Compreendendo as lesões das raízes posteriores dos meniscos: da ciência básica ao tratamento

(1)

Comocitaresteartigo:SerraCruzR,etal.Compreendendoaslesõesdasraízesposterioresdosmeniscos:daciênciabásicaaotratamento.Rev

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

Revisão

Compreendendo

as

lesões

das

raízes

posteriores

dos

meniscos:

da

ciência

básica

ao

tratamento

夽

Raphael

Serra

Cruz

a,b,∗

_,

_Marcio

_Balbinotti

_Ferrari

a,b

_,

_Leonardo

_Metsavaht

b

_e

_Robert

_F.

LaPrade

a,c

a_Steadman_Philippon_Research_Institute,_Vail,_Estados_Unidos b_Instituto_Brasil_de_Tecnologias_da_Saúde,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil c_The_Steadman_Clinic,_Vail,_Estados_Unidos

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem30dejunhode2016 Aceitoem14dejulhode2016 On-lineemxxx Palavras-chave: Traumatismosdojoelho Joelho/anatomia&histologia Instabilidadearticular Procedimentoscirúrgicos operatórios

Meniscos

r

e

s

u

m

o

Avariabilidadedasintomatologiaeofatodenãoseremfacilmentereconhecidasnos exa-mesde imagemtornamodiagnósticoe otratamentodaslesõesdasraízes posteriores dosmeniscostarefasdesafiadorasparaoortopedista.Nosúltimosanos,uma compreen-sãomaisprecisadaanatomiaedocomprometimentobiomecânicodaarticulaçãodojoelho nessaslesõestêmpossibilitadograndesavançosnasabordagensterapêuticas.Estudosbem documentadosdemonstramqueoreparodessaslesõesofereceumamelhoriaclínicae fun-cionalsuperioràmeniscectomia.Entretanto,osresultadosdaprogressãodasalterações degenerativasarticularesemlongoprazoaindasãoconflitantes.

Understanding

posterior

meniscal

roots

lesions:

from

basic

science

to

treatment

Keywords: Kneeinjuries

Knee/anatomy&histology Jointinstability

Surgicalprocedures,operative Menisci

a

b

s

t

r

a

c

t

Thevariabilityofsymptomsandthefactthattheyarenoteasilyrecognizedinimaging studiesmakethediagnosisandtreatmentofposteriormeniscalrootslesionsachallenging tasktotheorthopedist.Inrecentyears,amorepreciseunderstandingoftheanatomyand biomechanicalimpairofthekneejointinthesecaseshasenabledgreatadvancesin thera-peuticapproaches.Well-documentedstudieshaveshownthattherepairoftheselesions presentssuperiorfunctionalandclinicalimprovementwhencomparedwithmeniscectomy.

夽_Trabalho_desenvolvido_em_parceria_do_Instituto_Brasil_de_Tecnologias_da_Saúde,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil,_com_o_{Steadman-Philippon}

ResearchInstitute,Vail,EstadosUnidos.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:dr.serracruz@gmail.com,raphaemeduerj@yahoo.com.br(R.SerraCruz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.001

(2)

However,theprogressionofdegenerativejointchangesinthelong-termstillexhibits con-ﬂictingresults.

Introduc¸ão

Previamente subdiagnosticadas e muitas vezes não reconhecidas, as lesões das raízes meniscais são atual-mentemelhorcompreendidasejáforambiomecanicamente comprovadas como fonte de sobrecarga na articulac¸ão do joelho.1–6 _Estão _{possivelmente} _relacionadas _ao

desenvolvi-mentoprecocedeosteoartrose.1,7–9_A_primeira_descric¸ão_de

umalesãoderaizmeniscalpresentenaliteraturaéatribuída aPagnanietal.,10 _que,_em_1991,_descreveram_um_processo

de extrusãodo meniscomedialemum jogadorde futebol americano.Historicamente,essetipodelesãoeratratadopor meiodemeniscectomiaparcialoutotal,que,apesarde apre-sentarbonsresultadossubjetivosemcurtoprazo,revelaram ummaiorriscodedegenerac¸ãoarticularalongoprazo.11

Osmeniscosdesempenhampapéisimportantesnojoelho easuaintegridadeéessencialparao bomfuncionamento da articulac¸ão.1,12,13 _Além _de _atuar _como _um

compartilha-dordecargas ereduzirapressãodecontatodaarticulac¸ão ao aumentar a superfície de contato entre o fêmur e a tíbia,12 _outras _func¸ões _atribuídas _aos _meniscos _são _as _de

propriocepção,14 _{estabilização,}15 _{lubrificação}16_e_nutrição_da

cartilagemarticular.17_As_raízes_meniscais_são_essenciais_para

queos meniscosmantenhamsuacapacidade de converter as cargas axiais em tensão circunferencial.1,5 _Estudos

bio-mecânicos demonstram que lesões dessas estruturas são comparáveisaumameniscectomiacompleta.1

Comoaslesõesdasraízesposterioresdosmeniscossãoas maisfrequentesemaisrelatadasnaliteratura,18,19_o_objetivo

desteartigoéforneceraocirurgiãoumarevisãoabrangente sobreessarelevantepatologia,aﬁmdefacilitarsua compre-ensão,seudiagnósticoetratamento.

Anatomia

e

composic¸ão

Oconhecimentodaanatomiadasraízesmeniscaisé impor-tante não só para permitir um reparo preciso em casos de lesão, como também para prevenir danos iatrogênicos duranteprocedimentospróximosàsualocalização,taiscomo a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) ou a inserçãodehastetibialintramedular.Asraízesmeniscaissão definidascomoainserçãodoscornosmeniscaisaoplatôtibial eestendem-seaumadistânciade 0,9mmapartirdolocal defixação.20_{Respeitando-se}_algumas_{particularidades,}_as

raí-zesdosmeniscossãobasicamenteformadasporumnúcleo de ﬁbras densas rodeadas por ﬁbras suplementares.1,21,22

Histologicamente, as raízes meniscais têm uma estrutura semelhanteaumaentesetípica,sendocompostaspor qua-trozonas:fibras meniscais, fibrocartilagem nãocalcificada, fibrocartilagemcalcificadaeosso.23

Além da anatomia qualitativa, é importante que o cirurgião, ao realizar procedimentos artroscópicos, esteja familiarizadocomasdescric¸õesquantitativasrelativasa mar-coscirúrgicosrelevantes.

Raizposteriordomeniscomedial(RPMM)

ARPMMtemﬁbrassuplementaresprimeiramentedescritas porAndersonetal.24_como_as_ﬁbras_brancas_brilhantes_(FBB).

Essasfibrasaumentamaáreadefixaçãodomeniscomedialà porçãoposteriordoplatô.Emumestudoquantitativo, Johann-senetal.22_demonstraram_que_a_área_relativa_à_inserção_das

ﬁbrasmaisdensasdaRPMMera,emmédia,de30,4mm2_,_o_que

correspondeaumtúnelde6mmdediâmetroparareproduzir suaáreadefixaçãonativa.QuandoasFBBsforamincluídas namedição,aáreadeinserçãoaumentoupara77,7mm2_._No

mesmoestudo,osautoresdeterminaramasdistânciasdo cen-trodaRPMMaosprincipaismarcosartroscópicos.ARPMMfoi localizada9,6mmposteriore0,7mmlateralaoápiceda emi-nênciatibialmedial(marcomaisreprodutível);3,5mmlateral aopontodeinflexãodacartilagemarticulardoplatômedial; e8,2mmanterioràfixaçãotibialmaissuperiordoligamento cruzadoposterior(LCP)(fig.1).

Raizposteriordomeniscolateral(RPML)

AáreadefixaçãodasprincipaisfibrasdaRPMLéde39,2mm2_,

o que corresponde a umtúnel de 7mmde diâmetro para reproduzirsuazonadeﬁxac¸ãonativa.22_Essa_área_não_inclui

asﬁbrassuplementares,queseestendemaobordolateralda eminênciatibialmedial.Algunsautoresrelataramumaárea de115mm2_para_a_RPML.25_Essa_{discrepância}_em_medic¸ões

podeestarrelacionadaàconsiderac¸ãodasﬁbras suplemen-tarescomo partedaraiz.Johannsenetal.22 _demonstraram

queocentrodaRPMLestálocalizado4,2mmmediale1,5mm posterioràeminênciatibiallateral;4,3mmmedialàmargem da cartilagem articulardo platôlateral;12,7mm anteriorà margemmaissuperiordainserc¸ãotibialdoLCP;10,1mm pos-terioraocantoposteromedialdainserc¸ãodaraizanteriordo meniscolateral;e10,8mmposterioràbandaposteromedialdo LCA.22

Uma consideração importante em relação à anatomia da RPML é a presença dos ligamentos menisco-femorais (LMFs),queligamaRPMLaocôndilofemoralmedial.26_Esses

ligamentos podem desempenhar um papel importante na estabilizac¸ãodomeniscolateraleimpediroureduzira quan-tidadedeextrusãoemcasosdelesãodessaraiz.26

Biomecânica

Cercade50%a70%dacargatransmitidaatravésdojoelhoé suportadapelosmeniscosmedialelateral,respectivamente.12

(3)

Comocitaresteartigo:SerraCruzR,etal.Compreendendoaslesõesdasraízesposterioresdosmeniscos:daciênciabásicaaotratamento.Rev Anterior

A

B

LCA Ápice da ETM Ápice da ETL Menisco medial Ponto de inflexão medial RPMM LCA RPML Menisco lateral Margem da cartilagem lateral FBB LCP 9,6mm RPMM FBB LCP Menisco lateral Posterior Menisco medial RPML 4,2mm 8,2 mm 1,5mm 0,7mm 10,1mm

Figura1–Vistassuperior(A)eposterior(B)dasraízesmeniscaisposteriores,evidenciamsuasinserc¸õeserelac¸ões

anatômicas.

ETL,eminênciatibiallateral;ETM,eminênciatibialmedial;FBB,ﬁbrasbrancasbrilhanteslocalizadasnocornoposterior

domeniscomedial;LCA,inserc¸ãodoligamentocruzadoanterior;LCP,inserc¸ãodoligamentocruzadoposterior;RPML,

inserc¸ãodaraizposteriordomeniscolateral;RPMM,inserc¸ãodaraizposteriordomeniscomedial;.Reproduzidocom

apermissãodeJohannsenetal.22

Osmeniscossãocapazesdeconverteracargaaxialem ten-são circunferencial (hoop stress) e ajudam a conferir uma distribuic¸ãouniforme dopeso pela articulac¸ão, aumentam a superfície de contato ediminuem o pico de pressão no compartimento.1 _Isso_é_possível_porque_as_raízes_meniscais

atuamcomoâncorasparaoscornosmeniscais, lhes permi-tindoresistiràtendênciadeextrusãogeradaapartirdaforc¸a axial.1,5

Danosaessecomplexopodemcomprometersuafunc¸ão.1–6

Biomecanicamente,comprovou-sequealesãodaRPMMreduz asuperfície de contatoeeleva o picode pressão do com-partimento ipsilateral do joelho, devido à perda de tensão circunferencialcausadapelarupturadessasﬁbras.Oefeito biomecânicoprovocadoporessalesãoésemelhanteaoque ocorre em um joelho submetido a meniscectomia total.1

Portanto,aintegridadedasraízesmeniscaisédesuma impor-tância para preservar a cinemática do joelho e prevenir alterac¸õesdegenerativasdaarticulac¸ão.1,7–9

Osmeniscostambémdesempenhamumpapelna estabili-dadedojoelho,especialmentenocontextodeumaruptura ligamentar,quando eles aumentamsua importânciacomo restritoressecundários.27_Allaire_et_al_.1_demonstraram_que_a

lesão da RPMMresultouno aumento da rotaçãoexterna e translaçãolateraldatíbia.AlesãodaRPMLtemmenor reper-cussãonaestabilidadearticular supostamentepelofatode omeniscolateralter odobroda mobilidadeemrelaçãoao medial.2,5,25

Os cornos posteriores de ambos os meniscos são mais suscetíveisalesõesquandocomparadoscom osanteriores. Issopodeserexplicado devidoaofatodesuportaremmais carga e serem menos móveis do que os seus homólogos anteriores.4,28 _As_mesmas_razões_podem_explicar_por_que_a

RPMM émais susceptível a lesão quandocomparada com aRPML.2,5,25,28

As lesões das raízes meniscais correlacionam-se com extrusãomeniscal,deﬁnidacomoodeslocamentodomenisco comrelac¸ãoàmargemdoplatôtibial.29_Hein_et_al_.13

demons-traramquealesãodaRPMMresultaemdeslocamentomedial do menisco e formação de uma lacuna (gap) no local da inserçãosignificativamentemaiorquandoascargas compres-sivassãoaplicadasaojoelho.Issoprejudicaatransmissãode forçadetensãocircunferencial,levaàinsuficiênciafuncional naabsorçãodechoquee,consequentemente,aumdesgaste articularacelerado.13,25,29

Emumestudobiomecânico,Ellmanetal.21 _deﬁniram_as

propriedades estruturaisdasraízesmeniscais, comparando raízesintactas com raízesdissecadas desuas fibras suple-mentares. Eles concluíram que,exceto para araiz anterior domeniscolateral (RAML), asfibras suplementaresda raiz anteriordomeniscomedial(RAMM),daRPMMedaRPMLsão responsáveisporumaumentosignificativonamédiada ten-sãomáximaresistidaporsuasraízesesugeriuqueastécnicas atuaisdefixaçãonãosãocapazesdereproduzir biomecanica-menteasfibrassuplementaresdasraízesmeniscaisnativas. Emseuestudo,atensãomáximaresistidapelasraízes menis-caisposteriores foi de513,8Npara aRPMMe509Nparaa RPML.25

A maioria dos estudos que analisam as consequências biomecânicas das lesões de raízes meniscais sobre a área eapressãodecontatotibiofemoralconcentra-senasraízes posteriores.1,2,4–6,8,13,30–34 _Allaire_et_al_.1 _demonstraram_que_a

pressão de contato seeleva com a diminuic¸ão da área de contatonocompartimentomedialapóslesãodaRPMM.Eles relataram um aumento no picoda pressão de contato de 25,4%,comparávelaumameniscectomiatotal.Recentemente, LaPradeetal.34_analisaram_os_efeitos_de_uma_lesão_de_RPMM

naáreaepressãomédiadecontatoa0◦,30◦,60◦e90◦deﬂexão dojoelho.Elesencontraramumadiminuic¸ãomédianaáreade

(4)

Tabela1–Classiﬁcac¸ãodaslesõesderaizmeniscal

Classiﬁcac¸ão Característica Frequência(%)

Tipo1 Lesãoestávelparcialdentrode9mmdocentrodaﬁxac¸ãodaraiz 7

Tipo2 Lesãoradialcompletadentrode9mmdocentrodaﬁxac¸ãodaraiz 67,6

2A 0-3mmdocentrodaﬁxac¸ãodaraiz 38

2B 3-6mmdocentrodaﬁxac¸ãodaraiz 16,9

2C 6-9mmdocentrodaﬁxac¸ãodaraiz 12,7

Tipo3 Alçadebaldecomdeslocamentocompletodentrode9mmdafixaçãodaraiz 5,6

Tipo4 Padrãocomplexooblíquodentrode9mmdaﬁxac¸ãodaraiz 9,9

Tipo5 Fraturaavulsãodaraizmeniscaldoplatôtibial 9,9

contatode57%,considerandoosângulosdeﬂexãotestados,a maiorquedafoiobservadafoia90◦(64%)eamenorem exten-sãototal(45%).Emrelac¸ãoàspressõesdecontatomédia,os mesmosautoresrelataramumaumentomédiode106%como maioraumentoa90◦(126%)eomenoraumentoemextensão total(79%).34

Noladolateral,Schillhammeretal.6_avaliaram_as_áreas_de

contatoeospicosdepressãodecontatonocompartimento tibiofemoralduranteciclosdamarchasimuladosapóssecção docornoposteriordomeniscolateral.Elesdescobriramque essalesãogeraumaumentosignificativonopicodepressãodo compartimentolateral,de2,8MPapara4,2MPa(50%),euma diminuiçãosignificativa(32,6%)daárea máximadecontato (de451mm2_no_estado_intacto_para₃₀₄_mm2_após_a_secção_do

cornoposteriordomeniscolateral).6_LaPrade_et_al_.5_relataram

seusresultadosdeacordocomcincoângulosdeflexão testa-dos(0◦,30◦,45◦,60◦e90◦)edescobriramqueumaavulsãoda RPMLdiminuiuaáreadecontatoem34%,emmédia,coma maiordiminuiçãorelatadaa90◦(40%)eamenordiminuição relatadaemextensãototal(23%).Aavulsãodaraizfoi associ-adaaumaumentomédiodapressãodecontatode56%,com omaioraumentoa90◦(83%)eomenoraumentoemextensão total(29%).5

A RPML tem umaparticularidade biomecânica: as con-sequênciasdalesãodessaraizpodemvariardeacordocomo estadodosLMFs,umavezqueessesdesempenhamumpapel importantenatransmissãodecargadocompartimento tibio-femorallateralenaprevenc¸ãodeextrusãomeniscal.32_Forkel

etal.,33_em_um_estudo_em_modelo_suíno,_concluíram_que_um

aumentosigniﬁcativonapressãodecontatotibiofemoral late-ralsomenteéesperadoemlesõescombinadasdaRPMLedos LMFs.Brodyetal.,26_em_um_estudo_de_imagem_por

ressonân-ciamagnética(RM),descreveramumaprevalênciade14%de extrusãodomeniscolateralemcasosdelesãodaRPMLcom LMFsintactosede60%noscasosdelesõescombinadas.

Classiﬁcac¸ão

LaPradeetal. desenvolveramumsistemadeclassiﬁcac¸ão20

quepodeserusadoparaambasaslesõesdasraízes posteri-ores(tabela1)equefacilitaadocumentaçãoderesultadose desfechosdospacientes.Essesistematambémpodeserusado paraestabelecerumprognósticoeacondutaterapêuticamais adequada.A figura2demonstrao sistemade classificação paraaslesõesdasraízesmeniscaisposteriores.Éinteressante notarque,nesseestudo,osautoresrelataramumavariantena qualosLMFspermaneceramintactosapesardalesãodaraiz, possivelmenteadicionaramumcertograudeestabilidadee

preveniramaextrusãoexcessivadomeniscolateral.Todosos casosemqueessa variantefoiobservadaforamreportados naslesõestipo2(completas).20

Epidemiologia

e

fatores

de

risco

O conhecimento das características epidemiológicas, tais como acronologia das lesões ou aspatologias associadas, podeajudarnodiagnóstico deumalesãode raizmeniscal. Todasasquatroraízesmeniscaisestãosujeitasalesões,mas asposterioressãoasmaisafetadas.4,18,28

LesõesdaRPMMsãoasmaisfrequentes,comprevalência de10-21%dentretodasascirurgiasmeniscais.28_A

porcenta-gemdetodasaslesõesdemeniscomedialqueselocalizam naraizposteriorpodechegara21,5%.19_Elas_são_mais

obser-vadasemumcenáriocrônico,geralmenteemmulheresde meia-idade,comsintomasmaissutis,padrãodegenerativoe, muitasvezes,semumahistóriabemdeﬁnidadetrauma.19,35

Quandoobservadasnoquadroagudo,asrupturasdaRPMM estão usualmenterelacionadasàslesões multiligamentares e aos danos na cartilagem classiﬁcados como Outerbridge 2oumais.18_Outros_fatores_relacionados_às_lesões_da_RPMM

incluemíndicedemassaCorporal(IMC)elevado,eixo mecâ-nicoemvaroebaixoníveldeatividadefísica.19_Maior_risco_de

osteonecroseespontâneadojoelhotambémfoidescritoem associac¸ãocomlesõesdaRPMM.36

As lesões da RPML são mais observadas nos quadros agudos, em associac¸ão com lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), especialmenteempacientes jovensdosexo masculino.32,37 _Até_8%_das_lesões _de_LCA_têm _uma_ruptura

deRPMLassociada,enquantoessalesãoocorresomenteem 0,8%dospacientesquetêmLCAíntegro.38

Melloetal.,39_em_um_estudo_{retrospectivo,}_analisaram_a

epi-demiologiadaslesõesmeniscaisassociadasàrupturadoLCA. Osautoresconcluíramquealesãodomeniscolateralfoimais frequentenosquatroprimeirosmesesapósarupturadoLCA eque,quantomaistardiaacirurgiadereconstruc¸ão,maior éaincidênciadelesãomeniscal,especialmentedomenisco medial.

Lesõesdas raízesanteriorestambémpodemocorrerem uma situação traumática, mas a maioria dos estudos as descrevecomoresultado deumalesãoiatrogênica,durante aperfuraçãodeumtúnelparareconstruçãodoLCAoupara aintroduçãodeumahastetibialintramedular.28,40

Mathenyetal.18_descreveram_uma_{associac¸ão}_entre_o_tipo

delesãoeacronicidadedoproblema.Emseuestudo,todas aslesõesclassiﬁcadascomotipos3e5foramobservadasem

(5)

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 5

Tipo 4

CF CF CF CF CF Lesão

parcial da raiz Lesão completa da raiz Lesão oblíqua da raiz Lesão em alça de balde Fratura-avulsão

Figura2–Simulaçãoartroscópicaeilustraçãodosdiferentestiposdelesãoderaizmeniscalclassificadoscombasena

morfologia:lesãoderaizparcialestável(tipo1);lesãoradialcompletadentrode9mmemrelaçãoàfixaçãoposteriorno

platô(tipo2);lesãoemalc¸adebaldecomdesprendimentocompletodaraiz(tipo3);lesãolongitudinalouoblíquacomplexa

comtotaldesprendimentodaraiz(tipo4);efraturaósseaporavulsãodaraizmeniscal(tipo5).

CF,Côndilofemoral.

Fotograﬁaoriginalereproduc¸ãoparcialdeimagem,comapermissãodeLaPradeetal.20

umquadroagudo,enquantoostipos1,2e4foram observa-doscomfrequênciassemelhantesnasapresentac¸õesagudas ecrônicas.18

Característicascomportamentais relacionadas aculturas orientais,comoajoelhareagachar,tambémpodemteruma associac¸ãocomlesõesdaraizposterior,41_mas_esse_aspecto

nãoestábemdeﬁnidonaliteratura.28

Diagnóstico

Comoasintomatologiadaslesõesderaízesmeniscaisémuito variável,fazeressediagnósticopodeserumdesaﬁoerequer umelevadoíndicedesuspeic¸ão,bemcomooconhecimento dosfatoresderiscoassociadoselesõescomumente relacio-nadas.

Avaliac¸ão

clínica

Lesões da RPMM não são necessariamente relacionadas aumeventotraumático.Cercade70%dospacientesreferem umeventorotineiro(comoagachar-se),enquantooutrosnão referem qualquer evento especíﬁco.25,42 _Os _sintomas _mais

comunsderupturadasraízesposterioresdosmeniscossão dorposteriornojoelhoedornainterlinhaarticular,quesão inespecíﬁcos.32 _Sintomas _mecânicos, _como _bloqueio, _são

menoscomuns.Derramearticularestápresenteemapenas 14,3%eotestedeMcMurrayépositivoemapenas57,1%dos

pacientes.43_Seil_et_al_.44 _descreveram_um_teste_para_detectar

lesão da RPMMbaseadonaextrusãomeniscal. Essa mano-braconsiste emaplicarumestresse emvarocomo joelho emextensão completaenquanto palpa-se alinha articular anteromedial.Éconsideradopositivo quandoaextrusãodo meniscopodeser palpadaedesaparecequandoo joelhoé levadodevoltaaoalinhamentonormal.

Imagem

A ressonância magnética é o exame não invasivo mais indicado.4,25,38 _Porém,_alguns_autores_postulam_que_a_única

maneiradeconﬁrmarumalesãoderaizmeniscalposterioré porartroscopia.32_A_quantidade_de_lesões_radiais_adjacentes

àRPMMquenãosãodiagnosticadasemexamedeRMpode chegaraumterc¸odototal.9,25_A_capacidade_da_RM_de

detec-tarumarupturaderaizmeniscalposteriorédependenteda qualidadedaimagemedahabilidadedoradiologista.25

Geral-mente,assequênciasponderadasemT2sãoasmaisindicadas paraavaliaraslesõesderaizmeniscal.25_No_entanto,_um

pro-tocolocomsupressãodegordura(FS3DVISTA)recentemente divulgadotemapresentadoummelhordesempenho diagnós-ticodessaslesões.28

Normalmente,asraízesmeniscaisposteriorespodemser visualizadas emduasimagenscoronais consecutivascomo umabandadeﬁbrocartilagemqueancoraocornoposteriordo meniscoaoplanaltotibial.25Idealmente,asimagenscoronal, sagitaleaxialdevemserexaminadas.38

(6)

Figura3–ImagemderessonânciamagnéticaponderadaemT2deumjoelhoesquerdocomlesãodaraizposterior

domeniscomedial.Demonstra:A)cortesagitalqueevidenciaosinaldofantasma(ghostsign–setaamarela);B)corte

coronal,noqualépossívelobservaraextrusãodomeniscomedial(setaamarela),eC)corteaxialquedemonstraum

aumentodesinalnaáreadeinserc¸ãoposteriordomeniscomedialeindicaumalesãoradialdestaraiz.

Quandoumalesão deraizmeniscal posteriorocorre,os doissinaisradiológicosmaisreportadosemestudosde RM sãoaextrusãomeniscaleosinaldofantasma(ghostsign),4,25,29

quepodemserobservadosnaﬁgura3.

Aextrusãodomenisco,deﬁnidacomoodeslocamentodo mesmoemrelac¸ãoàmargemdoplatôtibial,29_tem_sido

alta-mentecorrelacionadacomapresenc¸adeumalesãodaraiz meniscal.Extrusõesmaioresdoque3mmtêmsidoassociadas comadegenerac¸ãodacartilagemarticularedomenisco.29,45

Osinaldofantasma(ghostsign)édeﬁnidocomoaausência deummeniscoidentiﬁcávelnoplanosagitaloucomoumalto sinalquesubstituiobaixosinaldomenisconormal,seguida porimagensdemeniscocomumsinalnormalnassequências imediatamenteadjacentes.4,29

Indicac¸ões

de

tratamento

e

opc¸ões

Otratamento das rupturas de raízesmeniscais posteriores requerumaavaliação criteriosa de cada paciente. Os fato-resquedevem serconsideradosaoescolher umaopçãode tratamentoincluem,masnãoestãolimitadosa:oestadoda cartilagemarticularedotecidomeniscal,alinhamento mecâ-nico, IMC, expectativa do paciente e vontade de aderir ao protocolodereabilitação.

O tratamento não cirúrgico pode seruma opc¸ão razoá-velparapacientesidosos,46_pacientes_com_condic¸ões_clínicas

quecontraindiquemacirurgiaeaquelescomdanoarticular avanc¸adonocompartimentoipsilateral(Outerbridge3ou4). Essesdevemsermanejadoscomalíviosintomático,pormeio dousodeanalgésicose/oubraces.

Opc¸ões cirúrgicas incluem meniscectomia parcial e o reparo da raiz meniscal. Osteotomias podem ser indica-das isoladamente ou emadic¸ão a outro procedimento em casosselecionadospara trataro maualinhamentodoeixo mecânico.31

Antesdoconhecimentodasconsequênciasbiomecânicas edegenerativaspara aarticulação edoadvento das técni-casdepreservaçãomeniscal,ameniscectomiacostumavaser amplamenteexecutadacomoumaopçãodetratamentopara

essas lesões.1,7 _Atualmente, _pacientes _selecionados_podem

beneﬁciar-sedesseprocedimento,taiscomoosportadoresde osteoartrosequenãorespondemaotratamentonãocirúrgico epersistemcomqueixasdedoresintomasmecânicos. Paci-entescomlesãoparcial(tipo1)podemobterbonsresultados comumameniscectomiaparcial.47

Indicações para o reparo meniscal incluem pacientes com história aguda que tenham cartilagem de aspecto normal ou próximo do normal, bem como pacientes com sintomas crônicos sem osteoartrose significativa preexistente.25,35,42_{Contraindicações}_incluem_lesões_condrais

difusasdegrau3e4,maualinhamentonãocorrigido,lesões de raiz com degenerac¸ão meniscal deﬁnitiva e obesidade (IMC>30).25,35,48

Astécnicasdereparodasraízesmeniscaispodemvariar emrelaçãoaabordagemcirúrgica,tipoefiodesutura, dispo-sitivousadoetécnicadefixação.

Algunscirurgiõespreferemabordar essaslesõesporum portal posteromedial e ocasionalmente associar um portal posterolateralparafacilitarassuturas.42,48,49_Diferentes_ﬁos_de

suturasforamrelatadosnaliteratura,incluindopolidioxanona (PDS)N◦ 1(Ethicon,Somerville,NJ);EthibondN◦ 2(Ethicon, Somerville,NJ)eFiberWireN◦0eN◦2(Arthrex,Naples,FL).48

Amaioriadosestudosdescreveousodedoistipos especíﬁ-cosdedispositivos:umganchocurvoparasutura35,42,43,49 _e

umapinc¸aartroscópicacarregadacomagulhaparaperfuraro tecidomeniscaleimplantaroﬁodesutura.50,51

Osestilosdesuturarelatadosnaliteraturaincluemsutura única;suturadupla;laçadassimples;laçadasbloqueadas; Kes-slermodificadoeMason-Allenmodificado.52,53,54

Aﬁxac¸ãopormeiode umpull-out transtibialeousode âncoras são as técnicas mais comumenterelatadas.2,5,34,54

Opull-outtranstibialpodeserﬁxadoàfaceanteriordatíbia proximalpormeiodousodeposte(parafusoearruela), dispo-sitivocorticalouponteóssea(quandoseusaumatécnicade doistúneis).43,49

Atécnicapreferidausadapeloautorsênior(RFL)envolve o usode umapinc¸a artroscópica carregadacom uma agu-lhaparaperfurarotecidomeniscal.Duassuturassimplessão aplicadasàraizmeniscalepassadaspordoistúneisnatíbia

(7)

Comocitaresteartigo:SerraCruzR,etal.Compreendendoaslesõesdasraízesposterioresdosmeniscos:daciênciabásicaaotratamento.Rev Lesão radial a 3mm da raiz Tecido remanescente da raiz meniscal Túneis da sutura Dispositivo de fixação cortical

Figura4–Técnicaparaﬁxac¸ãodelesãodaraizmeniscal

posteriorpormeiodesuturatranstibialﬁxadaaumbotão

nafaceanteromedialdatíbia.Énecessárioum

posicionamentoanatômicodaﬁxac¸ãopararestaurara

tensãocircunferencialdomenisco.

ReproduzidocomapermissãodePadaleckietal.2

proximal.Afixaçãoàface anteriordatíbiaéfeitacom um dispositivocortical(fig.4).

Reabilitac¸ão

pós-operatória

Oprotocolodereabilitac¸ãousadopeloautorsênior(RFL)leva emconsiderac¸ãoaanatomia,biomecânica,osresultadoseo julgamentoclínico,édivididaemdiferentesfasesetemsua progressãobaseadaemcritérios.

Fase1

Baseada na proteção do reparo cirúrgico e em restaurar a amplitude demovimento(ADM).O suportede carganão é permitidoduranteasprimeirasseissemanasafimdeevitar tensãonomenisco.Amovimentaçãopassivaéimediatamente executada,limitadaa90◦deflexãoporduassemanas,seguida pela recuperação completada ADM passiva. A articulação patelofemoral, o quadríceps e o tendão patelar também são imediatamente mobilizados para evitar aderências de tecido cicatricial. Para avançar à fase 2, uma ADM com-pleta (comparada com o membro contralateral), mínimo derramearticularetemperaturanormaldojoelhodevemser alcançados.

Fase2

Apartirdasétimasemana,atividadespré-marchasão inici-adas.Épermitidoapoiode25%dopesocorporalemaiores cargassãoliberadasdeacordocomatolerânciadopaciente.

Opacientedevesentir-seconfortávelaocaminharpelomenos 25minutosparaprogredirparaaFase3.

Fase3

Exercíciosbaseadosemmaiornúmeroderepetic¸õese peque-nosperíodosderepousosãofeitosparapromoverresistência muscular.Exercícioscomasduaspernasprogridempara exer-cíciosdepernaúnica.Agachamentossãoprogredidosaté70◦, conforme tolerância. Na semana 12, bicicleta ergométrica, natac¸ãoestilolivreecaminhadanaesteirasãopermitidos. Fase4

Fortalecimentodoquadrícepséfeitoparaalcançarpelomenos 80%deforçaemrelaçãoaomembronãoafetado.Exercícios multiplanaressãoiniciadosparapermitircontrole neuromus-cular.

Fase5

Essafasevariadeacordocomademandadospacientes.Na semana22,ospacientessãoencorajadosaretornaràs ativi-dadesdecorrida,agilidadeedemudanc¸adedirec¸ão.Retorno totalaosesportessãoindividualmentebaseadosna capaci-dadedopaciente.55

Avaliac¸ão

dos

desfechos

Acomparaçãodedesfechosclínicosentreasdiferentes téc-nicasusadasparatratamentodaslesõesderaízesmeniscais tem resultados conflitantesdevido ao fato da maioria das publicaçõesapresentaramostraspequenas,diferentes crité-riosdeinclusão,faltadegrupocontroleeumbaixonívelde evidência.

Meniscectomiaparcial

Amplamente usada no passado como a forma principal de tratamento dessas lesões, osresultados de meniscecto-miana literaturasãoconﬂitantes.Ozkoc etal.9 _analisaram

70meniscectomiasparciaisemumaamostranaqual apro-ximadamente 80% dos pacientes apresentavam mais de 50 anos e eram obesos. O escore Lysholm56 _melhorou _de

53para67pontos.Noentanto,apesardasatisfac¸ãodos paci-entes,asradiograﬁasdecontroleevidenciaramprogressãoda artrose.9

Naavaliac¸ãode46casosdemeniscectomiaparcialcomum seguimentomínimodecincoanos,Hanetal.8 _encontraram

sinaisradiográficosdealteraçõesdegenerativasem16casose somente56%relatarammelhoriadador,emboraoescorena escaladeLysholmtenhamelhoradosignificativamente. Reparo

Leeetal.43_analisaram_os_resultados_clínicos_e_{radiográﬁcos}

emcurtoprazode21lesõesdeRPMMtratadaspelatécnicade pull-outtranstibialeencontraramumamelhoriasigniﬁcativa, tantonoescoreLysholmquantonaescalaHSS.Apenasumdos

(8)

joelhosdemonstrouprogressãodasalterac¸õesdegenerativase emtodosos10joelhosemquesefezumarevisãoartroscópica foiobservadacicatrizac¸ãocompletadalesão.43

Comrelac¸ão àstaxas decuraapósatécnica depull-out, Choetal.49_encontraram_quatro_lesões_{completamente}

cica-trizadaseoitolesões parcialmentecuradas, dos13 joelhos submetidosàrevisãoartroscópica.AescalaLysholm aumen-toude34,7para75,6eoescoreHSSmelhoroude33,5para 82,2.49

Chung et al.30 _ﬁzeram _uma _metanálise _para _avaliar _os

resultadosclínicosdoreparodelesõesdaRPMMe encontra-ramumamelhoriasigniﬁcativapelaescalaLysholm,poréma extrusãomeniscalnãomelhoroueaprogressãoda osteoar-trosefoiinevitável.

Emumarecenterevisãosistemática,todososseteestudos queavaliaram172pacientestratadosporpull-outtranstibial demonstrarammelhoriafuncionalapósoprocedimento.Dos queforamsubmetidosaumarevisãoartroscópica48%tiveram asualesãocompletamentecurada,42%obtiveramcura par-ciale10%falharam.Agravamentoradiológicodepelomenos umestágionaclassificaçãoKellgren-Lawrencefoiverificado em16% dos76pacientes avaliadosquantoàprogressãoda osteoartrose.48

Aocompararaﬁxac¸ãodaraizmeniscalatravésde ânco-rasvs. atécnica de pull-out, Kim etal.42 _não_encontraram

diferenc¸assigniﬁcativasnosescoresIKDC,57,58_Lysholm_e_HSS,

assimcomo nograu dedegenerac¸ãoarticularentreosdois grupos.

Comparac¸ãoentremeniscectomiaparcialetécnicas dereparac¸ão

MaiorpontuaçãonosescoresLyshomeIKDCemenorestaxas de progressãodas alteraçõesdegenerativasforam observa-dasempacientescomlesõesdeRPMMtratadoscomreparo tipopull-outemcomparaçãoaossubmetidosa meniscecto-miaparcial.35 _Resultados_semelhantes_foram_demonstrados

porChungetal.:31_dos₂₀_pacientes_que_foram_submetidos_a

meniscectomia,setenecessitaramdeartroplastiatotaldo joe-lho,enquantodos37pacientestratadoscomfixaçãodaraiz, nenhumobteveessaindicação.

Considerac¸ões

ﬁnais

Osestudossugeremquepacientessubmetidosaoreparodas raízes posteriores dos meniscos, seja por âncoras ou pela técnicadepull-outtranstibial,têmbenefíciosclínicose fun-cionais emcomparac¸ão aos pacientes meniscectomizados. No entanto, mais estudoscom elevado nível de evidência sãonecessáriosparaestabelecerarelac¸ãoentreousodessas técnicaseataxadeprogressãoparaosteoartroseemlongo prazo.

Conﬂitos

de

interesse

Dr.RobertF.LaPradeéconsultortécnicodaArthrex,Össure Smith&Nephew.Osoutrosautoresdeclaramnãohaver con-ﬂitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.AllaireR,MuriukiM,GilbertsonL,HarnerCD.Biomechanical consequencesofatearoftheposteriorrootofthemedial meniscus.Similartototalmeniscectomy.JBoneJointSurg Am.2008;90(9):1922–31.

2.PadaleckiJR,JanssonKS,SmithSD,DornanGJ,PierceCM, WijdicksCA,etal.Biomechanicalconsequencesofacomplete radialtearadjacenttothemedialmeniscusposteriorroot attachmentsite:insitupull-outrepairrestoresderangement ofjointmechanics.AmJSportsMed.2014;42(3):699–707.

3.MarzoJM,Gurske-DePerioJ.Effectsofmedialmeniscus posteriorhornavulsionandrepairontibiofemoralcontact areaandpeakcontactpressurewithclinicalimplications.Am JSportsMed.2009;37(1):124–9.

4.PapaliaR,VastaS,FranceschiF,D’AdamioS,MaffulliN, DenaroV.Meniscalroottears:frombasicsciencetoultimate surgery.BrMedBull.2013;106:91–115.

5.LaPradeCM,JanssonKS,DornanG,SmithSD,WijdicksCA, LaPradeRF.Alteredtibiofemoralcontactmechanicsdueto lateralmeniscusposteriorhornrootavulsionsandradial tearscanberestoredwithinsitupull-outsuturerepairs.J BoneJointSurgAm.2014;96(6):471–9.

6.SchillhammerCK,WernerFW,ScuderiMG,CannizzaroJP. Repairoflateralmeniscusposteriorhorndetachmentlesions: abiomechanicalevaluation.AmJSportsMed.

2012;40(11):2604–9.

7.McDermottID,AmisAA.Theconsequencesofmeniscectomy. JBoneJointSurgBr.2006;88(12):1549–56.

8.HanSB,ShettyGM,LeeDH,ChaeDJ,SeoSS,WangKH,etal. Unfavorableresultsofpartialmeniscectomyforcomplete posteriormedialmeniscusroottearwithearlyosteoarthritis: a5-to8-yearfollow-upstudy.Arthroscopy.

2010;26(10):1326–32.

9.OzkocG,CirciE,GoncU,IrgitK,PourbagherA,TandoganRN. Radialtearsintherootoftheposteriorhornofthemedial meniscus.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.

2008;16(9):849–54.

10.PagnaniMJ,CooperDE,WarrenRF.Extrusionofthemedial meniscus.Arthroscopy.1991;7(3):297–300.

11.HedeA,LarsenE,SandbergH.Thelongtermoutcomeofopen totalandpartialmeniscectomyrelatedtothequantityand siteofthemeniscusremoved.IntOrthop.1992;16(2):122–5.

12.SeedhomBB,DowsonD,ProceedingsWrightV.Functionsof themenisci.Apreliminarystudy.AnnRheumDis.

1974;33(1):111.

13.HeinCN,DeperioJG,EhrensbergerMT,MarzoJM.Effectsof medialmeniscalposteriorhornavulsionandrepairon meniscaldisplacement.Knee.2011;18(3):189–92.

14.ZimnyML,AlbrightDJ,DabeziesE.Mechanoreceptorsinthe humanmedialmeniscus.ActaAnat.1988;133(1):35–40.

15.MarkolfKL,MenschJS,AmstutzHC.Stiffnessandlaxityof theknee–Thecontributionsofthesupportingstructures.A quantitativeinvitrostudy.JBoneJointSurgAm.

1976;58(5):583–94.

16.MacCM.Themovementsofbonesandjoints;thesynovial ﬂuidanditsassistants.JBoneJointSurgBr.

1950;32-b(2):244–52.

17.RenstromP,JohnsonRJ.Anatomyandbiomechanicsofthe menisci.ClinSportsMed.1990;9(3):523–38.

18.MathenyLM,OckulyAC,SteadmanJR,LaPradeRF.Posterior meniscusroottears:associatedpathologiestoassistas diagnostictools.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2015;23(10):3127–31.

19.HwangBY,KimSJ,LeeSW,LeeHE,LeeCK,HunterDJ,etal. Riskfactorsformedialmeniscusposteriorroottear.AmJ SportsMed.2012;40(7):1606–10.

(9)

20.LaPradeCM,JamesEW,CramTR,FeaginJA,EngebretsenL, LaPradeRF.Meniscalroottears:aclassiﬁcationsystembased ontearmorphology.AmJSportsMed.2015;43(2):

363–9.

21.EllmanMB,LaPradeCM,SmithSD,RasmussenMT,

EngebretsenL,WijdicksCA,etal.Structuralpropertiesofthe meniscalroots.AmJSportsMed.2014;42(8):1881–7.

22.JohannsenAM,CivitareseDM,PadaleckiJR,GoldsmithMT, WijdicksCA,LaPradeRF.Qualitativeandquantitative anatomicanalysisoftheposteriorrootattachmentsofthe medialandlateralmenisci.AmJSportsMed.

2012;40(10):2342–7.

23.MessnerK,GaoJ.Themenisciofthekneejoint.Anatomical andfunctionalcharacteristics,andarationaleforclinical treatment.JAnat.1998;193Pt2:161–78.

24.AndersonCJ,ZieglerCG,WijdicksCA,EngebretsenL, LaPradeRF.Arthroscopicallypertinentanatomyofthe anterolateralandposteromedialbundlesoftheposterior cruciateligament.JBoneJointSurgAm.2012;94(21):1936–45.

25.BhatiaS,LaPradeCM,EllmanMB,LaPradeRF.Meniscalroot tears:signiﬁcance,diagnosis,andtreatment.AmJSports Med.2014;42(12):3016–30.

26.BrodyJM,LinHM,HulstynMJ,TungGA.Lateralmeniscusroot tearandmeniscusextrusionwithanteriorcruciateligament tear.Radiology.2006;239(3):805–10.

27.ShybutTB,VegaCE,HaddadJ,AlexanderJW,GoldJE, NoblePC,etal.Effectoflateralmeniscalroottearonthe stabilityoftheanteriorcruciateligament-deﬁcientknee.AmJ SportsMed.2015;43(4):905–11.

28.BonasiaDE,PellegrinoP,D’AmelioA,CottinoU,RossiR. Meniscalroottearrepair:why,whenandhow?OrthopRev. 2015;7(2):5792.

29.LererDB,UmansHR,HuMX,JonesMH.Theroleofmeniscal rootpathologyandradialmeniscaltearinmedialmeniscal extrusion.SkeletalRadiol.2004;33(10):569–74.

30.ChungKS,HaJK,RaHJ,KimJG.Ameta-analysisofclinical andradiographicoutcomesofposteriorhornmedial meniscusrootrepairs.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2016;24(5):1455–68.

31.ChungKS,HaJK,YeomCH,RaHJ,JangHS,ChoiSH,etal. Comparisonofclinicalandradiologicresultsbetweenpartial meniscectomyandreﬁxationofmedialmeniscusposterior roottears:aminimum5-yearfollow-up.Arthroscopy. 2015;31(10):1941–50.

32.FeuchtMJ,SalzmannGM,BodeG,PestkaJM,KuhleJ,

SudkampNP,etal.Posteriorroottearsofthelateralmeniscus. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2015;23(1):119–25.

33.ForkelP,HerbortM,SchulzeM,RosenbaumD,KirsteinL, RaschkeM,etal.Biomechanicalconsequencesofaposterior roottearofthelateralmeniscus:stabilizingeffectofthe meniscofemoralligament.ArchOrthopTraumaSurg. 2013;133(5):621–6.

34.LaPradeCM,FoadA,SmithSD,TurnbullTL,DornanGJ, EngebretsenL,etal.Biomechanicalconsequencesofa nonanatomicposteriormedialmeniscalrootrepair.AmJ SportsMed.2015;43(4):912–20.

35.KimSB,HaJK,LeeSW,KimDW,ShimJC,KimJG,etal.Medial meniscusroottearreﬁxation:comparisonofclinical, radiologic,andarthroscopicﬁndingswithmedial meniscectomy.Arthroscopy.2011;27(3):346–54.

36.RobertsonDD,ArmﬁeldDR,TowersJD,IrrgangJJ,MaloneyWJ, HarnerCD.Meniscalrootinjuryandspontaneous

osteonecrosisoftheknee:anobservation.JBoneJointSurg Br.2009;91(2):190–5.

37.AndersonL,WattsM,ShapterO,LoganM,RiseburyM, DuffyD,etal.Repairofradialtearsandposteriorhorn detachmentsofthelateralmeniscus:minimum2-year follow-up.Arthroscopy.2010;26(12):1625–32.

38.DeSmetAA,BlankenbakerDG,KijowskiR,GrafBK,ShinkiK. MRdiagnosisofposteriorroottearsofthelateralmeniscus usingarthroscopyasthereferencestandard.AJRAmJ Roentgenol.2009;192(2):480–6.

39.MelloWAJ,PenteadoPCF,MarchettoA,FatarelliIFC, RodriguesRL,CerqueiraPH.Históriadaslesõesmeniscaisna reconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior.RevBrasOrtop. 1999;34(11):569–74.

40.EllmanMB,JamesEW,LaPradeCM,LaPradeRF.Anterior meniscusrootavulsionfollowingintramedullarynailingfora tibialshaftfracture.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2015;23(4):1188–91.

41.BinSI,KimJM,ShinSJ.Radialtearsoftheposteriorhornof themedialmeniscus.Arthroscopy.2004;20(4):373–8.

42.KimJH,ChungJH,LeeDH,LeeYS,KimJR,RyuKJ. Arthroscopicsutureanchorrepairversuspulloutsuture repairinposteriorroottearofthemedialmeniscus:a prospectivecomparisonstudy.Arthroscopy.

2011;27(12):1644–53.

43.LeeJH,LimYJ,KimKB,KimKH,SongJH.Arthroscopicpullout suturerepairofposteriorroottearofthemedialmeniscus: radiographicandclinicalresultswitha2-yearfollow-up. Arthroscopy.2009;25(9):951–8.

44.SeilR,DuckK,PapeD.Aclinicalsigntodetectrootavulsions oftheposteriorhornofthemedialmeniscus.KneeSurg SportsTraumatolArthrosc.2011;19(12):2072–5.

45.CostaCR,MorrisonWB,CarrinoJA.Medialmeniscus extrusiononkneeMRI:isextentassociatedwithseverityof degenerationortypeoftear?AJRAmJRoentgenol. 2004;183(1):17–23.

46.CamanhoGL.Doragudanojoelhodopacienteidoso.RevBras Ortop.2008;43(9):361–6.

47.MordecaiSC,Al-HadithyN,WareHE,GupteCM.Treatmentof meniscaltears:anevidencebasedapproach.WorldJOrthop. 2014;5(3):233–41.

48.FeuchtMJ,KuhleJ,BodeG,MehlJ,SchmalH,SudkampNP, etal.Arthroscopictranstibialpulloutrepairforposterior medialmeniscusroottears:asystematicreviewofclinical, radiographic,andsecond-lookarthroscopicresults. Arthroscopy.2015;31(9):1808–16.

49.ChoJH,SongJG.Second-lookarthroscopicassessmentand clinicalresultsofmodiﬁedpull-outsutureforposteriorroot tearofthemedialmeniscus.KneeSurgRelatRes.

2014;26(2):106–13.

50.AnzAW,BranchEA,SalimanJD.Biomechanicalcomparison ofarthroscopicrepairconstructsformeniscalroottears.AmJ SportsMed.2014;42(11):2699–706.

51.BlackmanAJ,StuartMJ,LevyBA,McCarthyMA,KrychAJ. Arthroscopicmeniscalrootrepairusingaceterixnovostitch suturepasser.ArthroscTech.2014;3(5):e643–6.

52.MitchellR,PittsR,KimYM,MatavaMJ.Medialmeniscalroot avulsion:abiomechanicalcomparisonof4differentrepair constructs.Arthroscopy.2016;32(1):111–9.

53.KopfS,ColvinAC,MuriukiM,ZhangX,HarnerCD.Meniscal rootsuturingtechniques:implicationsforrootﬁxation.AmJ SportsMed.2011;39(10):2141–6.

54.FeuchtMJ,GrandeE,BrunhuberJ,BurgkartR,ImhoffAB, BraunS.Biomechanicalevaluationofdifferentsuture techniquesforarthroscopictranstibialpull-outrepairof posteriormedialmeniscusroottears.AmJSportsMed. 2013;41(12):2784–90.

55.MuellerBT,MoultonSG,O’BrienL,LaPradeRF.Rehabilitation followingmeniscalrootrepair:aclinicalcommentary.J OrthopSportsPhysTher.2016;46(2):104–13.

56.PeccinMS,CiconelliR,CohenM.Questionárioespecíficopara sintomasdojoelhoLysholmKneeScoringScale–Traduçãoe validaçãoparaalínguaportuguesa.ActaOrtopBras. 2006;14(5):268–72.

(10)

57.MetsavahtL,LeporaceG,RibertoM,SpositoMM, DelCastilloLN,OliveiraLP,etal.Translationand

cross-culturaladaptationofthelowerextremityfunctional scaleintoaBrazilianPortugueseversionandvalidationon patientswithkneeinjuries.JOrthopSportsPhysTher. 2012;42(11):932–9.

58.MetsavahtL,LeporaceG,SpositoMM,RibertoM,BatistaLA. Qualomelhorquestionárioparaavaliarosaspectosfísicosde pacientescomosteoartritedojoelhonapopulac¸ãobrasileira? RevBrasOrtop.2011;43(3):256–61.