Trombosis venosa profunda
Resumen del contenidoLa trombosis venosa profunda (TVP) es generalmente la formación de un trombo en las venas profundas de la pierna, aunque la
TVP puede también producirse en las venas de las extremidades superiores. La TVP puede ocurrir espontáneamente sin una causa subyacente conocida, o bien después de acontecimientos que la provoquen, como un traumatismo, cirugía o patología aguda. Las complicaciones de la TVP incluyen embolia pulmonar (EP), síndrome postrombótico (SPT) y un riesgo de recurrencia de la ETV. La puntuación Wells, una puntuación clínica de uso habitual, cuantifica la probabilidad de que un paciente determinado tenga TVP. Aunque una puntuación Wells alta indica una probabilidad clínica de TVP, debe utilizarse una técnica objetiva de diagnóstico por imagen, como la ecografía de compresión, para confirmar o descartar la TVP.
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La TVP es generalmente la formación de un trombo en las venas profundas de la pierna
y puede describirse como TVP proximal o TVP distal. Ocasionalmente, la TVP ocurre también en
las venas de las extremidades superiores. La TVP puede ocurrir espontáneamente sin una causa subyacente conocida (trombosis idiopática), o bien después de acontecimientos que la provoquen, como un traumatismo, cirugía o patología aguda (trombosis provocada).
Se estima que el número anual de casos de TVP en la Unión Europea (UE) está por encima de los 684.000;124 en los Estados Unidos (EE. UU.), se estima que la tasa de casos de TVP sintomáticos no mortales está en más de 376.000 al año. [125]
Cuando se examinó de forma sistemática a los pacientes que participaban en ensayos clínicos, la frecuencia de TVP sin profilaxis fue de aproximadamente el 10-40 % en pacientes no quirúrgicos o
de cirugía general, y del 40-60 % en los sometidos a cirugía ortopédica mayor. [119]
Las complicaciones de la TVP incluyen EP potencialmente mortal, [126] además de síndrome postrombótico (SPT). [127]
Diagnóstico de la TVP
Signos y síntomasSíntomas como dolor en las piernas, dolor con la palpación, edema o hinchazón están típicamente asociados a la TVP, pero esta patología solo puede diagnosticarse con seguridad si se
realizan pruebas diagnósticas objetivas validadas, como la ecografía de compresión, la flebografía o la resonancia magnética nuclear (RMN). [126]
Puntuaciones clínicas de probabilidadUna de las puntuaciones clínicas habitualmente utilizadas para evaluar la probabilidad de TVP fue desarrollada por Wells y sus colaboradores. Esta herramienta cuantifica la probabilidad de que un
paciente determinado tenga TVP a partir de la anamnesis y la exploración física. Por tanto, el juicio clínico desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de la TVP, porque se pueden evaluar ciertos factores de riesgo y marcadores de la TVP en la fase inicial del proceso de diagnóstico. [128]
Puntuación de Wells para el pronóstico de la TVP. [128] Una puntuación alta es 3 o más, una puntuación moderada es 1-2 y una puntuación baja es 0.
Parámetro Puntuación
Cáncer activo (tratamiento en curso, en los 6 meses anteriores o paliativo)
1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente de las extremidades inferiores con escayola
Encamado recientemente durante más de 3 días o cirugía
mayor en las 4 semanas anteriores
1
Dolor a la palpación localizado a lo largo de
la distribución del sistema venoso profundo
1
Toda la pierna hinchada 1
Hinchazón de la pantorrilla de más de 3 cm
en comparación con la pierna asintomática
1
Edema con fóvea 1
Venas superficiales colaterales 1
Diagnóstico alternativo con probabilidad igual o mayor al de
TVP
–2
TVP, trombosis venosa profunda.
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Aunque una puntuación Wells alta indica una probabilidad clínica de TVP, se debe utilizar una técnica
objetiva de diagnóstico por imagen, como la ecografía de compresión, la flebografía por tomografía computarizada (FTC) o la RMN, para confirmar o descartar la TVP. También se puede utilizar la
determinación del dímero D para descartarla.
Ecografía de compresiónLa ecografía de compresión (también denominada ecografía venosa o ecografía) es el método más utilizado para valorar la sospecha de TVP. [129] Esta prueba, segura y no invasiva, consiste
en comprimir y obtener la imagen de las venas femorales hasta las venas de la
pantorrilla más proximales. [130] Pese a algunas limitaciones(p. ej., dependencia del operador, falta de sensibilidad en pacientes con edema u obesidad significativa, incapacidad de distinguir entre un trombo antiguo y
uno reciente), la ecografía se considera aceptable cuando se combina con una puntuación de probabilidad basada en variables clínicas.
Flebografía por tomografía computarizadaLa FTC detecta la TVP tanto proximal como distal. Sin embargo, es invasiva, dolorosa y cara. Por este motivo, esta prueba diagnóstica se reserva generalmente para situaciones en
las que la sospecha clínica de TVP no se ve respaldada por los resultados de
la ecografía de compresión. Una opción de prueba diagnóstica relacionada, la FTC indirecta, puede realizarse al mismo tiempo que la angiografía pulmonar por tomografía computarizada, con sensibilidad y especificidad similares a las de la ecografía. [131]
Resonancia magnética nuclearLa RMN emplea un potente campo magnético para generar una imagen de alta resolución de las estructuras anatómicas. Este estudio no invasivo se puede utilizar para diagnosticar la TVP
en pacientes en los que el examen ecográfico sea inadecuado o no sea factible. A
diferencia de la flebografía por tomografía computarizada, la RMN no implica una exposición a la radiación, pero su uso puede verse limitado por la larga duración del examen y la
Mediciones del dímero DEl dímero D es un fragmento de proteína producido por la degradación del trombo que se forma cuando la plasmina disuelve los filamentos de fibrina que mantienen unido el trombo. [133] Las pruebas sanguíneas del dímero D varían en cuanto a su precisión.
Ninguna es específica para la ETV, pero algunas tienen una gran sensibilidad. [133] No obstante, una prueba del dímero D muy sensible tiene un alto valor de predicción negativo (esto
es, si los resultados son negativos, la ETV es improbable). [134]
Factores de riesgo para la recurrencia
Además del alto riesgo de EP y de complicaciones a largo plazo, la TVP se asocia a un riesgo estimado de recurrencia de ETV de aproximadamente el 21 % en los
5 años posteriores al acontecimiento inicial. [135] El riesgo de recurrencia de ETV parece ser mayor si el acontecimiento inicial ha sido espontáneo, o se asocia a factores de riesgo persistentes, como el cáncer, en vez de a un factor de riesgo transitorio, como la cirugía. [135-137]
El Modelo de Predicción de Viena identificó y cuantificó tres factores de riesgo importantes: [138]
° TVP inicial proximal (en vez de distal) ° Sexo masculino
° Concentración elevada de dímero D
La duración a corto plazo (en vez de a largo plazo) del tratamiento anticoagulante está también asociada a la recurrencia. [135]
Los pacientes con antecedentes de ETV, neoplasia maligna o anormalidad hematológica que los predisponga a la formación de trombos, tienen también un alto riesgo de ETV recurrente. El factor V Leiden
homocigótico o el factor V Leiden heterocigótico y la mutación G20210A de la protrombina son
ejemplos de los tipos de anormalidades hematológicas que confieren un mayor riesgo de recurrencia de la ETV. [139]
La medición de proteínas específicas involucradas en la coagulación puede ayudar a orientar la toma de decisiones clínicas, aunque este tipo de valoración analítica se realiza raramente en la práctica clínica. Por ejemplo, un nivel elevado de los factores de coagulación VIII, IX y XI señala
un mayor riesgo de recurrencia de ETV. [140] Además, una concentración de dímero D por encima de 250 ng/ml medida 3 semanas después de la interrupción de la anticoagulación, se asocia a un incremento de 3,1 veces en el riesgo de recurrencia de ETV a
los 2 años. [141]
Los niveles elevados de selectina P también se asocian a la recurrencia de ETV durante el primer año después de un acontecimiento inicial. [142] Un nivel plasmático elevado de selectina P soluble (selectina sP), modulado por las variaciones del gen de la selectina P, es un
biomarcador de predicción para la recurrencia de ETV en pacientes con un primer episodio de
ETV espontáneo. Sin embargo, la aplicabilidad clínica de la selectina P precisa de investigaciones adicionales. [143]
Artículos seleccionados
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