Análisis de supervivencia según la oportunidad de atención en la enfermedad coronaria

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www.elsevier.es/revcolcar

Revista

Colombiana

de

Cardiología

CARDIOLOGÍA

DEL

ADULTO

---

ARTÍCULO

ORIGINAL

Análisis

de

supervivencia

según

la

oportunidad

de

atención

en

la

enfermedad

coronaria

Fabián

A.

Dávila

a,

,

Diana

A.

Pardo

b

,

Antonio

J.

Lewis

c

y

Luis

Vargas

d aDepartamentodeBioestadística.FundaciónClínicaShaio,Bogotá,Colombia

bDepartamentodeMedicina.UniversidadColegioMayordeNuestraSe˜noradelRosario,Bogotá,Colombia

cDepartamentodeMedicina.UniversidaddeLaSabana,Bogotá,Colombia

dDepartamentodeEmergencias.FundaciónClínicaShaio,Bogotá,Colombia

Recibidoel22dejuliode2015;aceptadoel13deoctubrede2015 DisponibleenInternetel28denoviembrede2015

PALABRASCLAVE Síndromecoronario agudo; Mortalidad; Cateterismo; Avisoprehospitalario; Análisisde supervivencia Resumen

Introducción:Laoportunidadenlaatencióndelosserviciosdeurgenciasesunadeterminante delacalidadenlasaludasociadoconla mortalidad,sepretendedefinirlarelaciónentrela supervivenciadelospacientesconlaenfermedadcoronariaenlaunidaddecuidadoscoronarios conlaoportunidaddeatenciónenurgencias.

Materialesymétodos: Serealizóunestudiodescriptivoretrospectivo,seextrajeronlos regis-trosdelaunidaddecuidadocoronario,urgenciasyloscertificadosdedefuncióndelospacientes condiagnósticodelaenfermedadcoronaria,seidentificaronlascaracterísticasgeneralesde lospacientesyseexploróladiferenciaenlasupervivenciasegúnlaoportunidaddeatención enlascurvasdeKapplan-Meierporsubgrupos,paraunniveldeconfianzadel95%.

Resultados: Sepresentaron266casos,68,4%desexomasculino,lamediadeedadfuede68 a˜nos;medianadeoportunidaddeatenciónenurgenciasde57minutos,detiempodeestancia enunidaddecuidadocoronario2días,ydesupervivencia2días;elanálisisdesupervivencia paraelestadodeegreso,mostrómayorsupervivenciaenpacientesatendidosenmenosde70 minutos.

Conclusiones:Lostiemposdeatenciónenurgenciasdelospacientesconlaenfermedad coro-nariasuperioresa70minutosseasocianconlamayormortalidad,serequierenmejoríasenlos registrosparaevaluarlosfactoresasociadosconlasdemorasenlaatención.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Publicado por Else-vier Espa˜na, S.L.U. Este esun art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:fadavilar@gmail.com(F.A.Dávila). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.10.004

0120-5633/©2015SociedadColombianadeCardiolog´ıayCirug´ıaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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KEYWORDS Acutecoronary syndrome; Mortality; Catheterisation; Pre-hospitalwarning; Survivalanalysis

Survivalanalysisaccordingtotheopportunitytoreceivemedicalcareincoronary diseases

Abstract

Introduction:Theopportunitytoreceiveemergencymedicalassistanceisdecisiveinthehealth qualityassociatedtomortality.Thisstudyaimstodefinetherelationshipbetweensurvivalof patientswithcoronarydiseaseinthecoronarycareunitwhohadtheopportunitytoreceive emergencymedicalcare.

Materialandmethods: Adescriptiveretrospectivestudywasconducted,registersforthe coro-narycare unit,emergencyroom anddeathcertificatesofpatientsdiagnosedwith coronary diseasewerecollected,generalcharacteristicsofpatientswereidentifiedanddifferencesin survivalaccordingtotheopportunityofaccessing tohealthcareinKapplan-Meiercurves for subgroupsforaconfidencelevelof95%wasexplored.

Results:266caseswerepresented,68.4%weremale,averageagewas68;medianopportunity toreceiveemergencycarewas57minutes,medianstayatthecoronarycareunitwas2days and2daysforsurvival;survivalanalysisforthestateoftheadmissionshowedhighersurvival inpatientswhowereassistedinlessthan70minutes.

Conclusions: Patientswithcoronarydiseasewaitingover70minutesintheemergencyroomare associated tohighermortality.Improvementsintheregistersarerequiredinordertoassess factorsassociatedtothedelayintheaccesstomedicalcare.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Published by Else-vier Espa˜na, S.L.U. This is anopen access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La enfermedad coronaria (EC) contemplalos diagnósticos de:laanginainestable/estable yel infartoagudode mio-cardio(IAM),conysinelevacióndelST,siendoesteúltimo elmásfrecuenteconunaincidenciaanualde3/1.000 habi-tantesyunamortalidadhospitalariaquealcanzael7%1,2.En

conjuntorepresentanmásde7,4millonesdemuertescada a˜no3,enlosEstadosUnidosduranteelno2009

aproxima-damente683.000pacientesrecibieronestediagnóstico4,5.

En Colombia, la principal causa de muerte son las enfermedadescardiovasculares(23,5%); deestas el56,3% corresponden a laenfermedad coronaria,el retrasoen la atenciónhasidoelfactoridentificadoquemáscontribuyea lamorbimortalidadenestospacientes,esasíquela disponi-bilidaddeltratamientoprecoz(terapiadereperfusión),es unfactorindependientedesupervivencia4,6---8.LaAsociación

AmericanadelCorazóndefinióla cadenadesupervivencia paraelIAMconelevacióndelST,comoelconjuntode eta-pasqueinicianconelroldelpacienteenelreconocimiento delossíntomasylabúsquedarápidadeatención,continúan enlafaseprehospitalaria,eldepartamentodeurgenciasy eltratamientodereperfusiónenmenosde90minutosque incluyelatrombólisis,laangioplastiaconbalón,la coloca-cióndestentintracoronarioylaendarterectomía9,10.

Laoportunidadparalaatenciónenurgencias,comoun indicador de calidad y una eficiencia en los servicios de salud, define el tiempo transcurrido en minutos desde el paso por el triage(primer filtro en la atención) hasta la consulta médica, y en los pacientes con dolor precordial (clasificados como triage 1 o 2) se ha determinado como oportunalaatenciónenmenosde30minutos11,12.

Hay varios componentes del retraso en la atención, dentrode loscualesseencuentran: el tiempoen realizar el diagnóstico(del pacientea laconsulta ydelmédico al

diagnóstico),yenrealizarlaterapiadereperfusión,queen conjuntoseconocencomo‘‘retrasosdelsistema’’y requie-renmedidasdetipoorganizacional,siendounindicadorde calidadasistencialypredictordeldesenlaceclínico4.

Elpresenteestudiopretendedefinirlarelaciónentrela oportunidaddeatenciónenurgenciasylasupervivenciade lospacientesconlaenfermedadcoronariaqueingresanala unidaddecuidadoscoronarios.

Materiales

y

métodos

Serealizóunestudiodescriptivoretrospectivo,se extraje-ronlosregistrosdelospacienteshospitalizadosenlaunidad decuidadoscoronariosconeldiagnósticodelaenfermedad coronariadefinidosalmomentodelegreso(anginainestable eIAM enla codificacióninternacionalCIE-10);se comple-mentaron los datos con los registros de urgencias de las basesadministrativas parael momentode laatención de estospacientes; se definió el tiempo de supervivencia al momentodelegresomediantelaidentificacióndelafecha dela muerte, según corresponda por el númerode iden-tificaciónde lospacientes de la base de registros de los certificados de defunción [RUAF (registro único de afilia-dos)módulodefunciones];conloanteriorseconstruyóuna basededatosquefueexportadaalsoftwareestadísticoSPSS v22.0paraelanálisis.

Lasvariablescualitativassepresentaronconlas frecuen-ciasabsolutasyrelativas,lascuantitativas conlas medias y las desviaciones estándar o medianas y el rango inter-cuartílico;seexploraronlasvariablescualitativasmediante tablascruzadasyChi cuadrado,así como ladiferenciade lasmediasenlasvariablescuantitativaspormediodetde StudentparalasmuestrasindependientesyUdeMann Whit-neydependiendodesudistribución,todasparaunnivelde confianzadel95%.

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Tabla1 Característicasdelospacientes

Variable Egreso

Vivo Muerto Total Pvalor

(2caras)

Recuento(%) Recuento(%)

Masculino 178(66,9) 4(1,5) 182(68,4) 0,615a

Femenino 82(30,8) 2(0,8) 84(31,6)

Media(IC95%)

Edad(A˜nos) 68(67,58;68,42) 71(69,58;70,42) 68(67,58;68,41) 0,625b

Mediana(RQ)

TiempoestanciaUCI(Días) 2(1;4) 3,5(1;5) 2(1;4) 0,645c

Oportunidaddeatención(Minutos) 56,5(39;70) 75(73;91) 57(39;72) 0,046c

N=266

aChicuadrado.

b tdeStudentparamuestrasindependientes. c UdeMannWhitney.

Con losdatos obtenidosse exploró la diferencia enla supervivencia según la oportunidad de atención (mayor y menorde70minutos),enlosdiagramasdeKapplan-Meier yelcontrastedevaloresmedianteellog-Rank(MantelCox), para la diferencia de supervivencia por subgrupos, para unvalorde p<0,05para laausencia dediferenciasa dos colas.

Resultados

Serealizó unestudio descriptivo retrospectivo, conbases documentalesadministrativas, de pacientes con la enfer-medadcoronariadelaunidaddecuidadoscoronarios,entre losmesesdeagostoydiciembredela˜no2014,se explora-ronlas características generales yel estado al egreso de lospacientes,seexplorólasupervivenciahospitalaria glo-balyporsubgrupossegúnlaoportunidadenlaatenciónde urgencias.

Seencontraron266casosdepacientesconlaenfermedad coronariaenelperiodoevaluado,el68,4%pertenecientesal sexomasculino;lamediadeedadfuede68a˜nos[Intervalo deconfianzaal95%(IC95%):67,58;68,41];lamedianade oportunidaddeatenciónenurgenciasde57minutos[rango intercuartílico(RQ): 39;72]; detiempo deestancia enla UnidaddeCuidadosCoronariosfuede2días(RQ:1;4)(tabla 1).

El análisis de supervivencia hospitalaria, enlas curvas deKapplan-Meier, no mostródiferencias significativaspor subgrupos de género (dato no mostrado), dadas las dife-renciassignificativasentrelostiemposdeatenciónparael desenlace de muerte (ver Tabla 1) se estimaron diferen-ciascontrastandoenelmodelodeCoxdelasupervivencia entrelospacientesconoportunidadparalaatenciónmayor ymenora70minutos(percentil75delaoportunidadpara laatenciónenlospacientesconegresovivo),encontrando diferenciassignificativas de 6,7% más la supervivencia en lospacientesatendidosenmenosde70minutos(puntode corteescogidocomotiemposuperioralamedianade aten-ción,endondeseencontrólamayorfrecuenciademuerte) (fig.1).

Discusión

Este estudio corresponde a un análisis de la superviven-ciahospitalaria,confuenteendatosadministrativosdela estanciahospitalariaylaoportunidaddeatención,asícomo

Funciones de supervivencia

Supervivencia acumulada

Supervivencia (Días)

< 70 min > 70 min < 70 min- censurado > 70 min- censurado

Oportunidad de atención 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Oportunidad de atención en urgencias N total N de eventos Censurado N (%) < 70 min 197 1 196 (99,5) > 70 min 69 5 64 (92,8) Total 266 6 260 (97,7)

Diferencia de supervivencia = 6,7%; P valor, Log Rank (Mantel-Cox) = 0,002

Figura1 CurvadeKapplan-Meiersupervivenciasegúnla opor-tunidaddeatenciónenurgencias.

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datosdefechadelamuerteenloscertificadosdedefunción; alexplorarlas diferenciasdela supervivenciahospitalaria porlaoportunidaddeatención,seencontrarondiferencias significativas entre los pacientes atendidos en menos de 70 minutosvs. el restodelos pacientes(p=0,002); estos resultadossonsimilaresconloreportadoporelestudiode Terkelsen,etal13.Enlospacientesconinfartoagudode

mio-cardioconelevacióndelST,dondeeltiempoparalaatención demostróunincrementoenlamortalidadporcadahorade demoradelsistemaenlafaseaguda.

Se ha demostrado que el diagnóstico prehospitalario (enlospacientesingresadosdirectamente, trasladadosen ambulanciayremitidosdeotrainstitución),laseleccióny el tratamiento inicialde urgencia, ylas estrategias como lacapacidaddeactivarelserviciodehemodinamia rápida-mente,seasocianamayorusodelasterapiasde reperfu-sión,reducción delosretrasosymejora enlosresultados clínicos;siendofactoresreconocidosdesupervivencia13---17.

Dentrodelaslimitacionesdelpresenteestudio encontra-mosqueportratarsedeunestudioretrospectivoydenivel relacionalconbasesdocumentales,lasrelaciones encontra-dasobedecen a unaasociación estadística,sinque pueda afirmarsecausalidad,paraestoserequieredeensayos clí-nicosaleatorizadoscontroladosqueporelcontextoéticode laoportunidaddelaatenciónapacientesconlaenfermedad coronarianoseríanadmisibles;limitacionesenla informa-ción de los componentes del retraso en la atención, que nopudieronserexploradoscomopredictoresdedesenlace, nose contócon el registro de variablescomo: el tipo de infarto(conysinelevacióndelST),causasderetrasoenel tratamiento,tratamientoprehospitalario,nitipodetécnica dereperfusiónquepermitieranunanálisisdiscriminado,se sugiereincluirestasvariablesenlosregistrosparafuturos estudios.

Pese a las limitaciones descritas, la asociación encon-trada entre los tiempos de oportunidad para la atención yla mortalidad de lospacientes esun hallazgoque sirve como insumo para la gestión de los tiempos de atención del paciente con sospecha de síndrome coronario agudo, además, se identificaron debilidades en los registros que permitiránorientarestudiosfuturos.

Conclusiones

Laoportunidad deatenciónenurgencias estárelacionada con la supervivencia de los pacientes con la enfermedad coronaria, lostiempos de atención superiores a 70 minu-tosseasocianconmayormortalidadenestospacientes,se requierenmejorías enlosregistrosparaevaluarlos facto-resasociadosconlasdemorasenlaatención,asícomopara determinarotrasasociaciones.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeintereses.

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