Introducción
Los problemas hemorrágicos representan un motivo de consulta frecuente en pediatría y casi siempre alarmante para los familiares y sanitarios. Sin embargo, en el niño puede presentar problemas de sangrado sin alteración de la hemostasia, como epistaxis (frecuente entre los 3 y los 8 años) [traumáticas, por resecamiento de la mucosa nasal, rinitis inflamatorias, alérgicas y menos frecuentes las de causa vascular (Rendu-Osler, telangiectasia, an-gioma solitario) o neoplásica (angiofibroma juvenil)], equimosis, hematomas secundarios a traumatismos re-lacionados con la actividad física, petequias en esclavina relacionadas con maniobras de Valsalva (tos, vómitos, llanto, virasis). Las equimosis y los hematomas también están presentes en los niños sometidos a malos tratos y a abusos sexuales. Por otra parte, la mayoría de los defectos hereditarios graves de la coagulación suelen debutar en la infancia y de su diagnóstico precoz y ade-cuado tratamiento puede derivarse el pronóstico a largo plazo.
En condiciones normales, existen en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos encargados de im-pedir la extravasación de la sangre. La hemostasia es el proceso complejo, dinámico, por el cual los vasos san-guíneos, las plaquetas y las proteínas de la coagulación interactúan secuencialmente para prevenir la hemorra-gia excesiva, que se presenta después de una lesión ti-sular, mediante el sellado de la lesión vascular, la forma-ción del tapón plaquetario inicial, el refuerzo del mismo con la formación de fibrina y finalmente la fibrinolisis y retracción del coágulo. Cuando los mecanismos hemos-táticos fallan, pueden dar lugar a un síndrome hemorrá-gico (o trombótico).
Orientación diagnóstica
El estudio de una posible diátesis hemorrágica en un niño se basa en la obtención de una exhaustiva historia clínica y la correcta interpretación de los resultados de las pruebas analíticas básicas (Tabla 1).
Historia clínica
La anamnesis y la exploración física constituyen la base imprescindible para orientar el diagnóstico ante un niño con diátesis hemorrágica.
Con la entrevista deberíamos poder contestar a las preguntas:
• ¿Existe una tendencia hemorrágica? • ¿De qué tipo?
• ¿De la hemostasia primaria: (plaqueta/vaso)? • ¿De la coagulación: (formación/estabilización de
la fibrina)?
• ¿Es primaria o secundaria a algún proceso conco-mitante?
• ¿Es congénita o adquirida?
• Si es hereditaria, tipo de transmisión: dominante, recesiva o ligada al sexo.
Para ello es necesario recoger en la anamnesis los si-guientes datos: a) edad; b) sexo (coagulopatías liga-das al sexo); c) estado general (indica si está “bien” o se encuentra “enfermo”, lo que será útil para defi-nir la causa primaria o secundaria del sangrado); d) modo de presentación (agudo o crónico); e) presen-cia de desencadenantes [traumatismos, infecciones, fármacos (AAS y derivados, antiinflamatorios no es-teroideos, HBPM, AO, antibióticos que disminuyen la vitamina K, etc.)]; e) características del sangrado: local o generalizado. Local: si siempre sangra por un mismo sitio, sin otras manifestaciones hemorrágicas, pensar en un problema local (v.g.: epistaxis). Gene-ralizado: orienta hacia una deficiencia de vitamina K, coagulación intravascular diseminada (CID), hepato-patía, uremia, etc.]; inmediato o diferido; intensidad; duración; cómo cede (espontáneamente o precisa de maniobras tópicas); tipo de hemorragia [(muco-cutánea, equimótico-petequial: puede apuntar a una alteración de la hemostasia primaria-plaqueta-vaso. El sangrado profundo, muscular, articular (hematomas, hemartros) orienta a un trastorno de la coagulación)]; f) respuesta a estrés hemostático como: cirugía, vacu-nación, heridas, traumatismos, venopuntura, suturas, cicatrización.
M.ª ángeles Dasi Carpio
Unidad de Hematología Pediátrica.
• Antecedentes personales
Investigar la existencia de equimosis, petequias, cefa-lohematoma, relacionados con el parto. Anemia o icteri-cia neonatal inexplicadas. Hemorragia del cordón umbi-lical o caída tardía del mismo. Sangrados ante pequeños traumatismos en relación con el inicio de la deambula-ción, vacunaciones, dentideambula-ción, administración de vita-mina K u otros fármacos por vía parenteral. Ingesta de fármacos con acción anticoagulante como la aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos. Reac-ción frente a situaciones de riesgo como intervenciones quirúrgicas, extracciones dentales, heridas, cicatrización de las mismas. Historia menstrual (la prevalencia de al-teración de la hemostasia en pacientes con menorragia es del 20%, siendo la manifestación clínica inicial en
el 90% de las mujeres con en-fermedad de von Willebrand). Antecedentes de enfermedad hepática, renal, malabsorción, cardiopatía cianógena.
• Antecedentes familiares
Los antecedentes familiares son de gran ayuda, sobre todo en el caso de coagulopatías congénitas. En caso de ser posi-tiva, interesa el sexo de los afec-tados y explorar tantas genera-ciones como sea posible para valorar si la alteración va ligada al sexo y si la herencia es domi-nante o recesiva. La tendencia al sangrado por línea materna (abuelo, tíos) en un varón con diátesis hemorrágica sugiere una herencia recesiva ligada al X, como en la hemofilia A o B, aunque es preciso recordar que aproximadamente un tercio de los hemofílicos, son casos de novo.
En cambio, una herencia autosómica dominante afecta a ambos sexos durante varias ge-neraciones, como sucede en la telangiectasia hemorrágica he-reditaria o enfermedad (Osler-Weber-Rendu). La herencia au-tosómica recesiva es común en las deficiencias menos frecuen-tes de la coagulación, como la del FVII o FXI. En estos casos, la historia familiar puede ser ne-gativa. La consanguinidad au-menta la probabilidad de pre-sentar estas enfermedades.
• Exploración física
Los signos específicos a de-tectar son la presencia de petequias, equimosis, púrpu-ra, hematomas, telangiectasias, mala cicatrización de las heridas, laxitud de la piel y articular, hemartros. Se en-tiende por petequia la extravasación sanguínea capilar, puntiforme (diámetro menor de 2 mm), plana, de color rojizo, que no desaparece con la presión. Si la extrava-sación es de mayor tamaño, en capas superficiales de la piel, no palpable, se le denomina equimosis. Si las petequias tienden a confluir formando lesiones
circula-res que miden 2-3 cm se denomina púrpura. Cuando
se produce una colección de sangre en capas profundas de la dermis y es palpable, se le denomina hematoma. Las petequias sugieren un trastorno plaquetario y de fragilidad capilar. Pueden aparecer espontáneamen-te en caso de trombocitopenia importanespontáneamen-te (< 20-30 ×
Tabla 1 | Orientación diagnóstica de los procesos hemorrágicos del niño. Datos clínicos
Anamnesis Preguntar, investigar Orienta
Edad de inicio Congénita/Adquirida
Sexo Patología ligada al sexo
Características del sangrado
Duración, cede espontáneamente o no Patológico, sí o no Local-generalizado (CID), hepatopatía, uremia,deficiencia de vitamina-K Sangrado inmediato
Sangrado diferido Vaso/Plaquetacoagulopatía
Desde cuándo Agudo/Crónico Congénito/Adquirido
Desencadenantes Traumatismos, cirugía, fármacos,patología asociada Primario o secundario
Respuesta hemostática ante situaciones de riesgo de sangrado
Cefalohematoma relacionado con el parto Administración i.m. de vitamina K Deambulación, dentición, vacunaciones, intervenciones quirúrgicas, traumatismos
Patológico: sí o no Congénito/Adquirido Gravedad de la patología
Cicatrización Heridas, caída tardía de cordón umbilical Deficiencia de FXIII
Exploración
Estado general BuenoEnfermo PrimarioSecundario
Tipo de manifestación hemorrágica
Petequias, equimosis, púrpura
Sangrado mucosas: epistaxis, gingivorragia, hipermenorrea, gastrointestinal
Hematoma, músculo-esquelético Sangrado intracavitario: hemartros, retroperitoneal, intraabdominal Telangiectasias
Alteración de:
Hemostasia primaria: plaqueta-vaso
Coagulopatía
Vascular
Malformaciones
anomalías Dismorfias faciales, cutáneas, esqueléticas, renales, cardiacas, malformaciones, etc. SíndromesPatología congénita
Hiperlaxitud
cutáneo-articular Enfermedad de Ehlers-Danlos
Visceromegalia Hepato, esplenomegalia, adenopatías Secundario
Antecedentes familiares
- Tendencia al sangrado con la cirugía, extracciones dentales, menstruación, parto - Muertes neonatales
- Consanguinidad - Enfermedades maternas
- Investigar al menos 3 generaciones - Hereditaria
- Dominante, recesiva, ligada al sexo - Trombopenia neonatal
Primario: alteración original de la hemostasia. Secundario: alteración de la hemostasia como consecuencia de otros procesos patológicos
109/L plaquetas), pero también pueden observarse en la cara, el cuello y la parte superior del tórax en niños con crisis de tos, llanto intenso o vómitos sin patología plaquetaria alguna. Las equimosis típicas de los niños con intensa actividad física, características de la edad, suelen localizarse en prominencias óseas, fundamental-mente en la zona pretibial. Los pacientes con signos de malos tratos suelen presentarlas en las extremidades y en la cabeza. En los sometidos a abusos sexuales hay que buscarlos en el tórax y cerca de las zonas genita-les. Los pacientes con coagulopatías pueden presentar equimosis irregularmente distribuidas, pero lo caracte-rístico son los hematomas y hemartros. La púrpura su-giere patología plaquetar o vascular (v.g.: PTI, púrpura de Schönlein-Henoch). La presencia de malformaciones asociadas puede sugerir síndromes constitucionales como la anemia de Fanconi, la trombocitopenia con au-sencia de radio (TAR); la laxitud articular, la enfermedad de Ehlers-Danlos; un soplo cardiaco: una endocarditis; la hepatoesplenomegalia: hepatopatía; las adenopatías: un proceso viral o neoplásico.
Exámenes complementarios
No hay ninguna prueba complementaria que por sí sola pueda detectar o excluir todos los trastornos hemorrá-gicos. Las pruebas de laboratorio que realizaremos es-tarán en función del enfoque que la historia clínica nos sugiera (alteración de la hemostasia primaria o coagu-lación).
En los niños, nos vamos a encontrar con dos pro-blemas añadidos: la dificultad de obtener una muestra en condiciones para ser analizada y la maduración de la hemostasia.
• Fase preanalítica
La obtención de la muestra de sangre suficiente y en condiciones es difícil en niños pequeños. Las deficien-cias metodológicas en la extracción y manipulación de la muestra son una de las causas más frecuentes de la alteración de los resultados. La extracción debe realizar-se con el mínimo traumatismo posible y con la máxima fluidez evitando la producción de hemólisis o la
acti-vación de la coagulación in situ. El torniquete debe ser aplicado el mínimo tiempo posible (< 1 min) para evitar activación in vitro de la coagulación y variaciones en los resultados. La muestra de sangre debe mantener una proporción con el anticoaglante (1 parte de citrato/9 de sangre). Así, muestras con Hto > 55% prolongan el TP y TTPA (efecto similar a llenado defectuoso). La muestra debe ser transportada al laboratorio a temperatura am-biente, no recomendándose el transporte en hielo para evitar desnaturalización proteica (activación plaquetar, factor VIII, factor de von Willebrand) y debe procesarse, idealmente, antes de 1 hora de la extracción (siempre antes de 4 horas). Las muestras para pruebas plaqueta-res no deben transportarse en tubos neumáticos para reducir la activación. Estas pruebas pueden alterarse por la interacción con fármacos o procesos intercurrentes banales en presencia de hemólisis, lipemia, ictericia.
• Desarrollo de la hemostasia
Para la correcta interpretación de las mismas habrá que tener en cuenta los valores de referencia para cada edad (gestacional y posnatal), hasta que se complete la maduración del sistema hemostático. Al nacimiento las concentraciones plasmáticas de los factores de la coagu-lación difieren de las del adulto (más en el prematuro), especialmente cuatro factores vitamina K-dependientes (II, VII, X, IX) y cuatro factores de contacto: XII, XI, pre-calicreína (PK) y quininógeno de alto peso molecular (HMWK), que están disminuidos en grado variable. La mayoría alcanzan el rango del adulto en los primeros 6 meses de vida posnatal, siendo el último en normalizar-se el factor IX. En contraste los factores V, VIII y XIII son normales (Tabla 2). El fibrinógeno es cuantitativamente normal. Se estima que la capacidad de generar trombi-na está disminuida en un 50% al trombi-nacimiento y al 20% a los 6 meses de edad. Los tiempos plasmáticos de la coagulación, lógicamente, varían para cada edad hasta que se completa la maduración del sistema hemostático (Tabla 3). Así, el tiempo de protrombina, a partir de la 32.ª semana de gestación, sólo se encuentra ligeramen-te alargado (a pesar de la reducción de los niveles de los factores II, VII y X). El tiempo de tromboplastina parcial activado está significativamente alargado (por la defi-Tabla 2 | Tasas de factores de la coagulación en fetos, recién nacidos y adultos
Parámetro (%) Semanas 19-23 de 24-29 Gestación 30-38 Recién nacido Adultos
Factor II 16,9 (10-24) 19,9 (11-30) 27,9 (15-50) 43,5 (27-64) 98,7 (70-125) Factor VII 27,4 (17-37) 33,8 (18-48) 45,9 (31-62) 52,5 (28-78) 101 (68-130) Factor IX 10 (6-14) 9,9 (5-15) 12,3 (5-24) 31,8 (15-59) 104 (70-142) Factor X 20,5 (14-29) 24,9 (16-35) 28 (15-36) 39,6 (21-65) 99,2 (75-125) Factor V 32,1 (21-44) 36,8 (25-50) 48,9 (23-70) 89,9 (50-140) 99,8 (65-140) Factor VIII 34,5 (18-50) 35,5 (20-52) 50,1 (27-78) 94,3 (38-150) 101 (55-170) Factor XI 13,2 (8-19) 12,1 (6-22) 14,8 (6-26) 37,2 (13-62) 100,2 (70-135) Factor XII 14,9 (6-25) 22,7 (6-40) 25,8 (11-50) 69,8 (25-105) 101,4 (65-144) PK 12,8 (8-19) 15,4 (8-26) 18,1 (8-28) 35,4 (21-53) 99,8 (65-135)
ciencia fisiológica de los factores XII, XI, IX, PK, HMWK) en el RN a término y todavía más en el prematuro. El tiempo de trombina está muy ligeramente alargado en función del fibrinógeno fetal. La tasa de fibrinógeno y la cifra de plaquetas son como las del adulto.
El equilibrio hemostático se mantiene porque tam-bién los anticoagulantes naturales sufren modificacio-nes durante esta etapa de la vida. La concentración de la antitrombina (ATIII) es aproximadamente el 50% de la tasa del adulto, normalizándose en los 6 primeros meses. La proteína C (PC) y la proteína S (PS) están reducidas al 60% en el plasma del recién nacido (RN) y permanecen bajas durante las primeras semanas de vida. No obstante, la actividad es similar a la del adul-to. La PS circula completamente libre (forma activa) porque no tiene C4b (proteína ligante de la PS), lo que da lugar a una tasa de PS total disminuida (Tabla 4).
Los niveles plasmáticos de plasminógeno son me-nores del 50% y, además, circula en forma fetal, lo que da lugar a una disminución de su actividad. La α2 -antiplasmina presenta una tasa de alrededor del 80% de la del adulto. En general la actividad fibrinolítica en el niño prematuro suele estar disminuida con relación al RN a término y es muy baja en el RN con dificultad respiratoria.
El número de plaquetas es similar al del adulto des-de la 18.ª semana des-de gestación. Los resultados des-de los estudios realizados sobre la función plaquetar difieren según se hayan realizado en muestras de sangre del cordón umbilical o del niño, siendo estos últimos es-casos. Recientemente se ha estudiado con citometría de flujo, mostrándose las plaquetas del RN hipoactivas a la trombina, al ADP y a epinefrina + análogo del TxA2.
Analítica
En general, además de una bioquímica (para valorar po-sibles procesos concomitantes como hepatopatía, ure-mia, etc.), las pruebas iniciales son:
• Hemograma
Recuento de plaquetas, VPM y frotis de sangre pe-riférica para valorar la morfología de las tres series así como la presencia de agregados plaquetares. Permite conocer el número, tamaño y morfología plaquetar. El examen de la sangre periférica es esencial para excluir la pseudotrombocitopenia inducida por EDTA, que pro-duce agregados plaquetares, dando lugar a una dismi-nución del número de plaquetas en el contador auto-matizado.
• Pruebas de coagulación
Son una serie de pruebas que miden el tiempos que tarda en formarse el coágulo de fibrina tras la recalcifi-cación del plasma. El estudio básico de la coagulación incluye la determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de trombina (TT) y la concentración de fibri-nógeno.
– Tiempo de protrombina (TP): evalúa la vía extrín-seca de la coagulación, iniciada por el factor tisular, e involucra a los factores VII, X, V, II y fibrinógeno). Su alargamiento puede reflejar una deficiencia de FVII.
– Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): evalúa la vía intrínseca. Es sensible a las deficiencias de los factores XII, XI, IX, VIII y a inhibidores como la he-parina. Es menos sensible que el TP a deficiencias de FV, FX, protrombina y fibrinógeno. No se afecta con las deficiencias de FVII y FXIII.
– Tiempo de trombina (TT): mide el tiempo de con-Tabla 3 | Pruebas de coagulación en fetos, recién nacidos a término y adultos
Parámetro Semanas 19-23 de 24-29 Gestación 30-38 Recién nacido Adultos
TP (s) 32,5 (19-45) 32,2 (19-44) 22,6 (16-30) 16,7 (12-23) 13,5 (11,4-14) TTPA (s) 168 (83-250) 154 (87-210) 104 (76-128) 44,3 (35-52) 33 (25-39) Fibrinógeno (g/L) 1,08 (0,75-1,5) 1,93 (1,56-2,4) 1,94 (1,3-2,4) 2,65 (1,68-3,6) 3,5 (2,5-5,2)
Tabla 4 | Tasas de inhibidores de la coagulación en fetos, recién nacidos y adultos
Parámetro (%) Semanas 19-23 de 24-29 Gestación 30-38 Recién nacido Adultos
AT 20,2 (12-31) 30 (20-39) 37 (24-55) 59 (42-80) 99,8 (65-130) PC Ag 9,5 (6-14) 12 (8-16) 15,9 (8-30) 32,5 (21-47) 100 (65-125) PC act. 9,6 (10.4) 10,4 (8-13) 14 (8-18) 28 (14-42) 98,8 (68-129) PS total 15,1 (11-21) 17,4 (14-25) 21 (15-30) 38,5 (22-55) 99,6 (72-118) PS libre 21,7 (13-32) 27,9 (19-40) 27,1 (18-40) 49,3 (33-67) 98,7 (72-128) C4b-BP 1,8 (0-6) 6,1 (0-12) 9,3 (5-14) 18,6 (3-40) 100 (70-124)
versión del fibrinógeno en fibrina. Se alarga cuando hay una deficiencia cuantitativa o cualitativa del fibrinóge-no, en presencia de heparina u otros anticuerpos anti-trombina.
– Tiempo de reptilase (TR): la medida simultánea del TT y TR es útil para valorar la posible contaminación heparínica de la muestra, lo que prolonga la primera pero no la última.
– Fibrinógeno: con frecuencia el TT no se prolonga hasta que la tasa de fibrinógeno es < 100 mg/dL. Una dis-crepancia entre ambos puede indicar disfibrinogenémia. – Ninguna de estas pruebas detectan las anomalías del FXIII.
• El tiempo de hemorragia (TH) y PFA-100®
El TH ha sido utilizado durante décadas pero es poco sensible y específico. Sólo es útil en manos expertas. El PFA-100® (platelet function analyser) mide el tiempo de
obturación tras el paso de sangre total por un tubo ca-pilar en contacto con cartuchos que contienen epinefri-na (EPI) o difosfato de adenosiepinefri-na (ADP). Se determiepinefri-na automáticamente el tiempo de obturación en segundos (VN: Col/Epi: 100-150 segundos. Col-ADP: 85-120 se-gundos). Valora la función plaquetar de forma global. Se considera como un tiempo de hemorragia in vitro. Se alarga en casos de trombopenia (< 80-100 × 109/L), trombopatía, EvW o si el Hto < 30%.
Otras analíticas
• Dosificación de factores. Detección de inhibidores
La prolongación o alargamiento del TP o TTPA puede ser debido a la ausencia o disminución de la concentración de un factor de la coagulación o la pre-sencia de un inhibidor para uno de los factores de la coagulación.
Test de mezcla: la deficiencia puede ser corregida con la adicción 1:1 de plasma normal, lo que indica que hay una deficiencia en el plasma estudiado. Si el TP o el TTPA no se corrige o lo hace parcialmente, se sospecha la presencia de un inhibidor. La detección de la deficien-cia de un factor específico se realiza haciendo los test de mezclas TP y TTPA con plasmas comerciales deficientes en un factor conocido.
• Anticuerpos antifosfolipídicos/ Anticoagulante lúpico
Ciertos anticuerpos antifosfolípidos como el anticoa-gulante lúpico pueden alargar el TTPA y no corregirse con el test de mezclas. El hallazgo de un anticoagulante lúpico en un niño, por lo demás sano, no tiene ninguna repercusión clínica. Sin embargo, cuando está presente con otras situaciones clínicas como enfermedad reu-mática o nefropatía puede indicar aumento del riesgo trombótico.
• Fibrinolisis
Los productos de degradación de la fibrina y el fi-brinógeno (PDF) y los dímeros D son fragmentos de proteína que resultan de la acción de la plasmina
so-bre la fibrina o el fibrinógeno. Están elevados en las hiperfibrinolisis. Como CID mide la polimerización de la fibrina es más específico que los PDF (productos de degradación del fibrinógeno). El test de lisis de euglobu-lina también nos informa de la actividad fibrinolítica. Se acorta cuando hay hiperfibrinolisis (v.g.: deficiencia de α2-antiplasmina, deficiencia de PAI-1).
• Agregación plaquetar
Mide esta función de las plaquetas, su capacidad de agregarse tras la inducción por un agonista como adrenalina, ADP, colágeno, ristocetina y ácido araquidó-nico. Algunas trombopatías tienen un comportamiento característico, como la tromboastenia de Glanzmann, que agrega únicamente con la ristocetina, o el síndrome de Bernard-Soulier, que agrega con todos excepto con la ristocetina.
• Test globales
Los test globales como el tromboelastograma (diná-mica de la formación, maduración, retracción y lisis del coágulo), que valora la interacción de todos sus com-ponentes, y la generación de trombina (informa de la cantidad y el tiempo de acción de la trombina) pueden ser útiles para la detección de diátesis hemorrágica en el niño.
Interpretación de los resultados
Interpretando correctamente las citadas pruebas podre-mos orientar el diagnóstico hacia una alteración plaque-tar (trombopenia, trombopatía), coagulopatía, o bien descartar alteración en la hemostasia y coagulación. En los Algoritmos 1-3 se propone una sistemática de estu-dio de los procesos hemorrágicos del niño.
Orientación terapéutica
Además del tratamiento específico para cada enferme-dad hemorrágica, hay una serie de medidas y fármacos que son de utilidad en la mayor parte de ellas.
Medidas generales
Evitar los traumatismos y los deportes de contacto. Limitar los procedimientos invasivos, las inyecciones intramusculares así como maniobras cruentas (difícil compresión). Evitar fármacos que alteran la función pla-quetar como el ácido acetilsalicílico (AAS) y derivados, antihistamínicos, antiinflamatorios no esteroideos. Evi-tar la menorragia que en ocasiones requiere tratamiento hormonal para la regulación de los ciclos menstruales. Mantener una buena higiene bucal.
Medidas locales
El frío local favorece la vasoconstricción en los hema-tomas y hemartros. El taponamiento nasal, en caso de epistaxis, puede detener la hemorragia. El tratamiento
tópico con colágeno microfibrilar o esponja de fibrina es útil en heridas
Antifibrinolíticos
Son útiles como coadyuvantes en caso de hemorragia en mucosas con alta capacidad fibrinolítica (mucosa oral, nasal, digestiva, metrorragia). El más empleado es el ácido tranexámico (Amchafibrin®) por su mayor po-tencia y larga vida media. Se emplea a dosis de 20-25 mg/kg/8 horas vía oral (máximo 1,5 mg/dosis) o 10-15 mg/kg i.v. (máximo 1 g/dosis), cada 6-8 horas. El ácido ε-aminocaproico se utiliza a dosis de 50-100 mg/
kg/6 horas (máximo 5 g/do-sis) tanto por vía oral como endovenosa. Los antifibrino-líticos no se aconsejan en la hemorragia de vías urinarias por el potencial riesgo de for-mación de coágulos, ni cuan-do se emplean complejos protrombínicos por riesgo de trombosis. La duración media del tratamiento suele ser de 7 días. Desmopresina (1-deamino-8-D-arginina). DDVPA. (Minurin®) La administración de DD-VPA produce la liberación de FVW de las células endo-teliales. Su administración produce un aumento de 2-5 veces el valor basal del FVIII y FVW plasmáticos, aunque la respuesta es individual. Estimula la adhesión plaque-tar y aumenta la expresión del activador tisular del plas-minógeno. Está indicado en algunos tipos de EVW (tra-tamiento de elección en la EVW de tipo 1. En la EVW de tipo 2 el efecto es más limi-tado. En el tipo 2B puede au-mentar la trombopenia, por lo que no está indicado su uso. En el tipo 3 la respuesta es nula), trombopatías y en hemofilia moderada. En los niños se suele administrar por vía endovenosa a dosis de 0,30 μg/kg. Se diluye en 50 mL de suero salino y se administra durante 20-30 minutos. La respuesta máxi-ma se obtiene a los 30-60 minutos. Puede repetirse la misma dosis a las 12-24 horas dependiendo del tipo y la gravedad del sangrado, aunque la repuesta va siendo menor (taquifilaxia), porque los depósitos de FVIII van disminuyendo y, con ello, la pérdida de efi-cacia a los 2-4 días de tratamiento. En los niños no es infrecuente que se produzca una retención de líqui-dos e hiponatremia, que si no se vigila puede llegar a ser importante y producir convulsiones, por lo que se recomienda la restricción hídrica y vigilar la natremia. Otro efecto secundario es el enrojecimiento facial, la taquicardia y la cefalea. También puede administrarse Sospecha de diátesis hemorrágica
Clínica + antecedentes personales y familiares +
Hemograma. Recuento plaquetar Pruebas de coagulación Normal Normal Descartar: Déficit de FXIII Déficit de α2-antiplasmina Déficit de PAI-1 Deficiencia leve de FVIII, FIX, FXI
EVW leve Vasculitis Escorbuto Malos tratos Virasis Telangiectasia Ehlers-Danlos Trombopatías EVW (ver algoritmo específico)
Alargado
TH/PFA-100 Trombocitopenia
(ver algoritmo específico)
Tiempos plasmáticos de la coagulación anormales (ver algoritmo específico) Anormal
Pruebas de coagulación
↑ TP
Mezcla de
plasmas 50:50 plasmas 50:50Mezcla de plasmas 50:50Mezcla de
↑ TTPA ↑ TT (+ ↑ TP + ↑ TTPA) Disfibrinogenemia Afibrinogenemia CID Hiperfibrinolisis Heparina Normal Alargado Déficit de FVII Hepatopatía Deficiencia de vitamina K Déficit de factores VIII, IX, XI, XII Hemofilia A, B EVW Inhibidor Anticoagulante circulante Inhibidor Normal Alargado T reptilase
Deficiencia de FI, II, V, X Hepatopatía Deficiencia de vitamina K Anticoagulantes orales Normal Alargado Heparina Normal Alargado
Inhibidor Fibrinógeno Clauss
Hipofibrinogenemia Disfibrinogenemia
Algoritmo 1. Orientación diagnóstica de los procesos hemorrágicos del niño.
Algoritmo 2. Orientación diagnóstica de los procesos hemorrágicos del niño. Pruebas de coa-gulación.
por vía subcutánea o intranasal (Octostim®: dosis en pacientes con menos de 50 kg: 150 μg y 300 en los de más de 50 kg), siendo en estos casos la respuesta más tardía (60-90 minutos).
Factor VII recombinante activado
(Novoseven®)
El empleo de este producto tuvo una indicación inicial: el tratamiento de las hemorragias en pacientes hemo-flílicos con inhibidores frente a factores de la coagu-lación. Con el paso del tiempo se ha ido utilizando indiscriminadamente en otros procesos hemorrágicos como fallo hepático agudo y crónico, trasplante de hígado, uremia, alteraciones cuantitativas y cualitati-vas plaquetares, hemofilia adquirida, coagulopatías de causa diversas, previo a procedimientos invasivos, san-grado digestivo alto incoercible, poscirugía cardiaca, cirugía torácica o abdominal y traumas, con buenos resultados, llegándose a denominar “agente hemos-tásico universal”. Actualmente la Unión Europea ha aprobado su uso además de la indicación inicial, para episodios hemorrágicos y prevención de hemorragias durante procesos quirúrgicos o procedimientos invasi-vos, en pacientes con hemofilia adquirida, deficiencia congénita de FVII, y en pacientes con trombastenia de Glanzmann con anticuerpos frente a la glucoproteína (GP) IIb-IIIb y/o antígeno leucocitario humano (HLA) y con historia de resistencia a las transfusiones de pla-quetas. En niños se ha utilizado en prematuros y en procesos quirúrgicos y en episodios hemorrágicos gra-ves que no ceden con otros procedimientos.
La dosificación viene determinada por su corta vida media (2 horas). En hemofílicos con inhibidores la do-sis estándar es de 90 μg/kg/dodo-sis i.v. administrado cada
2-3 horas (puede espaciarse más, posteriormente, una vez obtenida la hemostasia). En caso de sangrado en pacien-tes con deficiencia congénita de FVII, la dosis utilizada es de 20-30 μg/kg/dosis, y los pa-cientes con tromboastenia de Glanzmann han respondido a la administración de Novose-ven a dosis de 80-120 μg/kg/ dosis. Concentrados del complejo protrombínico (CCP)
El CCP se obtiene por croma-tografía de intercambio iónico del sobrenadante del criopre-cipitado de una gran canti-dad de plasma, después de la extracción de la antitrombina y factor XI y contiene factores vitamina K-dependientes, procoagulantes (FII, FVII, FIX, FX) e inhibidores de la coa-gulación (proteína C y S) en cantidades ~ 25 veces más altas que lo normal en plasma. Las vidas medias de los cuatro factores de la coagulación difieren ampliamente. La vida media de FII es mucho más larga (60-72 h) que la de los otros factores (6-24 h). El FVII tiene una vida media más corta (aproximadamente de 6 h). Es importante tener en cuenta la larga vida media del FII (protrombina) y conside-rar su potencial acumulación después de dosis múltiples. La principal indicación de CCP es en la profilaxis y el tra-tamiento de la hemorragia causada por deficiencia congé-nita o adquirida de factores vitamina K-dependientes de la coagulación. Se utiliza para la inversión urgente de la anticoagulación con cumarínicos orales en el paciente con sangrado activo, ya que rápidamente aumenta los nive-les de vitamina K-dependiente de la coagulación. Los CCP han sido utilizados con éxito en los últimos 30 años en el tratamiento de los pacientes con hemofilia e inhibidores frente al FVIII y FIX a dosis de 50-200 UI/kg/día. La mayoría de los autores recomiendan que la dosis máxima diaria no exceda las 200 U/día, ya que se han descrito fenómenos de tromboembolismo venoso, coagulación intravascular diseminada e infarto de miocardio en pacientes que han recibido tratamiento con dosis superiores.
Concentrado de plaquetas
Se reservan las transfusiones de concentrados de pla-quetas para los casos graves en trombocitopenia/trom-bocitopatía con hemorragia incoercible o procesos quirúrgicos. En las trombicitopenias inmunes puede mejorar el rendimiento plaquetar administrando in-munoglobulina endovenosa. En las trombocitopenias aloinmunes las plaquetas deben ser maternas o PLA
ne-Trombocitopenia
Serología del VIH si sospecha Morfología sp R citrato Pseudotrombopenia PTI posible Normal Anormal S. roja Positivo ↓ Normal Médula ósea Aplasia medular Leucemia Mielodisplasia S. Evans Enf. autoinmune Microangiopatía HPN/PTT Negativo Anemia megaloblástica Esquistocitos, reticulocitosis T Coombs B12, ácido fólico Macrocitosis Blastos, anomalías C. de Döhle MYH9 Gigantes RIPA No Bernard-Soulier S. May-Hegglin S. Alport S. Montreal Plaqueta gris... Sí Pequeñas Wiskott-Aldrich S. blanca S. plaquetar
gativas. Por el riesgo de aloinmunización por transfu-siones repetidas, en las trombocitopatías/trombopenias constitucionales, si es posible, se puede probar antes con rFVIIa o DDVPA.
Tratamiento sustitutivo de los factores de la coagulación
En la actualidad se dispone de concentrado de los dife-rentes factores de la coagulación plasmática (Tabla 5). En el tratamiento hay que tener en cuenta la vida media del producto y el nivel óptimo de factor requerido. En el caso de la hemofilia A y B, la dosis se calcula asumiendo que 1 U/kg de peso corporal aumenta la actividad plasmática del factor en un 2% en el caso del FVIII, y en un 1,5% en el del FIX.
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Tabla 5 | Tratamiento sustitutivo de las deficiencias de los factores de coagulación
Factor Vida media(horas) hemostáticoNivel Tratamiento sustitutivo
Fibrinógeno 72 100 mg/dL Haemocomplettan-PCrioprecipitado
FII 70 20-30 UI/dL PFC: 15-20 mL/kg + 10 mL/kg cada 24-48 h PCC: FII 20-30 mL/kg cada 48 h FV 30-40 15-25 UI/dL PFC: 15-20 mL/kg + 5 mL/kg cada 12 h Plaquetas: en compromiso vital FVII 3-5 10-20 UI/dL PFC: 15-20 mL/kg + 5 mL/kg cada 12 h PCC: 50 U/kg cada 8 h FVIIpd*: 30-40 U/kg cada 6-12 h rFVIIa: 20 µg/kg/4-6 h FVIII 12 50-100 UI/dL FVIII: 25-50 UI/8-12 h FIX 24 40-100 UI/dL FIX: 40-100 UI/12-24 h
FX 20 15-20 UI/dL PFC: 15-20 mL/kg + 10 mL/kg cada 24-48 h PCC: FX 30 UI/kg/48 h FX**: (X-IX) 10-20 UI/ kg/48 h FXI 50 15-20 UI/dL PFC: 10-20 mL/kg. Luego 5-10/kg/día C de FXI: Hemoleven®
FXIII 7-10 días 5-10 UI/dL
FXIII (Fibrogamin®)
profilácticamente 50-75 U/kg/mes
PFC: plasma fresco congelado; PCC: concentrado complejo protrombínico; rFVIIa: factor VII recombinante activado. *FVIIpd: concentrado de factor VII. Medicación extranjera; ** Concentrado de factor X
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