review, and patients were followed up clinically until discharge. Data was compared to a similar study performed in 1992 to compare time trends in incidence and patient characteristics. Mortality was assessed up to 5 years of follow-up using the National Death Index (INDEF). Survivorship was confirmed by last contact with the public health system. Follow-up was achieved for the entire observation period in approximately 85% of cases. Data for the general population of the autonomous region of Madrid was obtained from the National Institute of Statistics and the Institute of Statistics of the

(12)

Doctoral thesis – Cristina Ojeda Thies

vi

Region of Madrid. The Ethics and Research Committee of our hospital authorized the study (PI-307), and our patients provided informed consent for clinical interviews.

Statistical analysis: We calculated the adjusted incidence for 5-year age groups for both genders and compared it to the 1992 incidence using incidence rate ratios. We performed multivariate analysis evaluating the effect of surgical delay on number of complications, LOS and mortality using ordinal logistic regression, lineal logistic regression and Cox regression analysis, respectively. Survival rates were calculated for the 5 years of follow-up using an actuarial life table method. Excess mortality relative to the age- and gender matched general population was estimated by indirect standardization using the standardized mortality ratio (SMR).

Results:

556 patients with 563 hip fractures meeting the inclusion criteria were admitted to our hospital in the year 2004. Median age was 84.1 years (interquartile range: 78.5 – 89.2 years). The female to male ratio was 4:1. 27% of our patients were admitted from nursing homes. 71% were graded as ASA class III or IV risk. 25% had a Barthel Index lower than 60. And nearly 90% were ambulatory with or without walking aids. Only half were cognitively intact on admission (SMPSQ score 0 – 2). 90% of cases were treated surgically. Mean time to surgery was 5.5 days (SD: 4.1 days), and average LOS was 17.3 (SD 15.1) days. Clinical issues accounted for only half of delayed surgeries. 60% of patients waited 4 or more days to be treated surgically. In-hospital mortality was 7.7%, and 9%, 20%, 31% and 67% at 30 days, 3 months, 1 year and 5 years, respectively. The number of hip fracture patients had increased by 81% between 1992 and 2004, and though LOS was nearly 6 days shorter, the number of beds occupied by hip fractures had increased by 32%. The age-adjusted incidence rates were however not significantly different. If the incidence rate were to remain unchanged, the number of hip fractures would nearly double by 2030, with the largest increase belonging to the patients aged 85 and older.

Surgical delay was predictive of increased LOS (1,04 days per day of delay to surgery) after adjusting for covariates, as well as for an increased number of complications suffered by the patients (OR 1.11; 95% CI: 1.06 – 1.16). We were unable to find any significant association between delay to surgery and mortality, for any of the thresholds of delay and for any of the cut-off points for mortality follow-up, after adjusting for age, comorbid conditions and prefracture functional and mental status. When performing a subgroup analysis of community-dwelling ambulators, we found a significant association between being able to walk on discharge, albeit with help, and mortality (HR 2.04; 95% CI: 1.53 – 2.71). Mortality remained significantly elevated relative to expected mortality throughout the 5 years of follow-up, except for patients aged 85 years or older, who returned to baseline mortality between 12 and 24 months after the hip fracture. SMR curves exponentially decreased in the first two years after hip fracture after which they remained elevated and relatively parallel to expected mortality.

(13)

Hip fractures: Epidemiology, mortality and effects of surgical delay

vii Conclusions:

The increasing number of hip fractures seen are due to progressive aging of the population rather than an increase in the age-adjusted incidence rates. According to population projections, the number of hip fracture patients, especially those aged over 85, is expected to nearly double by 2030. In spite of shortening the length of stay, the burden of hip fractures increased, and surgical delay was prolonged. Surgical delay was associated with increased length of stay and number of complications. After adjusting for covariates, no effect could be found between surgical delay and mortality.

Standardized mortality ratios remained significantly elevated for the entire 5-year follow-up except for the patients aged 85 years and older.

Key words: hip fracture; frailty; osteoporosis; surgical delay; mortality; Level of evidence: Prognostic level I

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Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

ix

Resumen

Introducción:

La osteoporosis es un trastorno caracterizado por una baja masa ósea y una alteración de la microarquitectura ósea, que conlleva un aumento del riesgo de fracturas de baja energía. Éstas suponen una carga cada vez mayor para los sistemas sanitarios, en todo el mundo. Las fracturas de cadera son las fracturas osteoporóticas que más mortalidad, dependencia y gastos generan. Varios estudios han mostrado un aumento de la incidencia de fracturas de cadera, pero no está claro si ésta se debe a un envejecimiento de la población, o si hay cambios en la incidencia ajustada por edades. El tratamiento de la fractura de cadera suele ser quirúrgico, seguido por un periodo de hospitalización y de rehabilitación. Sin embargo, a menudo concurren comorbilidades que complican el manejo médico y anestésico de estos pacientes, dando lugar a retrasos en el tratamiento quirúrgico. En vista del número creciente de ancianos frágiles con fracturas de cadera, es cada vez más difícil para los sistemas sanitarios atender las necesidades de estos pacientes, y a menudo se retrasa el tratamiento por cuestiones administrativas. No hay acuerdo acerca de los efectos de la demora quirúrgica: mientras parece aumentar la estancia hospitalaria, se debate sobre si influye sobre la mortalidad o la tasa de complicaciones, y qué pacientes son los que más se beneficiarían de un tratamiento precoz. Las tasas de mortalidad son elevadas los primeros meses tras una fractura de cadera. No obstante, hay que tener en cuenta que la mayoría de estos pacientes ya eran mayores y frágiles antes que fracturarse la cadera, por lo que podría esperarse una elevada mortalidad ya sólo por su situación basal. No está claro cuánto dura el exceso de mortalidad y su magnitud. Hipótesis y objetivos del estudio:

(1) El aumento de la incidencia de fracturas de cadera se debe al envejecimiento poblacional, y no ha variado la incidencia poblacional ajustada. Esto nos permitiría hacer estimaciones de tendencias futuras. (2) La demora quirúrgica tiene un efecto negativo sobre la mortalidad, la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria. (3) El efecto deletéreo de la fractura de cadera permanece a lo largo del tiempo, con una mortalidad mayor de la esperable para esa edad y sexo, incluso a largo plazo.

Material y método:

Estudio observacional de cohorte de incepción prospectivo, de un solo centro, incluyendo a todos los pacientes de 50 o más años tratados por una fractura de cadera en nuestro centro a lo largo del año 2004. Todos los pacientes fueron incluidos dentro de las primeras 48 horas tras el ingreso. Se recogieron datos mediante entrevista directa y consulta de la historia clínica, y se siguió la evolución clínica de los pacientes hasta el alta hospitalaria. Se comparó los datos con los recogidos en un estudio similar realizado en nuestro centro en el año 1992, para observar tendencias

(16)

Tesis doctoral – Cristina Ojeda Thies

x

en la incidencia y las características de los pacientes. Se evaluó la mortalidad durante u seguimiento de 5 años usando el Índice Nacional de Defunciones (INDEF). Se confirmó la supervivencia consultando la fecha del último contacto con la administración sanitaria. Se logró un seguimiento completo de aproximadamente el 85% de los casos. Obtuvimos los datos relativos a la población de referencia de la Comunidad de Madrid / Área V de la Comunidad de Madrid a través del Instituto Nacional de Estadística y del Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid. El Comité de Ética e Investigación Clínica aprobó la realización de este estudio (PI-307), y los pacientes dieron su consentimiento informado a ser entrevistados.

Análisis estadístico: Calculamos la incidencia ajustada por quinquenios para ambos sexos y se compararon con la incidencia de 1992 mediante la razón de tasas estandarizadas. Hicimos un análisis multivariante del efecto de la demora quirúrgica sobre el número de complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad mediante regresión logística ordinal, regresión logística lineal y regresión de Cox, respectivamente. Se calcularon las tasas de supervivencia para los 5 años de seguimiento según el método actuarial. Estimamos el exceso de mortalidad respecto a la esperable respecto a la población de la misma edad y sexo mediante estandarización indirecta con las razones de mortalidad estandarizadas (RME).

Resultados:

556 pacientes con 563 fracturas de cadera cumplieron los criterios de inclusión y fueron tratados en nuestro hospital en el año 2004. La mediana de edad fue 84,1 años (rango intercuartílico 78,5 – 89,2 años). La razón mujeres : hombres fue 4:1. El 27% procedía de residencias de ancianos. El 71% tenía un riesgo anestésico ASA III o IV. El 25% tenía un Índice de Barthel menor de 60. Y casi el 90% fueron autónomos para desplazarse, con o sin ayudas para la marcha. Sólo la mitad no tenía deterioro cognitivo al ingreso (SMSPQ 0 – 2 errores). Se intervino al 90% de casos. La demora quirúrgica media fue 5,5 días (DS 4,1 días), y la estancia media 17,3 (DS 15,1) días. La mitad de las cirugías demoradas fueron retrasadas por motivos clínicos, y el 60% de los pacientes esperó 4 días o más para ser intervenido. El 7,7% de los pacientes falleció durante el ingreso, y el 9%, 20%, 31% y 67% a los 30 días, 3 meses, 1 año y 5 años, respectivamente. El número de casos de fractura de cadera tratadas aumentó un 81% desde el año 1992, y aunque se había acortado la estancia media caso 6 días, hubo un 32% más de estancias hospitalarias debido a fractura de cadera. La incidencia ajustada, sin embargo, no fue significativamente diferente. Si la incidencia fuera a permanecer constante, se duplicaría casi el número de fracturas de cadera antes de 2030, y el grupo de mayor incremento sería el de los mayores de 85 años.

La demora quirúrgica fue predictiva de una mayor estancia hospitalaria (1,04 días por cada día de demora) tras ajustar por covariables, y que también guardó relación con el número de complicaciones médicas (OR 1,11; IC 95%: 1,06 – 1,16). No hallamos asociación significativa entre la demora quirúrgica y la mortalidad, para ningún umbral de demora o de seguimiento, tras ajustar por edad, comorbilidades, y situación funcional y mental basal. Al hacer un análisis de subgrupo de pacientes no institucionalizados, hallamos una asociación significativa entre ser capaz de caminar en el momento del alta (aunque fuera con ayuda de otros) y la mortalidad (HR 2.04; 95%

(17)

Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

xi CI: 1.53 – 2.71). La mortalidad observada fue significativamente mayor que la esperable durante los 5 años de seguimiento, salvo para los pacientes mayores de 85 años de edad, en los que dejó de ser significativa entre 12 y 24 meses tras la fractura. La RME disminuyó exponencialmente en los primeros 2 años tras la fractura, tras lo cual tendió a ser paralela a la mortalidad esperable, aunque mayor que ésta.

Conclusiones:

El mayor número de fracturas de cadera observado se debe al envejecimiento poblacional más que a un aumento de la incidencia ajustada. Según las proyecciones poblacionales, se espera que se duplique el número de fracturas de cadera para el año 2030, sobre todo en los mayores de 85 años. La presión asistencial generada por fracturas de cadera aumentó a pesar de acortar la estancia media, y la demora quirúrgica era prolongada. La demora quirúrgica se asoció con una mayor estancia hospitalaria y un mayor número de complicaciones. Tras ajustar por covariables, no pudimos hallar ningún efecto significativo de la demora sobre la mortalidad. Las razones de mortalidad estandarizadas permanecieron significativamente elevadas durante los 5 años de seguimiento, salvo en los pacientes de 85 o más años de edad. Palabras clave: Fractura de cadera; Osteoporosis; Demora quirúrgica; Mortalidad. Nivel de evidencia: Pronóstico nivel I

(18)

(19)

Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

xiii

ÍNDICE

INDICE DE TABLAS ... xvii

INDICE DE FIGURAS ... xxii

LISTA DE ABREVIATURAS ... xxvi

1 INTRODUCCIÓN ... 29

1.1

LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS ... 29

1.2

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CADERA ... 34

1.2.1

FRACTURAS INTRACAPSULARES ... 35

1.2.2

FRACTURAS EXTRACAPSULARES ... 39

1.3

INCIDENCIA POBLACIONAL ... 42

1.4

DEMORA QUIRÚRGICA ... 43

1.5

MORTALIDAD ... 46

2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ... 49

3 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ... 55

3.1

HIPÓTESIS ... 55

3.2

OBJETIVOS ... 55

3.3

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 55

4 MATERIAL Y MÉTODOS ... 59

4.1

DISEÑO DEL ESTUDIO ... 59

4.1.1

POBLACIÓN, ÁMBITO Y PERIODO DEL ESTUDIO ... 59

4.1.2

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ... 60

4.1.3

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ... 61

4.2

RECOGIDA DE DATOS ... 62

4.2.1

VARIABLES RECOGIDAS DURANTE EL INGRESO HOSPITALARIO ... 62

4.2.1.1

DATOS DE FILIACIÓN ... 62

4.2.1.2

NATURALEZA DE LA CAÍDA Y LA FRACTURA ... 63

4.2.1.3

OSTEOPOROSIS ... 63

4.2.1.4

ANTECEDENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOS ... 64

4.2.1.5

VALORACIÓN GERIÁTRICA ... 67

4.2.1.5.1

VALORACIÓN GERIÁTRICA FUNCIONAL ... 67

4.2.1.5.2

VALORACIÓN GERIÁTRICA MENTAL ... 73

4.2.1.6

VALORACIÓN SOCIAL ... 74

4.2.1.7

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ... 74

4.2.1.8

VARIABLES DE GESTIÓN ... 74

(20)

Tesis Doctoral – Cristina Ojeda Thies xiv 4.2.1.10

DATOS AL ALTA ... 76

4.2.2

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS ... 78

4.3

ANÁLISIS ESTADÍSTICO 28,134,156,168_{... 79}

4.3.1

4.3.2

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA Y ANÁLISIS BIVARIANTE 403,404,606–610_{... 79}

4.3.3

ANÁLISIS MULTIVARIANTE – NÚMERO DE COMPLICACIONES Y ESTANCIA HOSPITALARIA ... 80

4.3.4

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA 327_{... 81}

4.3.5

MORTALIDAD ESTANDARIZADA ... 82

4.3.6

HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS ... 83

5 RESULTADOS ... 87

5.1

5.1.1

INCIDENCIAS AJUSTADAS ... 90

5.1.2

ESTIMACIÓN DE LA INCIDENCIA NACIONAL ... 91

5.1.3

COMPARACIÓN CON LA INCIDENCIA OBSERVADA EN 1992 ... 92

5.1.4

PROYECCIÓN DE LA INCIDENCIA ... 95

5.2

ESTADISTICA DESCRIPTIVA ... 97

5.2.1

DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ... 97

5.2.1.1

EDAD ... 97

5.2.1.2

SEXO ... 98

5.2.1.3

ESTADO CIVIL ... 99

5.2.1.4

MOMENTO DEL INGRESO ... 100

5.2.1.5

VALORACIÓN SOCIAL ... 102

5.2.1.6

CIRCUNSTANCIAS DE LA CAÍDA ... 104

5.2.1.7

LADO AFECTO ... 105

5.2.1.8

FRACTURAS CONCOMITANTES ... 106

5.2.1.9

TIPO DE FRACTURA ... 106

5.2.1.10

ANTECEDENTES DE OSTEOPOROSIS Y ESTILO DE VIDA ... 108

5.2.1.11

INGRESOS PREVIOS ... 112

5.2.1.12

ÍNDICE DE CHARLSON ... 114

5.2.1.13

RIESGO ANESTÉSICO ... 116

5.2.1.14

ÍNDICE DE BARTHEL ... 116

5.2.1.15

VALORACIÓN GERIÁTRICA FUNCIONAL ... 117

5.2.1.16

VALORACIÓN GERIÁTRICA MENTAL ... 122

5.2.1.17

AGUDEZA AUDITIVA Y VISUAL ... 123

5.2.1.18

MEDICACIÓN PREVIA ... 124

5.2.1.19

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA ... 126

5.2.1.20

VARIABLES DE GESTIÓN ... 129

5.2.1.21

COMPLICACIONES ... 135

5.2.1.22

DATOS AL ALTA ... 136

(21)

Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

xv

5.2.2

COMPARACIÓN CON ESTUDIO DE 1992 ... 145

5.3

VARIABLES QUE INFLUYEN SOBRE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ... 148

5.3.1

ANÁLISIS BIVARIANTE ... 148

5.3.1.1

SEXO: ... 148

5.3.1.2

EDAD: ... 148

5.3.1.3

DÍA DE LA SEMANA DE INGRESO ... 149

5.3.1.4

5.3.1.5

5.3.1.6

5.3.1.7

5.3.1.8

DETERIORO COGNITIVO (SMSPQ – PFEIFFER) ... 152

5.3.1.9

5.3.1.10

TIEMPO QUIRUIRÚGICO ... 153

5.3.1.11

RESUMEN DEL ANÁLISIS BIVARIANTE ... 154

5.3.2

ANÁLISIS MULTIVARIANTE ... 154

5.4

VARIABLES QUE INFLUYEN SOBRE LA ESTANCIA HOSPITALARIA ... 157

5.4.1

5.4.1.1

SEXO ... 157

5.4.1.2

EDAD ... 158

5.4.1.3

5.4.1.4

5.4.1.5

5.4.1.6

5.4.1.7

5.4.1.8

DETERIORO COGNITIVO (SMSPQ – PFEIFFER) ... 160

5.4.1.9

5.4.1.10

5.4.2

5.5

MORTALIDAD ... 163

5.5.1

TABLAS DE SUPERVIVENCIA ... 163

5.5.2

5.5.2.1

SEXO ... 165

5.5.2.2

EDAD ... 166

5.5.2.3

5.5.2.4

5.5.2.5

5.5.2.6

5.5.2.7

ÍNDICE DE BARTHEL AL INGRESO ... 170

5.5.2.8

CUESTIONARIO DE PFEIFFER AL INGRESO ... 171

(22)

Tesis Doctoral – Cristina Ojeda Thies

xvi

5.5.2.10

DURACIÓN DE LA CIRUGÍA ... 174

5.5.2.11

SITUACIÓN SOCIAL AL ALTA ... 174

5.5.2.12

DEAMBULACIÓN AL ALTA ... 176

5.5.2.13

5.5.3

5.6

MORTALIDAD RESPECTO A LA POBLACIÓN DE REFERENCIA ... 181

6 DISCUSIÓN ... 187

6.1

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO ... 187

6.1.1

6.1.2

EVOLUCIÓN DE LA INCIDENCIA ... 191

6.2

ANÁLISIS DE LAS VARIABLES CLINICAS ... 198

6.2.1

EDAD ... 198

6.2.2

SEXO ... 198

6.2.3

ESTADO CIVIL ... 199

6.2.4

CIRCUNSTANCIAS DE LA CAÍDA ... 200

6.2.5

TENDENCIA ESTACIONAL ... 201

6.2.6

SITUACIÓN SOCIAL ... 201

6.2.7

FRACTURAS CONCOMITANTES ... 204

6.2.8

6.2.9

COMORBILIDADES ... 208

6.2.10

MEDICACIÓN PREVIA ... 212

6.2.11

SITUACIÓN FUNCIONAL Y MENTAL PREVIA ... 216

6.2.12

MANEJO QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICO ... 219

6.2.13

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS ... 222

6.2.14

SITUACIÓN FUNCIONAL Y DESTINO AL ALTA ... 225

6.2.15

COMPLICACIONES MÉDICAS ... 229

6.3

ANÁLISIS DE LA DEMORA QUIRÚRGICA Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA 235

6.4

ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD ... 245

6.4.1

TASA DE MORTALIDAD ... 245

6.4.2

INFLUENCIA DE LA DEMORA QUIRÚRGICA SOBRE LA MORTALIDAD ... 248

6.4.3

MORTALIDAD COMPARADA CON LA ESPERABLE SEGÚN LA POBLACIÓN DE REFERENCIA ... 256

6.5

EL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ HOY: LA UNIDAD DE ORTOGERIATRÍA DE AGUDOS ... 265

6.6

FORTALEZAS Y DEBILIDADES ... 270

6.7

RELEVANCIA CLÍNICA DE ESTA TESIS ... 274

6.8

LÍNEAS FUTURAS ... 275

7 CONCLUSIONES ... 279

(23)

Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

xvii

7.2

EVOLUCIÓN DE LA ASISTENCIA ... 279

7.3

FACTORES PREDICTIVOS DE RESULTADOS ADVERSOS ... 279

7.4

EXCESO DE MORTALIDAD TRAS UNA FRACTURA DE CADERA ... 280

7.5

EFECTOS DE ESTA TESIS ... 281

8 BIBLIOGRAFÍA ... 285

9 ANEXOS ... 323

9.1

ANEXO I: CONSENTIMIENTO INFORMADO. ... 325

9.2

ANEXO II: CUESTIONARIO ... 329

9.3

ANEXO III: AUTORIZACIÓN DEL CEIC ... 337

9.4

ANEXO IV: AUTORIZACIÓN DEL ACCESO AL ÍNDICE NACIONAL DE DEFUNCIONES ... 341

9.5

ANEXO V: DIFUSIÓN CIENTÍFICA DE LOS RESULTADOS DE ESTA TESIS 343

PREMIOS CIENTIFICOS ... 343

PONENCIAS INVITADAS ... 343

CONGRESOS INTERNACIONALES ... 343

CONGRESOS NACIONALES ... 344

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1:CLASIFICACIÓN DE GARDEN DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES DE CADERA ... 37

TABLA 2:ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON ... 65

TABLA 3:ESCALA DE RIESGO ANESTÉSICO ASA ... 66

TABLA 4:ÍNDICE DE BARTHEL ... 68

TABLA 5:ESCALA DE INCAPACIDAD FÍSICA DE CRUZ ROJA ... 69

TABLA 6:ESCALA DE LAWTON DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES ... 71

TABLA 7:ESCALA DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL ... 72

TABLA 8:CUESTIONARIO DE PFEIFFER (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE,SPMSQ) ... 73

TABLA 9:CONFUSION ASSESSMENT METHOD ... 75

TABLA 10:MOTIVOS DE EXCLUSIÓN ... 87

TABLA 11:DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES, POR QUINQUENIOS DE EDAD Y SEXO ... 88

TABLA 12: TASA DE INCIDENCIA BRUTA POR 100.000 HABITANTES Y AÑO POR GRUPOS DE EDAD, POR SEXOS Y GLOBAL ... 89

TABLA 13:TASA DE INCIDENCIA AJUSTADA (IC95%), CON LA POBLACIÓN ESPAÑOLA SEGÚN EL CENSO DE

2001 COMO REFERENCIA ... 90

TABLA 14:TASA DE INCIDENCIA AJUSTADA (IC95%), CON LA POBLACIÓN ESTÁNDAR EUROPEA DE 1976

(ESP1976) COMO REFERENCIA ... 90

TABLA 15:TASA DE INCIDENCIA AJUSTADA (IC95%), CON LA POBLACIÓN ESTÁNDAR EUROPEA DE 2013

(24)

xviii

TABLA 16:NÚMERO DE FRACTURAS DE CADERA EN ESPAÑA EN EL AÑO 2004(IC95%), DE ACUERDO CON LA TASA DE INCIDENCIA AJUSTADA SEGÚN EL PADRÓN DE 2004 ... 91 TABLA 17:TASA DE INCIDENCIA BRUTA DE FRACTURAS DE CADERA /100.000 HABITANTES MAYORES DE 50 AÑOS DE EDAD EN 1992 Y 2004, POR SEXO Y GLOBAL. ... 92

TABLA 18:TASA DE INCIDENCIA AJUSTADA DE FRACTURAS DE CADERA /100.000 HABITANTES MAYORES DE 50 AÑOS DE EDAD (IC95%) EN 1992 Y 2004, POR SEXO Y GLOBAL, CON EL CENSO ESPAÑOL DE

2001 COMO REFERENCIA ... 93

TABLA 19: RAZÓN DE TASAS ESTANDARIZADAS (IC 95%) DE LOS AÑOS 2004 Y 1992, POR SEXOS Y GLOBAL, CON SU NIVEL DE SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA. ... 94 TABLA 20:INCIDENCIA DE FRACTURAS DE CADERA EN EL ÁREA V DE SALUD DE LA COMUNIDAD DE MADRID

POR GRUPOS DE EDAD EN EL AÑO 2004, Y PROYECTADA PARA EL AÑO 2029, DE ACUERDO CON LAS PROYECCIONES DEMOGRÁFICAS, ASUMIENDO UNA TASA POBLACIONAL CONSTANTE. ... 96

TABLA 21:EDADES SEGÚN SEXOS ... 99 TABLA 22:DISTRIBUCIÓN DEL ESTADO CIVIL POR SEXOS Y TOTAL ... 99

TABLA 23:SITUACIÓN SOCIAL (CON QUIÉN CONVIVEN) PREVIA AL INGRESO ... 102

TABLA 24:USO DE RECURSOS DE AYUDA SOCIAL EN EL AÑO PREVIO A LA FRACTURA ... 103

TABLA 25: CAUSAS DE CAÍDA MANIFESTADAS POR LOS PACIENTES QUE MANIFESTABAN UN MOTIVO DE CAÍDA, Y PROPORCIÓN DEL MOTIVO DE CAÍDA SOBRE EL TOTAL DE CASOS. ... 104

TABLA 26:LUGAR DE LA CAÍDA EN LA CUAL SE PRODUJO LA FRACTURA ... 104

TABLA 27:TIPO RADIOLÓGICO DE FRACTURA ... 106

TABLA 28: PACIENTES QUE HABÍAN SIDO DIAGNOSTICADOS DE OSTEOPOROSIS, TENÍAN FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS, O HABÍAN SUFRIDO UNA FRACTURA OSTEOPORÓTICA PREVIA. ... 109 TABLA 29:TABLA DE 2X2 CON LOS PORCENTAJES DEL TIPO DE LA SEGUNDA FRACTURA, EN FUNCIÓN DEL

TIPO DE FRACTURA PREVIA, EN LOS PACIENTES QUE HABÍAN SUFRIDO UNA FRACTURA PREVIA DE CADERA. ... 109

TABLA 30:TIPO DE TRATAMIENTO PREVIO PARA LA OSTEOPOROSIS DE PACIENTES QUE HABÍAN TOMADO ALGÚN TRATAMIENTO PREVIO PARA LA OSTEOPOROSIS, O LO TOMABAN ACTUALMENTE ... 110

TABLA 31:MOTIVOS DE INGRESO DURANTE EL AÑO PREVIO ... 113

TABLA 32:RIESGO ANESTÉSICO ASA ... 116

TABLA 33:CAPACIDAD DE DEAMBULACIÓN PREVIA A LA FRACTURA DE LOS PACIENTES ENCUESTADOS .. 118

TABLA 34:NÚMERO DE ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA QUE PUEDEN REALIZAR LOS PACIENTES

... 118 TABLA 35: NÚMERO DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA QUE PUEDEN REALIZAR LOS

PACIENTES ... 118

TABLA 36:ESCALA FUNCIONAL DE CRUZ ROJA ... 121

TABLA 37: CAPACIDAD FUNCIONAL SEGÚN LA ESCALA DE LAWTON Y BRODY DE ACTIVIDADES

INSTRUMENTALES ... 122

TABLA 38:DISFUNCIÓN COGNITIVA SEGÚN EL CUESTIONARIO DE PFEIFFER (SMSPQ) ... 123 TABLA 39: PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN AUDITIVA Y/O VISUAL PREVIA NO CORREGIBLE MEDIANTE PRÓTESIS

... 123 TABLA 40: TIPOS DE FÁRMACO CONSUMIDOS DE MANERA HABITUAL POR LOS PACIENTES PREVIO AL

INGRESO ... 125

TABLA 41:CONSUMO CRÓNICO DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES POR LOS PACIENTES ... 125

TABLA 42:TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO PARA EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS ... 126

(25)

Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

xix

TABLA 44:VÍA DE ABORDAJE EMPLEADA PARA IMPLANTAR LA PRÓTESIS DE CADERA ... 127

TABLA 45:DURACIÓN DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN MINUTOS, DESGLOSADAS POR TIPO DE FRACTURA ... 128

TABLA 46:DURACIÓN DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN MINUTOS, DESGLOSADAS POR TIPO DE CIRUGÍA ... 128

TABLA 47:TIPO DE ANESTESIA EMPLEADA ... 128

TABLA 48: ESTANCIA HOSPITALARIA TOTAL, ESTANCIA EN REANIMACIÓN POSTQUIRÚRGICA Y DEMORA QUIRÚRGICA DE LOS PACIENTES. ... 129

TABLA 49:DEMORA QUIRÚRGICA SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA ... 131

TABLA 50:FRACTURAS INTERVENIDAS EN MENOS DE 48 Y 96 HORAS, SEGÚN TIPO DE FRACTURA ... 132

TABLA 51:COMPLICACIONES MÉDICAS SUFRIDAS DURANTE EL INGRESO ... 135

TABLA 52:COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS SUFRIDAS DURANTE EL INGRESO ... 136

TABLA 53:DESTINO AL ALTA HOSPITALARIA ... 137

TABLA 54:SITUACIÓN SOCIAL ... 138

TABLA 55:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA OSTEOPOROSIS AL ALTA ... 139 TABLA 56:CAPACIDAD FUNCIONAL DE LOS PACIENTES AL ALTA SEGÚN LA ESCALA FUNCIONAL DE CRUZ

ROJA ... 140

TABLA 57: NÚMERO DE ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD) QUE PUEDEN REALIZAR LOS PACIENTES, AL INGRESO Y AL ALTA ... 142

TABLA 58:NÚMERO DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD) QUE PUEDEN LLEVAR A CABO AL INGRESO Y AL ALTA LOS PACIENTES ... 142

TABLA 59:NECESIDAD DE AYUDAS PARA LA DEAMBULACIÓN AL INGRESO Y AL ALTA ... 143

TABLA 60:CAUSAS DE MUERTE INTRAHOSPITALARIA, EN LOS CASOS EN LOS QUE CONSTABA EN EL INFORME DE EXITUS ... 144 TABLA 61:NÚMERO DE PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA ATENDIDOS EN 1992 Y 2004, POR

DECENIOS DE EDAD ... 145

TABLA 62:EDAD (MEDIA,DS) DE LOS PACIENTES ATENDIDOS POR FRACTURA DE CADERA EN 1992 Y 2004

... 146 TABLA 63:RESULTADOS COMPARATIVOS DE LAS FRACTURAS DE CADERA ATENDIDAS EN 1992 Y 2004 .. 147 TABLA 64:ESTANCIA MEDIA Y ESTANCIAS TOTALES GENERADAS POR FRACTURAS DE CADERA, EN 1992 Y

2004 ... 147 TABLA 65:PACIENTES QUE HABÍAN SUFRIDO COMPLICACIONES O NO, POR GÉNERO. ... 148

TABLA 66:EDAD (MEDIA,DS) DE LOS PACIENTES QUE HABÍAN SUFRIDO O NO COMPLICACIONES ... 149

TABLA 67:COMPLICACIONES, SEGÚN EL DÍA DE LA SEMANA DE INGRESO ... 149

TABLA 68:COMPLICACIONES MÉDICAS, SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA ... 150

TABLA 69:RIESGO ANESTÉSICO, SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES MÉDICAS ... 150

TABLA 70:ÍNDICE DE CHARLSON, SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES MÉDICAS ... 151

TABLA 71:ÍNDICE DE BARTHEL, SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES MÉDICAS ... 151

TABLA 72: CUESTIONARIO DE PFEIFFER (SMSPQ), SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES MÉDICAS ... 152

TABLA 73:DÍAS DE DEMORA QUIRÚRGICA, SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES MÉDICAS .. 153

TABLA 74:COMPLICACIONES MÉDICAS, SEGÚN UNA DEMORA MENOR O MAYOR DE 4 DÍAS DE CALENDARIO

(26)

xx

TABLA 75:TIEMPO QUIRÚRGICO, SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES MÉDICAS ... 153

TABLA 76:ANÁLISIS BIVARIANTE:FACTORES CON INFLUENCIA SOBRE COMPLICACIONES ... 154

TABLA 77:MATRIZ DE CORRELACIÓN DE VARIABLES SIGNIFICATIVAS EN EL ANÁLISIS BIVARIANTE ... 155

TABLA 78:REGRESIÓN LOGÍSTICA ORDINAL SOBRE EL NÚMERO DE COMPLICACIONES SUFRIDAS.RAZONES DE PROBABILIDAD DE SUFRIR UN MAYOR NÚMERO DE COMPLICACIONES ... 156

TABLA 79: REGRESIÓN LOGÍSTICA BINOMIAL SOBRE LA PRESENCIA DE COMPLICACIONES SUFRIDAS.

RAZONES DE PROBABILIDAD DE SUFRIR ALGUNA COMPLICACIÓN ... 156

TABLA 80:ESTANCIA HOSPITALARIA, POR SEXOS. ... 157

TABLA 81:ESTANCIA HOSPITALARIA, SEGÚN EL DÍA DE LA SEMANA DE INGRESO ... 158

TABLA 82:ESTANCIA HOSPITALARIA, SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA ... 159

TABLA 83:ESTANCIA HOSPITALARIA, SEGÚN EL RIESGO ANESTÉSICO ... 159

TABLA 84:ESTANCIA HOSPITALARIA, SEGÚN EL ÍNDICE DE CHARLSON AJUSTADO POR EDAD ... 159

TABLA 85:ESTANCIA HOSPITALARIA, SEGÚN EL CUESTIONARIO DE PFEIFFER (SMSPQ) ... 160

TABLA 86:ANÁLISIS BIVARIANTE:FACTORES CON INFLUENCIA SOBRE LA ESTANCIA HOSPITALARIA ... 161

TABLA 87:REGRESIÓN LOGÍSTICA LINEA SOBRE LA ESTANCIA HOSPITALARIA. ... 162

TABLA 88:MORTALIDAD GLOBAL Y POR SEXOS, A DIVERSOS INTERVALOS DE TIEMPO ... 163

TABLA 89:TABLA DE MORTALIDAD, SEGÚN EL MÉTODO ACTUARIAL ... 164

TABLA 90: CUARTIL 75 Y MEDIANA DE SUPERVIVENCIA, POR SEXOS Y GLOBAL ... 165

TABLA 91:CUARTIL 75 Y MEDIANA DE SUPERVIVENCIA, POR GRUPOS DE EDAD ... 166

TABLA 92:CUARTIL 75 Y MEDIANA DE SUPERVIVENCIA, SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA. ... 167

TABLA 93:CUARTIL 75 Y MEDIANA DE SUPERVIVENCIA, SEGÚN EL RIESGO ANESTÉSICO ASA ... 168

TABLA 94: CUARTIL75 Y MEDIANA DE SUPERVIVENCIA, SEGÚN EL ÍNDICE DE CHARLSON AJUSTADO POR EDAD ... 169

TABLA 95:MORTALIDAD AL AÑO, SEGÚN EL ÍNDICE DE CHARLSON (ESCALA COMORBILIDAD) ... 170

TABLA 96:CUARTIL 75 Y MEDIANA DE SUPERVIVENCIA, SEGÚN EL ÍNDICE DE BARTHEL AL INGRESO ... 171

TABLA 97:CUARTIL 75 Y MEDIANA DE SUPERVIVENCIA, SEGÚN LA FUNCIÓN COGNITIVA (CUESTIONARIO DE

PFEIFFER) ... 172

TABLA 98: SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA DE DIFERENTES UMBRALES DE DEMORA QUIRÚRGICA SOBRE LA MORTALIDAD ... 173 TABLA 99:CUARTIL75 Y MEDIANA DE SUPERVIVENCIA, SEGÚN LA DEMORA QUIRÚRGICA ... 173

TABLA 100:SUPERVIVENCIA SEGÚN EL DESTINO AL ALTA (CUARTIL 75 Y MEDIANA) ... 175 TABLA 101:SUPERVIVENCIA AL ALTA (CUARTIL 75 Y MEDIANA), SEGÚN LA CAPACIDAD DE DEAMBULACIÓN

AL ALTA ... 177

TABLA 102:ANÁLISIS BIVARIANTE:FACTORES CON INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDAD ... 178

TABLA 103:FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LOS 5 AÑOS TRAS UNA FRACTURA DE CADERA; REGRESIÓN DE COX MULTIVARIANTE ... 179

TABLA 104: ANÁLISIS MULTIVARIANTE MEDIANTE REGRESIÓN DE COX DE LA MORTALIDAD ENTRE LOS PACIENTES QUE CAMINABAN ANTES DEL INGRESO Y QUE NO FALLECIERON DURANTE EL MISMO .... 180

TABLA 105:RAZÓN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA EN PACIENTES MENORES DE 75 AÑOS DE EDAD, POR SEXOS ... 182

TABLA 106:RAZÓN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA PARA PACIENTES DE 75 O MÁS AÑOS DE EDAD, POR SEXOS. ... 182 TABLA 107:RAZÓN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA PARA PACIENTES DE 85 AÑOS O MÁS, POR SEXOS.

(27)

Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

xxi

TABLA 108: TASAS CRUDAS DE INCIDENCIA DE FRACTURAS DE CADERA REFERIDAS EN SERIES ESPAÑOLAS PUBLICADAS ... 188

TABLA 109:INCIDENCIA AJUSTADA REFERIDA EN NUESTRA SERIE Y EN OTROS ESTUDIOS ... 190

TABLA 110:INCIDENCIA NACIONAL ESTIMADA DE FRACTURAS DE CADERA EN EL AÑO 2004 ... 190

TABLA 111: ESTADO CIVIL DE LOS PACIENTES AFECTOS DE FRACTURA DE CADERA, SEGÚN SERIES PUBLICADAS ... 200

TABLA 112: SITUACIÓN SOCIAL AL INGRESO DE LOS PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA: DATOS DE SERIES EUROPEAS Y NACIONALES ... 203

TABLA 113:PROPORCIÓN DE FRACTURAS CONCOMITANTES DEL MIEMBRO SUPERIOR; REVISION DE DATOS PUBLICADOS EN COMPARACIÓN CON LA OBSERVADA EN ESTA SERIE ... 205

TABLA 114:PROPORCIÓN DE FRACTURAS EXTRACAPSULARES E INTRACAPSULARES DE CADERA; RESUMEN DE TRABAJOS PUBLICADOS Y COMPARACIÓN CON NUESTRA SERIE ... 207

TABLA 115:RIESGO ANESTÉSICO DESCRITO EN SERIES PREVIAS Y EN NUESTRO ESTUDIO ... 210

TABLA 116:RECOMENDACIONES DE LA SEDAR SOBRE EL MANEJO PERIOPERATORIO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS EN CIRUGÍA NO CARDIACA ... 214

TABLA 117:ÍNDICE DE BARTHEL DE NUESTRA SERIE, COMPARADO CON SERIES ESPAÑOLAS ... 217

TABLA 118: TIPO DE ANESTESIA EMPLEADA PARA FRACTURAS DE CADERA, EN NUESTRA SERIE Y OTRAS PUBLICADAS. ... 220

TABLA 119:TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LA OSTEOPOROSIS PREVIO AL INGRESO, EN NUESTRA SERIE Y EN OTRAS SERIES PUBLICADAS. ... 222

TABLA 120:VARIABLES SIGNIFICATIVAS EN EL ANÁLISIS MULTIVARIANTE MEDIANTE REGRESIÓN DE COX DE LA MORTALIDAD ENTRE LOS PACIENTES QUE CAMINABAN ANTES DEL INGRESO Y QUE NO FALLECIERON DURANTE EL MISMO ... 228

TABLA 121:REGRESIÓN LOGÍSTICA ORDINAL SOBRE EL NÚMERO DE COMPLICACIONES SUFRIDAS.RAZONES DE PROBABILIDAD DE SUFRIR UN MAYOR NÚMERO DE COMPLICACIONES ... 234

TABLA 122: ESTANCIA HOSPITALARIA TOTAL, ESTANCIA EN REANIMACIÓN POSTQUIRÚRGICA Y DEMORA QUIRÚRGICA DE LOS PACIENTES. ... 235

TABLA 123:ESTANCIA MEDIA Y ESTANCIAS TOTALES GENERADAS POR FRACTURAS DE CADERA, EN 1992 Y

2004 ... 237 TABLA 124:DEMORA QUIRÚRGICA DESCRITA POR DIFERENTES SERIES PUBLICADAS, EN COMPARACIÓN CON

LA DEMORA DE NUESTRA SERIE ... 238

TABLA 125: CAUSAS JUSTIFICADAS Y NO JUSTIFICADAS DE DEMORA QUIRÚRGICA EN FRACTURAS DE CADERA, SEGÚN LAS RECOMENDACIONES DE LA AAGBI. ... 240

TABLA 126:TASA DE MORTALIDAD A DIFERENTES INTERVALOS DE SEGUIMIENTO, OBSERVADAS EN NUESTRA SERIE Y RECOGIDAS EN OTRAS PUBLICADAS ... 245

TABLA 127:FACTORES ASOCIADOS CON LA MORTALIDAD EN LOS 5 AÑOS TRAS UNA FRACTURA DE CADERA; REGRESIÓN DE COX MULTIVARIANTE. ... 256

TABLA 128: RAZONES DE MORTALIDAD ESTANDARIZADAS OBSERVADAS EN NUESTRA SERIE Y EN OTRAS PUBLICADAS. ... 260

TABLA 129: EVOLUCIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Y LA DEMORA QUIRÚRGICA EN EL HOSPITAL LA

PAZ,2004-2012 ... 266

TABLA 130: RESUMEN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS EN METAANÁLISIS Y REVISIONES SISTEMÁTICAS PUBLICADOS SOBRE RESULTADOS CON EL MANEJO ORTOGERIÁTRICO INTEGRADO EN EL HOSPITAL DE AGUDOS. ... 268

(28)

xxii

INDICE DE FIGURAS

FIGURA 1: AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVAD) DE LA OSTEOPOROSIS COMPARADO CON PATOLOGÍAS MÉDICAS COMUNES Y CON PROCESOS NEOPLÁSICOS. ... 30

FIGURA 2:INCIDENCIA DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DE MUÑECA, VERTEBRAL Y DE CADERA AJUSTADA POR EDAD Y SEXO.DATOS DERIVADOS DE LA POBLACIÓN DE ROCHESTER,MN,USA. ... 31

FIGURA 3: OCUPACIÓN DE CAMAS HOSPITALARIAS POR MUJERES MAYORES DE 45 AÑOS, POR DIAGNÓSTICO, EN LA REGIÓN DE TRENT (INGLATERRA). ... 32

FIGURA 4:CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LAS FRACTURAS DEL FÉMUR PROXIMAL. ... 34

FIGURA 5: RADIOGRAFÍA ANTEROPOSTERIOR DE PELVIS DE UNA PACIENTE CON UNA FRACTURA INTRACAPSULAR DE CADERA DERECHA ... 35

FIGURA 6:VASCULARIZACIÓN ARTERIAL DEL FÉMUR PROXIMAL ... 36

FIGURA 7:CLASIFICACIÓN DE GARDEN DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES DE CADERA ... 37

FIGURA 8:MODALIDADES DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CADERA ... 38

FIGURA 9: RADIOGRAFÍA ANTEROPOSTERIOR DE PELVIS DE UNA PACIENTE CON UNA FRACTURA EXTRACAPSULAR DE CADERA DERECHA ... 40

FIGURA 10:CLASIFICACIÓN AO/OTA DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES DE CADERA ... 41

FIGURA 11:ÁREAS SANITARIAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID. ... 60

FIGURA 12: TASA DE INCIDENCIA BRUTA POR 100.000 HABITANTES Y AÑO, POR GRUPOS DE EDAD Y GLOBAL ... 89

FIGURA 13:PIRÁMIDE POBLACIONAL POR SEXOS, DE LA POBLACIÓN ADSCRITA AL ÁREA V DE SALUD EN

1991Y EN 2004 ... 92

FIGURA 14: DETALLE DE LAS PIRÁMIDES POBLACIONALES SOLAPADAS DE LA POBLACIÓN MAYOR DE 50 AÑOS ADSCRITA AL ÁREA V DE SALUD EN 1991 Y EN 2004, POR SEXOS ... 93

FIGURA 15:TASA BRUTA DE INCIDENCIA DE FRACTURAS DE CADERA / 100.000 HABITANTES Y AÑO, POR GRUPOS DE EDAD, PARA HOMBRES Y PARA MUJERES, EN 1992 Y 2004 ... 94

FIGURA 16:RAZONES DE TASAS ESTANDARIZADAS (2004/1992), POR GRUPO DE EDAD Y SEXO ... 94

FIGURA 17: INCIDENCIA DE FRACTURAS DE CADERA EN EL ÁREA V DE SALUD DE LA COMUNIDAD DE

MADRID POR GRUPOS DE EDAD MAYORES DE 65 AÑOS PROYECTADA HASTA EL AÑO 2029, DE ACUERDO CON LAS PROYECCIONES DEMOGRÁFICAS, ASUMIENDO UNA TASA POBLACIONAL CONSTANTE. ... 95

FIGURA 18:HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN POR EDADES. ... 97 FIGURA 19:DISTRIBUCIÓN POR SEXOS ... 98

FIGURA 20:HISTOGRAMA DE LA DISTRIBUCIÓN DE EDAD POR SEXOS. ... 98 FIGURA 21:ESTADO CIVIL, POR SEXOS ... 100

FIGURA 22:DÍA DE LA SEMANA DE INGRESO ... 100

FIGURA 23:MES DE INGRESO ... 101

FIGURA 24:ESTACIÓN DEL AÑO DE INGRESO ... 101

FIGURA 25:SITUACIÓN SOCIAL PREVIA AL INGRESO ... 102 FIGURA 26:LATERALIDAD DE LA FRACTURA ... 105

FIGURA 27:TIPO DE FRACTURA CONCOMITANTE ... 106 FIGURA 28:TIPO RADIOLÓGICO DE FRACTURA ... 107

FIGURA 29:FRACTURAS INTRACAPSULARES:CLASIFICACIÓN DE GARDEN ... 107 FIGURA 30:FRACTURAS EXTRACAPSULARES -TIPO AO DE FRACTURA ... 108

(29)

Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

xxiii

FIGURA 31:DURACIÓN DEL TRATAMIENTO PREVIO PARA LA OSTEOPOROSIS ... 110

FIGURA 32:ÍNDICE DE MASA CORPORAL ... 112 FIGURA 33:ÍNDICE DE CHARLSON (COMORBILIDAD) ... 114

FIGURA 34:ÍNDICE DE CHARLSON AJUSTADO POR EDAD ... 115

FIGURA 35:SUPERVIVENCIA ESTIMADA A LOS 10 AÑOS SEGÚN EL ÍNDICE DE CHARLSON. ... 115

FIGURA 36:RIESGO ANESTÉSICO ASA ... 116

FIGURA 37:ÍNDICE DE BARTHEL. ... 117

FIGURA 38:CAPACIDAD DE DEAMBULACIÓN PREVIA A LA FRACTURA ... 117

FIGURA 39: NÚMERO DE ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD) QUE PUEDEN REALIZAR LOS PACIENTES. ... 119

FIGURA 40:NÚMERO DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD) QUE PUEDEN REALIZAR LOS PACIENTES. ... 119

FIGURA 41:ESCALA DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL ... 120

FIGURA 42:ESCALA FUNCIONAL DE CRUZ ROJA ... 120

FIGURA 43:ESCALA DE LAWTON Y BRODY ... 122

FIGURA 44:DISFUNCIÓN COGNITIVA SEGÚN EL CUESTIONARIO DE PFEIFFER (SMSPQ) ... 123

FIGURA 45: HISTOGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE FÁRMACOS CONSUMIDOS PREVIOS A LA FRACTURA ... 124

FIGURA 46:TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO (QUIRÚRGICO / CONSERVADOR) ... 126

FIGURA 47:MOTIVO DE NO INTERVENIR EL PACIENTE, EN LOS CASOS CON TRATAMIENTO CONSERVADOR

... 126 FIGURA 48:ESTANCIA HOSPITALARIA TOTAL ... 129

FIGURA 49:DEMORA QUIRÚRGICA ... 130

FIGURA 50:DEMORA QUIRÚRGICA SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA ... 131

FIGURA 51:DÍAS DE DEMORA QUIRÚRGICA, POR INTERVALOS ... 131

FIGURA 52:MOTIVO DE DEMORA QUIRÚRGICA ... 132

FIGURA 53:MATRIZ DE PUNTOS DE LOS DÍAS DE ESTANCIA POSTOPERATORIA EN RELACIÓN CON LOS DÍAS DE DEMORA QUIRÚRGICA. ... 133

FIGURA 54:BOXPLOT DE LOS DÍAS DE DEMORA QUIRÚRGICA SEGÚN EL DÍA DE LA SEMANA DE INGRESO . 134 FIGURA 55: BOXPLOT DE LOS DÍAS DE DEMORA QUIRÚRGICA EN FUNCIÓN DEL DÍA DE LA SEMANA DE

INGRESO, ENTRE AQUELLOS PACIENTES EN LOS QUE LA DEMORA NO ERA POR MOTIVOS DE COMORBILIDAD ... 134

FIGURA 56:NÚMERO DE COMPLICACIONES SUFRIDAS POR LOS PACIENTES. ... 136 FIGURA 57:DESTINO AL ALTA ... 137

FIGURA 58:SITUACIÓN SOCIAL AL INGRESO Y AL ALTA ... 138

FIGURA 59:PUNTUACIÓN DE BARTHEL AL INGRESO Y AL ALTA ... 139

FIGURA 60:CAPACIDAD FUNCIONAL SEGÚN LA ESCALA FUNCIONAL DE CRUZ ROJA, AL INGRESO Y AL ALTA

... 140 FIGURA 61:ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD) QUE PUEDEN REALIZAR LOS PACIENTES, AL

INGRESO Y AL ALTA ... 141

FIGURA 62: ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD) QUE PUEDEN REALIZAR LOS PACIENTES, AL INGRESO Y AL ALTA ... 141

(30)

xxiv

FIGURA 64:ESCALA DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL AL ALTA ... 143

FIGURA 65:PORCENTAJE DE FALLECIDOS DURANTE EL INGRESO HOSPITALARIO ... 144

FIGURA 66:PORCENTAJE DE PACIENTES FALLECIDOS, QUE MURIERON TRAS SER INTERVENIDOS ... 144

FIGURA 67:DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD, EN 1992 Y 2004 ... 145

FIGURA 68:DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS INGRESOS POR MESES, EN 1992 Y 2004 ... 146

FIGURA 69: REGRESIÓN LINEAL DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA EN FUNCIÓN DE LOS DÍAS DE DEMORA QUIRÚRGICA. ... 162

FIGURA 70:CURVA DE SUPERVIVENCIA DE KAPLAN-MEIER, POR SEXOS ... 165

FIGURA 71:CURVAS DE KAPLAN-MEIER DE SUPERVIVENCIA, POR GRUPOS DE EDAD ... 166

FIGURA 72:CURVAS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN-MEIER), SEGÚN EL TIPO DE FRACTURA ... 167

FIGURA 73:CURVAS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN-MEIER), SEGÚN EL RIESGO ANESTÉSICO ASA ... 168

FIGURA 74:CURVAS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN -MEIER), SEGÚN EL ÍNDICE DE CHARLSON AJUSTADO POR EDAD ... 169

FIGURA 75:CURVAS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN-MEIER) SEGÚN DEPENDENCIA (ÍNDICE DE BARTHEL) ... 171

FIGURA 76: CURVAS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN-MEIER), SEGÚN LA SITUACIÓN COGNITIVA AL INGRESO

(CUESTIONARIO DE PFEIFFER) ... 172

FIGURA 77:CURVAS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN-MEIER), SEGÚN LA DEMORA QUIRÚRGICA ... 174

FIGURA 78:CURVAS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN-MEIER) SEGÚN EL DESTINO AL ALTA ... 176 FIGURA 79:CURVAS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN-MEIER), SEGÚN CAPACIDAD DE DEAMBULACIÓN AL ALTA

... 177 FIGURA 81: CURVAS DE APROXIMACIÓN A LA RAZÓN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA CON SUS

INTERVALOS DE CONFIANZA DEL 95%, POR GRUPOS DE EDAD Y SEXOS. ... 183 FIGURA 82:CURVA PROMEDIADA DE LA RAZÓN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA (RME), POR GRUPOS DE

EDAD Y SEXO. ... 184

FIGURA 82: INCIDENCIA DE FRACTURAS DE CADERA EN EL ÁREA V DE SALUD DE LA COMUNIDAD DE

MADRID POR GRUPOS DE EDAD MAYORES DE 65 AÑOS PROYECTADA HASTA EL AÑO 2029, DE ACUERDO CON LAS PROYECCIONES DEMOGRÁFICAS, ASUMIENDO UNA TASA POBLACIONAL CONSTANTE. ... 196

FIGURA 83:DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE INCIDENCIA DE FRACTURAS DE CADERA HACIA LA DERECHA,

PESE A MANTENERSE O REDUCIRSE LA INCIDENCIA AJUSTADA POR EDAD. ... 197

FIGURA 84: ESTADO CIVIL DE LOS CASOS (HOSPITAL LA PAZ) COMPARADO CON LA POBLACIÓN DE REFERENCIA (COMUNIDAD DE MADRID) ... 199

FIGURA 85:SITUACIÓN SOCIAL DE LOS PACIENTES DE NUESTRA SERIE COMPARADA CON LA OBSERVADA EN ANCIANOS DEPENDIENTES ... 202

FIGURA 86:EVOLUCIÓN TEMPORAL DE LOS TIPOS DE FRACTURA DE CADERA, DATOS DEL REGISTRO SUECO.

LAS CIFRAS A LA DERECHA CORRESPONDEN AL AÑO 2007. ... 206

FIGURA 87:ÍNDICE DE CHARLSON AJUSTADO POR EDAD, DE NUESTRA SERIE Y LA DESCRITA POR MONTE

SECADES ET AL. ... 209

FIGURA 88:VARIACIONES EN LA RAZÓN COSTE-UTILIDAD INCREMENTAL (RCUI) SEGÚN LA EDAD DE INICIO DE TRATAMIENTO PARA LA OSTEOPOROSIS, PARA EL ESCENARIO DE ADHERENCIA PARCIAL.. ... 223

FIGURA 89:PORCENTAJE DE PACIENTES CON AL MENOS UNA COMPLICACIÓN MÉDICA DE NUESTRA SERIE Y DE OTRAS SERIES PUBLICADAS. ... 230 FIGURA 90: CURVAS DE APROXIMACIÓN A LA RAZÓN DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA CON SUS

INTERVALOS DE CONFIANZA DEL 95%, POR GRUPOS DE EDAD Y SEXOS.. ... 258

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Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

xxv

FIGURA 92: PATRÓN DE MORTALIDAD DE LA POBLACIÓN GENERAL Y TRAS FRACTURA DE CADERA, A DIFERENTES EDADES. ... 259

FIGURA 93:RAZÓN DE RIESGOS DE FALLECER EN LOS PRIMEROS 30 DÍAS TRAS UNA FRACTURA DE CADERA, SEGÚN LOS DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA.DATOS DEL REGISTRO SUECO. ... 269

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LISTA DE ABREVIATURAS

- _{ABVD – Actividades básicas de la vida diaria} - ACV – Accidente cerebrovascular

- _{AIT – Accidente isquémico transitorio}

- _{AIVD – Actividades instrumentales de la vida diaria} - _{AO –}_{Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen} - _{ASA –}_{American Society of Anesthesiologists} - AVAC – Años de vida ajustados por calidad

- _{AVAD – Años de vida ajustados por discapacidad}

- CAM - Confusion Assessment Method

- _{DS – Desviación estándar} - ECG – Electrocardiograma

- _{ERF – Escala de recuperación funcional de fracturas de cadera} - ES – Error estándar

- _{GRD – Grupos relacionados por el diagnóstico} - HR – Hazard ratio (razón de riesgos)

- _{IAM – Infarto agudo de miocardio} - _{IC 95% - Intervalo de confianza (95%)} - _{IMC – Índice de Masa Corporal}

- _{INE – Instituto Nacional de Estadística} - _{INR –}_{International Normalized Ratio} - _{ITU – Infección del tracto urinario}

- N – Número

- _{NNH – Number Needed to Harm}

- OR – Odds ratio (razón de probabilidad)

- _{OTA –}_{Orthopaedic Trauma Association} - RAO – Retención aguda de orina

- _{RME – Razón de mortalidad estandarizada}

- SIDA – Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

- _{SMR –}_{Standardized mortality ratio}_{(Razón de mortalidad estandarizada)} - SPMSQ - Short Portable Mental Status Questionnaire

- _{SPSS –}_{Statistical Package for Social Sciences}

- _{TEP – Tromboembolismo pulmonar}

- _{TVP – Trombosis venosa profunda}

- _{ULE – Unidad de Larga Estancia}

- UME – Unidad de Media Estancia

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Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora

quirúrgica

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Introducción

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1 INTRODUCCIÓN

1.1 LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

Se define la osteoporosis como un trastorno caracterizado por una baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del hueso, dando lugar a fragilidad ósea y un aumento del riesgo de sufrir fracturas121,428_{. Inicialmente asintomática, no se hace} clínicamente evidente hasta la aparición de fracturas. La pérdida de densidad ósea aparece con el envejecimiento, y la incidencia de fracturas aumenta a mayor edad, dando lugar a una morbimortalidad importante.

El 40% de la población sufrirá una fractura osteoporótica de cadera, de muñeca o vertebral a lo largo de su vida, un riesgo similar al de enfermedad coronaria481_{. La} osteoporosis también genera complicaciones que dan lugar al dolor crónico y la pérdida de autonomía. En el año 2000, hubo aproximadamente 9 millones de fracturas osteoporóticas, la mayoría de ellas en Europa (34,8%). El número de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD) por fracturas osteoporóticas en Europa superó a todos los cánceres, a excepción del cáncer de pulmón (Figura 1)302_.

La osteoporosis es más común entre las mujeres, debido al menor pico de masa ósea alcanzado en la edad adulta, a los cambios hormonales surgidos tras la menopausia, y a la mayor esperanza de vida de las mujeres. La incidencia general de fracturas es bimodal, con un pico en la edad joven y otro entre los más mayores. Entre los más jóvenes, los varones se fracturan más que las mujeres. La incidencia de fracturas entre las mujeres aumenta a partir de los 50 años de edad, hasta duplicar la tasa de fracturas en hombres. El grupo de edad que más rápidamente crece en Europa son los ancianos, y el número anual de fracturas osteoporóticas, sobre todo de cadera, crecerá con el envejecimiento de la población123_{, al pasar la mujer un tercio de} su vida después de la menopausia.

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Figura 1: Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) de la osteoporosis comparado con patologías médicas comunes (página anterior) y con procesos neoplásicos (arriba). Adaptado de Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2006 Dec;17(12):1726–33.

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Introducción

31 Las fracturas osteoporóticas más frecuentes son la fractura de muñeca, la fractura vertebral y la fractura de cadera (Figura 2)125_{. Una de cada dos mujeres y uno} de cada 5 varones mayores de 50 años de edad sufrirá alguna fractura osteoporótica556_{, la más grave de las cuales son las fracturas de cadera, con una tasa} de mortalidad al año en torno al 24%186,500_.

Figura 2: Incidencia de fracturas osteoporóticas de muñeca, vertebral y de cadera ajustada por edad y sexo. Datos derivados de la población de Rochester, MN, USA. Tomado de Cooper C, Melton LJ. Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab TEM. 1992 Aug;3(6):224–9

Las fracturas de muñeca ocurren tras una caída sobre la mano extendida. La incidencia de las mismas aumenta marcadamente a partir de los 5 años tras la menopausia, alcanza un pico en la séptima década de la vida y se mantiene a partir de esa edad. Aunque generan menos morbilidad que otras fracturas, no suelen ser letales y a menudo no requieren hospitalización, y se infraestiman sus consecuencias. Las fracturas son dolorosas, y requieren manipulación cerrada o reducción quirúrgica para alinear los fragmentos, además de un periodo de reposo e inmovilización. En pacientes ancianos, la reducción de la fractura y consolidación en posición anatómica no siempre guardan relación con los resultados funcionales finales45,65_.

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Es difícil estimar la incidencia de fracturas vertebrales, ya que hasta ¾ partes son asintomáticas o paucisintomáticas. Los datos disponibles sugieren que su incidencia es mayor en mujeres que en varones, y que aumenta a mayor edad, aunque menos que las fracturas de cadera445_{. Las fracturas vertebrales afectan la} calidad de vida, en mayor medida según aumenta el número de fracturas vertebrales, sobre todo lumbares441_.

Las fracturas de cadera ocurren tras una caída desde la propia altura con un traumatismo directo sobre la cadera – sólo el 5% de las fracturas se producen sin una caída clara256,460_{. Conllevan casi siempre un ingreso hospitalario, que suele ser} prolongado. En Inglaterra, las fracturas de cadera generaron un mayor número de estancias hospitalarias entre mujeres mayores de 45 años que cualquier otro diagnóstico (Figura 3)309_{. En un momento dado, el 20% de las camas de las unidades} de hospitalización de traumatología están ocupadas por fracturas de cadera 515,617_{, por} lo que la presión asistencial generada por esta patología también es muy importante.

Figura 3: Ocupación de camas hospitalarias por mujeres mayores de 45 años, por diagnóstico, en la región de Trent (Inglaterra). Tomado de Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int. 1997;7(4):390–406

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Introducción

33 Una mujer de raza caucásica de 50 años de edad tiene actualmente un riesgo del 17,5% de sufrir una fractura de cadera a lo largo de su vida, un riesgo mayor que el de sufrir un cáncer de mama o de endometrio131_{; para los varones 50 años, este} porcentaje es del 6%314_{. Las fracturas de cadera son el motivo más común de ingreso} por causas traumáticas en mayores de 65 años. El 87 – 96% de los pacientes con fracturas de cadera tienen 65 años o más, y muchos presentan numerosas comor-bilidades previas que aumentan el riesgo de caídas y agravan las consecuencias de la misma504,531,592_{. La tasa de fracturas de cadera es 2 – 3 veces mayor en mujeres que en} hombres; sin embargo, la mortalidad tras una fractura de cadera en varones duplica a la de las mujeres101,480_.

Aproximadamente la mitad de los pacientes previamente independientes con una fractura de cadera se vuelve parcialmente dependiente, y un tercio totalmente dependiente389_{. Así, los costes derivados de las fracturas de cadera no se ciñen solo al} momento de la hospitalización aguda, sino también tras el alta; el gasto generado es sustancial, tanto durante el ingreso como tras el alta, con un gasto estimado anual de casi 150 millones de Euros187,194_{, aunque el Ministerio de Sanidad cifra el coste total en} casi 400 millones de Euros anuales279_{. Sin embargo, hay que sumar un gasto indirecto} para la sociedad difícilmente cuantificable en forma de días de trabajo perdidos por cuidado de ancianos dependientes, etc.

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1.2 CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS

FRACTURAS DE CADERA

Figura 4: Clasificación anatómica de las fracturas del fémur proximal. Adaptado de Parker M, Johansen A. Hip fracture. BMJ. 2006 Jul 1;333(7557):27–30.

La articulación de la cadera es una articulación de tipo diartrosis, y se caracteriza porque sus superficies articulares son casi esféricas, una cóncava y otra convexa, permitiendo una gran movilidad en los 3 planos del espacio. Esta articulación puede sufrir fracturas a nivel del acetábulo, de la cabeza femoral, el cuello femoral o la región peritrocantérea. No obstante, habitualmente se define como fractura de cadera aquella que afecta al fémur proximal, hasta los 5 cm distales al trocánter menor, y excluyendo la superficie articular de la cabeza femoral. Comúnmente, estas fracturas se agrupan en dos grandes grupos, según afecten la porción delimitada por la cápsula articular (intracapsulares) o la porción externa a la cápsula articular (extracapsulares) (Figura 4), y el tratamiento variará según el tipo de fractura459_.

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Introducción

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1.2.1 FRACTURAS INTRACAPSULARES

Las fracturas intracapsulares afectan a la porción del fémur proximal incluida dentro de la cápsula articular, excluyendo aquellas que afectan exclusivamente la cabeza femoral. Por tanto, se las conoce también como subcapitales o transcervicales (Figura 5).

Figura 5: Radiografía anteroposterior de pelvis de una paciente con una fractura intracapsular de cadera derecha

Trueta estudió la vascularización de la cabeza femoral de los adultos en los años cincuenta582_{. La epífisis femoral proximal se nutre por la arteria epifisaria medial,} rama terminal de la arteria del ligamento redondo que penetra la cabeza femoral a nivel de la fóvea, y por los vasos epifisarios laterales, que penetran el aspecto posterosuperior del cuello femoral, rama del anillo arterial extracapsular en la base del cuello femoral formado por las arterias circunflejas femorales medial y lateral. Incluso tras el cierre de la fisis, las anastomosis entre ambos aportes vasculares son mínimas, y en los adultos, la mayor parte del riego sanguíneo de la cabeza femoral proviene de las ramas que penetran la cara posterosuperior del cuello femoral (Figura 6).

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Figura 6: Vascularización arterial del fémur proximal

En las fracturas que afectan el cuello femoral, se rompen los vasos intraóseos cervicales y se interrumpe el aporte vascular de la cabeza por parte de las ramas epifisarias laterales. La arteria del ligamento redondo es insuficiente para asegurar el aporte sanguíneo por sí sola, lo que daría lugar en definitiva a una necrosis avascular de la cabeza femoral. Otra complicación típica debido a la anatomía de esta región es la pseudoartrosis. El riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral depende del grado de desplazamiento de la fractura, y la clasificación más empleada de las fracturas intracapsulares de cadera es la clasificación de Garden, publicada en 1961196 (Tabla 1, Figura 7).

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Introducción

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Figura 7: Clasificación de Garden de las fracturas intracapsulares de cadera

Tabla 1: Clasificación de Garden de las fracturas intracapsulares de cadera

Clase Descripción

Garden I Fractura incompleta o completa impactada en valgo

Garden II Fractura completa sin desplazar

Garden III Fractura completa con desplazamiento parcial Garden IV Fractura completa con desplazamiento total.

Sin embargo, se ha observado que la variación inter- e intraobervador es alta usando esta clasificación189_{, con un índice kappa de 0,39 que mejoraba hasta 0,68 si} se agrupaba la clasificación en fracturas desplazadas (Garden I y II) y no desplazadas (Garden III y IV)571_{. Generalmente no se emplea el tratamiento conservador salvo que} la anestesia suponga un riesgo vital para el paciente, ya que el manejo conservador conlleva un reposo prolongado y una estancia hospitalaria larga, y deja una cadera afuncional. Las fracturas intracapsulares impactadas podrían manejarse con reposo y analgesia, pero el riesgo de desplazamiento secundario es alto, y es preferible optar por el tratamiento quirúrgico.

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Figura 8: Modalidades de tratamiento de las fracturas de cadera

Arriba izquierda: Tornillos canulados

Arriba derecha: Prótesis parcial de cadera Izquierda: prótesis total de cadera

Abajo izquierda: Tornillo-placa Abajo derecha: Clavo cefalomedular