Datos del Tomador:
Nombre / Razón Social: N.I.F. / C.I.F.:
Domicilio Fiscal: País:
Población: C.P.: Provincia:
Sexo: Fecha de nacimiento:
Teléfono: Fax: E-mail:
Datos del Asegurado (si es distinto al Tomador):
Nombre / Razón Social: N.I.F. / C.I.F.:
Domicilio Fiscal: País:
Población: C.P.: Provincia:
Sexo: Fecha de nacimiento:
Teléfono: Fax: E-mail:
Información sobre el Ayuntamiento a asegurar:
Indique el número total de habitantes: habitantes.
Indique el importe del presupuesto municipal del año en curso: €. Indique el número total de autoridades y personal al servicio del Ayuntamiento:
Indique el número y la titulación del personal técnico al servicio del Ayuntamiento (Arquitectos, Arquitectos técnicos, Inge-nieros, Ingenieros técnicos, médicos, licenciados en derecho y cualquier otro personal técnico de grado medio y/o superior):
Indique el número de policías locales: Indique el número de bomberos:
1
Datos generales
Mediador Clave Delegación
Datos del seguro ( duración y forma de pago ): Duración: Anual renovable
Fecha de efecto*: / / Fecha de vencimiento: / / Forma de pago: Anual Semestral Trimestral Domiciliación bancaria:
* ( La fecha de efecto será la que figure en las Condiciones Particulares de la Póliza, con las reservas legales pertinentes ).
SOLICITUD DE SEGURO DE PYME MUNICIPAL
RESPONSABILIDAD CIVIL/PATRIMONIAL Y DAÑOS MATERIALES
Asefa, S.A., Segur
os y Reasegur
os. Inscrita en el Registr
o Mer
cantil de Madrid, T
omo 27.987, Folio 166, Sección 8, Hoja M-504399. CIF: A-08171605. Sede Social: A
vda. de Manoteras, 32 Edificio A - 28050 Madrid www
.asefa.es
Valoración del riesgo
De la siguiente relación de inmuebles, indique el número de instalaciones municipales con las que cuenta el municipio y si éstas son explotadas por el Ayuntamiento de forma directa, mediante concesión administrativa o se gestiona de forma mixta:
INSTALACIONES MUNICIPALES NÚMERO FORMA DE GESTIÓN
ESCUELAS MUNICIPALES Directa Concesión Mixta GUARDERÍAS INFANTILES Directa Concesión Mixta
HOSPITALES Directa Concesión Mixta
RESIDENCIAS GERIÁTRICAS Directa Concesión Mixta
POLIDEPORTIVOS Directa Concesión Mixta
CAMPOS DE FÚTBOL Directa Concesión Mixta
PISCINAS PÚBLICAS Directa Concesión Mixta
MERCADOS MUNICIPALES Directa Concesión Mixta MATADEROS MUNICIPALES Directa Concesión Mixta
MUSEOS Directa Concesión Mixta
BIBLIOTECAS Directa Concesión Mixta
BALNEARIOS Directa Concesión Mixta
TEATROS Directa Concesión Mixta
CINES Directa Concesión Mixta
SALAS DE CONCIERTOS O EXPOSICIONES Directa Concesión Mixta
DISCOTECAS Directa Concesión Mixta
INSTALACIONES HOTELERAS, CAMPINGS Directa Concesión Mixta
TANATORIOS Directa Concesión Mixta
CEMENTERIOS Directa Concesión Mixta
APARCAMIENTOS PÚBLICOS Directa Concesión Mixta PANTANOS, PRESAS, EMBALSE Y SIMILARES,
DEPURADORAS DE AGUA Directa Concesión Mixta
PARQUES Y JARDINES PÚBLICOS Directa Concesión Mixta OTRAS INSTALACIONES MUNICIPALES (detallar)
Directa Concesión Mixta Directa Concesión Mixta Directa Concesión Mixta
De la siguiente relación de servicios y suministros públicos, marque con una “X” aquellos que preste el Ayuntamiento asegurado y si éstos son explotados por el Ayuntamiento de forma directa, mediante concesión administrativa o se gestiona de forma mixta:
SERVICIOS Y SUMINISTROS PÚBLICOS FORMA DE GESTIÓN
SUMINISTRO DE AGUA
Directa Concesión Mixta SUMINISTRO DE GAS
Directa Concesión Mixta SUMINISTRO DE ELECTRICIDAD
Directa Concesión Mixta MATADERO MUNICIPAL
Directa Concesión Mixta LIMPIEZA DE VÍAS PÚBLICAS Y/O RECOGIDA DE BASURAS
Directa Concesión Mixta SERVICIO DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS
Directa Concesión Mixta SERVICIO DE RETIRADA DE VEHÍCULOS
Directa Concesión Mixta OTROS SERVICIOS (detallar)
Directa Concesión Mixta
Directa Concesión Mixta
Directa Concesión Mixta
2.1. 2
2.2.
Hoja 2 de 7 ASPYMU-0512
Festejos:
Número de festejos populares al año y duración : Tipo de festejos:
¿Se incluyen, en alguno/s de estos festejos, los fuegos artificiales o similares?: SÍ NO En caso afirmativo, indique si: se subcontrata a una empresa pirotécnica
los dispara directamente personal del Ayuntamiento
¿Se incluyen, en alguno/s de esos festejos, los festejos taurinos?: SÍ NO En caso afirmativo indique de que tipo: Corridas Encierros Toros de fuego Otro
Garantías de Responsabilidad Civil, Límites de Indemnización y Franquicias
Límite de Indemnización General por siniestro Euros
Límite de Indemnización por anualidad Euros
Límite por víctima en RC Explotación Euros
Límite por víctima en RC Patronal Euros
Franquicias
Según normas de contratación del Asegurador. Si usted desea la contratación de una franquicia específica indique su
importe €
Inmuebles propiedad del Ayuntamiento
Indicar la relación de inmuebles en el ANEXO I adjunto a éste documento Equipos eléctricos y/o electrónicos propiedad del Ayuntamiento
Indicar la relación de equipos eléctricos y/ o electrónicos en el ANEXO II adjunto a éste documento Garantías y Límites de Indemnización
Garantías Básicas Daños Materiales: Incendios y riesgos complementarios
Daños causados por la electricidad: €.
Otros gastos, perjuicios y daños Protección jurídica
Asistencia Pyme
Garantías Complementarias Daños Materiales:
De las siguientes, marque con una “X” las garantías complementarias que deseen contratar:
Existencias refrigeradas o congeladas €.
Extensión de garantías (impacto, fenómenos atmosféricos, inundación, actos vandálicos, malintencionados, huelga, humo, derrame o escape de instalaciones de extinción, derrame de material fundido, daños por agua)
2.3.
3
4
B) SEGURO DE DAÑOS MATERIALES
5
6 6.1.
Rotura luna y cristales, rótulos y letreros €. Robo y complementarias:
Daños al continente €.
¿Desea contratar el Robo y expoliación del contenido a valor parcial?
No 10% valor total
20% valor total 30% valor total
¿Desea ampliar la cobertura de robo y expoliación de metálico y valores al portador? No
Si, al doble de las sumas aseguradas básicas Si, al triple de las sumas aseguradas básicas
Avería maquinaria
Equipos electrónicos < 3 años antigüedad € (valor de reposición a nuevo) Avería maquinaria < 15 años antigüedad € (valor de reposición a nuevo)
Pérdida de beneficios (elegir una de las tres):
Indemnización diaria (máximo 3 meses y elegir entre 600€ - 900€ - 1.200 €/día) €/día Gastos permanentes €
(Importe anual) (Elegir entre 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses) Beneficio bruto €
(Importe anual) (Elegir entre 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses) Antecedentes del riesgo:
Siniestralidad anterior:
¿Ha registrado siniestros en los últimos 5 años? NO SÍ
PAGOS €
RESERVAS €
Nº de SINIESTROS CAUSA
¿Tiene el proponente conocimiento de algún daño ocurrido en los últimos cinco años que pudiera conducir a un supuesto de Responsabilidad Patrimonial o a una reclamación de responsabilidades? NO SÍ
En caso afirmativo, indicar número y tipo/s de reclamación/es:
Seguros anteriores o vigentes:
En caso de disponer de seguros anteriores o vigentes de Responsabilidad Patrimonial, indicar: Nombre de la Entidad Aseguradora
Modalidad de Seguro Límites
Coberturas
En caso de anulación, causa de rescisión de la póliza
Concurso público:
Indicar si existe Concurso Público para la solicitud y, en su caso, contratación de este seguro. NO SÍ En caso afirmativo, es imprescindible disponer del Pliego de Condiciones Administrativas y Técnicas por las que se ha de regir la contratación del Seguro.
7 7.1. 7.2. 7.3. Hoja 4 de 7 ASPYMU-0512
Observaciones:
Utilice este espacio en caso de que exista alguna circunstancia o cobertura especial que no hubiera sido mencionada en este cuestionario:
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos de carácter personal suministrados serán incluidos en ficheros cuya titularidad corresponde a Asefa, S.A. Seguros y Reaseguros, con la finalidad de gestionar y tramitar el presupuesto solicitado y, en su caso, la suscripción del seguro solicitado, así como para ofrecerle otros productos o servicios relacionados con el sector asegurador.
La cumplimentación de todos los datos personales solicitados es totalmente voluntaria, pero necesaria para la tramitación del seguro. Dichos datos podrán ser cedidos a aquellas entidades del sector asegurador que, de acuerdo con la finalidad y objeto del contrato, así como por cuestiones de reaseguro y coaseguro intervengan única y exclusivamente para la finalidad anteriormente indicada. Igualmente, se notifica que los datos o parte de ellos, así como los que se generen en caso de siniestro podrán ser cedidos a organismos públicos o privados relacionados con el sector asegurador, con fines estadísticos-actuariales y de prevención del fraude, en la selección de riesgos y en la liquidación de siniestros.
De igual manera, le informamos de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en relación con sus datos de carácter personal, para lo que podrá dirigirse por escrito al responsable del tratamiento, Asefa, S.A. Seguros y Reaseguros, a la atención del Departamento de Calidad: Avda. de Manoteras, 32 – Edificio A, 28050, Madrid, o en: calidad@asefa.es
8
(ES IMPRESCINDIBLE LA FIRMA DEL TOMADOR Y/O DEL ASEGURADO PARA DAR PLENA VALIDEZ A ESTE DOCUMENTO).
Legislación Aplicable: Ley 50/80, de Contrato de Seguro; Real Decreto Legislativo 6/2004 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisón de los Seguros Privados. Orden ECO/ 734/2004 de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al
Información para el candidato a Tomador del Seguro
Instancias de Reclamación:
a) Interna: Departamento de Atención al Cliente de Asefa, S.A., sito en la Avda. de Manoteras 32, edificio A de Madrid, teléfono 917812200 fax 917812222,correo electrónico atencionalcliente@asefa.es.
En a de de 20
ANEXO I: INMUEBLES PROPIEDAD DEL AYUNTAMIENTO USOS, VALORES Y UBICACIÓN. Indique a continuación la relación de inmuebles propiedad del Ayuntamiento usos, valores y ubicación.
EDIFICIO UBICACIÓN USO VALOR CONTINENTE VALOR CONTENIDO
Hoja 6 de 7 ASPYMU-0512
ANEXO II: EQUIPOS ELÉCTRICOS Y/O ELECTRÓNICOS PROPIEDAD DEL AYUNTAMIENTO. Indique la relación de equipos eléctricos y/o electrónicos propiedad del Ayuntamiento, valores y ubicación.
